Chapitre 13 : Normes Canadiennes pour la lutte antituberculeuse 7e édition – La surveillance et le dépistage de la tuberculose dans certaines populations à haut risque

Dépistage de l'ITL et de la TB active chez les immigrants

Aperçu de l'immigration au Canada

Au cours des quatre dernières décennies, la migration internationale s'est accrue à un rythme sans précédent, le nombre total de migrants internationaux étant estimé à 200 millions ^{Reference 3}. Le Canada est l'une des principales terres d'accueil et reçoit en moyenne quelque 250 000 immigrants et réfugiés par année, qui représentent près de 20 % de la population (données du recensement de 2006 ^{Reference 5Reference 6}). Au cours des 40 dernières années, la répartition des pays d'origine des nouveaux immigrants s'est passablement modifiée. Avant les années 1960, la plupart étaient originaires de pays d'Europe. Depuis les années 1970, la majorité des immigrants (> 70 %) sont originaires de pays d'Asie, d'Afrique ou d'Amérique latine où les taux d'incidence de la TB sont intermédiaires ou élevés ^{Reference 5Reference 6}.

Les immigrants qui arrivent au Canada sont classés en deux grandes catégories administratives : 1) les résidents permanents qui arrivent au Canada pour s'y établir et 2) les résidents temporaires qui arrivent au Canada pour visiter, pour étudier ou pour travailler, mais qui conservent leur propre nationalité. Les résidents permanents et les résidents temporaires sont ensuite classés en plusieurs sous-groupes (se référer au tableau 2). De plus, le Canada reçoit plus de 35 millions de visiteurs étrangers par année ^{Reference 8}. La majorité des groupes demandent l'autorisation de venir au Canada alors qu'ils vivent toujours dans leur pays d'origine, à l' exception importante des demandeurs d'asile, qui font leur demande après leur arrivée au pays ^{Reference 6}.

Épidémiologie et facteurs prédictifs de la TB parmi les personnes nées à l'étranger qui vivent au Canada

Au Canada, l'incidence de la TB est faible et le taux global de TB active atteignait 4,6 pour 100 000 habitants en 2010 ^{Reference 9}. La majorité des 1 577 cas déclarés (66 %) ont été recensés dans la population des personnes nées à l'étranger, dans laquelle l'incidence globale de la TB est 13 fois supérieure à celle observée dans la population des non-Autochtones nés au Canada (13,3 vs 1,0 cas pour 100 000); les taux peuvent toutefois être 500 fois plus hauts dans certains sous-groupes d'immigrants ^{Reference 9 Reference 10}. Les facteurs prédictifs les plus puissants de la TB active chez les immigrants sont la région d'origine, la catégorie d'immigration (chez les réfugiés, le risque est le double de celui des autres immigrants), la présence d'une autre maladie, le temps écoulé depuis l'arrivée au Canada et un voyage récent dans un pays où l'incidence de la TB est élevée ^{Reference 10 Reference 17} (se référer aussi au chapitre 1). Les réfugiés et les enfants nés dans un pays à forte incidence sont des sous-groupes qu'il est particulièrement important d'inclure dans les programmes de dépistage ciblé pour les raisons exposées ci-dessous.

Dans les populations de réfugiés, on observe de façon constante un risque de TB active environ deux fois plus grand que dans le reste de la population immigrante, du moins dans l'année suivant l'arrivée dans le pays d'accueil ^{Reference 18Reference 21}. Ce phénomène pourrait s'expliquer par une plus forte prévalence de l'ITL dans cette population et par le surpeuplement, qui augmente la probabilité d'une exposition récente à la TB ^{Reference 22}.

Les enfants de moins de 11 ans nés dans un pays à forte incidence ne passent pas de radiographie pulmonaire pour le dépistage de la TB avant leur arrivée au Canada (se référer au site  Direction des opérations, Direction générale de la santé, instruction pour l'examen médical aux fins de l'immigration^{Reference 23}). Pour cette raison et bien d'autres, les enfants pourraient particulièrement bénéficier du dépistage et du traitement de l'ITL. Chez les enfants de moins de 5 ans, on observe un risque accru d'évolution rapide vers la TB active ou d'une forme grave de TB, notamment la TB miliaire et la méningite tuberculeuse ^{Reference 24Reference 25}. Par ailleurs, les formes paucibacillaires ou extrapulmonaires sont plus fréquentes chez les jeunes enfants et donc plus difficiles à diagnostiquer ^{Reference 24Reference 25}. Enfin, les enfants atteints d'une ITL ont bien des années à vivre pendant lesquelles une TB active pourrait se développer et leur risque d'hépatotoxicité est relativement faible (se référer au chapitre 9, La tuberculose de l'enfant).

