11

Votre patient présente…des atteintes inflammatoires pelviennes

Sous Évaluation clinique et prélèvement d’échantillions:

Écouvillonnage vaginal pour une préparation à l'état frais, une coloration de Gram et une mise en culture

Écouvillonnages vaginaux pour effectuer une préparation à l’état frais, une analyse du pH, un test d’odeur d’amine (KOH), une coloration de Gram et une mise en culture.

16

Votre patient présente…des lésions papuleuses génitales

Votre patient présente…des lésions papuleuses ano-génitales

20
(NOUVEAU- janvier 2010)

Votre patient présente…des symptômes intestinaux

Sous Prélèvements d’échantillons et tests de détection
En présence de lésions :

• Sérologie pour la syphilis, puisque la microscopie à fond noir et les épreuves d'immunofluorescence directe ne sont pas fiables en ce qui concerne les lésions rectales.

• Sérologie pour la syphilis devrait être effectuée chez tous les patients qui présentent avec les lésions. Si l’analyse sérologique initiale s’avère négative et s’il y a un risque d’une infection de syphilis, les analyses sérologiques devraient être reprises dans les 2 à 4 semaines suivantes.

Remarque : La microscopie à fond noir et les épreuves par immunofluorescence directe/indirecte (IFD/IFI) ne sont pas fiables pour les lésions rectales, des réactions croisées peuvent survenir car ces régions peuvent contenir des tréponèmes non-pathogènes. Pour ces échantillons, le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN - p.ex., PCR) pourrait être utilisé. 

21
(NOUVEAU- janvier 2010)

Votre patient présente…des ulcérations génitales
Sous Prélèvement d'échantillons pour tous les patients qui présentent des ulcères ano-génitaux :

• Écouvillonnage de la lésion, de l'ulcère ou du liquide issu de la vésicule pour la détection du VHS (mise en culture/TAAN) et microscopie à fond noir
  ou une analyse par l'immunofluorescence directe de T pallidum (lorsque cela
  s'avère possible).

• Obtenir un échantillon des sécrétions des ulcérations pour l’Identification du VHS soit par mise en culture ou TAAN et pour les examiner au microscope à fond noir ou leur faire subir un test de détection des anticorps par l’immunofluorescence directe/indirecte (IFD/IFI) ou TAAN (p.ex., PCR). Vérifier si votre laboratoire local peut effectuer ces analyses, car celles-ci ne sont pas courantes.

Remarque : La microscopie à fond noir et les épreuves par immunofluorescence directe/indirecte (IFD/IFI) ne sont pas fiables pour les lésions rectales, des réactions croisées peuvent survenir car ces régions peuvent contenir des tréponèmes non-pathogènes. Pour ces échantillons, le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN - p.ex., PCR) pourrait être utilisé. 

• Sérologie pour la syphilis :

Analyse non tréponémique (RPR / VDRL)
et
Analyse tréponémique (MHA-TP / TP-PA / FTA-ABS) ou analyse tréponémique par essai immuno-enzymatique (ELISA)

• La sérologie pour la syphilis primaire soupçonnée

- Devrait inclure une analyse non tréponémique (p. ex., test RPR ou VDRL)

- Dans les régions ayant des éclosions de syphilis, où l’analyse non tréponémique est le test de dépistage initial, il pourrait être pertinent de faire le dépistage de base avec les analyses tréponémiques et non tréponémiques.

OU

- Une analyse tréponémique par essai immuno-enzymatique (EIA) ET si l’analyse tréponémique par EIA s’avère positive, une analyse confirmatoire par un deuxième test tréponémique est recommandée (p. ex., TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS, INNO-LIA^MC).

27

Recommandations quant au traitement
L’énoncé sur le N. Gonorrhoeae  résistant aux quinolones a été mise-à-jour tel qu’indiqué.

