Actualités en épidémiologie: résistance de Neisseria gonorrhoeae à la ciprofloxacine au Canada, 2006

Contexte

La gonorrhée, une infection transmise sexuellement (ITS) causée par la bactérie Neisseria gonorrhoeae, arrive au deuxième rang des ITS les plus souvent déclarées au Canada. La ciprofloxacine, un antibiotique de la classe des quinolones, est couramment utilisée pour traiter la gonorrhée. Ces dernières années, la résistance de la gonorrhée à la ciprofloxacine s’est intensifiée, justifiant une surveillance accrue et une réévaluation des recommandations actuelles quant au traitement de l’infection.

Symptômes

Les symptômes de la gonorrhée apparaissent généralement dans les deux à sept jours suivant l’infection, mais la majorité des femmes et un certain nombre des hommes infectés ne présentent aucun symptôme. Ces porteurs asymptomatiques agissent comme réservoir « silencieux » pour la propagation de cette infection. Chez les hommes, les symptômes comprennent un écoulement purulent du pénis et des douleurs au moment d’uriner; les femmes peuvent présenter un écoulement génital purulent, des douleurs abdominales ou pelviennes, une sensation de brûlure au moment d’uriner et des saignements vaginaux anormaux. Les femmes sont beaucoup plus exposées aux complications de cette infection. L’infection non traitée chez la femme peut entraîner une atteinte inflammatoire pelvienne, dont les séquelles sont une stérilité tubaire, des douleurs pelviennes chroniques et une grossesse ectopique pouvant être mortelle. Chez les sujets des deux sexes, des infections rectales et pharyngées peuvent survenir. De plus, la bactérie peut se propager à partir de la région génitale pour provoquer une infection gonococcique disséminée.

La gonorrhée non compliquée peut être traitée facilement au moyen d’antibiotiques en doses unitaires¹; cependant, un problème se pose lorsque des souches résistantes sont traitées au moyen d’antibiotiques auxquels la bactérie résiste.

Épidémiologie de Neisseria gonorrhoeae au Canada

Le nombre de cas d’infection gonococcique déclarés a augmenté de façon progressive et soutenue au Canada depuis 1997, passant d’environ 4 500 cas en 1997 à environ 9 000 cas en 2005, ce qui représente une augmentation de plus de 90 %, le taux étant passé de 15 à 28 cas pour 100 000 habitants entre 1997 et 2005. La gonorrhée touche principalement les hommes de 20 à 29 ans et les femmes de 15 à 24 ans². L’augmentation des taux déclarés est évidente tant chez les hommes que chez les femmes depuis 1997, bien qu’elle ait été plus importante chez les hommes (106 %) que chez les femmes (76 %) (figure 1).

¹ Taux pour 100 000 habitants. Estimations de la population fournies par Statistique Canada.
² Les données de 2005 sont des données préliminaires et feront probablement l’objet de changements;
Les délais fixés pour la déclaration des cas peuvent expliquer les baisses apparentes entre 2004 et 2005.

Facteurs de risque liés à l’infection à Neisseria gonorrhoeae

Il semble que des réseaux constitués de personnes ayant des activités à risque élevé de transmission jouent un rôle important dans les taux de prévalence élevés de la gonorrhée actuellement observés au Canada ¹.

Les personnes à risque accru d’infection gonococcique comprennent :

• les personnes ayant des contacts avec un sujet atteint d’une infection avérée ou d’un syndrome compatible ¹ ;
• les voyageurs qui séjournent dans des régions du monde où la maladie est endémique et les personnes ayant eu des rapports sexuels non protégés avec un ou une partenaire provenant d’une région du monde où la maladie est fortement endémique (le risque de résistance étant plus élevé chez la population de ces régions) ¹ ;
• les travailleurs de l’industrie du sexe et leurs partenaires sexuels¹ ;
• les jeunes âgés de moins de 25 ans, actifs sexuellement et ayant plusieurs partenaires ¹ ;
• les jeunes de la rue ¹;
• les jeunes femmes qui n’ont peut-être pas le caractère ou le pouvoir social nécessaire pour avoir des relations sexuelles protégées ³;
• les personnes qui contractent des ITS à répétition ou qui ont des infections multiples ⁴;
• les personnes qui n’utilisent pas systématiquement un condom et qui changent souvent de partenaire ⁴.

Les personnes souffrant de gonorrhée risquent davantage de contracter le VIH en cas d’exposition au virus, et les personnes infectées par le VIH qui sont atteintes de gonorrhée sont plus susceptibles de transmettre le VIH ².

Résistance de Neisseria gonorrhoeae à la ciprofloxacine

Lorsque des souches résistantes de Neisseria gonorrhoeae sont traitées au moyen d’antibiotiques auxquels la bactérie présente une sensibilité réduite, il peut être difficile, voire impossible, de guérir l’infection, et une infection persistante peut alors se développer. Un traitement standard guérit normalement au moins 95 % des cas d’infection gonococcique ⁵. Par conséquent, il ne faudrait pas utiliser un antibiotique dans les cas où une résistance s’est développée chez plus de 3 % à 5 % des souches ¹.

