Tuberculosis - Drug resistance in Canada 2009

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Appendix 2: M. tuberculosis Complex Antimicrobial Susceptibility Reporting Form

 

The Canadian Tuberculosis Laboratory Surveillance System
M. TUBERCULOSIS COMPLEX ANTIMICROBIAL
SUSCEPTIBILITY REPORTING FORM

Système de surveillance des laboratoires de tuberculose au Canada
RAPPORT SUR LA SENSIBILITÉ DES SOUCHES DU COMPLEXE
M. TUBERCULOSIS AUX ANTIMICROBIENS

FOR INTERNAL USE ONLY - POUR USAGE INTERNE SEULEMENT

Date Rec’d at TBPC: Y / A M D / J
Date de réception
au LATB: Y / A M D / J

TBPC Number:
Numéro du LATB:

Unique Source Laboratory ID No. - Identificateur unique du laboratoire déclarant:

Date specimen / culture received at laboratory: Y / A M D / J
Date de réception échantillon / culture au laboratoire: Y / A M D / J

Species:
Espèce :

• M. tuberculosis complex (species known)*
  Complexe M. tuberculosis (espèce connue)*
• M. bovis
• M. bovis BCG
• MTB Complex (species unknown)
  Complexe MTB (espèce inconnue)

Have susceptibility test results been previously reported for this patient? - Des résultats d’antibiogramme ont-ils déjà été fournis pour ce patient?

• No
  Non
• Yes
  Oui
  • What is the previous Unique Source Laboratory ID No.?
    Identificateur antérieur?
    What is the previous Form No.? (If known)
    N° de formulaire antérieur? (Si connu)

Note: Only DRUG TESTING RESULTS OF ONE ISOLATE are to be reported.
No subsequent drug testing results for the same patient are to be reported unless the sensitivity pattern changes.

Note: Ne fournir que les RÉSULTATS POUR UN SEUL ISOLAT par patient à moins d’un changement du profil de sensibilité.

1. Province / territory from which this report originates: (see code list)
Province / territoire qui soumet ce rapport : (voir liste de codes)

2. Province / territory from which specimen originates: (see code list)
Province / territoire d’où provient l’échantillon : (voir liste de codes)

3. Patient’s date of birth: Y / A M D / J Unknown
Date de naissance du patient : Y / A M D / J Inconnu

4. Patient’s gender: Male Female Unknown
Sexe du patient : Masculin Féminin Inconnu

5. LABORATORY RESULTS
RÉSULTATS DE LABORATOIRE

Antituberculous Drugs
Antituberculeux

• SM (Streptomycin)
  (Streptomycine)
• INH (Isoniazid)
  (Isoniazide)
• RMP (Rifampin)
  (Rifampicine)
• EMB (Ethambutol)
  (Éthambutol)
• PZA (Pyrazinamide)

Concentration (if different from on file) mg / L
Concentration (si autre que spécifiée) mg / L

Results (check appropriate box for every drug)
Résultats (cocher la case pertinente pour chaque antibiotique)

• Sensitive
  Sensible
• Resistant
  Résistant
• Other (specify)
  Autre (préciser)

2nd line drugs (specify)
Antituberculeux mineurs (préciser)

Concentration mg / L

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