Cette figure du module 1 représente une carte du monde qui a pour but d’aider les cliniciens à déterminer si un patient vient d’un pays où la prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) est faible (moins de 2 pour cent), intermédiaire (de 2 pour cent à 7 pour cent) ou élevée (égale ou supérieure à 8 pour cent). Les cliniciens doivent savoir qu’il existe une très forte probabilité que les personnes nées dans une région d’endémicité intermédiaire ou élevée souffrent d’une infection chronique par le VHB et que le dépistage chez les populations à haut risque d’infection chronique est essentiel pour repérer toute personne qui pourrait bénéficier d’une surveillance et d’un traitement.
La prévalence de l’infection par le VHB est faible dans la plupart des régions d’Amérique du Nord; elle est cependant intermédiaire en Alaska et dans la bande la plus nordique du Canada. En Amérique du Sud, on observe une grande variabilité selon les régions. Il existe trois principales zones : 1) une bande de forte endémicité composée de la région nordique, d’un océan à l’autre; 2) le Brésil et la zone côtière du nord, où la prévalence est intermédiaire; et 3) les parties sud et sud-ouest, où la prévalence est faible. La plus grande partie de l’Europe de l’Ouest affiche une faible prévalence d’infection par le VHB. Cependant, la prévalence est élevée au Groenland et intermédiaire en Espagne et dans les pays voisins. En général, on observe une prévalence intermédiaire en Europe de l’Est. En Afrique subsaharienne, la prévalence est élevée, mais elle est intermédiaire en Afrique du Nord. Dans la plus grande partie du Moyen‑Orient, la prévalence est intermédiaire, sauf en Arabie saoudite, où elle est élevée. La prévalence est intermédiaire dans la plus grande partie de la Russie et dans le sous-continent indien. En Asie centrale et en Asie du Sud‑Est, elle est élevée. Par contre, la prévalence est faible en Australie et en Nouvelle‑Zélande. La figure a été reproduite avec l’autorisation du New England Journal of Medicine, volume 359, numéro 14, octobre 2008(8).
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Ce module comprend deux figures qui présentent les marqueurs sérologiques de l’hépatite B. La première figure est un graphique linéaire montrant l’évolution des marqueurs sérologiques dans le cas d’une infection aiguë spontanément résolutive(9) de 0 à 100 semaines après l’exposition. Le taux d’antigène de surface du virus de l’hépatite B (HBsAg) commence à augmenter juste avant la 4e semaine suivant l’exposition, atteint un sommet après moins de 12 semaines, puis revient à zéro après 24 semaines. L’antigène e du virus de l’hépatite B (HBeAg) est présent jusqu’après que l’antigène de surface a atteint son pic, après 12 semaines, après quoi il disparaît et ce sont les anticorps dirigés contre lui (anti‑HBe) qui apparaissent. Les symptômes se manifestent lorsque l’antigène de surface atteint son pic et pendant son déclin. Les anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B (anti-HBc IgM) commencent à augmenter environ 6 semaines après l’exposition, atteignent leur pic juste avant 16 semaines, puis reviennent à zéro après 32 semaines. Les anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside (anti‑HBc) commencent eux aussi à s’élever après environ 6 semaines, puis atteignent un plateau après environ 20 semaines. Les anticorps dirigés contre l’antigène de surface (anti‑HBs) apparaissent juste avant la 32e semaine, atteignent leur pic après 36 semaines, puis amorcent leur déclin.
Hépatite B chronique(10)
La deuxième figure est un graphique linéaire montrant l’évolution des différents marqueurs sérologiques de l’hépatite B chez les cas d’infection chronique par le virus de l’hépatite B du moment de l’exposition jusqu’à des années plus tard. Dans le cas de l’infection chronique, l’antigène de surface du virus de l’hépatite B commence à s’élever juste avant la 4e semaine suivant l’exposition, atteint un plateau après environ 12 semaines et persiste pendant des années. Tant les anticorps de type IgM que les anticorps totaux qui sont dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B apparaissent environ 6 semaines après l’exposition. Les IgM atteignent leur pic après environ 16 semaines, puis diminuent graduellement pour retomber à zéro après 36 semaines; cependant, dans les cas d’hépatite B chronique, ils peuvent réapparaître durant les poussées d’activité hépatique. Les anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside atteignent leur plateau juste après 12 semaines et persistent pendant des années. Dans l’infection chronique, l’antigène e du virus de l’hépatite B s’élève environ 4 semaines après l’exposition et persiste pendant des années. Chez certaines personnes atteintes d’une infection chronique, les anticorps dirigés contre l’antigène e peuvent apparaître et remplacer l’antigène e après de nombreuses années.
