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Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement

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La page révisée, Sommaires des mises à jour de 2014 contient les informations importantes relatif à ce chapitre. Le sommaire des mises à jour devrait être utilisé en conjonction avec le chapitre 2010 afin d'assurer que les recommandations les plus récentes soient mises en oeuvre dans votre pratique.

Pénurie de Bicillin L-A (2016)

Section 5 - Prise en charge et traitement d’infections spécifiques

Syphilis

Étiologie

  • La syphilis est causée par Treponema pallidum, sous-espèce pallidum.
  • T. pallidum, sous-espèce pallidum, cause la syphilis vénérienne, T. pallidum, sous-espèce endemicum, cause la syphilis endémique (béjel), T. pallidum, sous-espèce pertenue, cause le pian tandis que T. carateum cause la pinta.

Épidémiologie

  • Parmi les trois infections (bactériennes) transmissibles sexuellement (ITS) à déclaration obligatoire, la syphilis infectieuse (primaire, secondaire et latente précoce) est la moins fréquenteNote de bas de page 1.
  • Entre 1994 et 2000, les taux de syphilis infectieuse observés se situaient entre 0,4 et 0,6/100 000. Depuis, ces taux ont commencé à augmenter, de telle sorte que les données préliminaires de 2008 permettent de prévoir des taux de 4,0/100 000Note de bas de page 1,Note de bas de page 2.
  • Le taux de syphilis infectieuse est en hausse tant chez les hommes que chez les femmes, mais de manière plus marquée chez les hommes. Ces dernières années, des éclosions localisées de syphilis infectieuse ont été signalées dans plusieurs régions du mondeNote de bas de page 3, Note de bas de page 4, de même qu'au Canada, notamment à Vancouver, au Yukon, à Calgary, à Edmonton, aux Territoires du Nord-Ouest, à Winnipeg, à Toronto, à Ottawa, à Montréal et à HalifaxNote de bas de page 2,Note de bas de page 5,Note de bas de page 6,Note de bas de page 7.
  • La majorité des éclosions ont eu lieu chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH) et d'autres sont reliées à l'industrie du sexe bien que certaines infections ont été acquises localement chez des hétérosexuels n'appartenant à aucune de ces catégories. Certaines éclosions importantes chez les HARSAH, principalement aux États-Unis, ont été associées à la rencontre de partenaires sexuels anonymes par le bais de InternetNote de bas de page 8. Des résultats similaires ont été rapportés à Calgary, AlbertaNote de bas de page 9.
  • D'après les données provenant de la Colombie-Britannique (C.-B.), de l'Alberta et du Yukon, les personnes d'origine autochtone de ces 2 provinces et de ce territoire sont disproportionnellement affectés par les ITS.
  • Les cas de syphilis congénitale signalés à l'échelle nationale au cours de la décennie précédante 2005 ne dépassaient pas 2 cas par année. Au Canada, aucun cas de syphilis congénitale n'a été signalé en 2003 et en 2004Note de bas de page 10. En 2005, il y avait 8 cas (5 en Alberta, 3 en C.-B.). Tandis qu'en 2006, il y avait 7 cas (4 en Alberta, 2 en C.-B. et 1 en Ontario), et en 2007, 8 cas ont été signalés (5 en Alberta, 2 en C.-B. et 1 en Ontario). Les données préliminaires de 2008 indiquent que 7 autres cas ayant à peu près la même distribution géographique ont été signalés, soulignant ainsi la continuité de cette tendance menaçanteNote de bas de page 7.
  • La syphilis comme les autres ITS, augmente le risque d'acquisition et de transmission du VIH.