Exigences des services d'immigration au sujet du dépistage de la TB chez les personnes nées à l'étranger

Dépistage de la tuberculose avant l'arrivée au Canada

CIC exige de toutes les personnes qui demandent la résidence permanente et de certaines personnes qui demandent la résidence temporaire qu'elles se soumettent à un examen médical aux fins de l'immigration (EMI) avant leur arrivée au pays; cet examen comprend une radiographie pulmonaire pour les demandeurs de 11 ans ou plus (se référer au tableau 3) (se référer aussi au site Citoyenneté et Immigration Canadas, Traitement des demandes à l'étranger (OP)^{Reference 26}). L'objectif du programme est de déceler une TB active chez les immigrants avant leur arrivée au Canada de façon qu'ils soient traités et ne soient plus contagieux à l'arrivée. Le programme ne vise pas à détecter ou à traiter l'ITL. L'EMI demeure valide pendant 12 mois^{Reference 27}, et la plupart des visiteurs ne sont pas tenus de s'y soumettre. La décision de CIC concernant les résidents temporaires et les visiteurs qui doivent subir un EMI est prise en fonction de leur pays d'origine (taux d'incidence annuel moyen sur 3 ans de toutes les formes de TB ≥ 30 pour 100 000), de la durée du séjour (plus de 6 mois) et du métier ou de la profession (travailleurs en contact étroit avec d'autres). Pour la plupart des immigrants, un médecin désigné procède à l'EMI avant le départ du pays d'origine, et les coûts sont assumés par le demandeur. Il y a cependant des exceptions dans le cas des réfugiés au sens de la Convention, dont l'examen est gratuit, et celui des demandeurs d'asile, qui demandent l'asile après leur arrivée au Canada et subissent l'EMI peu de temps après.

Remarque : En 2009, l'Organisation mondiale de la Santé a modifié sa méthode de déclaration du fardeau mondial de la TB et a commencé à déclarer l'incidence annuelle de TOUTES les formes de TB pour 100 000 plutôt que l'incidence annuelle de la TB à frottis positif. Par suite de ce changement, le taux d'incidence élevé de TB dans un pays ou territoire, qui correspondait auparavant à 15 cas à frottis positif pour 100 000, a été modifié et correspond maintenant à 30 cas de toute forme de TB active pour 100 000 (moyenne sur 3 ans) ^{Reference 11}. La moyenne mobile sur 3 ans est employée pour tenir compte des taux instables dans certaines régions. De plus, pour certains pays, on utilise des taux estimés ajustés pour tenir compte de la sous-déclaration plutôt que les taux d'incidence déclarés par ces pays. Pour connaître les taux d'incidence internationaux actuels, se référer au site de l'Agence de la santé publique du Canada, Lutte antituberculeuse.

Un radiologiste local examine les radiographies pulmonaires en vue de trouver des signes de TB active ou inactive. CIC, en consultation avec des spécialistes canadiens de la TB, classe les radiographies selon une échelle ascendante de 18 observations caractéristiques de la TB active ou de la TB inactive ^{Reference 27}. Les sujets qui présentent certaines anomalies à la radiographie pulmonaire doivent fournir trois échantillons d'expectorations consécutifs en vue de l'examen de frottis et de cultures. Ceux qui ne peuvent pas fournir d'expectorations devront subir 6 mois plus tard une nouvelle radiographie pulmonaire qui permettra d'évaluer si leur état est stable. Ceux chez lesquels on diagnostique une TB active doivent suivre un traitement complet conforme aux normes canadiennes. Avant que CIC les autorise à entrer au Canada, ils doivent fournir des preuves qu'ils ont reçu un traitement complet qui a réussi : trois frottis et cultures d'expectorations négatifs et état stable ou amélioration révélés par des radiographies pulmonaires prises pendant une période d'au moins 3 mois. En 2011, une TB active a été décelée lors de 0,09 % des 500 992 EMI (Dr Sylvain Bertrand, Citoyenneté et Immigration Canada, communication personnelle).

Les demandeurs chez qui on détecte une TB pulmonaire inactive sont autorisés à entrer au Canada, mais sont placés sous surveillance médicale et doivent se présenter devant les autorités de santé publique provinciales ou territoriales dans les 30 jours suivant leur arrivée en vue d'une surveillance (se référer ci-dessous).

Une TB pulmonaire inactive est définie comme suit :

1. des antécédents de TB active traitée; et/ou
2. une radiographie pulmonaire anormale évoquant une TB et
   1. deux radiographies pulmonaires réalisées à intervalle de 3 mois révélant un état stable, et trois frottis et cultures d'expectorations négatifs; ou
   2. deux radiographies pulmonaires réalisées à intervalle de 6 mois révélant un état stable.

Surveillance après l'arrivée

Le Programme de surveillance médicale de CIC adresse aux autorités de santé publique provinciales/territoriales les demandeurs chez qui une TB déjà traitée ou une TB pulmonaire inactive a été décelée pendant l'EMI, et ce, le plus tôt possible après l'arrivée de ces demandeurs au Canada. Environ 2 % des demandeurs qui subissent une radiographie pulmonaire de dépistage de la TB avant leur arrivée au Canada devront faire l'objet d'une surveillance médicale (Dr Sylvain Bertrand, CIC, communication personnelle). Les immigrants qui doivent faire l'objet d'une surveillance médicale reçoivent un formulaire « Surveillance médicale - engagement » (IMM 0535B) et un guide d'information qui leur donne des instructions pour communiquer avec les autorités de santé publique provinciales/territoriales à leur arrivée au Canada. Ils devront communiquer avec un responsable de la santé publique dans les 30 jours suivant leur entrée, ou un responsable entrera en contact avec eux. Dans les cas de TB pulmonaire complexe inactive, l'évaluation et le suivi devraient débuter dans les 7 jours (se référer au site Citoyenneté et immigration Canada, Bulletin opérationnel 340).

