Vidéo - Symposium sur syphilis

Partie 5

Cas n^o 2

Dre Singh: Voici un autre cas typique observé dans notre province. Il s’agit d’une Autochtone de 29ans; le dépistage prénatal de routine après 15semaines de grossesse montre un EIA positif pour la syphilis, un RPR réactif à la dilution 1:2 et un INNO‑LIAMC positif pour la syphilis. Elle vit dans la rue, consomme couramment du crack, se prostitue peut‑être, et vit à Edmonton, comme je l’ai mentionné, où on observe un retour en force de la syphilis, en fait une éclosion de syphilis qui touche principalement les hétérosexuels. Revenons à notre groupe d’experts. Quelles autres questions devrait‑on se poser, et quelle est votre opinion au sujet du stade de la syphilis maternelle?

Dr Gonik: De toute évidence, il serait d’une importance capitale d’effectuer d’autres tests de dépistage des ITS chez cette personne, y compris des tests de dépistage du VIH et de l’hépatite. Ya‑t‑il quelqu’un parmi vous qui croit qu’elle n’a pas la syphilis? Non. Le diagnostic me semble relativement facile à poser, et si, à l’examen physique, j’observe un chancre, je conclus à une syphilis primaire. Si je n’en observe pas, mais que je vois d’autres lésions, je conclus à une syphilis secondaire, ou peut‑être même à une syphilis latente précoce. Aux États‑Unis, nous pouvons heureusement savoir si un bon nombre de ces personnes ont déjà passé un RPR, parfois en raison de grossesses antérieures, ce qui nous donne un repère et nous permet de déterminer s’il s’agit d’une syphilis précoce ou tardive et, par conséquent, si nous devons faire une seule injection de pénicilline benzathine ou trois injections à une semaine d’intervalle.

Dre Romanowski: J’allais poser la même question. Elle a 29ans. Je vais poser une hypothèse terrible; il ne s’agit probablement pas de sa première grossesse, et l’on peut donc supposer qu’elle a eu accès à des soins prénataux lors de ses autres grossesses. Il serait très important d’obtenir les résultats de la sérologie et du dépistage du VIH.

Dre Singh: En ce qui concerne ses antécédents de syphilis, elle a indiqué avoir été traitée pour la syphilis à Edmonton «il y a longtemps», mais qu’elle ne présente actuellement aucun signe ni symptôme de syphilis. Plus tard au cours de l’entretien, elle mentionne qu’elle se prostitue et utilise des condoms lors des relations sexuelles vaginales, mais qu’elle n’en utilise pas lors des relations sexuelles orales. Elle n’a pas de lésions buccales non plus. Nous avons un registre provincial des cas de syphilis en Alberta, et nous l’avons consulté. Elle a effectivement été traitée pour une syphilis primaire en1985 au moyen d’une dose de pénicilline-G benzathine de 2,4millions d’unités administrée par voir IM. Son RPR avant le traitement était positif à la dilution 1:64. Le dernier résultat de RPR versé au dossier date du mois d’août1999 et il était réactif à la première dilution. Quel est le statut de la patiente à l’égard de la syphilis à ce moment‑ci et quelles sont les recommandations concernant sa prise en charge future?

Dre Romanowski: À mon avis, la patiente a été traitée adéquatement pour la syphilis primaire. La différence entre un titre au RPR de 1:1 et de 1:2 dépend de l’observateur; c’est exactement la même chose. Sa sérologie n’a pas changé, et des renseignements indiquent qu’elle a reçu de la pénicilline benzathine. J’en resterais là dans son cas, mais comme elle est enceinte, j’effectuerais une sérologie à chaque trimestre; elle est nettement à risque très, très élevé de réinfection. Je ne ferais rien de plus.

Dr Gonik: Quelle était sa dilution positive initiale, déjà?

Dre Singh: Deux dilutions. Pour cette grossesse, elle est réactive à la deuxième dilution, et selon le dernier résultat versé au dossier, qui date du mois d’août1999, elle était réactive à la première dilution.

Dr Gonik: Cette différence d’une dilution ne suffit probablement pas pour poser un diagnostic de réinfection; cette approche serait pertinente, à mon avis.

Dre Singh: C’est exactement ce qu’on a conclu dans ce cas, étant donné qu’il y a une différence d’une seule dilution dans son RPR et qu’il n’y a aucun signe clinique de réinfection. Nous serions d’avis à ce point qu’il n’y a aucune preuve clinique sérologique de réinfection ni d’échec du traitement utilisé lors de l’épisode antérieur de syphilis primaire. Cependant, nous savons qu’elle continue d’être à risque élevé et, par conséquent, même si nous ne recommanderions aucun traitement pour le moment, compte tenu de ses comportements à risque élevé (prostitution, relations sexuelles orales non protégées, dans une ville où il y a un retour en force de la syphilis infectieuse), nous nous efforcerions de lui donner de l’information sur les modes de transmission de la syphilis, de la sensibiliser au fait que l’infection peut être transmise lors des relations sexuelles orales, et de l’informer des divers moyens de réduire le risque de transmission lors des relations sexuelles orales, notamment l’utilisation de condoms. Nous pourrions également envisager, dans ce cas, de répéter son RPR mensuellement jusqu’à l’accouchement, et lors de l’accouchement, et déterminer s’il y a augmentation de deux dilutions, ou de quatre fois le titre au RPR et si la patiente a des symptômes de syphilis infectieuse. Est-ce que des membres du groupe d’experts ou de l’auditoire ont des commentaires à ajouter sur cette question?

Dre Robinson: Dans les circonstances, il n’est pas nécessaire de faire une investigation parce qu’elle a déjà été traitée. Je souhaiterais certes voir le titre au RPR au moment de l’accouchement dans ce cas.

Dr Gonik: Je ne sais pas si c’est le cas pour vous, mais dans le milieu des obstétriciens en général, nous constatons souvent que les généralistes, qui sont sur la ligne de feu et qui voient ces patientes, les traitent souvent à répétition, et inutilement. Chaque fois qu’ils reçoivent un résultat positif, ils se disent, sans réfléchir, «où est le mal, allons‑y et traitons‑les». Ces patientes recevront inutilement un grand nombre de doses de médicaments parce que leur généraliste ne se sera pas informé de leurs antécédents. C’est malheureux, parce que les services de santé, du moins à Detroit et dans les localités environnantes, sont réellement accessibles, et il est facile de consulter une personne compétente par téléphone qui examinera logiquement la situation, vérifiera les vieilles données et permettra au médecin de prendre une décision éclairée à la lumière de ces renseignements. Nous constatons que ces patientes sont traitées à répétition, et parfois naïvement, si leur médecin leur fait passer un nouveau test tréponémique. Si celui‑ci est encore positif, ce qui sera probablement le cas, elles seront traitées de nouveau, même au cours de la même grossesse. Il s’agit, en l’occurrence, d’une surutilisation déplorable des ressources.

Dre Singh: Voilà un excellent point, qui souligne la nécessité de tenir un registre centralisé, en particulier pour la syphilis, compte tenu de la grande importance et de la pertinence des renseignements sur les traitements déjà administrés, qui permettront de déterminer si la patiente doit ou non être traitée. Passons maintenant à notre 3ecas. […]