Section 5-8 : Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement – Prise en charge et traitement d'infections spécifiques – Infections au virus de l'immunodéficience humaine

Section 5 - Prise en charge et traitement d'infections spécifiques

Infections au virus de l'immunodéficience humaine

Étiologie^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}

• Il a été démontré que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est l'agent causal du syndrome de l'immunodéficience acquise (sida).
• L'infection au VIH entraîne la destruction progressive des lymphocytes T CD4. Ces cellules sont essentielles à la fonction normale du système immunitaire humain.
• Les personnes infectées par le VIH et souffrant d'une immunosuppression ultérieure sont donc à risque de développer une variété de maladies définissant le sida, y compris les infections opportunistes (p. ex., pneumonie à Pneumocystis jiroveci [autrefois appelé Pneumocystis carinii], complexe Mycobacterium avium [MAC] disséminé), la maladie neurologique primaire (p. ex., démence liée au sida) et la malignité (p. ex., lymphome, sarcome de Kaposi). Voir le tableau 3 pour les maladies définissant le sida.

Épidémiologie^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}

• L'épidémie du VIH/sida est complexe, les taux d'infection varient au sein de populations spécifiques à risque. Le nombre de Canadiens vivant avec une infection au VIH continue d'augmenter. Il s'est produit  une hausse de 20 % du nombre des rapports de tests positifs du VIH signalés au Canada au cours des 5 dernières années (2000 à 2004).
• En 2004, les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH) représentaient encore le plus grand nombre et la plus grande proportion des rapports de tests positifs du VIH; cependant, la catégorie d'exposition hétérosexuelle représente un nombre et une proportion croissants des tests positifs et devance la catégorie des utilisateurs de drogues injectables (UDI), pour occuper la deuxième place.
• Les personnes immigrant au Canada originaires de pays où le VIH est endémique représentent également une proportion croissante des rapports de tests positifs du VIH déclarés au cours des trois dernières années. Ces tests sont compris dans la catégorie d'exposition hétérosexuelle.
• Les femmes représentent une proportion croissante des rapports de tests positifs du VIH ainsi que des cas de sida signalés au Canada. Plus de 25 % des rapports de tests VIH positifs en 2004 se rapportaient à des femmes, comparativement à moins de 10 % avant 1995, et parmi elles, c'est le groupe d'âge des 15-19 ans qui affiche l'augmentation la plus importante. L'exposition hétérosexuelle et l'utilisation de drogues injectables sont les deux comportements à risque majeurs pour l'infection au VIH chez les femmes.
• Les autochtones constituent un pourcentage croissant des rapports de tests positifs du VIH et des cas de sida déclarés. L'utilisation de drogues injectables continue d'être la principale voie de transmission du VIH dans la communauté autochtone. Près de 50 % des rapports de tests VIH positifs déclarés parmi les Canadiens autochtones se rapportaient à des femmes (moins de 20 % des rapports de tests positifs du VIH parmi les Canadiens de race blanche concernaient des femmes). Par ailleurs, les autochtones obtiennent des tests positifs du VIH à un âge inférieur à celui des personnes non autochtones^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5}.
• Les Canadiens d'origine africaine constituent également un pourcentage croissant des tests positifs du VIH et des cas de sida déclarés. Plus de 80 % des rapports de tests VIH positifs dans ce groupe sont reliés à l'exposition hétérosexuelle. Près de 50 % des rapports de tests positifs du VIH dans ce groupe se rapportent à des femmes.
• Environ 30 % des personnes vivant avec le VIH ne le savent pas. Ces personnes, qui représentent « l'épidémie cachée », sont particulièrement importantes, car elles n'ont pas encore profité des services d'évaluation clinique, de counselling et de traitement. Elles consultent un médecin dans un stade plus avancé de leur maladie et continuent de transmettre l'infection à d'autres personnes, sans le savoir.
• Bien que le peu de données disponibles indiquent que la prévalence du VIH est actuellement faible au sein des jeunes Canadiens, les données portant sur les comportements sexuels à risque et les infections transmissibles sexuellement (ITS) montrent clairement que le risque de transmission du VIH demeure significatif parmi cette population. Les données provenant d'études ciblées montrent que les jeunes de la rue, les jeunes UDI et les jeunes HARSAH sont particulièrement vulnérables à l'infection au VIH.
• Les taux d'infection au VIH dans les prisons fédérales et provinciales sont beaucoup plus élevés que dans la population générale. La plupart des détenus séropositifs avaient probablement des comportements à risque élevé avant l'incarcération; cependant, certaines données probantes montrent que des détenus continuent d'avoir de tels comportements après leur incarcération, notamment le partage d'aiguilles, les tatouages et les relations sexuelles non protégées. Le risque de transmission du VIH est très élevé au sein des détenus qui, une fois libérés, risquent de transmettre le virus à leurs partenaires^{Note de bas de page 6}.
• Au Canada, les donneurs de sang passent des tests de dépistage du VIH depuis 1985, ce qui a considérablement diminué la proportion des cas d'infections au VIH dus aux transfusions. À l'heure actuelle, le risque estimé d'infection à partir de sang et de produits sanguins est extrêmement bas au Canada (environ une infection par million d'unités de sang).
• Le risque d'acquisition du VIH à partir d'un seul contact sexuel avec une personne infectée par le VIH est variable; il augmente en fonction du nombre d'expositions et une charge virale plus élevée chez la personne source^{Note de bas de page 7 - 9}. Même si les relations sexuelles oro-génitales sont une activité à moindre risque comparativement aux relations anales ou vaginales non protégées, les expositions répétées peuvent augmenter le risque de contracter le VIH^{Note de bas de page 4}.
• La transmission sexuelle (infectiosité ou sensibilité) du VIH est favorisée par la présence d'autres ITS^{Note de bas de page 10-Note de bas de page 12}, y compris les infections génitales ulcératives (p. ex., syphilis, herpès génital) et les infections génitales non ulcératives (p. ex., Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, trichomonase)^{Note de bas de page 13-Note de bas de page 17}. La vaginose bactérienne, même si elle n'est pas tout à fait considérée comme une ITS, peut aussi augmenter le risque de la transmission sexuelle du VIH^{Note de bas de page 18-Note de bas de page 21}.
• Le délai médian qui sépare l'acquisition de l'infection au VIH et le diagnostic du sida dépasse à présent dix ans. Le nombre de personnes pour lesquelles est posé un diagnostic de sida a nettement diminué au Canada. Ce phénomène est principalement attribuable au recours au traitement antirétroviral hautement actif (HAART).
• Le traitement HAART a considérablement modifié le portrait de l'épidémie du VIH^{Note de bas de page 22}. La durée de vie prolongée des personnes atteintes pourrait conduire celles-ci, ainsi que les personnes risquant de transmettre ou d'acquérir cette infection, à adopter des comportements sexuels plus laxistes^{Note de bas de page 23-Note de bas de page 25}.
• Le succès du traitement HAART, qui a transformé l'infection au VIH en une maladie chronique, a augmenté le fardeau total occasionné par les soins. Ainsi, l'incidence des effets indésirables du traitement a augmenté et l'observance du schéma HAART à long terme est devenue difficile.
• Le recours très répandu au schéma HAART, en plus des problèmes d'adhérence au traitement, ont également augmenté le risque de transmission de souches virales résistantes aux médicaments.