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Ce tableau décrit six interprétations possibles des résultats des tests diagnostiques et les mesures recommandées ensuite aux cliniciens.
Dans le premier scénario du tableau, un patient devrait être considéré comme susceptible à l’hépatite B lorsque : la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; la recherche d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est négative; et la recherche d’anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B n’a pas été faite, ou ses résultats ne sont pas disponibles.
Il faut noter qu’environ 5 pour cent à 10 pour cent des personnes vaccinées ne répondent pas au vaccin ou ne produisent pas d’anticorps à un titre protecteur après la vaccination (titre égal ou supérieur à 10 unités internationales par millilitre).
La mesure recommandée lorsqu’un patient est considéré comme susceptible à l’hépatite B consiste à le vacciner.
Dans le deuxième scénario, un patient devrait être considéré comme immun à l’égard de l’hépatite B par suite de la vaccination lorsque : la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est positive; la recherche d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est négative; et la recherche d’anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B n’a pas été faite, ou ses résultats ne sont pas disponibles. En ce qui concerne les anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B , les cliniciens doivent se rappeler qu’environ 5 pour cent à 10 pour cent des personnes vaccinées ne répondent pas au vaccin ou ne produisent pas d’anticorps à un titre protecteur après la vaccination (titre égal ou supérieur à 10 unités internationales par millilitre). Il faut souligner que, chez les personnes immunes, le titre des anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B peut s’abaisser avec le temps et les anticorps peuvent devenir indétectables.
La mesure recommandée lorsqu’un patient est considéré comme immun par suite de la vaccination consiste à lui offrir l’éducation et le counseling décrits au module 11.
Dans le troisième scénario du tableau, un patient devrait être considéré comme immun par suite d’une infection antérieure lorsque : la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est positive; la recherche d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est positive; et la recherche d’anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B n’a pas été faite, ou les résultats ne sont pas disponibles. Il faut souligner que, chez un faible pourcentage de personnes atteintes d’une infection chronique, la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B et la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B seront toutes deux positives.
La mesure recommandée lorsqu’un patient est considéré comme immun par suite d’une infection antérieure consiste à lui offrir l’éducation et le counseling décrits au module 11.
Dans le quatrième scénario du tableau, un patient devrait être considéré comme atteint d’une infection aiguë lorsque : la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est positive, la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; la recherche d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est positive; et la recherche d’anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est positive. Lorsqu’on soupçonne une infection aiguë, il peut être utile de demander une recherche d’IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B ; toutefois, ce marqueur peut aussi réapparaître lors d’une poussée de l’infection chronique.
La mesure recommandée aux cliniciens qui ont diagnostiqué une infection aiguë chez un patient est de consulter le module 4 pour obtenir des conseils au sujet de la prise en charge initiale des patients dont la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est positive et d’offrir au patient l’éducation et le counseling décrits au module 11.
Dans le cinquième scénario du tableau, un patient devrait être considéré comme atteint d’une infection chronique lorsque : la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est positive; la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; la recherche d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est positive; et la recherche d’anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est négative. Il faut souligner que, chez un faible pourcentage de personnes atteintes d’une infection chronique, la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B et la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B seront toutes deux positives. De plus, les anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B peuvent aussi réapparaître lors d’une poussée de l’infection chronique.
La mesure recommandée aux cliniciens qui ont diagnostiqué une infection chronique chez un patient est de consulter le module 4 pour obtenir des conseils au sujet de la prise en charge initiale des patients dont la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est positive et d’offrir au patient l’éducation et le counseling décrits au module 11.