Il s'agit d'un système de surveillance passive, et sa mise en œuvre varie selon la province ou le territoire, certains ayant mis en place un système centralisé et d'autres, un système décentralisé. Les autorités de santé publique provinciales/territoriales communiquent avec le Programme de surveillance médicale de CIC pour l'Informer si l'Immigrant s'est conformé aux exigences en matière de surveillance médicale. La conformité consiste à se rendre au premier rendez-vous avec le clinicien ou à se soumettre à une évaluation par un spécialiste désigné par les autorités de santé publique. La conformité varie d'une province ou d'un territoire à l'autre et est en moyenne d'environ 70 % (Dr Sylvain Bertrand, CIC, communication personnelle). La participation au Programme de surveillance médicale est une condition officielle d'admission au pays. Bien que la participation ne soit actuellement assortie d'aucune mesure coercitive, CIC ne traitera aucune demande provenant d'un immigrant visé par le programme (p. ex. prolongation du visa ou demande de citoyenneté) avant que celui-ci ne se soit conformé aux exigences prévues.

Les immigrants assument les frais liés à leurs propres soins de santé jusqu'à ce qu'ils soient admissibles au régime provincial/territorial d'assurance-maladie, ce qui, dans certains cas, implique un délai d'attente de 90 jours après l'arrivée au Canada. Pour les personnes faisant l'objet d'une surveillance médicale, l'examen médical, la radiographie, les autres examens requis et le traitement de l'ITL pourraient devoir être reportés d'au moins 3 mois. Dans le cas des réfugiés et des demandeurs d'asile, les soins de santé pourraient être assumés temporairement par le Programme fédéral de santé intérimaire, un programme de soins de santé assurés qui est géré par CIC. Le programme assumera les frais de l'EMI réalisé au Canada, du dépistage de la TB active et de son traitement, le cas échéant, ainsi que du dépistage et du traitement de l'ITL pour tous les groupes admissibles qui bénéficient d'une couverture visant à protéger la santé et la sécurité publiques. Le lecteur trouvera des renseignements au sujet du Programme fédéral de santé intérimaire sur le site web de la Citoyenneté et Immigration Canada.

• Les mesures suivantes ont permis d'améliorer la conformité en temps opportun aux exigences du Programme de surveillance médicale^{Reference 28} :
• aviser l'Immigrant avant son départ pour le Canada ou au point d'entrée qu'il doit faire l'objet d'une surveillance médicale;
• fournir à l'Immigrant des documents dans sa langue (s'il ne parle bien ni le français ni l'anglais) indiquant qu'il doit faire l'objet d'une surveillance médicale;
• frais de la surveillance médicale assumés par les régimes d'assurance-maladie provinciaux/territoriaux dès l'arrivée au Canada, sans période d'attente;
• dépistage préalable effectué par le personnel des services de santé publique avant l'évaluation par le clinicien afin de repérer les cas qui présentent des signes et symptômes de TB active ou une ITL qui risque fortement d'évoluer rapidement vers une TB active;
• centralisation des cliniques d'évaluation, si possible, afin de permettre au personnel d'acquérir de l'expérience et d'être plus efficace;
• plus longues heures d'ouverture des cliniques;
• services d'interprétation facilement accessibles et adaptés aux réalités culturelles.

Le médecin qui procède à l'évaluation initiale devrait exclure la présence d'une TB active en portant une attention spéciale aux signes et symptômes de la maladie. Si de tels signes et symptômes sont présents, une radiographie pulmonaire et des frottis et cultures d'expectorations devraient être effectués ^{Reference 29}. Chez les personnes qui ne sont pas atteintes de TB active, on devrait procéder à un test de dépistage de l'ITL (TCT ou TLIG), à moins qu'on sache qu'un test antérieur s'est révélé positif, et on devrait envisager un traitement pour les personnes chez qui on décèle une ITL, comme l'indique le chapitre 6, Le traitement de l'Infection tuberculeuse latente. Les personnes qui ont suivi jusqu'au bout un traitement adéquat et bien documenté de l'ITL peuvent obtenir leur congé. La nécessité et la durée du suivi chez ceux qui ne terminent pas le traitement de l'ITL n'ont pas encore été déterminées. En règle générale, ces personnes devraient être avisées du risque de réactivation et de la nécessité de revenir pour se faire évaluer si des symptômes se manifestent (se référer aussi au chapitre 6). Les personnes dont le suivi est terminé devraient être avisées de consulter sans tarder un médecin si elles présentent des symptômes qui évoquent la TB et d'informer le médecin qu'elles ont déjà fait l'objet d'une surveillance médicale pour une TB par suite de leur EMI ^{Reference 29}.

Dépistage de l'ITL après l'arrivée au Canada

Il n'existe pas de programme de dépistage systématique de l'ITL pour les immigrants après leur arrivée au pays. Il existe toutefois des lignes directrices de soins primaires publiées et plusieurs programmes de dépistage gérés par différentes organisations, par exemple le dépistage en milieu scolaire, les cliniques pour les immigrants et les réfugiés, des services pour les travailleurs étrangers et le dépistage ciblé pour certains immigrants à haut risque ^{Reference 10Reference 30Reference 45}. Les immigrants illégaux sont difficiles à contacter et posent un défi, car ils ne font pas l'objet d'un dépistage systématique par un programme existant.