Prévention et contrôle

• Lorsque des patients expriment des inquiétudes sur l'infection au VIH, les cliniciens ont là une bonne occasion de les éduquer et de les encourager à avoir en tout temps des pratiques sexuelles plus sécuritaires. Ces comportements comprennent l'abstinence sexuelle, la réduction du nombre de partenaires sexuels, l'usage adéquat des méthodes barrières et la réduction des risques associés à l'utilisation de drogues injectables.
• On devrait proposer aux personnes ayant des comportements à risque connus de passer des tests de dépistage du VIH, leur offrir du counselling et établir un diagnostic le cas échéant.
• Au moment du test diagnostique du VIH, il faut passer en revue et examiner les mesures de prévention.
• Déterminer les obstacles aux mesures préventives et proposer aux patients des moyens de les surmonter.
• Discuter de l'utilisation possible du HAART, non seulement afin d'améliorer le pronostic, mais aussi pour diminuer l'infectiosité^{Note de bas de page 26}.
• Discuter du traitement rapide de toute ITS éventuelle afin de diminuer le risque de transmettre ou d'acquérir le VIH^{Note de bas de page 27-Note de bas de page 31}.

Le counselling pré- et post-test^{Note de bas de page 32}

• Le counselling devrait être adapté en fonction de l'âge et axé sur les besoins de la personne qui passe les tests.
• Les tests ne devraient être passés que lorsqu'un consentement éclairé a été obtenu.

Le counselling pré-test

• À l'occasion du counselling pré-test, on veillera à éclaircir avec le patient les points ci-dessous.
  • La confidentialité reliée au test de dépistage pour le VIH, la déclaration obligatoire et les dossiers médicaux.
  • Les options de tests (test nominatif, non nominatif, anonyme) offertes (voir, plus loin, la section « Diagnostic de laboratoire »).
  • Le fait que le test détecte les anticorps anti-VIH, et non le virus du VIH ou le sida directement.
  • Le fait que la majorité des personnes infectées produisent des titres d'anticorps décelables en 3 mois.
  • Le fait que l'obtention initiale de résultats positifs au test de dépistage est automatiquement suivie d'un test de confirmation (sur le même échantillon de sang) pour exclure l'éventualité d'un faux positif. Cela risque de retarder l'obtention des résultats définitifs du test.
  • Le fait que les résultats du test ne doivent pas être fournis au patient avant que les résultats des tests de confirmation ne soient obtenus.
  • Le fait que les résultats du test devraient être communiqués directement à la personne concernée.
  • Il est préférable que le patient revienne pour recevoir les résultats de ses tests pour qu'il ait l'occasion de recevoir un bon counselling post-test.
  • L'obtention de résultats négatifs au test peut signifier que la personne n'est pas infectée ou qu'il est encore trop tôt pour déceler les anticorps.
  • L'obtention de résultats positifs aux tests signifie que la personne est infectée par le VIH et qu'elle peut infecter d'autres personnes par voie sexuelle, par voie sanguine, par les dons de tissus/organes et par l'allaitement maternelle.
  • L'obtention d'un résultat indéterminé au test de confirmation signifie qu'il faut refaire le test dans les trois mois suivants ou faire d'autres tests (p. ex., réaction de polymérase en chaîne [PCR] qualitative du VIH, antigène p24 dans le sérum; veuillez vous renseigner auprès de votre laboratoire local pour savoir quels tests sont offerts).
  • Le VIH ne se transmet pas par la sueur, la salive, l'urine, les selles ou les larmes (à moins que des traces visibles de sang sont présentes dans l'un de ces éléments).
  • Les risques de transmission sont les suivants :
    • relations sexuelles non protégées : anales (risque élevé), vaginales (risque élevé), orales (faible risque);
    • exposition directe du sang d'une personne à celui d'une autre personne;
    • partage d'aiguilles ou de seringues (utilisation de drogues injectables, tatouage, perçage corporel avec du matériel déjà utilisé/non stérile);
    • transmission d'une mère à son enfant pendant la grossesse, à la naissance ou par l'allaitement;
    • avoir reçu du sang ou des produits sanguins au Canada avant novembre 1985 (dans les autres pays, le risque varie en fonction des tests réalisés sur les dons de sang).
• À discuter :
  • comportements précis à risque, de nature sexuelle ou autre;
  • le fait que l'accès au traitement peut diminuer (de ≥ 80 %) le risque de transmission mère-enfant pendant la grossesse;
  • l'éventualité de repasser des analyses sanguines à l'avenir;
  • comportements de réduction des risques (voir le chapitre « Soins primaires et infections transmissibles sexuellement ») :
    • l'abstinence (éliminera le risque),
    • s'assurer de toujours utiliser des condoms en latex ou en polyuréthane,
    • éviter d'avoir des relations sexuelles fortuites/ anonymes/ non protégées,
    • éviter de partager des aiguilles, des seringues ou d'autre matériel d'utilisation de drogues injectables.
• À explorer :
  • répercussions psychologiques des tests;
  • mécanismes d'ajustement avec les résultats des tests, quels qu'ils soient; disponibilité de ressources de soutien (personnelles, communautaires, médicales).
• À expliquer :
  • la nécessité de revenir pour les résultats des tests et de planifier une visite de counselling post-test;
  • la déclaration aux autorités de santé publique pour le suivi si le résultat du test est positif et que le patient ne revient pas chercher ses résultats;
  • les démarches de counselling post-test;
  • les exigences de la notification aux partenaires et de déclaration de l'infection au VIH (selon la région et la disponibilité des tests anonymes);
  • si les résultats des tests sont positifs, la nécessité de faire des évaluations cliniques et de laboratoire complètes ainsi que la nature du traitement antirétroviral et la prévention des infections opportunistes.