Dû à l'augmentation rapide de la N. gonorrhoeae résistante aux quinolones, les quinolones telles que la ciprofloxacine et l'ofloxacine ne sont plus les médicaments privilégiés pour le traitement des infections gonococciques au Canada.
Les quinolones peuvent être considérées comme traitement de deuxième ligne SEULEMENT SI :

(1) des épreuves de sensibilité aux antimicrobiens sont disponibles et la susceptibilité aux quinolones est démontrée OU
(2) au cas où l'épreuve de résistance aux antimicrobiens n'est pas disponible, un test de contrôle de l'efficacité du traitement est essentiel.

27

(Mise-à-jour janvier 2010)

N/D

Mise en garde associée aux fluoroquinolones

Pour toutes les infections pour lesquelles un traitement aux fluoroquinolones est recommandé.

Remarque : Des ruptures de tendons associées aux fluoroquinolones (généralement le tendon d’Achille) ont été signalées principalement chez les personnes âgées soumises à un traitement antérieur systémique aux glucocorticoïdes. À n’importe quel signe de tendinite, un médecin devrait être consulté, et le traitement aux quinolones devrait être suspendu. Les quinolones ne devraient pas être utilisées chez les patients qui présentent des antécédents de troubles aux tendons associées à un traitement aux quinolones car ces derniers peuvent développer de nouveau si les patients sont réexposés à ces produits. Pour de plus amples renseignements, consultez le site Web de la FDA suivant :
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsand
Providers /ucm126085.htm
ainsi que la plus récente monographie des produits.

31-32

Recommandations quant au traitement
Gonorrhée  
Le texte sous les rubriques Traitement privilégié, Autre traitement et Remarques a été révisé.

Voir le chapitre Infections gonococciques des Lignes directricesintégrales, à la page 10, Tableau 7, le texte sous les rubriques Traitement privilégié et Autres traitements ainsi que les notes d’accompagnement du tableau.

36
(NOUVEAU- janvier 2010)

Recommandations quant au Traitement
Sous : Syphilis infectieuse

Traitement privilégié

• Pénicilline G benzathine, 2,4 millions d’unités, i.m., en dose unique [A- II]; pour les patients infectés par le VIH [A-III] 

Syphilis infectieuse (Tous les adultes sauf les femmes enceintes)

Traitement privilégié
• Pénicilline G benzathine 2,4 millions d’unités, i.m., en dose unique*
[A-II pour les patients non atteints du VIH; A-III pour les patients infectés par le VIH]

* Certains experts recommandent 3 doses hebdomadaires (total de 7,2 millions d’unités) de pénicilline G benzathine pour les personnes atteintes du VIH.

Sous : Syphilis infectieuse
Autre traitement (à utiliser seulement dans des circonstances exceptionnelles)

• Ceftriaxone, 1 g, i.v. ou i.m., chaque jour, pendant 10 jours [B-II]

Syphilis infectieuse (Tous les adultes sauf les femmes enceintes)
Autres agents (à utiliser dans des circonstances exceptionnelles)†

Ceftriaxone, 1 g, i.v. ou i.m., chaque jour, pendant 10 jours [B-II]
† Les données sur l’efficacité appuyant l’emploi de ces agents sont limitées; il faut donc les utiliser dans des circonstances exceptionnelles et lorsque le suivi étroit du patient est garanti.

41
(NOUVEAU- janvier 2010)

Notification aux partenaires

Période de traçabilité :
(voir le tableau de référence)

Période de traçabilité *:
(Ajouter un astérisque au titre de la colonne)

(Remarque ajouté en dessous du tableau)
*La période de traçabilité fait référence à la période précédant l’apparition des symptômes ou la date du prélèvement de l’échantillon (si asymptomatique).

La période de traçabilité devrait être prolongée:

1) pour couvrir le temps additionnel jusqu’à la date du traitement;
2) si le cas index indique qu’il n’avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée, le dernier partenaire doit alors être avisé;
3) si tous les partenaires retracés (selon la période de traçabilité recommandée) ont des résultats négatifs, alors le partenaire avant la période de traçabilité doit être avisé.

46
(NOUVEAU- janvier 2010)

Tableau : Interprétation des analyses sérologiques de la syphilis

Remplacer par le tableau révisé suivant « Tableau  2 : Guide d’interprétation des analyses sérologiques de la syphilis », qui figure dans le chapitre révisé sur la syphilis (janvier 2010), aux pages 7 à 12 dans les Lignes directrices complètes.