Le dernier scénario du tableau offre quatre interprétations possibles dans les rares cas où des anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B sont le seul marqueur détectable, c’est‑à-dire lorsque la recherche de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B est négative; et la recherche d’anticorps de type IgM dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est négative. Les quatre interprétations possibles sont les suivantes :
Premièrement, la détection isolée d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B est plus fréquente chez les personnes immunodéprimées et chez celles qui sont coinfectées par le VIH ou le virus de l’hépatite C.
La mesure recommandée consiste à offrir l’éducation et le counseling décrits au module 11.
Deuxièmement, la détection isolée d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B dans des populations où la prévalence est faible est le plus souvent un résultat faussement positif ou un résultat attribuable à une erreur de laboratoire.
La mesure recommandée aux cliniciens consiste à répéter le test s’ils soupçonnent une erreur de laboratoire.
Troisièmement, et il s’agit d’une situation moins fréquente, la détection isolée d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B peut résulter soit de la résolution d’une infection aiguë avant l’apparition des anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B , soit d’une immunité naturelle dans laquelle les anticorps dirigés contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B ne sont pas détectables parce qu’ils ont décliné avec le temps.
La mesure recommandée consiste à offrir le counseling décrit au module 11.
Quatrièmement, et il s’agit d’une situation rare, la détection isolée d’anticorps totaux dirigés contre l’antigène de la capside du virus de l’hépatite B peut être attribuable à une infection chronique dans laquelle l’antigène de surface du virus de l’hépatite B n’est pas détectable.
La mesure recommandée est de consulter un spécialiste pour obtenir des conseils et d’offrir le counseling décrit au module 11.
Ce diagramme décrit le rôle du fournisseur de soins primaires et du service local de santé publique dans la prise en charge initiale des patients chez qui on a décelé l’antigène de surface du virus de l’hépatite B . Le laboratoire déclare le résultat positif pour l’antigène de surface du virus de l’hépatite B au fournisseur de soins primaires et au service local de santé publique conformément aux lois provinciales ou territoriales en vigueur. Dès lors, une communication continue a lieu entre le fournisseur de soins primaires et le service local de santé publique au sujet de la prise en charge du cas et de son suivi.
Le fournisseur de soins primaires :
Conformément aux lois provinciales ou territoriales en vigueur, le service local de santé publique :
Dans le module 7, qui décrit l’évolution naturelle de l’hépatite B chronique, se trouve un schéma à images. Ce schéma illustre les quatre phases de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B. Il montre que l’évolution naturelle et la progression de l’hépatite B chronique sont complexes et non linéaires et qu’elles varient d’une personne à l’autre. En général, la transition entre la recherche positive de l’antigène e et la recherche négative de l’antigène e (ou la recherche positive d’anticorps dirigés contre l’antigène e) n’est pas toujours permanente. La recherche de l’antigène e peut passer de positive à négative, et vice versa. L’hépatite active, la réactivation et les poussées d’hépatite augmentent le risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire chez les patients souffrant d’hépatite B chronique.
Le schéma illustre aussi la fluctuation de l’ADN du VHB et des taux d’alanine aminotransférase (ALT) au cours des différentes phases de l’hépatite B chronique et l’impact de ces taux sur l’activité histologique et sur le degré de fibrose qui peuvent se manifester dans la période de transition entre ces phases.
Dans la phase d’immunotolérance, l’antigène e du VHB est toujours présent, le taux d’ADN du VHB est élevé et le taux d’alanine aminotransférase est bas. L’activité histologique et la fibrose hépatique sont minimes.
Dans la phase immunoactive de l’hépatite B chronique, l’antigène e du VHB peut être présent ou non. Pendant cette phase, les taux d’ADN du VHB et d’alanine aminotransférase fluctuent. Les analyses histologiques révèlent une hépatite active et un degré variable de fibrose; le traitement est donc indiqué.
Dans la phase inactive de l’antigène de surface du VHB, l’antigène e du VHB est absent et des anticorps dirigés contre l’antigène e sont présents. Les taux d’ADN du VHB et d’alanine aminotransférase sont bas. Pendant la phase inactive, il n’y pas d’activité histologique, mais il peut y avoir une fibrose modérée à grave qui peut prendre du temps à se résorber.