Le counselling post-test^{Note de bas de page 33Note de bas de page 34}

• Si le résultat du test est négatif
  • Interpréter de la façon suivante :
    • absence d'infection ou « période fenêtre » avec infection, mais pas d'anticorps décelables. Il pourrait être nécessaire de répéter le test 3 mois après la dernière exposition pour permettre la détection de la réponse immunitaire. Il pourrait falloir répéter les tests 6 mois après la dernière exposition chez les patients présentant des signes et symptômes cliniques tardifs de l'infection au VIH ou chez les personnes dont la réponse immunitaire est altérée;
    • en cas d'agression sexuelle (voir les chapitres « Abus sexuel à l'égard d'enfants impubères et prépubères » et « Agression sexuelle chez les adolescents postpubères et chez les adultes ») et d'exposition au travail (voir, plus loin, la section « Transmission professionnelle »), un test initial devrait être effectué, suivi par une autre test à 6 semaines, à 12 semaines et à 6 mois.
• Renforcer la réduction des risques :
  • éviter les comportements à risque élevé;
  • éviter le partage d'aiguilles et de seringues;
  • utiliser des condoms lubrifiés en latex ou en polyuréthane au cours des relations sexuelles.
• Si le test est positif
  • Interpréter de la façon suivante :
    • infection au VIH, non diagnostic du sida;
    • expliquer au patient qu'un test de confirmation a été effectué pour exclure l'éventualité d'un faux positif.
  • En priorité :
    • traiter des questions importantes pour la personne infectée;
    • discuter des systèmes d'ajustement et de soutien;
    • discuter du processus de notification aux partenaires (par la personne infectée ou les autorités locales de santé publique);
    • offrir des conseils précis sur la façon d'éviter la transmission du VIH:
      • protéger les autres personnes contre les sécrétions sexuelles, le sang et les autres liquides corporels,
      • s'abstenir de faire des dons de sang, d'organes, de tissus, de sperme ou de lait maternel.
      • être conscient de l'infectiosité (le praticien effectuera donc un retour sur les mécanismes de transmission, y compris les comportements à faible risque et à risque élevé);
  • Aborder les questions relatives à la divulgation :
    • l'obligation médico-légale, pour les personnes infectées par le VIH, de divulguer leur séropositivité à tout partenaire sexuel ou à toute personne utilisant des drogues injectables avec elles (cela est particulièrement important si elles pensent avoir des comportements à risque^{Note de bas de page 35-Note de bas de page 37}),
    • les personnes infectées par le VIH devraient informer leur médecin de famille et envisager d'en aviser d'autres professionnels de la santé (p. ex., dentiste).
    • la divulgation du VIH n'est généralement pas obligatoire en milieu de travail, mais elle dépend de chaque cas (p. ex., la personne infectée est responsable des soins aux malades),
    • la divulgation du VIH aux amis ou à la famille n'est pas obligatoire, mais serait à envisager si elle peut être bénéfique (p. ex., soutien des membres de la famille);
    • discuter des bienfaits du traitement et du suivi.
  • Dans un avenir proche :
    • du soutien médical, des tests immunitaires, des tests de la charge virale du VIH, une numération des lymphocytes CD4 et du counselling sont requis;
    • discuter des analyses de laboratoire nécessaires pour prendre des décisions d'ordre thérapeutique.
  • Discuter des soins médicaux :
    • faire des tests de dépistage de l'infection et de l'immunité au virus de l'hépatite B (VHB) (voir le chapitre « Infections au virus de l'hépatite B »). Test de dépistage de l'immunité contre le virus de l'hépatite A (VHA) pour les utilisateurs de drogues injectables, les HARSAH, les personnes atteintes d'hépatopathie chronique et les hémophiles;
    • test de dépistage de l'infection au virus de l'hépatite C (VHC);
    • test de dépistage de la syphilis et d'autres ITS;
    • test de dépistage de la tuberculose;
    • orienter le patient au besoin (p. ex., spécialiste en VIH);
    • modifications au style de vie pouvant améliorer l'état de santé, prise en charge personnelle;
    • discuter des questions de confidentialité au sein du système de santé, de la communauté, à l'école ou au travail;
    • discuter des façons d'éviter les activités augmentant le risque de transmission de la toxoplasmose et des pathogènes entériques.

Transmission

• La transmission de l'infection au VIH se fait essentiellement par l'exposition au sang ou à des liquides corporels d'une personne infectée par le VIH. Les types d'exposition les plus risqués sont l'exposition sexuelle, l'exposition parentérale à du sang au cours de l'utilisation de drogues injectables ou de transfusions sanguines, la transmission périnatale mère-enfant et l'exposition en milieu de travail dans les établissements de santé. Les stratégies de prévention devraient viser à réduire le risque dans ces contextes. La présence d'une charge virale élevée chez la personne infectée augmente le risque de transmission^{Note de bas de page 38}.

Transmission sexuelle

• La voie sexuelle est la principale voie de transmission du VIH^{Note de bas de page 39}.
• Les activités sexuelles peuvent être classées en fonction de leur risque^{Note de bas de page 40}. Elles peuvent être réparties en activités sans risque (se toucher et s'enlacer) jusqu'à des activités à risque élevé (relations péniennes-anales et péniennes-vaginales sans condom). Les professionnels de la santé devraient connaître les conséquences possibles de comportements spécifiques et conseiller les patients sur le risque de transmission d'autres pathogènes à diffusion hématogène et d'ITS.
• Les patients devraient être informés des points suivants :
  • l'abstinence sexuelle et les activités à « risque zéro » sont les seuls moyens sûrs de prévenir la transmission;
  • les activités à faible risque sont néanmoins à privilégier par rapport aux activités à risque élevé;
  • les condoms pour hommes ou femmes faits de latex ou de polyuréthane sont une barrière efficace pour prévenir la transmission du VIH. L'utilisation adéquate et constante des condoms peut diminuer le risque de transmission du VIH, mais elle ne peut pas l'éliminer^{Note de bas de page 41 - 44};
  • la présence d'autres ITS chez la personne source ou la personne exposée au VIH, particulièrement des lésions ulcératives dues à la syphilis ou à l'herpès génital, augmente le potentiel de transmission sexuelle du VIH.
• Il faut vivement conseiller aux personnes infectées d'informer leurs partenaires actuels, passés ou futurs de leur séropositivité.
• Il convient de donner aux personnes infectées du counselling en matière de comportement sexuel.