Efficacité des programmes de dépistage de la TB chez les immigrants

TB active et TB inactive

Selon les estimations récentes, le pourcentage de cas de TB active et de TB inactive repérés grâce à la radiographie pulmonaire de dépistage réalisée chez les immigrants au Canada avant leur arrivée au pays serait de 0,05 % et d'environ 2 %, respectivement ^{Reference 46}. Dans une revue systématique et méta-analyse récente, une TB active a été diagnostiquée chez 1,3 % des immigrants évalués après leur arrivée au Canada dans le cadre du Programme de surveillance médicale ^{Reference 47}. Soixante-sept pour cent seulement des immigrants devant faire l'objet d'une surveillance se sont conformés jusqu'au bout au processus de dépistage, ce qui montre l'importance d'améliorer le fonctionnement des programmes ^{Reference 47}. De plus, 2 % à 15 % seulement des cas de TB active parmi les personnes nées à l'étranger qui résident au Canada ou aux États-Unis sont détectés dans le cadre des programmes obligatoires de dépistage des services d'immigration (surveillance après l'arrivée, demande d'asile, demande de modification du statut) ^{Reference 48Reference 51}. La détection de la majorité des cas de TB parmi les personnes nées à l'étranger s'effectue ailleurs que dans le cadre du dépistage avant l'arrivée par suite de la réactivation de l'ITL. Bien que les taux de TB parmi les personnes nées à l'étranger culminent dans les 5 premières années suivant l'arrivée (se référer au chapitre 1, L'épidémiologie de la tuberculose au Canada), le risque de TB parmi ces personnes dépasse tout au long de leur vie celui des non-Autochtones nés au Canada ^{Reference 13Reference 45Reference 52}. Selon la Société canadienne de thoracologie, ces données mettent en lumière l'importance de mettre sur pied d'autres programmes de dépistage pour contrer la TB dans la population immigrante.

Infection tuberculeuse latente

La détection (par un TCT ou un TLIG, par exemple) et le traitement de l'ITL dans la population immigrante après l'arrivée constituent une solution intéressante pour remplacer les programmes de dépistage par radiographie pulmonaire. Malheureusement, le rendement des programmes de dépistage de l'ITL destinés aux immigrants est médiocre. Dans une revue systématique et méta-analyse d'études portant sur le dépistage et le traitement de l'ITL chez des immigrants après leur arrivée dans un pays à faible incidence de TB (Canada, États-Unis, Espagne, Italie et Australie), 32 % seulement des immigrants dont le TCT était positif ont terminé le traitement de l'ITL^{Reference 53}. Les patients perdus de vue et les abandons tout au long du processus expliquent ce rendement sous-optimal : 69,0 % se sont conformés au dépistage et 77,0 % de ceux chez qui une ITL a été diagnostiquée se sont vu offrir un traitement; parmi ceux-ci, 83,0 % ont commencé le traitement et 71,0 % l'ont terminé^{Reference 53}. De même, dans le cadre des programmes canadien et américain de surveillance après l'arrivée, parmi les personnes qui se sont soumises au dépistage de l'ITL, 26 % seulement de celles dont le TCT était positif ont terminé le traitement^{Reference 47}.

Difficultés et obstacles qui s'opposent à l'acceptation du dépistage et du traitement de l'ITL par les immigrants

La mise en œuvre de programmes vastes et complets de dépistage et de traitement de l'ITL chez les immigrants est difficile pour de nombreuses raisons, la plus importante étant le très grand bassin d'immigrants à risque avec lesquels il est difficile d'entrer en contact par l'entremise des programmes de santé existants. Le bassin possible de migrants dont l'ITL risque d'évoluer vers une TB active est énorme, compte tenu que quelque 6 millions d'immigrants vivent au Canada et que le pays accueille chaque année 200 000 nouveaux résidents permanents et 1,2 million de visiteurs en provenance de pays à forte incidence de TB, dont environ 50 % sont porteurs d'une ITL ^{Reference 4Reference 7Reference 8}. En outre, 350 000 à 400 000 nouveaux résidents temporaires (travailleurs étrangers, étudiants étrangers, demandeurs d'asile et cas d'ordre humanitaire) arrivent au pays chaque année ^{Reference 6}. Une étude récente menée aux États-Unis met en lumière l'importance de ce vaste bassin potentiel de personnes n'ayant jamais subi de dépistage qui sont porteuses d'une ITL risquant de se réactiver : 41 % seulement des cas de TB active diagnostiqués dans l'année suivant l'arrivée l'ont été parmi les personnes testées par l'entremise du programme de dépistage avant le départ. La majorité des cas étaient des personnes qui n'avaient pas subi de dépistage : travailleurs temporaires et étudiants participant à des échanges (37 %), voyageurs d'affaires et touristes (16 %) et visiteurs non immigrants en provenance du Canada ou du Mexique (7 %) ^{Reference 54}. Au Canada, certains travailleurs temporaires sont soumis au dépistage, mais la plupart des autres groupes susmentionnés ne le sont pas (se référer au tableau 3).