Transmission

  • Le principal mode de transmission est par contact sexuel vaginal, anal ou oro-génitalNote de bas de page 11.
  • Les baisers sur la bouche (contact oral-oral), le partage d'aiguilles ou de matériel d'injection, les transfusions de sang, les inoculations accidentelles (p. ex., piqûres d'aiguilles) et les greffes d'organe(s) solide(s) ont rarement été signalés parmi les voies de transmissionNote de bas de page 12,Note de bas de page 13.
  • Les stades primaire, secondaire et latent précoce de la syphilis sont considérés comme infectieux, le risque de transmission étant d'environ 60 % par partenaire.Note de bas de page 14. Le risque le plus important de transmission de la syphilis primaire et secondaire est le contact direct (souvent intime) avec les lésions. La syphilis latente précoce est considérée comme infectieuse, car le risque de récidive et de se retrouver au stade secondaire est de 25 %Note de bas de page 15.
  • La majorité des nourrissons atteints de la syphilis congénitale sont infectés in utero, mais ils peuvent également la contracter par contact avec une lésion génitale active au moment de l'accouchement. Le risque de transmission durant la grossesse pour les femmes non traitées est entre 70 % et 100 % dans le cas d'une syphilis primaire ou secondaire, de 40 % en présence d'une syphilis latente précoce et de 10 % dans le cas d'une syphilis latente tardiveNote de bas de page 16,Note de bas de page 17. Environ 40 % des grossesses chez les femmes atteintes de syphilis infectieuse se terminent par une mortinaissanceNote de bas de page 18.
  • Chez les mères qui allaitent, la présence de lésions syphilitiques primaires ou secondaires s'accompagne d'un risque théorique de transmission de la syphilis au nourrisson.

Prévention et contrôle

  • Toutes activités sexuelles impliquant un contact avec une muqueuse (orale, anale ou génitale) -- peuvent être un mode de transmission de la syphilis. Bien que le risque le plus important de transmission de la syphilis est le contact direct (souvent intime) avec les lésions syphilitiques primaires et secondaires, il arrive que les lésions ne soient pas facilement apparentes (p. ex., lésions non douloureuses des voies génitales internes chez des femmes, lésions intra-anales, etc.); tous les patients atteints de syphilis infectieuse devraient donc être considérés comme potentiellement infectieux indépendamment de la présence ou de l'absence de lésions apparentes. Il est important que les professionnels de la santé expliquent de façon précise, aux patients qui sont actifs sexuellement, les risques associés aux differents comportements sexuelles, incluant le risque de transmission par contact sexuel oral et discuter de l'utilisation d'une méthode barrière lors de relations sexuelles orales (p. ex., même si le risque de transmission des ITS par contact sexuel oral est plus faible que par contact sexuel vaginal ou anal, plusieurs ITS, incluant la syphilis, peuvent être transmises par contact sexuel oral non-protégé).
  • Les patients asymptomatiques préoccupés par les ITS et(ou) sur le choix d'une méthode contraceptive devraient se voir offrir de l'information au sujet de l'efficacité des méthodes barrières dans la prévention des ITS/VIH et du counselling sur les pratiques sexuelles à risque réduits (voir le chapitre Soins primaires et infections transmissibles sexuellement).
  • Les personnes ayant des inquiétudes quant à une infection à la syphilis (ou ITS/VIH) répresentent une occasion idéale pour les professionnels de la santé afin de les éduquer et de les encourager à adopter, en tout temps des comportements sécuritaires. Ces comportements comprennent, mais ne sont pas limités, à l'abstinence sexuelle, la réduction du nombre de partenaires sexuels et à l'usage adéquat et consistant des méthodes barrières (voir le chapitre Soins primaires et infections transmissibles sexuellement).
  • Il faut identifier les obstacles à la prévention et donner aux patients des moyens de les surmonter (voir le chapitre Soins primaires et infections transmissibles sexuellement).
  • Dans le cas des patients présentant une syphilis infectieuse confirmée (primaire, secondaire et latente précoce), les patients et leurs partenaires devraient s'abstenir d'avoir des relations sexuelles non-protégées jusqu'à ce que le traitement des deux partenaires soit terminé et qu'une réponse sérologique adéquate ait été déterminée (voir la section Suivi, ci-dessous).
  • La syphilis peut également être transmise de la mère à l'enfant pendant la grossesse et pour cette raison le dépistage systématique de la syphilis dans la période prénatale est un moyen important de prévention (voir la section Diagnostic sous Considérations spéciales dans le cas des femmes enceintes et des nouveau-nés dans le présent chapitre).
  • Lorsque un enfant est né d'une mère diagnostiquée avec une syphilis pendant la grossesse, et que l'enfant est placé sous les services de protection de l'enfance, l'information médicale au sujet du diagnostic de la mère peut être critique pour la protection et l'évaluation continue de l'état de santé du nouveau-né. Il est important de faciliter la collecte et la divulgation de l'information ayant rapport à la santé, en accord avec les exigences provinciales et territoriales, de façon à permettre un suivi médical approprié pour l'enfant (voir la section Considérations spéciales dans le présent chapitre sous Grossesse).
  • Les cycles des épidémies de la syphilis: Les données présentées en 2005Note de bas de page 19, lesquelles étaient basées sur l'analyse d'un ensemble de données provenant des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis, ont suggéré que les épidémies de la syphilis ont un cycle et que ces dynamiques cycliques résultent d'une immunité innée plutôt que des changements dans les traitements ou dans les comportements. Cependant, les données récentes de Breban et ses collaborateursNote de bas de page 20 ont trouvé que, contrairement au modèle antérieur, leur analyse n'a pas corroboré la théorie des cycles d'épidémies de la syphilis. Ces auteurs ont conclu que les mesures de prévention et de contrôle amorcées par le CDC devraient permettre d'éliminer la syphilis aux États-Unis au cours des prochaines décennies.