Transmission parentérale

• Le risque de transmission du VIH par voie parentérale peut être classé en plusieurs catégories^{Note de bas de page 40}. Celles-ci vont de l'absence de risque (utilisation de matériel stérile d'injection) au risque élevé (partage d'aiguilles). Les professionnels de la santé devraient connaître les conséquences possibles de comportements spécifiques et conseiller les patient sur le risque de transmission d'autres pathogènes à diffusion hématogène.
• Les utilisateurs de drogues injectables devraient être encouragés de cesser leur consommation en ayant recours à des services de traitement de la toxicomanie, et les informer des risques pour la santé associés à l'utilisation de drogues injectables.
• Si le patient n'est pas prêt, refuse ou n'est pas en mesure de cesser de prendre des drogues injectables, il est important de l'informer des stratégies de réduction des méfaits soit, entre autres, éviter de partager le matériel d'injection et adopter des modes plus sécuritaires d'utilisation des drogues injectables.
• Il est important de discuter de l'accès au matériel stérile d'injection, par exemple grâce aux programmes d'échange de seringues, et en encourager l'utilisation.

Transmission périnatale mère-enfant

• Le taux de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes est d'environ 3 à 5 sur 10 000 au Canada.
• La transmission de l'infection au VIH d'une mère séropositive à son nourrisson peut se produire in utero, pendant l'accouchement ou après la naissance, par l'allaitement. La prévention de ce mode de transmission est donc possible par l'identification des femmes séropositives enceintes et la mise en place de stratégies visant à réduire au minimum le risque de transmission mère-enfant^{Note de bas de page 45}.
• Le traitement antirétroviral peut diminuer considérablement la transmission périnatale du VIH.
• Dans toutes les provinces et les territoires du Canada, la décision de passer un test du VIH revient à la femme enceinte. Des lignes directrices ou des recommandations en matière des tests du VIH pour les femmes enceintes ont été élaborées dans chaque province et territoire afin de favoriser des prises de décision éclairées.
• Il est essentiel de proposer à toutes les femmes enceintes de passer des tests de VIH sur une base confidentielle, ainsi que du counselling dans le cadre des soins prénataux de routine.
• Dans certaines provinces et certains territoires (Alberta, Terre-Neuve et Labrador, Territoires du Nord-Ouest, Nunavut,) un règlement de non-participation considère le test de dépistage du VIH comme un test prénatal de routine. On informe la femme enceinte que le test sera effectué, mais son consentement est implicite à moins qu'elle émette clairement un refus^{Note de bas de page 4}.
• Il est important d'offrir aux femmes en plein travail, qui n'ont pas passé de test prénatal du VIH ou qui ont eu des comportements à risque élevé après avoir obtenu un résultat négatif à un test initial prénatal du VIH, un test de dépistage qui sera analysé en priorité ou un test de dépistage rapide du VIH^{Note de bas de page 45}.
• Les femmes séropositives en âge de procréer devraient être conseillées du risque de transmission du virus mère-enfant. Il est également important de leur remettre toute l'information disponible sur les méthodes contraceptives et les options reproductives, ainsi que sur la disponibilité des traitements pour diminuer le risque de transmission aux nourrissons (voir le chapitre « Femmes enceintes »).
• En Amérique du Nord, l'allaitement est contre-indiqué pour les mères atteintes du VIH.

Transmission professionnelle^{Note de bas de page 46}

• La transmission de l'infection au VIH en milieu de travail (exposition professionnelle) a trait essentiellement à la transmission éventuelle d'un patient au personnel médical. Le risque de transmission du personnel médical à un patient ou d'un professionnel de la santé à un autre dépasse le cadre de la présente section.
• L'exposition professionnelle à l'infection au VIH peut se produire dans plusieurs circonstances :
  • les blessures percutanées avec un objet tranchant contaminé par du sang ou d'autres liquides organiques;
  • l'exposition des muqueuses au sang ou à un autre liquide organique;
  • l'exposition cutanée au sang ou à un autre liquide organique.
• Le risque moyen de transmission du VIH à la suite d'une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH a été estimé à environ 0,3 % (3/1 000); dans le cas de l'exposition d'une muqueuse, ce risque est d'environ 0,09 % (0,9/1 000)^{Note de bas de page 47Note de bas de page 48}. Bien que des cas de transmission du VIH par l'exposition d'une peau non intacte au virus aient été documentés, le risque moyen de transmission par cette voie n'a pas été quantifié avec précision, mais on estime qu'il est inférieur au risque associé à l'exposition par des muqueuses^{Note de bas de page 49Note de bas de page 50}. Le risque de transmission consécutif à l'exposition à des liquides organiques ou à des tissus, à l'exception du sang contaminé, n'a lui non plus pas été quantifié, mais il est probablement beaucoup plus bas que celui associé aux expositions à du sang^{Note de bas de page 51}.
• La décision d'amorcer une prophylaxie post-exposition (PPE) à l'infection au VIH repose sur le jugement clinique et devrait être prise de concert avec le professionnel de la santé exposé.
• Le choix de ne pas administrer de PPE ou d'en administrer un schéma à deux ou à trois médicaments dépend de l'indice de suspicion déterminé après évaluation des points suivants :
  • la source de l'exposition : le risque d'infection au VIH (p. ex., activités à risque élevé ou source VIH+);
  • le type d'exposition : le risque de transmission de l'infection au VIH (p. ex., aiguille creuse visiblement contaminée par le sang du patient source)^{Note de bas de page 52Note de bas de page 53}.
• La PPE doit être amorcée dès que possible, car elle risque d'être moins efficace si elle est amorcée plus de 72 heures après l'exposition.

Diagnostic

• Le diagnostic de l'infection au VIH repose essentiellement sur l'obtention de résultats positifs aux tests sérologiques. Les personnes infectées par le VIH peuvent être tout à fait asymptomatiques. Par conséquent, le test sérologique est recommandé lorsque l'indice de suspicion est élevé (p. ex., comportement à risque élevé ou signes et symptômes cliniques suspects). Les personnes infectées peuvent également se présenter avec des infections opportunistes ou d'autres affections indiquant une immunosuppression sous-jacente.