L'exposition dans un pays à forte incidence de TB peut aussi constituer un important facteur de risque pour les immigrants qui vivent au Canada depuis plus de 2 ans et retournent dans leur pays d'origine pour une longue période. Plusieurs études ont estimé que 20 % à 50 % des cas de TB active parmi les personnes nées à l'étranger étaient attribuables à un séjour récent dans le pays d'origine^{Reference 15 Reference 17}. Il est difficile d'entrer en contact avec cette population, car seule une minorité (20 % à 30 %) tente d'obtenir des conseils avant le voyage et il n'existe pas de programme qui réévalue systématiquement les voyageurs qui reviennent au pays^{Reference 55 Reference 57}. De plus, il est difficile d'identifier les personnes à haut risque de réactivation de l'ITL qui présentent des facteurs de risque médicaux ou comportementaux; les outils diagnostiques actuels ne permettent pas d'identifier les personnes à haut risque; et la durée du traitement de l'ITL fait obstacle à l'achèvement se référer au chapitre 4, Le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente).

Enfin, les programmes de dépistage de l'ITL chez les immigrants et les réfugiés rencontrent de nombreux obstacles liés aux patients, aux dispensateurs de soins et aux infrastructures ou établissements. Parmi les obstacles liés aux patients figurent la stigmatisation causée par la TB et le lien établi entre la TB et le VIH; les barrières linguistiques; et la difficulté à respecter les rendez-vous parce que les cliniques sont mal situées ou ont des heures d'ouverture limitées^{Reference 42 Reference 58 Reference 60}. En ce qui concerne les dispensateurs de soins, ceux-ci ignorent souvent à quels immigrants ils devraient faire subir un dépistage en plus de mal connaître le protocole de suivi^{Reference 51 Reference 63}. La faible observance du traitement de l'ITL se justifie par des obstacles similaires à ceux observés dans le cas du dépistage de l'ITL : barrières linguistiques, tabous culturels et stigmatisation, faible niveau de scolarité, risque faible perçu de réactivation de l'ITL, croyance que les résultats positifs au TCT sont dus au BCG (bacille de Calmette-Guérin), réticence à subir une ponction veineuse, et facteurs économiques (coûts du déplacement, pas d'assurance, délai avant d'obtenir une assurance, absence du travail)^{Reference 58 Reference 60 Reference 64 Reference 66}. Jusqu'à ce que ces problèmes puissent être réglés, le dépistage et le traitement de l'ITL après l'arrivée au Canada devraient être axés sur les immigrants et les personnes à haut risque de TB active.

Stratégies pour optimiser le dépistage et le traitement de l'ITL chez les personnes nées à l'étranger

Pour lutter contre la TB dans les milieux à faible incidence, il faudra recourir à des stratégies innovatrices afin d'entrer en contact plus efficacement avec tous les groupes de personnes nées à l'étranger qui pourraient être atteintes d'une ITL. En améliorant l'infrastructure culturelle et linguistique, on pourrait faire mieux accepter le dépistage et le traitement dans la population immigrante ^{Reference 42Reference 67Reference 69}. Plusieurs études montrent qu'en faisant appel à un gestionnaire de cas affecté aux groupes culturels ou en appariant les immigrants à un dispensateur de soins qui parle la même langue ou possède le même bagage culturel, on favorise l'achèvement du traitement de l'ITL ^{Reference 42Reference 64Reference 67}. Il est aussi important de montrer aux dispensateurs de soins comment identifier les immigrants à risque. Dans une étude où les dispensateurs de soins primaires avaient reçu une formation pour identifier les personnes à soumettre au dépistage de la TB et connaître la façon de procéder, la proportion de patients soumis au dépistage de l'ITL a augmenté, et la proportion de personnes atteintes de TB active qui ont été identifiées a elle aussi augmenté ^{Reference 61}.

Certains des obstacles au traitement de l'ITL peuvent être levés en offrant ce traitement dans un milieu de soins primaires intégrés où une relation de confiance a été établie et où plusieurs problèmes de santé sont pris en charge en même temps. Des cliniques dont les heures d'ouverture se prolongent au-delà des heures de travail régulières pourraient aussi aider les personnes qui ont de la difficulté à s'absenter du travail pour se rendre à la clinique. De même, l'acceptation du traitement par les immigrants exigera des efforts à plusieurs niveaux, notamment des soins adaptés à la réalité linguistique et culturelle et un meilleur counseling dans les milieux de soins de santé primaires avant un voyage ^{Reference 55Reference 57}. La collaboration des agences offrant des ressources communautaires aux immigrants pourrait s'avérer efficace ^{Reference 70}. Outre les améliorations aux programmes, la mise au point de nouveaux tests diagnostiques qui permettraient d'identifier les 10 % de personnes atteintes d'une ITL dont la maladie finira par se réactiver et le raccourcissement des traitements contre l'ITL sont des objectifs à atteindre. Vu l'ampleur de la migration humaine, la solution à long terme passera par des investissements dans la lutte antituberculeuse mondiale afin de réduire la morbidité associée à la TB et l'exposition à la maladie dans les pays sources ^{Reference 71}.