Manifestations

Tableau 1. ManifestationsNote de bas de page 11
Stade Manifestations cliniques Période d'incubation
Primaire Chancre, adénopathie régionale 3 semaines (3 à 90 jours)
Secondaire Éruption cutanée, fièvre, malaise, adénopathie, lésions muqueuses, condylomes plats, alopécie en plaques ou diffuse, méningite, céphalées, uvéite, rétinite 2 à 12 semaines (2 semaines à 6 mois)
Latent Asymptomatique Précoce : < 1 an Tardive : ≥ 1 an
Tertiaire
Syphilis cardiovasculaire Anévrisme aortique, régurgitation aortique, sténose ostiale de l'artère coronaire 10 à 30 ans
Neurosyphilis Peut être asymptomatique ou symptomatique et avoir des céphalées, des vertiges, des modifications de la personnalité, de la démence, de l'ataxie ou la présence du signe d'Argyll Robertson < 2 ans à 20 ans
Gomme Destruction des tissus de n'importe quel organe; les manifestations dépendent alors de l'organe touché De 1 à 46 ans (15 ans dans la plupart des cas)
Congénital
Précoce Peut être asymptomatique dans les 2/3 des cas. Infection fulminante disséminée, lésions mucocutanées, ostéochondrite, anémie, hépato-splénomégalie, neurosyphilis Survenue en < 2 ans
Tardif Kératite interstitielle, adénopathie, hépato-splénomégalie, lésions osseuses, anémie, dents de Hutchinson, neurosyphilis Persistance > 2 ans après la naissance

Diagnostic

Facteurs de risque

Il faut envisager un diagnostic de syphilis pour tout cas présentant des signes ou symptômes compatibles avec la syphilis, de même que dans les cas suivants:

  • les personnes ayant eu des contacts sexuels avec un cas connu de syphilis;
  • les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes;
  • les travailleurs et travailleuses de l'industrie du sexe;
  • les personnes vivant dans la rue et (ou) les sans-abri;
  • les utilisateurs de drogues injectables;
  • les personnes ayant des partenaires sexuels multiples;
  • les personnes ayant des antécédents de la syphilis, du VIH ou d'autres ITS;
  • les personnes originaires d'un pays où la prévalence de la syphilis est élevée, ou celles ayant des relations sexuelles avec des personnes provenant de ces pays. Il convient de noter que tous les candidats à l'immigration au Canada âgés de plus de 15 ans sont systématiquement soumis au dépistage de la syphilis (à l'aide d'une analyse non tréponémique);
  • les partenaires sexuels des personnes susmentionnées.

Le nombre de personnes d'origine ethnique autochtone touchées par la syphilis, dans certaines régions géographiques du Canada, est disproportionné, surtout dans les régions connaissant des éclosions de la syphilis infectieuse. La décision d'effectuer ou de répéter des tests de dépistage de la syphilis chez les personnes autochtones devrait être prise en fonction de l'épidémiologie locale.