Selon le schéma, le risque de réactivation, c’est‑à‑dire de passage de la phase inactive de l’antigène de surface du VHB à la phase immunoactive de l’hépatite B chronique, est de 20 pour cent. Si une réactivation se produit, on observera une fluctuation des taux d’ADN du VHB et d’alanine aminotransférase. Sur le plan histologique, des poussées hépatiques sont possibles tout au long de la vie et peuvent entraîner une fibrose progressive. Pendant la réactivation, le traitement est indiqué.
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Ce tableau du module 8 illustre la prise en charge à long terme de l’hépatite B chronique confirmée. Il décrit le suivi suggéré selon les résultats des analyses sérologiques et histologiques à chaque phase de l’infection.
La première rangée du tableau montre les résultats des analyses sérologiques et histologiques et le degré de fibrose pendant la phase d’immunotolérance. Pendant cette phase, la recherche d’antigène e du VHB est positive, et le taux d’alanine aminotransférase est normal; le taux d’ADN du VHB est égal ou supérieur à 200 000 unités internationales par millilitre. En logarithme de base 10, cela équivaut à un résultat égal ou supérieur à 5,3 unités internationales par millilitre; chez la plupart des patients, le logarithme en base 10 est habituellement supérieur à 7 unités internationales par millilitre. Pendant la phase d’immunotolérance, l’activité histologique et la fibrose sont minimes. Le degré de fibrose est près de la normale, et la biopsie n’est pas indiquée.
Pour les patients qui sont dans la phase d’immunotolérance, le suivi suggéré consiste à surveiller le taux d’alanine aminotransférase tous les 6 mois. S’il est élevé pendant 6 mois et si cette hausse ne s’accompagne pas d’une baisse de l’ADN du VHB, il est important d’exclure les autres causes possibles d’hépatopathie et d’adresser le patient à un spécialiste, car un traitement pourrait être indiqué. Consulter le module 6 pour connaître la limite supérieure de la normale de l’alanine aminotransférase et pour savoir quand il convient d’adresser d’urgence le patient à un hépatologue.
La deuxième rangée du tableau montre les résultats sérologiques et histologiques et le degré de fibrose pendant la phase immunoactive de l’hépatite B chronique où la recherche de l’antigène e du VHB est positive. Pendant cette phase, l’antigène e du VHB est détectable et le taux d’alanine aminotransférase est élevé, habituellement de façon persistante; le taux d’ADN du VHB est égal ou supérieur à 20 000 unités internationales par millilitre. En logarithme de base 10, cela équivaut à un résultat égal ou supérieur à 4,3 unités internationales par millilitre. Sur le plan histologique, on observe une hépatite active avec un degré de fibrose variable. Pendant la phase immunoactive de l’hépatite B chronique où la recherche de l’antigène e du VHB est positive, le traitement peut être indiqué pour prévenir les lésions hépatiques graves. Une biopsie peut aussi être indiquée.
Pour les patients qui sont dans la phase immunoactive de l’hépatite B chronique où la recherche de l’antigène e est positive, le suivi suggéré consiste à surveiller le taux d’alanine aminotransférase tous les 6 mois. Si le taux demeure élevé après 6 mois de suivi, ou si le patient présente des signes d’insuffisance hépatique, le clinicien devrait adresser son patient à un spécialiste, ou encore consulter un spécialiste pour obtenir des conseils au sujet du traitement et de la surveillance. Consulter le module 6 pour connaître la limite supérieure de la normale de l’alanine aminotransférase et pour savoir quand il convient d’adresser d’urgence le patient à un hépatologue.
La troisième rangée du tableau montre les résultats sérologiques et histologiques et le degré de fibrose pendant la phase immunoactive de l’hépatite B chronique où la recherche de l’antigène e du VHB est négative (ou la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène e est positive).
Pendant cette phase, l’antigène e du VHB n’est pas détectable; le taux d’alanine aminotransférase est élevé, mais il peut fluctuer entre normal et anormal et être très élevé par intermittence; le taux d’ADN du VHB varie de 2 000 à 20 000 (ou plus) unités internationales par millilitre. En logarithme de base 10, cela équivaut à un taux de 3,3 à 4,3 (ou plus) unités internationales par millilitre. Sur le plan histologique, on observe une hépatite active et un degré variable de fibrose. Pendant la phase immunoactive de l’hépatite B chronique où la recherche de l’antigène e du VHB est négative (ou la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène est positive), un traitement peut être indiqué pour prévenir les lésions hépatiques graves. Une biopsie peut aussi être indiquée.