Dépistage chez les personnes présentant des facteurs de risque médicaux ou comportementaux d'ITL et de TB active

Facteurs de risque médicaux qui favorisent la réactivation de l'ITL

Il existe plusieurs maladies et traitements qui favorisent la réactivation de l'ITL (se référer au chapitre 6, Le traitement de l'infection tuberculeuse latente). Les sous-groupes à forte prévalence d'ITL (se référer au tableau 1) qui sont touchés par d'autres affections augmentant le risque de réactivation de l'ITL devraient être visés par le dépistage et le traitement^{Reference 52}. Le diabète est un facteur de risque médical particulièrement important, car il est plus fréquent dans certains groupes d'immigrants et chez les Autochtones et peut augmenter de 2 à 3,6 fois le risque de TB active^{Reference 72}. Le diabète frappe plus de 2 millions de Canadiens, et sa prévalence globale est de 6 % et augmente avec l'âge, atteignant 20 % chez les 75 à 79 ans^{Reference 73}. Chez les immigrants d'Asie du Sud, le risque de diabète dépasse de trois à quatre fois celui de la population née au Canada; chez les immigrants d'Amérique latine, des Antilles et d'Afrique subsaharienne, le risque est environ deux fois plus élevé^{Reference 74 Reference 75}. L'insuffisance rénale terminale est un autre facteur de risque médical important et une autre complication fréquente du diabète. Quant aux patients hémodialysés, leur risque de TB active est très élevé, soit de 10 à 25 fois l'incidence de base^{Reference 76}.

Il n'existe pas de protocole d'évaluation systématique pour le dépistage et le traitement de l'ITL chez les personnes présentant des facteurs de risque médicaux de TB active autres que l'infection à VIH. Une analyse coûts/efficacité récente laisse croire que, à l'échelle du groupe, le dépistage et le traitement de ces affections auraient peu d'impact sur la santé publique et n'offriraient que peu d'avantages sur le plan de la survie ajustée pour la qualité de vie ^{Reference 77}. Toutefois, cette analyse était basée sur un risque relatif de réactivation de 2 ou moins pour la plupart de ces affections.

Recommandations concernant le dépistage de l'ITL chez les personnes nées à l'étranger et celles qui sont atteintes de conditions médicales sous-jacentes

Pour les recommandations qui suivent, le lecteur est prié de se reporter au tableau 1 pour voir la liste des groupes affichant une forte prévalence de positivité au TCT et le tableau 1 du chapitre 6, Le traitement de l'infection tuberculeuse latente, pour connaître les affections qui favorisent la réactivation de l'ITL. Les recommandations sont résumées au tableau 4.

• Le dépistage systématique n'est pas recommandé chez les personnes appartenant à un groupe à faible prévalence d'ITL et dont les facteurs de risque médicaux comportent un faible risque relatif de réactivation de l'ITL (risque relatif < 2,0 comparativement à une personne en bonne santé sans facteur de risque de réactivation connu).
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de qualité modérée)
• Les enfants et adolescents de 20 ans ou moins nés à l'étranger devraient se voir offrir le dépistage et le traitement de l'ITL dès que possible après leur arrivée.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de qualité modérée)
• Les réfugiés en provenance d'un pays à forte incidence de TB devraient se voir offrir le dépistage et le traitement de l'ITL jusqu'à l'âge de 50 ans, car le statut de réfugié est associé à un risque légèrement accru de réactivation de l'ITL.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

• Les personnes appartenant à un groupe à forte prévalence d'ITL (telles les personnes nées dans un pays où l'incidence de la TB est élevée) et présentant une condition avec un risque légèrement accru de réactivation (p. ex. statut de réfugié) devraient se voir offrir le dépistage et le traitement de l'ITL jusqu'à l'âge de 50 ans.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)
• Les personnes appartenant à un groupe à forte prévalence d'ITL et présentant une condition avec  un risque modéré de réactivation (p. ex. diabète) devraient se voir offrir le dépistage et le traitement de l'ITL jusqu'à l'âge de 65 ans.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)
• Le dépistage devrait être envisagé pour toute personne présentant une condition avec un risque élevé de réactivation de l'ITL (se référer au tableau 4).
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de qualité modérée)
• On devrait offrir à la population immigrante le dépistage de l'ITL et des soins adaptés aux réalités culturelles avec l'aide d'interprètes.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

Sans-abri

Le taux d'incidence de la TB active parmi les sans-abri est nettement supérieur à celui des personnes qui disposent d'un logement. Malgré la difficulté à déterminer le nombre exact de sans-abri, une étude a estimé à 71 cas pour 100 000 le taux d'incidence de la TB active parmi les sans-abri de Toronto^{Reference 79}. Les sans-abri sont aussi fréquemment considérés comme des personnes nées au Canada; cependant, des études récentes ont révélé qu'il existe une proportion croissante de sans-abri nés à l'étranger qui sont atteints de TB active ^{Reference 80}. Vu le risque élevé de résistance aux antituberculeux dans de nombreuses populations nées à l'étranger, cette étude met en évidence le risque qu'une pharmacorésistance apparaisse et se répande dans les refuges en milieu urbain; il est donc recommandé à ces établissements d'adopter des mesures adéquates de lutte contre les infections, y compris des mesures environnementales (se référer aussi au chapitre 15, La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins et d'autres milieux).