Signes et symptômes
  • Antécédents courants ou antérieurs de lésions ou d'éruption cutanée (voir la section Manifestations, ci-dessus).
  • Un pourcentage élevé de personnes ne se souviennent pas avoir eu un chancre primaireNote de bas de page 11.
  • Les signes et les symptômes peuvent être modifiés en présence d'une co-infection par le VIHNote de bas de page 21.
Considérations spéciales dans le cas des femmes enceintes et des nouveau-nés
  • Étant donné la résurgence de la syphilis au Canada, le dépistage universel est primordial pour toutes les femmes enceintes, lequel fait partie des soins de routine de base dans la plupart des régions.
  • Idéalement, le dépistage devrait être effectué pendant le premier trimestre de la grossesse, puis être refait entre la 28e et 32e semaine de grossesse, et de nouveau au moment de l'accouchement chez les femmes présentant un risque élevé de contracter la syphilis. Un dépistage plus fréquent peut être indiqué dans certains cas (voir Facteurs de risque, ci-dessus). Il faut envisager de repéter les tests de dépistage chez toutes les femmes enceintes vivant dans les régions où des éclosions de syphilis sont observées chez les hétérosexuels, quel que soit le profil de risque de la femme. Cela est particulièrement important dans les régions où des cas de syphilis congénitale ont été rapportés chez des femmes ne présentant aucun facteur de risque individuel pour la syphilis.
  • Le dépistage effectué pendant le premier trimestre de la grossesse et encore, entre la 28e et 32e semaine de grossesse, vise à prévenir la transmission de la syphilis au fœtus. Alors que le dépistage réalisé presque à terme de la grossesse ou au moment de l'accouchement sert essentiellement à détecter les cas.
  • Toute femme accouchant d'un nourrison hydropique ou d'un enfant mort-né à ≥ 20 semaines de gestation devrait subir un test de dépistage de la syphilis.
  • Aucun nouveau-né ne devrait recevoir son congé de l'hôpital avant d'avoir reçu la confirmation que soit, la mère ou le nouveau-né, a subi des tests sérologiques pour la syphilis pendant la grossesse, au moment du travail ou de l'accouchement et que le suivi sera assuré.
  • Les nourrissons présentant des signes ou symptômes compatibles à une syphilis congénitale précoce devraient subir un test de détection pour la syphilis. Et ce, même si la mère était séronégative à l'accouchement, car elle aurait pu être infectée très récemment.
Diagnostic de laboratiore
  • L'interprétation des tests sérologiques de la syphilis devrait se faire en consultation avec un collègue expérimenté dans ce domaine (voir le Tableau 2).
  • Il faut chercher à obtenir et à documenter le plus de renseignements portant sur les antécédents de traitement de la syphilis et tous les résultats sérologiques antérieurs afin d'éviter un traitement qui ne serait pas nécessaire.
Échantillonage de lésions de la syphilis primaire ou secondaire
  • La microscopie à fond noir, l'épreuve par immunofluorescence directe (IFD)/indirecte (IFI) ou un test d'amplification des acides nucléiques (p.ex., la réaction de polymérisation en chaîne [PCR]) sont des options permettant de tester les lésions de syphilis primaire et secondaire. Pour en savoir plus sur les tests offerts, veuillez communiquer avec votre laboratoire.
  • La microscopie à fond noir permet de visualiser T. pallidum prélevé sur des chancres de syphilis primaire et sur certaines lésions de syphilis secondaire (p. ex., condylomes plats).
  • La microscopie à fond noir et les épreuves par immunofluorescence directe (IFD)/indirecte (IFI) ne sont pas fiables pour les lésions buccales et rectales, des réactions croisées peuvent survenir car ces régions peuvent contenir des tréponèmes non-pathogènes. Pour ces échantillons, le test d'amplification des acides nucléiques (TAAN - p.ex., PCR) pourrait être utilisé. Si les TAANs ne sont pas disponibles, refaire la sérologie dans 2 à 4 semaines si elle était initialement négative.
  • Le test PCR est offert dans certaines provinces ou certains territoires. Veuillez verifier auprès de votre laboratoire pour savoir si ce test est offert.
Sérologie
  • Le dépistage de la syphilis comprenait traditionnellement une analyse non tréponémique comme le test rapide de la réagine plasmatique (RPR), suivi des analyses tréponémiques de confirmation si le test non tréponémique s'avérait positif. Cependant, le résultat de l'analyse non tréponémique risque d'être négatif chez les patients susceptibles d'avoir une syphilis primaire ou latente tardive. C'est pourquoi il convient alors d'ajouter une analyse tréponémique au test initial ou, dans le cas d'une syphilis primaire, de répétez l'analyse tréponémique deux à quatre semaines plus tard. Dans les régions ayant des éclosions de syphilis, où l'analyse non tréponémique est le test de dépistage initial, il pourrait être pertinent de faire le dépistage de base avec les analyses tréponémiques et non tréponémiques.