Comportements à risque

• Partenaires sexuels multiples
• Relations sexuelles non protégées (c'est-à-dire sans protection comme le condom)
• Relations sexuelles avec une personne infectée par le VIH
• Relations sexuelles anales ou vaginales réceptives
• Partage de matériel d'injection de drogues
• Acquisition d'autres ITS comme le VHB ou la syphilis

Diagnostic clinique

• Le délai qui sépare l'infection initiale au VIH de la maladie clinique est très variable, le délai médian étant d'environ 10 ans. Cependant, chez certaines personnes atteintes du VIH, la maladie évolue plus rapidement.
• La personne atteinte du VIH peut présenter plusieurs stades de la maladie :
  • infection au VIH primaire ou aiguë;
  • infection au VIH chronique asymptomatique;
  • infection au VIH chronique symptomatique.

Infection au VIH primaire ou aiguë

• La période de l'infection primaire ou aiguë est comprise entre le moment de l'infection initiale et l'apparition du profil sérique complet des anticorps (séroconversion)^{Note de bas de page 54–Note de bas de page 56}.
  • Taux élevés de réplication virale et de virémie plasmatique
  • Excrétion virale des sites muqueux
  • Anticorps indécelables
  • Baisse de la numération des lymphocytes T CD4
• Bien que certains patients à ce stade de l'infection soient asymptomatiques, jusqu'à 90 % d'entre eux peuvent être symptomatiques (syndrome rétroviral aigu)^{Note de bas de page 57}. Les symptômes, qui apparaissent habituellement 2 à 4 semaines après l'infection initiale, sont souvent non spécifiques ou peu sévères. Ils sont généralement spontanément résolutifs, durent 1 à 2 semaines, mais peuvent aussi persister plusieurs mois.
• Le spectre des symptômes peut comprendre une affection aiguë de type mononucléosique, de la fièvre et une éruption cutanée. La méningo-encéphalite ou la méningite aseptique peuvent survenir. Moins fréquemment, les maladies définissant le sida, telles que la pneumonie à Pneumocystis jiroveci (autrefois appelé P. carinii) ou la candidose oro-oesophagienne peuvent survenir.

• Si les tests sérologiques initiaux du VIH sont négatifs ou indéterminés, d'autres tests pourront être envisagés. Consulter les ressources appropriées ou d'autres collègues ayant une expertise dans ce domaine.
• Un indice élevé de suspicion est essentiel pour porter un diagnostic chez une personne présentant une affection fébrile non spécifique et ayant des antécédents de comportements à risque élevé.
• Bien qu'à l'heure actuelle, le traitement de l'infection au VIH primaire ou aiguë soit facultatif, les personnes atteintes peuvent accuser un haut degré d'infectiosité^{Note de bas de page 58}. La détection d'une infection primaire au VIH offre l'occasion de donner du counselling et de prévenir une transmission ultérieure.

Infection au VIH chronique asymptomatique

• À ce stade, la réplication virale et la virémie plasmatique sont plus contrôlées par la réponse immunitaire. Il existe un équilibre entre la réplication virale constante et la réponse immunitaire de l'hôte, laquelle est mesurée par la numération des lymphocytes T CD4.
  • De nombreuses personnes se trouvent dans cette catégorie.
  • L'adénopathie généralisée est souvent présente.
  • La thrombocytopénie est possible.

Infection au VIH chronique symptomatique

• À ce stade, la réplication virale provoque la déplétion des lymphocytes T CD4 à un degré d'immunosuppression profonde^{Note de bas de page 59}. Le tableau 2 ci-dessous en présente les signes et symptômes.

Tableau 2. Signes et symptômes de l'infection au VIH chronique symptomatique

• Leucoplasie chevelue
• Fièvre idiopathique (depuis plus de 2 semaines)
• Fatigue ou léthargie
• Perte pondérale inexpliquée (> 10 % du poids corporel)
• Diarrhée chronique (> 3 semaines)
• Adénopathie idiopathique (habituellement généralisée)
• Dysplasie du col utérin
• Dyspnée et toux sèche
• Perte de la vision
• Candidose cutanéo-muqueuse récurrente ou chronique (buccale, œsophagienne, vaginale)
• Dysphagie (candidose œsophagienne)
• Lésions nodulaires rouges/mauves de la peau ou des muqueuses (sarcome de Kaposi)
• Encéphalopathie
• Herpes zoster, surtout si l'infection est sévère, affecte plusieurs dermatomes ou est disséminée
• Fréquence ou gravité accrue de l'infection cutanéo-muqueuse à Herpes simplex
• « Anémie des maladies chroniques » inexpliquée

Tableau 3. Maladies définissant le sida^{Note de bas de page 60Note de bas de page 61}
(Pour poser un diagnostic du sida, il faut aussi avoir des résultats positifs aux tests sérologiques du VIH.)

• Pneumonie bactérienne récurrente
• Candidose (œsophagienne, bronchique, trachéenne ou pulmonaire)
• Cancer du col (invasif)
• Coccidioïdomycose (disséminée ou extrapulmonaire)
• Cryptococcose (extrapulmonaire)
• Cryptosporidiose (chronique intestinale)
• Maladie à cytomégalovirus (ailleurs que dans le foie, la rate ou les ganglions)
• Rétinite à cytomégalovirus (avec perte de la vision)
• Encéphalopathie liée au VIH (démence)
• Virus Herpes simplex (ulcères chroniques ou bronchite, pneumonite ou œsophagite)
• Isosporose, chronique intestinale
• Sarcome de Kaposi
• Lymphome (Burkitt, immunoblastique, primaire cérébral)
• Complexe Mycobacterium avium ou M. kansasii (disséminé ou extrapulmonaire)
• Autres espèces de Mycobacterium (disséminées ou extrapulmonaires)
• Mycobacterium tuberculosis (pulmonaire, disséminé ou extrapulmonaire)
• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (autrefois appelé P. carinii)
• Leuco-encéphalite multifocale évolutive
• Septicémie à Salmonella récurrente
• Toxoplasmose cérébrale
• Syndrome cachectique lié au VIH