La prévalence de l'ITL parmi les sans-abri est aussi nettement élevée par rapport à celle enregistrée dans les populations disposant d'un logement et varierait de 18 % à 51 % ^{Reference 81}. De nombreux sans-abri risquent davantage de souffrir d'une TB active non seulement à cause de leur exposition répétée à la TB, mais aussi à cause de la fréquence élevée d'autres maladies pouvant réduire l'immunité ^{Reference 82}. Parmi les sans-abri atteints de TB active, la fréquence de la coinfection par le VIH varie de 5 % à 60 % ^{Reference 80Reference 83Reference 85}. Même si le traitement de l'ITL permet de réduire significativement le risque de TB active chez les sans-abri, il s'avère complexe en raison de problèmes d'observance et de réactions indésirables aux antituberculeux. Les taux d'achèvement du traitement de l'ITL parmi les sans-abri seraient d'aussi peu que 19 %. Néanmoins, grâce aux incitatifs, aux mesures facilitatrices et au traitement (préventif) sous observation directe, on a réussi à faire passer à 44 % la proportion de sujets dont le traitement a été administré jusqu'au bout et avec succès ^{Reference 86}.

L'abus d'alcool et de drogues peut compliquer le traitement de l'ITL non seulement en nuisant à son observance, mais également en augmentant le risque de réactions indésirables aux antituberculeux. L'abus d'alcool pendant le traitement de l'ITL, en particulier avec l'isoniazide (INH), augmente nettement le risque d'hépatotoxicité (jusqu'à quatre fois lorsque l'alcool est consommé quotidiennement) ^{Reference 87}. Le traitement de l'ITL par la rifampicine est beaucoup plus court que le traitement par l'INH et comporte un risque plus faible d'hépatotoxicité ^{Reference 88}. Cependant, avant d'envisager son utilisation, les dispensateurs de soins devraient évaluer avec soin les patients et exclure la présence d'une TB active, car l'apparition d'une résistance à la rifampicine (si un sujet atteint d'une TB active infraclinique non détectée est traité par inadvertance contre l'ITL) aurait des répercussions cliniques très graves à court terme pour les patients et pourrait avoir des répercussions durables sur le plan de la santé publique pour ceux qui obtiennent ou offrent des services dans les refuges ^{Reference 89}. Vu le risque d'hépatotoxicité attribuable aux taux élevés d'abus d'alcool et aux faibles taux d'achèvement du traitement, les efforts pour offrir le dépistage et le traitement de l'ITL devraient être axés sur les personnes qui présentent un risque intermédiaire ou élevé de réactivation de l'ITL.

• Les sans-abri devraient se voir offrir le dépistage et le traitement de l'ITL jusqu'à l'âge de 65 ans s'ils souffrent d'une autre maladie comportant un risque modéré de réactivation, ou à tout âge s'ils souffrent d'une maladie comportant un risque élevé de réactivation.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)
• Les sans-abri souffrant d'une maladie associée à un risque élevé de réactivation devraient faire l'objet de mesures spéciales visant à améliorer l'observance, par exemple un traitement de l'ITL sous observation directe ou des incitatifs et des mesures facilitatrices.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

Utilisateurs de drogues par injection

L'injection de drogues est associée à une prévalence accrue de l'ITL ^{Reference 90Reference 92} et des infections transmises par le sang. Plus particulièrement, une fréquence élevée de l'hépatite C chronique a été décelée dans des études menées auprès d'utilisateurs de drogues par injection (UDI), les taux de prévalence dépassant les 60 % ^{Reference 93Reference 94}. L'hépatite B chronique est également fréquente parmi les UDI ^{Reference 84}, et bien que les infections concomitantes par le virus de l'hépatite B, C et/ou le VIH soient moins courantes, elles peuvent accélérer l'évolution de la maladie hépatique et accroître ainsi le risque d'hépatotoxicité chez les personnes traitées contre l'ITL. Malgré le risque accru de toxicité médicamenteuse, de nombreuses études ont montré que le traitement de l'ITL peut être administré sans danger aux UDI pourvu qu'un bilan hépatique et un examen clinique soigné soient effectués régulièrement ^{Reference 95>Reference 97}. Bien qu'une élévation modeste et asymptomatique des enzymes hépatiques ne soit pas rare chez les personnes atteintes d'une hépatite virale, une proportion importante de ces personnes peut tout de même suivre jusqu'au bout et sans danger le traitement contre l'ITL. Les cas d'ITL chez qui la prise d'INH entraîne des complications ou dont le risque de base d'hépatotoxicité est élevé pourraient être traités par la rifampicine après que la présence d'une TB active aura été exclue.