Pour les patients qui sont dans la phase immunoactive de l’hépatite B chronique où la recherche de l’antigène e du VHB est négative, ou la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène est positive, le suivi suggéré consister à surveiller le taux d’alanine aminotransférase tous les 6 mois. Si le taux demeure élevé après 6 mois de suivi, ou si le patient présente des signes d’insuffisance hépatique, le clinicien devrait adresser son patient à un spécialiste, ou consulter un spécialiste pour obtenir des conseils au sujet du traitement et de la surveillance. Consulter le module 6 pour connaître la limite supérieure de la normale de l’alanine aminotransférase et pour savoir quand il convient d’adresser d’urgence le patient à un hépatologue.
La quatrième rangée du tableau montre les résultats sérologiques et histologiques et le degré de fibrose pendant la phase inactive où la recherche de l’antigène de surface du VHB est positive et la recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène e est positive. Pendant cette phase, l’antigène e du VHB n’est pas détectable et le taux d’alanine aminotransférase est normal; l’ADN est souvent non détectable ou son taux est égal ou inférieur à 2 000 unités internationales par millilitre. En logarithme de base 10, cela équivaut à un résultat égal ou inférieur à 3,3 unités internationales par millilitre. Il n’y aucune activité histologique, mais une fibrose modérée à grave peut être présente et disparaître avec le temps si l’infection demeure inactive. Pendant cette phase, la biopsie n’est pas indiquée.
Pour les patients dans la phase inactive où la recherche de l’antigène de surface du VHB est positive, le suivi suggéré consiste à surveiller le taux d’alanine aminotransférase tous les 6 mois. Si le taux dépasse de une à deux fois la limite supérieure de la normale, il est conseillé au clinicien de vérifier le taux d’ADN du VHB et d’exclure les autres causes possibles d’hépatopathie. Il est important de vérifier le taux d’ADN du VHB une fois par année. S’il est élevé, le clinicien devrait adresser son patient au spécialiste.
La cinquième rangée du tableau montre les résultats sérologiques et histologiques et le degré de fibrose pendant la phase d’élimination de l’antigène de surface du VHB.
Pendant cette phase, la recherche de l’antigène e du VHB est négative et le taux d’alanine aminotransférase est normal; l’ADN est indétectable dans le sérum, mais de faibles concentrations peuvent être présentes dans le foie. Il n’y a pas d’activité histologique, mais le patient présente peut‑être déjà une fibrose ou une cirrhose qui pourraient disparaître lentement. Pendant cette phase, la biopsie n’est pas indiquée.
Pour les patients dans la phase inactive d’élimination de l’antigène de surface du VHB, le suivi suggéré consiste à surveiller le taux d’alanine aminotransférase tous les 6 mois. Une recherche d’anticorps dirigés contre l’antigène de surface du VHB devrait aussi être réalisée tous les 6 mois; si des anticorps sont détectés, il est suggéré de répéter le test une fois. Une surveillance en vue de la détection d’un carcinome hépatocellulaire devrait aussi être réalisée tous les 6 mois. C’est important pour les patients qui ne développent pas d’anticorps contre l’antigène de surface du VHB et ceux qui présentaient une cirrhose avant l’élimination de l’antigène de surface du VHB.
Ce tableau du module 10 offre des conseils au sujet de la prévention et de la vaccination. Pour les personnes susceptibles, la mesure recommandée est la vaccination. Pour les personnes susceptibles récemment exposées, la mesure recommandée est de consulter le Guide canadien d'immunisation ou les lignes directrices provinciales ou territoriales en matière d’immunisation pour connaître les recommandations concernant la prophylaxie post‑exposition. Pour les personnes chez lesquelles la recherche de l’antigène de surface du VHB est positive, la mesure recommandée est d’adresser le patient à un spécialiste. Pour les personnes immunes, aucune mesure n’est requise.
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