  • L'introduction des analyses tréponémiques immuno-enzymatique (EIA), pourrait offrir une méthode plus sensible pour le dépistage de la syphilis. Ces tests sont maintenant disponibles pour utilisation commerciale dans certains laboratoires canadiens. Bien que les essais immuno-enzymatiques soient très sensibles, ils peuvent manquer de spécificité, alors dans certaines provinces ou certains territoires, une analyse confirmatoire par un deuxième test tréponémique pourrait être requise. Étant donné que les algorithmes de dépistage de la syphilis varient selon les provinces ou territoires du Canada, il est recommandé de vérifier auprès de votre laboratoire pour connaître les protocoles locaux. Un test non tréponémique est quand même requis pour établir le stade de l'infection (voir les points ci-dessous).
  • Les tests non tréponémiques comprennent le test rapide de la réagine plasmatique (RPR) et l'analyse non tréponémique VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
  • Les titres d'anticorps non tréponémiques sont généralement corrélés à l'activité de la maladie et servent à surveiller la réponse au traitement et pour évaluer la réinfection.
  • Les analyses tréponémiques comprennent le test d'agglutination passive de Treponema pallidum (TP-PA), la microhémagglutination-T. pallidum (MHA-TP), le test par immunofluorescence indirecte de Treponema pallidum (FTA-ABS), l'EIA pour détecter les IgG et(ou) les IgM et le test INNO-LIAMC pour la syphilis, un essai immunoenzymatique récemment mis au point.
  • Les analyses tréponémiques sont généralement réactives pendant le reste de la vie des patients, même si le patient est traité, cependant de 15 à 20 % de ceux-ci présentent une séroréversion s'ils sont traités pendant le stade primaire de la maladieNote de bas de page 11.
Tableau 2. Guide d'interprétation des analyses sérologiques de la syphilis
EIA
essai immuno-enzymatique
FTA-ABS
test par immunofluorescence indirecte de Treponema pallidum
INNO-LIAMC
épreuve de détection immunoenzymatique sur bandelettes
RPR
test rapide de la réagine plasmatique
TP-PA
test d'agglutination passive de Treponema pallidum
Tableau 2 - Note en bas de page
Les analyses de confirmation ne sont pas effectuées dans toutes les provinces et tous les territoires. Étant donné que les algorithmes pour la détection de la syphilis varient selon les provinces et territoires du Canada, il est recommandé de vérifier auprès de votre laboratoire pour contraître les protocoles locaux.
Tableau 2 - Note en bas de page
On refait habituellement les analyses sérologiques de deux à quatre semaines après le test initial pour vérifier, s'il-y-a eu une augmentation dans le titre du RPR ou afin de décéler une séroconversion du l'EIA/test de confirmation.
Tableau 2 - Note en bas de page
Parmi les causes d'analyses séroligiques de la syphilis faussement positive, on trouve certains collagénoses vasculaires, la grossesse, l'utilisation de drogues injectables, etc., ou encore des réactions faussement positives inhérentes à la trousse d'analyse ou à la méthode d'analyse utilisée.
Résultats des analyses sanguines ou sériques Affection la plus probable
DÉPISTAGE INITIAL
Analyse non tréponémique : RPR
ÉPREUVE DE CONFIRMATION
Analyse tréponémique
TP-PA
ÉPREUVE DE CONFIRMATION
Analyse tréponémique
FTA-ABS
Non réactive Non réactive Réactive Syphilis primaire avec antécédents/résultats cliniques compatibles
Réactive
(les dilutions peuvent varier)
Réactive Réactive Syphilis n'importe quel stade
(Notez qu'il s'agit plus probablement d'un cas infectieux si le titre RPR est > 32 dilutions )
OU
Ancienne syphilis traitée
OU
Suivi d'une syphilis traitée
OU
Chez les personnes provenant de régions endémiques: pian (p. ex., Caraïbes), pinta (p. ex., Amérique centrale) ou béjel
OU
Maladie de Lyme
Non réactive Réactive Réactive Habituellement une syphilis traitée
OU
Infection précoce (syphilis primaire précoce)
OU
Syphilis latente tardive / tertiaire
OU
Chez les personnes provenant de régions endémiques: pian (p. ex., Caraïbes), pinta (p. ex., Amérique centrale) ou béjel
OU
Maladie de Lyme
Réactive Non réactive Non réactive Faux positifTableau 2 - Note en bas de page
Résultats des analyses sanguines ou sériques Affection la plus probable/Mesure recommandée
DÉPISTAGE INITIAL Analyse tréponémiques : EIA Analyse non tréponémique (résultat et titre RPRP ÉPREUVE DE CONFIRMATION (si effectuée)Tableau 2 - Note en bas de page Analyse tréponique TP-PA, FTA-ABS ou INNO-LIAMC
Négative Non réalisée Non réalisée Il ne s'agit pas d'un cas de syphilis.
En présence des facteurs de risque pour la syphilis, répétez les tests sérologiquesTableau 2 - Note en bas de page
Réactive douteuse/ non concluante Non réactive Négative ou non concluante Répétez les analyses sérologiquesTableau 2 - Note en bas de page , il peut s'agir d'une séroconversion précoce