Diagnostic en laboratoire – dépistage des anticorps anti-VIH

• Tout médecin ou professionnel de la santé qualifié peut prescrire les tests de dépistage du VIH (vérifier si ces tests sont offerts à votre laboratoire local).
• Les tests devraient être effectués qu'avec le consentement éclairé de la personne concernée.
• Le test des anticorps anti-VIH devrait être offert à toutes personnes qui en font la demande ou à celles ayant des comportements à risque et présentant des indices, sur le plan clinique ou dans les analyses de laboratoire, évocateurs de l'infection au VIH.
• Expliquer clairement la nature du test et offrir le counselling pré- et post-test.
• Les tests de dépistage rapides du VIH aux points de service sont maintenant plus accessibles. Tous les tests réactifs de dépistage réalisés à l'aide de ces trousses doivent être confirmés par d'autres tests (p. ex., analyse Western Blot)^{Note de bas de page 62}.
• La numération des lymphocytes T CD4 et les tests de la charge virale ne devraient pas servir de tests de dépistage ou de diagnostic.
• Le test de l'antigène p24, même s'il est parfois utile dans le diagnostic de l'infection primaire ou aiguë, n'est pas sensible comme test de dépistage.
• Au Canada, il existe trois options pour le dépistage du VIH et la déclaration des cas : nominatif, non nominatif ou anonyme. L'emploi et la disponibilité de ces options varient selon les provinces et les territoires. Communiquer avec les autorités locales de santé publique pour connaître les options offertes dans votre région^{Note de bas de page 4}.
  • Test nominatif : le test du VIH est demandé en utilisant le nom de la personne testée.
  • Test non nominatif : le test du VIH est demandé en utilisant un code ou des initiales de la personne testée. Seule la personne qui demande le test connaît l'identité de la personne testée et peut relier le résultat à son dossier médical.
  • Test anonyme : le test du VIH est demandé à l'aide d'un code unique à caractère non nominatif. La personne qui demande le test et celle qui fournit le résultat (en général au téléphone) ne connaissent pas l'identité de la personne testée. Seule cette dernière connaît le code, de sorte que le résultat du test n'est pas lié au dossier médical. Bien que le test anonyme puisse encourager plus de personnes à passer des tests, il n'est pas offert dans toutes les provinces et tous les territoires.
• L'obtention d'un résultat positif par essai immuno-enzymatique (EIA) doit être confirmée par d'autres tests (p. ex., analyse Western Blot) effectués avec le même échantillon.
• Répéter tous les tests sérologiques initialement positifs au VIH à l'aide d'un second échantillon de sang pour exclure les erreurs de laboratoire et confirmer le diagnostic.

Prise en charge, traitement et suivi^{Note de bas de page 63Note de bas de page 64}

• La prise en charge, le traitement et le suivi peuvent être très complexes car le traitement optimal change rapidement parallèlement aux nouvelles recherches. Les recommandations qui s'appliquent à une personne donnée devraient être émises en collaboration avec un collègue ayant une expertise dans le traitement de l'infection au VIH ou du sida. Les autorités locales de santé publique auront une liste de médecins ayant une expertise dans le traitement de l'infection au VIH ou du sida.

Principes directeurs

• Les personnes infectées asymptomatiques sont généralement suivies à des intervalles de 3 à 6 mois si elles ne reçoivent pas de traitement.
• L'espacement du suivi peut varier si la personne reçoit un traitement antirétroviral ou si elle présente des symptômes.
• La surveillance systématique de la numération des lymphocytes T CD4 et de la charge virale plasmatique d'ARN du VIH est essentielle pour évaluer l'efficacité du traitement antirétroviral^{Note de bas de page 65Note de bas de page 66}.

Première visite après l'obtention de résultats positifs au test du VIH

• Effectuer une évaluation médicale des antécédents et un examen physique complet, y compris une inspection génitale et anale.
• Commander des analyses de laboratoire, dont un hémogramme complet comprenant la formule leucocytaire, la numération des lymphocytes T CD4, la charge virale, les tests de la fonction hépatique, le taux de créatinine-kinase, la glycémie, le taux d'amylase et de lipase. Faire un test de dépistage pour la détection de l'infection et de l'immunité au VHB (voir le chapitre « Infections au virus de l'hépatite B »). Faire un test de dépistage de l'immunité contre le VHA pour les utilisateurs de drogues injectables, les HARSAH et les personnes atteintes d'hépatopathie chronique ou d'hémophilie. Faire un test de dépistage du VHC. Faire un test de dépistage d'une infection à Toxoplasma (IgG) et de la syphilis. Il est important également d'envisager des tests de dépistage d'autres ITS comme Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis (voir, plus loin, la section « Prise en considération d'autres ITS »).
• Chez les femmes, on recommande d'effectuer le dépistage du col utérin pour la dysplasie et (ou) une infection au virus du papillome humain (VPH), à moins que celui-ci ait été effectué au cours des 6 à 12 derniers mois. Le frottis anal de Pap pour les hommes ayant déjà eu des relations sexuelles anales réceptives et (ou) des verrues anales n'est disponible que dans certains centres.
• Il conviendrait de procéder à une évaluation de base de la glycémie à jeun et du taux de lipides à jeun si on envisage d'amorcer un traitement antirétroviral.
• Le test cutané à la tuberculine est essentiel. L'obtention d'un résultat négatif au test ne permettrait pas d'exclure une tuberculose latente ou active^{Note de bas de page 67}.
  • Si le test indique une exposition antérieure possible à Mycobacterium tuberculosis (induration ≥ 5 mm de diamètre), la personne doit être évaluée pour une tuberculose active.
  • Si la tuberculose active est exclue et que le patient n'a pas déjà reçu une thérapie pour prévenir ou traiter la tuberculose, l'administration d'isoniazide, 300 mg 1 fois par jour pendant 9 à 12 mois, est très efficace afin de prévenir le développement d'une tuberculose active. On peut prescrire de la rifampicine, 600 mg par jour ou de la rifabutine, 300 mg par jour pour les souches résistantes à l'isoniazide ou lorsqu'une toxicité à l'isoniazide ne permet pas l'emploi de l'isoniazide ^{Note de bas de page 68}.
  • Il convient de consulter un collègue ayant une expertise dans ce domaine.
• Il faut discuter de l'immunisation (p. ex., VHA, VHB) conformément aux lignes directrices courantes^{Note de bas de page 69Note de bas de page 70}. En général, l'emploi de vaccins inactivés ou de leurs composants n'est pas contre-indiqué chez les personnes atteintes du VIH. S'il y a lieu, le calendrier systématique de vaccination des enfants devrait être complété. L'immunisation contre le pneumocoque (avec rappel après 5 ans seulement) et l'immunisation annuelle contre l'influenza sont recommandées.
• L'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque a été associée à des augmentations transitoires des charges virales plasmatiques. Cependant, elles ne semblent pas influencer significativement l'évolution de la maladie, leurs bienfaits étant généralement bien supérieurs à leurs risques.
• La cessation de fumer est importante plus particulièrement chez les personnes qui présentent d'autres facteurs de risque cardiovasculaires qui vont amorcer le traitement antirétroviral.