Les bienfaits du traitement de l'ITL peuvent être majeurs, en particulier chez les UDI infectés par le VIH ou présentant une autre forme d'immunodépression. Cependant, l'observance du traitement chez les UDI actifs peut être sous-optimale et réduire ainsi l'efficacité globale du traitement. Une revue systématique du traitement de l'ITL parmi des UDI du Canada et des États-Unis a révélé que les taux d'achèvement variaient de 39 % à 70 % ^{Reference 98}. Comme c'est le cas d'autres populations vulnérables, les incitatifs et les mesures facilitatrices et/ou le traitement de l'ITL sous observation directe peuvent augmenter la probabilité d'achèvement ^{Reference 98}. Deux études menées aux États-Unis dans lesquelles les chercheurs ont modélisé lbénéfices pour la santé et les coûts des programmes de traitement de l'ITL chez les UDI ont montré que de tels programmes peuvent être rentables ^{Reference 99Reference 100}. Vu le risque d'hépatotoxicité attribuable au taux élevé d'abus d'alcool et/ou d'hépatite virale concomitante, et vu le faible taux d'achèvement du traitement, les efforts pour offrir le dépistage et le traitement de l'ITL devraient être axés sur ceux qui présentent un risque modéré ou élevé de réactivation de l'ITL.

• Les utilisateurs actuels ou passés de drogues intraveineuses devraient se voir offrir le dépistage et le traitement de l'ITL jusqu'à l'âge de 65 ans s'ils souffrent d'une autre maladie associée à un risque modéré de réactivation, et à tout âge s'ils souffrent d'une maladie associée à un risque élevé de réactivation.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)
• Les personnes les plus à risque de réactivation devraient faire l'objet de mesures spéciales visant à améliorer l'observance, par exemple un traitement de l'ITL sous observation directe ou des incitatifs et des mesures facilitatrices.
  (Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité)

Voyageurs

Les voyageurs qui se rendent dans un pays à forte incidence de TB risquent de contracter l'infection pendant leur voyage. Le risque s'accroît avec la durée du voyage et l'incidence de la TB dans le pays de destination et dépend aussi du type de voyage et du travail (le cas échéant) effectué dans le pays. Les voyageurs qui séjourneront longtemps dans un pays à forte incidence de TB risquent tout autant que la population locale de contracter l'infection pendant leur séjour ^{Reference 101}. Le risque est particulièrement important pour ceux qui travailleront dans un milieu de soins de santé ^{Reference 101}. De même, les immigrants qui retournent dans leur pays d'origine pour rendre visite à des amis et à des parents risquent d'être exposés à la TB et de développer la maladie. Deux études réalisées au Royaume-Uni parmi des immigrants originaires du sous-continent indien ont estimé qu'environ 20 % des cas de TB au Royaume-Uni étaient imputables à un voyage récent dans le pays d'origine ^{Reference 16Reference 17}. Plus récemment, 56 % des cas de TB dans la population immigrante marocaine installée aux Pays-Bas ont été associés à un voyage récent au Maroc ^{Reference 15}.

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) a publié des lignes directrices concernant l'évaluation du risque de tuberculose et la prévention de cette maladie chez les voyageurs, notamment le dépistage et le traitement de l'ITL chez ceux qui partent pour longtemps ou qui se rendent dans un pays à risque élevé^{Reference 78}. Ces lignes directrices sont résumées au tableau 4, mais ont été modifiées pour tenir compte de la nouvelle définition. d'un pays à forte incidence de TB (auparavant : 15 cas à frottis positif pour 100 000 habitants; maintenant : 30 cas de toute forme de TB pour 100 000 habitants). Le lecteur peut consulter le site de l'Agence de la santé publique du Canada, Relevé des maladies transmissibles au Canada pour en savoir plus. Pour la plupart des voyageurs chez lesquels un dépistage de l'ITL est jugé nécessaire, un seul TCT ou TLIG après le retour (se référer au chapitre 4) devrait suffire^{Reference 102}. Pour les sujets chez lesquels des tests en série ou répétés sont prévus (p. ex. travailleurs de la santé), un TCT en deux étapes avant le départ est recommandé (et le TLIG n'est PAS recommandé, se référer au chapitre 4). Le test avant le départ est aussi recommandé pour les personnes chez lesquelles il est particulièrement important de distinguer un virage d'une infection de longue date, par exemple, les personnes à risque accru de toxicité médicamenteuse en raison de leur âge, de la consommation d'alcool ou d'une hépatopathie. Recommandation conditionnelle, reposant sur des preuves de faible qualité.

Conclusions et recommandations

Les facteurs à prendre en considération lorsqu'on choisit les personnes qui devraient être soumises au dépistage ciblé et au traitement de l'ITL sont leur probabilité d'exposition antérieure à la TB et leur risque de réactivation par rapport à leur risque d'hépatotoxicité et à la probabilité que le traitement soit suivi jusqu'au bout en toute sécurité. Pour que le dépistage de l'ITL soit mieux accepté par les immigrants, il faudrait investir dans des programmes d'éducation sur la TB destinés aux patients et aux dispensateurs de soins ainsi que dans les infrastructures et offrir des soins adaptés aux réalités culturelles avec l'aide d'interprètes. Chez les sans-abri et les utilisateurs de drogues par injection, les cas d'ITL devraient faire l'objet d'une évaluation visant à déceler une hépatite concomitante qui augmenterait l'hépatotoxicité du traitement; des incitatifs, des mesures facilitatrices et une thérapie sous observation directe devraient être envisagés pour favoriser l'achèvement du traitement de l'ITL chez les personnes immunodéprimées en raison d'une infection par le VIH ou d'une autre maladie. Le lecteur trouvera au tableau 4 un résumé des recommandations s'adressant à chaque groupe.

Références