47
(NOUVEAU- janvier 2010)

Tableau : Surveillance post-traitement des analyses non tréponémiques  

Voir les tableaux suivants qui se trouvent dans le chapitre révisé sur la syphilis (janvier 2010) dans les Lignes directrices complètes.

Tableau 6: Surveillance des analyses non tréponémiques et autres suivis à la page 22.

Tableau 8a: Sommaire de la prise en charge médicale des femmes immunocompétentes ayant eu des résultats sérologiques réactifs à la syphilis pendant la grossesse à la page 26.

Tableau 8b: Prise en charge des nourrissons nés d’une mère dont les analyses tréponémiques étaient réactives pendant la grossesse, pages 27 à 30.

Tableau : Réponses sérologiques adéquates au traitement

Voir les mises-à-jour au Tableau 7 : Réponses sérologiues adéquates qui se trouvent à la page 22 dans le chapitre Syphilis révisé janvier 2010.

49

Algorithme
Prise en charge syndromique de l’urétrite clinique là où il est indiqué que si :
«Les résultats de la coloration de Gram ne sont pas disponibles », la recommandation est la suivante :
«Administrer un traitement contre l'urétrite attribuable à la chlamydia et envisager un traitement contre la gonorrhée»  

La recommandation a été changée tel qu’indiqué

Si «les résultats de la coloration de Gram ne sont pas disponibles et que l'individu a un risque particulièrement élevé d'ITS et qu'un suivi ne peut être assuré», la recommandation est la suivante :
«Administrer un traitement contre la chlamydia et la gonorrhée»

50

Algorithme
Prise en charge de l’urétrite – Résultats de la coloration de Gram disponibles, là où il est indiqué que si :
 Si « < 5 PN par champ (x 1 000) » alors « remettre le traitement jusqu’à ce que des résultats soient disponibles. Lorsque positifs, traiter en conséquence ». 

Si « < 5 PN par champ (x 1 000) », alors « remettre le traitement à moins que la  personne ne soit à risque élevé d'infection et que le suivi ne soit pas assuré. Dans ce cas, offrir un traitement contre la gonorrhée et la chlamydia ».

51
(NOUVEAU- janvier 2010)

Algorithme
Recommandations minimales quant aux tests de détection et au traitement des ulcères ano-génitaux ou oraux :

Effectuer une sérologie pour la détection de la syphilis, tant l'analyse non
tréponémique (RPR/VDRL) que l'analyse tréponémique (MHA-TP/TP-PA/fTA-ABS), ou l'EIA lorsque disponible (dans les cas où l'on soupçonne la présence d'une syphilis primaire, répéter le test après 2-4 semaines si les résultats initiaux sont négatifs.) »

• La sérologie pour la syphilis primaire soupçonnée

- Devrait inclure une analyse non tréponémique (p. ex., test RPR ou VDRL)

- Dans les régions ayant des éclosions de syphilis, où l’analyse non tréponémique est le test de dépistage initial, il pourrait être pertinent de faire le dépistage de base avec les analyses tréponémiques et non tréponémiques.

OU

• Une analyse tréponémique par essai immuno-enzymatique (EIA) ET si l’analyse tréponémique par EIA s’avère positive, une analyse confirmatoire par un deuxième test tréponémique est recommandée (p. ex., TP-PA, MHA-TP, FTA-ABS, INNO-LIAMC).

Si l’analyse sérologique initiale s’avère négative et s’il y a un risque d’une infection de syphilis, les analyses sérologiques devraient être reprises dans les 2 à 4 semaines suivantes.

Note de bas page #1. Non recommandé pour les lésions orales ou rectales.

1. Non recommandé pour les lésions orales ou rectales. Voir la page 6 du chapitre Syphilis et la page 5 du chapitre VHS dans les Lignes directrices intégrales.

Général

N/D

Discuter du vaccin contre le VPH avec les femmes.