Visites de suivi

• Procéder à une évaluation clinique, y compris une évaluation pour les maladies cardiovasculaires, la lipodystrophie, l'acidose lactique et le diabète sucré.
• Procéder à un examen anal annuel pour vérifier la présence de lésions dues au VPH, en particulier chez les HARSAH^{Note de bas de page 71Note de bas de page 72}.
• Profiter de l'occasion pour offir du counselling sur la réduction des risques. Il faudrait discuter à chaque visite des comportements sexuels et de l'utilisation des drogues.
• Si le patient suit un traitement, évaluer les effets indésirables et l'adhérence thérapeutique.
• Effectuer préférablement les analyses de la numération des lymphocytes T CD4 et de la charge virale tous les 3 à 6 mois. D'autres analyses de laboratoire, y compris une formule sanguine complète avec formule leucocytaire, tests de la fonction hépatique, les taux de créatinine-kinase, d'amylase, de lipase, de lipides à jeun et de la glycémie à jeun, devraient également être effectuées tous les 3 à 6 mois, tout dépendant de la pharmacothérapie prescrite.
• La pharmacothérapie comporte deux composantes : le traitement antirétroviral et les médicaments visant à prévenir ou à traiter les infections opportunistes.

Traitement antirétroviral^{Note de bas de page 73}

• La recherche dans le domaine du traitement antirétroviral évolue constamment, de sorte que toute décision portant sur un traitement précis destiné à un patient donné devrait être prise en collaboration avec un collègue ayant une expertise avec le VIH ou le sida. Le traitement doit être personnalisé en fonction de facteurs tels que l'efficacité, la tolérance, le potentiel d'effets indésirables, la commodité et les intéractions entre médicaments. Les détails et recommandations précis quant à la pharmacothérapie antirétrovirale dépassent le cadre du présent chapitre.
• Les classes d'antirétroviraux approuvés pour le moment au Canada sont les suivantes :
  • les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) : p. ex., zidovudine (AZT), lamivudine (3TC) et stavudine (d4T);
  • les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INtTI) : ténofovir;
  • les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)  : p. ex., éfavirenz et névirapine;
  • les inhibiteurs de la protéase (IP) : p. ex., nelfinavir, saquinavir, ritonavir et atazanavir;
  • les inhibiteurs de la fusion : enfuvirtide/T20.
• D'autres types d'antirétroviraux expérimentaux sont en cours de développement et font l'objet d'essais cliniques. Le traitement immun visant à stimuler la production de CD4 fait encore l'objet d'essais cliniques.
• Les recommandations relatives au traitement antirétroviral sont basées sur le statut clinique, la numération des lymphocytes T CD4, la charge virale et la volonté du patient à suivre le traitement (voir le tableau 4). Il faut reconnaître que le traitement prolongé a ses limites en raison de la toxicité médicamenteuse, des problèmes d'adhérence, de la résistance aux médicaments et du coût.
• Lorsqu'il est indiqué, le traitement comprend au moins trois agents (p. ex., deux INTI et un INNTI ou un IP).
• L'objectif du traitement est de supprimer la réplication virale jusqu'à ce que l'ARN du VIH plasmatique soit indécelable, tout en entraînant une toxicité minimale pour le patient.
• Les monothérapies et bithérapies doivent être évitées, car elles sont associées à l'émergence de résistances aux médicaments.
• Les patients doivent être avisés de prendre leurs médicaments régulièrement car l'omission ou la diminution des doses favorisent la résistance aux médicaments.
• Des intéractions significatives entre médicaments peuvent survenir avec certains antirétroviraux.
• Règle générale, la modification du traitement antirétroviral hautement actif (HAART) est indiquée si on ne parvient pas à obtenir ou à maintenir un contrôle de la réplication virale ou si la toxicité est inacceptable. Les tests de la résistance (génotypage et phénotypage) pourraient être utiles pour la sélection des schémas thérapeutiques initiaux et subséquents.

Prévention des infections opportunistes^{Note de bas de page 74}

• Les personnes atteintes du VIH présentent un risque accru d'infections opportunistes, lequel dépend de leur numération de CD4.
• Il convient d'interrompre le traitement prophylactique lorsque la numération de CD4 augmente et demeure au-dessus d'un certain seuil pendant 3 à 6 mois.

• Maladie à cytomégalovirus
  • Les lignes directrices actuelles ne recommandent pas de prophylaxie primaire contre la maladie à cytomégalovirus (CMV). Cependant, les personnes dont la numération des lymphocytes T CD4 est < 0,05 × 10⁹/l (< 50 cellules/µl) présentent le risque le plus élevé de maladie à CMV. Ces personnes devraient avoir connaissance des symptômes de la maladie à CMV, en particulier la rétinite à CMV (p. ex., distorsions visuelles, corps flottants). Il serait utile de passer régulièrement, tous les 4 à 6 mois, un examen du fond de l'œil chez un ophtalmologue pour la détection précoce de la rétinite à CMV.
• Autres infections
  • Il faut personnaliser le traitement et la prévention des infections bactériennes, virales, parasitaires et fongiques, et surveiller la réponse au traitement.
  • Dans plusieurs cas, le traitement suppresseur à long terme s'impose.