Neisseria gonorrhoeae résistant aux quinolones est apparu et s’est propagé relativement récemment, principalement dans les régions qui enregistrent un grand nombre de cas d’infection gonococcique combiné à une utilisation excessive ou à une mauvaise utilisation d’antibiotiques. L’apparition et la propagation de Neisseria gonorrhoeae résistant aux quinolones ont peut-être été accélérées par l’utilisation des quinolones pour le traitement d’autres maladies, en plus de la gonorrhée ⁵.

Au Canada, le pourcentage des cas de résistance à la ciprofloxacine a augmenté, passant de moins de 1 % au début des années 1990, à 2,4 % en 2003, à 6,2 % en 2004, pour atteindre 15,7 % en 2005 6 (Laboratoire national de microbiologie (LNM), données non publiées, 2006) (figure 2).

Les pourcentages sont calculés en utilisant le nombre d’échantillons analysés comme dénominateur.
Nota : Le LNM n’a reçu aucun quantité pour les souches de la Nouvelle-Écosse pour 2004.
Source  : Agence de la santé publique du Canada, Laboratoire national de microbiologie, 2006

Les différences régionales concernant la résistance à la ciprofloxacine varient entre 0 % et environ 60 %, le Québec, l’Ontario, l’Alberta et la Colombie-Britannique se situant au-dessus du seuil de 3 % pour la résistance aux quinolones en 2005, selon des analyses effectuées par le LNM (LNM, données non publiées, 2006).

Depuis 2004, le LNM a analysé moins de la moitié des cas de gonorrhée déclarés en vue d’évaluer la résistance du gonocoque (tableau 1). La capacité d’évaluer la résistance aux antimicrobiens au moyen de tests phénotypiques, qui ne peuvent être effectués que sur des cultures, a diminué en raison de l’utilisation accrue des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) ² .

Nota : Le LNM n’a reçu aucune quantité pour les souches de la Nouvelle-Écosse pour 2004.
¹ Les données de 2005 sont des données préliminaires et feront probablement l’objet de changements.
²Source : Agence de la santé publique du Canada, Laboratoire national de microbiologie, 2006 .

Traitement de l’infection à Neisseria gonorrhoeae résistant à la ciprofloxacine

Compte tenu de l’augmentation spectaculaire de la résistance à la ciprofloxacine observée entre 2003 et 2004, les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, édition de 2006, préconisent l’ antibiothérapie à la ciprofloxacine comme traitement de première intention. Actuellement, lorsque le cas ou le contact vient d’un pays ou d’une région où les taux de résistance de N. gonorrhoeae aux quinolones sont supérieurs à 3 à 5 %, ou qu’il présente un lien épidémiologique avec l’un de ces pays ou l’une de ces régions du monde, il faut alors suivre d’autres recommandations thérapeutiques ¹ .

Contrôle de la résistance de Neisseria gonorrhoeae à la ciprofloxacine

La surveillance continue de la résistance aux antimicrobiens est importante pour limiter la transmission et assurer des taux de guérison élevés pour cette infection traitable. Les mesures de lutte contre l’infection gonococcique résistante aux antimicrobiens comprennent le diagnostic précoce et exact en vue de déterminer le traitement approprié, le respect optimal de ce dernier par le patient, l’utilisation judicieuse et appropriée des traitements existants, la mise au point de nouveaux traitements, la recherche des cas et la notification aux partenaires, et le suivi approprié ¹.

Des activités de surveillance soutenues et représentatives, en temps opportun, de la résistance aux antimicrobiens permettront de veiller à ce que les recommandations thérapeutiques demeurent pertinentes. Le couplage des données de laboratoire et des données épidémiologiques et la détermination des cas de ré sistance acquise au pays ou à l’étranger aideraient éventuellement à brosser un tableau plus complet de la résistance en ciblant mieux ou plus précisément les groupes à risque élevé et, partant, permettraient aux professionnels de la santé d’optimiser le traitement de l’infection gonococcique.

Références

1. Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, édition de 2006, Ottawa; 2006.
2. Agence de la santé publique du Canada . Rapport de surveillance canadien 2004 sur les infections transmises sexuellement. Sous presse.
3. Agence de la santé publique du Canada. Variations sous-régionales de l’épidémiologie de Neisseria gonorrhoeae dans une grande région urbaine de l’Alberta (Canada) : résultats d’analyses spatiales utilisant des données de surveillance recueillies de façon systématique. Relevé des maladies transmissibles , février 2006;32(4). http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/06vol32/rm3204a-fra.php
4. De P, Singh AE, Wong T, Kaida A. Predictors of gonorrhea reinfection in a cohort of sexually transmitted disease patients in Alberta, Canada, 1991-2003. Sexually Transmitted Diseases, January 2007;34(1):30-36.
   http://www.stdjournal.com/pt/re/std/abstract.00007435-200701000-00006.htm;jsessionid=
   F3qBhktpbNJ9CLgTptTzQM0GBXQgccBvf3ylSyGnlGbJgj5vzNL5!267491070!-949856145!8091!-1
5. World Health Organisation, John Tapsall. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae. World Health Organisation/Drug Resistance. 2001 http://www.who.int/drugresistance/Antimicrobial_resistance_in_Neisseria_
   gonorrhoeae.pdf
6. Mann J, Kropp R, Wong T, Venne S, Romanowski B. Gonorrhea treatment guidelines in Canada: 2004 update. CMAJ novembre 2004;171(11):1345-1346.
   http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/171/11/1345?etoc