Si les analyses sérologiques demeurent inchangées, il ne s'agit pas d'un cas de syphilis
Réactive douteuse/ non concluante Non réactive Réactive/positive Syphilis primaire précoce
OU
Syphilis latente tardive/ tertiaire
OU
Ancienne syphilis traitée
OU
Chez les personnes provenant de régions endémiques: pian (p. ex., Caraïbes), pinta (p. ex., Amérique centrale) ou béjel
OU
Maladie de Lyme
Si le laboratoire n'effectue pas une épreuve de confirmation, répétez l'analyse non tréponémiqueTableau 2 - Note en bas de page , car il pourrait s'agir d'un cas de séroconversion précoce. Dans ce cas, si l'analyse demeure inchangée, il ne s'agit pas d'un cas de syphilis.
Positive Non réactive Non concluante Répétez les analyses sérologiquesTableau 2 - Note en bas de page afin de déterminer s'il s'agit d'une :
Syphilis primaire précoce
OU
Syphilis latente tardive / tertiaire
OU
Ancienne syphilis traitée
OU
Chez les personnes provenant de régions endémiques: pian (p. ex., Caraïbes), pinta (p. ex., Amérique centrale) ou béjel
OU
Maladie de Lyme
Si les analyses répétées demeurent inchangées, il s'agit probablement d'un faux positifTableau 2 - Note en bas de page .
Si le laboratoire n'effectue pas une épreuve de confirmation, l'interprétation est la suivante :
Syphilis primaire précoce
OU
Syphilis latente/tertiaire tardive
OU
Ancienne syphilis traitée
OU
Chez les personnes provenant de régions endémiques : pian (p. ex., Caraïbes), pinta (p. ex., Amérique centrale) ou béjel
OU
Maladie de Lyme
Positive Non réactive Réactive/Positive Syphilis primaire précoce
OU
Syphilis latente tardive /tertiaire
OU
Ancienne syphilis traitée
OU
Chez les personnes provenant de régions endémiques: pian (p. ex., Caraïbes), pinta (p. ex., Amérique centrale) ou béjel
OU
Maladie de Lyme
Positive Réactive
(les dilutions peuvent varier)
Réactive/Positive Syphilis, n'importe quel stade
(Noter qu'il s'agit plus probablement d'un cas de syphilis infectieuse si le titre RPR est > 32 dilutions)
OU
Ancienne syphilis traitée
OU
Suivi d'une syphilis traitée
OU
Chez les personnes provenant de régions endémiques: pian (p. ex., Caraïbes), pinta (p. ex., Amérique centrale) ou béjel
OU
Maladie de Lyme
Liquide céphalo-rachidien
  • Dans les cas de syphilis soupçonnée ou confirmée, les critères d'examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) comprennent les suivants:
    • présence de symptômes ou de signes neurologiques ou ophtalmiques;
    • syphilis congénitale;
    • patients déjà traités, mais qui ne présentent pas une réponse sérologique adéquate au traitement;
    • syphilis tertiaireNote de bas de page 22;
    • les patients atteints du VIH avec des signes ou des symptômes neurologiquesNote de bas de page 23, une syphilis latente tardive, un RPR ≥ 1:32 dilutions, des taux de lymphocytes CD4 < 350/µL ou d'une syphilis traitée accompagnée d'une baisse sous-optimale des titres VDRL/RPR. Certains experts recommandent un examen du LCR chez tout patient infecté par le VIHNote de bas de page 24;
    • Certains experts recommandent un examen du LCR chez tout patient présentant un RPR ≥ 1:32 dilutionsNote de bas de page 24.
  • L'examen du LCR devrait comprendre la numération cellulaire et la formule leucocytaire différentielle, la présence de protéine, le VDRL et (ou) le FTA-ABS.
  • Le « CSF-VDRL » (VDRL du LCR) est très spécifique, mais non sensible.
  • Le test FTA-ABS du LCR est très sensible, mais non spécifique pour la détection de la neurosyphilis; un résultat négatif du test FTA-ABS du LCR permet d'exclure un diagnostic de la neurosyphilisNote de bas de page 22,Note de bas de page 25,Note de bas de page 26,Note de bas de page 27.
  • Le diagnostic de la neurosyphilis est généralement posé en présence d'une combinaison de résultats sérologiques réactifs, d'anomalies de la numération cellulaire ou de taux de protéines dans le LCR, ou d'un VDRL réactif dans le LCR, en présence ou non de manifestations cliniques.