Prise en considération d'autres ITS

• On devrait proposer aux personnes ayant des comportements à risques d'infection au VIH des tests de dépistage pour d'autres ITS.
  • Effectuer des tests de dépistage pour Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae des sites appropriés.
  • Effectuer des tests sérologiques pour la syphilis.
  • Procéder aux tests de dépistage de l'infection et de l'immunité au VHB (voir le chapitre « Infections au virus de l'hépatite B »), au dépistage de l'immunité au VHA chez les utilisateurs de drogues injectables, les HARSAH, les personnes atteintes d'hépatopathie chronique ou d'hémophilie; et au dépistage de l'infection au VHC.
  • La sérologie spécifique de type pour le virus Herpes simplex (VHS) (infection au VHS-2) : si disponible, elle peut servir à identifier les personnes qui sont potentiellement plus à risque de contracter ou de transmettre l'infection au VIH. Le risque accru d'acquisition ou de transmission du VHS semble prédominant pendant la phase génitale symptomatique du VHS (ulcérations génitales actives)^{Note de bas de page 75–Note de bas de page 79}. Cependant, le VHS génital asymptomatique peut également être un facteur important d'acquisition ou de transmission du VIH. Les études démontrent que les épisodes de VHS génital aigu augmentent l'excrétion virale des muqueuses et les taux plasmatiques du VIH^{Note de bas de page 80–Note de bas de page 83}. Le traitement antiviral et la suppression de la réactivation du VHS génital seraient une stratégie importante visant à réduire au minimum la transmission du VIH dans le contexte de l'infection génitale au VHS^{Note de bas de page 84Note de bas de page 85}. Si des ulcérations génitales sont présentes, voir le chapitre « Ulcérations génitales » pour les recommandations en matière de tests de détection.
• Conformément aux lignes directrices courantes, offrir l'immunisation contre le VHB et le VHA si le patient n'est pas déjà immun^{Note de bas de page 69}.
• Discuter du vaccin contre le VPH avec les femmes tel qu'indiqué dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada Volume 33 • DCC-2 (2007) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) Déclaration sur le vaccin contre le virus du papillome humain.

Déclaration des cas et notification aux partenaires

• L'infection au VIH est à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et territoires. La déclaration peut être nominative ou non nominative, selon la région.
• Les médecins doivent obligatoirement déclarer les cas de sida aux autorités de santé publique locales dans toutes les provinces et territoires.
• La notification aux partenaires devrait se faire dans tous les cas de sida et d'infection au VIH.
• Les départements de santé publique locaux peuvent offrir de l'aide avec le processus de notification aux partenaires, et à l'orientation de ceux-ci vers les ressources compétentes pour l'évaluation clinique, les tests, le traitement et l'éducation à la santé. Le médecin traitant est responsable de s'assurer que le processus de la notification aux partenaires est amorcé.
• Tous les enfants dont la mère est ou pourrait être atteinte du VIH doivent être évalués (voir le chapitre « Femmes enceintes »).
• Toutes les personnes séropositives ayant déjà reçu ou donné du sang devraient être déclarées de façon confidentielle à la Société canadienne du sang (au Québec, la déclaration devrait se faire auprès du directeur régional de la santé publique qui assurera le lien avec Héma-Québec).

Considérations spéciales

• Le risque accru de cancer du col chez les femmes atteintes du VIH est relié au degré d'immunosuppression^{Note de bas de page 86}. Il faudrait effectuer des frottis de Pap de base et six mois plus tard, puis au moins une fois par an par la suite, dépendant des résultats des frottis initiaux^{Note de bas de page 74Note de bas de page 87}.
• L'infection anale au VPH et les changements subséquents des cellules épithéliales en présence du cancer anal, de même que ses lésions précancéreuses ont été décelées chez les personnes infectées par le VIH, même en l'absence de relations sexuelles anales. Ces changements peuvent se manifester malgré l'emploi d'un schéma HAART et d'une restauration immunitaire^{Note de bas de page 71Note de bas de page 72}.
• Certains centres effectuent régulièrement les frottis anaux de Pap et les tests de détection du VPH chez les HARSAH atteints du VIH. S'il y a lieu, une colposcopie et une biopsie sont effectuées. Le traitement agressif des lésions de haut grade est indiqué.
• Il est important de s'assurer que toute personne infectée par le VIH peut avoir accès, au besoin, au counselling psychologique.
• Il conviendrait d'offrir une PPE non professionnelle dans certaines situations (p. ex., personnes victimes d'agression sexuelle)^{Note de bas de page 88} selon le cas.
• Certaines personnes peuvent présenter des symptômes aigus comme la fièvre, l'arthralgie, la myalgie ou l'adénopathie, l'aggravation d'une hépatopathie ou une encéphalopathie dans les premières semaines suivant l'amorce du traitement HAART. Ce « syndrome de la reconstitution immunitaire » est associé à une meilleure réponse immunitaire à une coinfection préexistante (p. ex., avec VHC ou complexe Mycobacterim avain).
• Toutes les personnes suivant un traitement HAART ont le potentiel de développer plusieurs effets indésirables. Ces derniers ont trait à la toxicité médicamenteuse (p. ex., pancréatite, neuropathie périphérique, distribution anormale de l'adiposité corporelle [lipodystrophie] ou anomalies métaboliques telles que l'hyperglycémie ou l'hyperlipidémie). L'acidose lactique et la dysfonction hépatique pourraient être plus fréquentes avec certains médicaments.
• Plusieurs personnes sont également à risque accru des maladies cardiovasculaires en raison de leurs antécédents familiaux et de facteurs de risque tels que le tabagisme et l'hyperlipidémie induite par des médicaments.
• D'autres problèmes comme l'ostéopénie, l'ostéoporose et l'hypogonadisme peuvent également survenir.
• Chez les personnes atteintes d'une coinfection au VIH, l'évolution de l'infection au VHC ou au VHB risque d'être plus rapide. La coinfection au VHB ou au VHC est un facteur de risque d'hépatotoxicité sévère pendant le traitement HAART^{Note de bas de page 89–Note de bas de page 93}.
• La coinfection au VIH peut altérer l'évolution naturelle de la syphilis et de la neurosyphilis, y compris la réponse au tratiement^{Note de bas de page 94–Note de bas de page 97}.
• La surveillance du dosage des médicaments sert à évaluer les taux thérapeutiques de médicaments chez certaines personnes adhérentes au traitement mais présentant un échec à un schéma thérapeutique approprié. Cette procédure n'est pas encore disponible de façon universelle.
• À chaque visite, il est important de systématiquement discuter des comportements sexuels et d'autres comportements à risque. Les implications médico-légales en cas de transmission de l'infection sans divulgation préalable devraient également être renforcées. L'orientation de la personne vers les autorités de santé publique est nécessaire dans les cas où les comportements à risque ne sont pas volontairement contrôlés.

Références