Prise en charge

Syphilis primaire et secondaire
  • Essayer d'obtenir des prélèvements des lésions primaires ou secondaires pour la microscopie à fond noir et (ou) par IFD/IFI pour déceler T. pallidum à l'exception des lésions buccales et anales. Les épreuves IFD/IFI pour déceler T. pallidum peuvent avoir une réaction croisée avec les tréponèmes non-pathogènes dans ces échantillons.
  • Les tests sérologiques doivent toujours être effectués. Notons que les analyses tréponémiques et non tréponémiques peuvent être négatives dans la période précoce de la syphilis primaire. Les tests sérologiques devraient être répétés dans deux à quatre semaines si des résultats de la microscopie à fond noir ou IFD/IFI sont négatifs, et(ou) si aucun traitement n'a été administré. Si le suivi ne peut être garanti, il conviendrait d'administrer un traitement empirique pour la syphilis primaire.
  • Il faut également prélever les ulcères pour le virus Herpes simplex et(ou) le chancre mou (si cela convient sur le plan épidémiologique; voir le chapitre « Chancre mou ») et(ou) la lymphogranulomatose vénérienne (si cela convient sur le plan épidémiologique; voir le chapitre « Lymphogranulomatose vénérienne »).
Syphilis latente
  • Les tests sérologiques doivent toujours être effectués, il convient de souligner qu'un test non tréponémique négatif ne permet pas d'exclure un diagnostic de syphilis latente.
  • Tous les patients devraient passer un examen physique, y compris un examen neurologique, afin d'évaluer la présence de signes de syphilis tertiaire. Il conviendrait d'effectuer une radiographie thoracique pour évaluer la présence de syphilis cardiovasculaire (p. ex., anévrisme de l'aorte ascendante).
  • Une ponction lombaire peut être appropriée dans certaines circonstances (voir la section Liquide céphalo-rachidien ci-dessus).
  • Traiter en fonction du stade de la syphilis.
Syphilis tertiaire;
  • Sérologie : tant les analyses tréponémiques que non tréponémiques afin d'établir le diagnostic; notons qu'un test non tréponémique négatif ne permet pas d'exclure un diagnostic de syphilis tertiaire.
  • Tous les patients chez qui on soupçonne une syphilis tertiaire devraient subir un examen du LCR.
    • Si l'examen du LCR n'est pas compatible avec une infection du système nerveux central (SNC), traiter l'infection comme s'il s'agissait d'une syphilis latente tardive.
    • S'il est impossible d'effectuer un examen du LCR, ou si l'examen du LCR est compatible avec une infection du SNC, traiter comme s'il s'agissait d'une neurosyphilis.
Syphilis congénitale (voir le Tableau 8b)Note de bas de page 28
  • Obtenir des échantillons veineux de la mère et du bébé (noter que le sang ombilical ne convient pas) pour les analyses sérologiques (analyses tréponémiques et non tréponémiques).
    • L'interprétation des anticorps réactifs chez le nouveau-né doit prendre en considération les antécédents de la mère, y compris le stade de la syphilis, les antécédents du traitement et les résultats des tests sérologiques de la syphilis.
  • Des prélèvements du placenta, d'écoulements nasaux du nouveau-né ou de lésions cutanées peuvent être examinés au microscope à fond noir ou par IFD/IFI ou PCR pour T. pallidum.
  • L'examen du LCR devrait être effectué chez tous les nourrissons dont une syphilis congénitale est soupçonnée.
  • Des radiographies des os longs devraient être effectuées.

Traitement

  • Bien que les schémas thérapeutiques à base d'injections intramusculaires quotidiennes de pénicilline-procaïne pendant 10 à 14 jours soient aussi efficaces que les schémas à base de pénicilline G benzathine, cette dernière est privilégiée en raison de la meilleure adhérence au traitement en raison de l'administration de doses moins fréquentes (hebdomadaire).
  •  La pénicilline G benzathine est maintenant disponible sur le marché canadien alors il n'est plus nécessaire d'obtenir ce médicament à travers le Programme d'accès spécial de Santé Canada.
  • Quelques juridictions ont rapportées une utilisation inappropriée de la benzylpénicilline (pénicilline G) à action brève (par voie i.m.), au lieu de la pénicilline G benzathine à action prolongée (Bicillin LA), pour le traitement de la syphilis infectieuse. Les professionnels de la santé, les pharmaciens et les agents responsables des achats devraient porter une attention spéciale à la similarité entre les noms de ces deux produits afin de prévenir et d'éviter un traitement inapproprié et inadéquat. La pénicilline benzathine à action prolongée atteint des niveaux de concentrations sériques de pénicilline détectables pendant 2 à 4 semaines chez les adultes (sauf pour les femmes enceintes) et est requise afin de traiter la syphilis infectieuse adéquatement. Les pénicillines à action brève ne sont pas adéquates pour guérir l'infection à la syphilis.Note de bas de page 29
Tableau 3. Traitement
Stade Traitement privilégiéTableau 3 - Note en bas de page ψ Autre traitement pour les patients allergiques à la pénicilline
Tableau 3 - Note en bas de page ψ
Quelques juridictions ont rapportées une utilisation inappropriée de la benzylpénicilline (pénicilline G) à action brève (par voie i.m.), au lieu de la pénicilline G benzathine à action prolongée (Bicillin-LA), pour le traitement de la syphilis infectieuse. Les professionnels de la santé, les pharmaciens et les agents responsables des achats devraient porter une attention spéciale à la similarité entre les noms de ces deux produits afin de prévenir et d'éviter un traitement inapproprié et inadéquat. La pénicilline benzathine à action prolongée atteint des niveaux de concentrations sériques de pénicilline détectables pendant 2 à 4 semaines chez les adultes (sauf pour les femmes enceintes) et est requise afin de traiter la syphilis infectieuse adéquatement. Les pénicillines à action brève ne sont pas adéquates pour guérir l'infection à la syphilisNote de bas de page 29.
Tableau 3 - Note en bas de page *
Certains experts recommandent 3 doses hebdomadaires (total de 7,2 millions d'unités) de pénicilline G benzathine pour les personnes atteintes du VIH.
Tableau 3 - Note en bas de page
Les données sur l'efficacité appuyant l'emploi de ces agents sont limitées; il faut donc les utiliser dans des circonstances exceptionnelles et lorsque le suivi étroit du patient est garanti.
Tableau 3 - Note en bas de page §
Si le partenaire sexuel n'est pas fiable ou qu'il ne peut pas être testé, il faut alors sérieusement envisager un traitement épidémiologique.
Tableau 3 - Note en bas de page ¥
Étant donné qu'il est complexe de déterminer avec exactitude le stade de la syphilis précoce, certains experts recommandent que les femmes enceintes atteintes de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce soient traitées par deux doses de 2,4 millions d'unités de pénicilline G benzathine administrées à une semaine d'intervalle. On ignore si ce schéma thérapeutique est efficace pour prévenir la transmission de la syphilis au fœtusNote de bas de page 53.
Tableau 3 - Note en bas de page
Azithromycine : À la lumière des rapports récents faisant état des échecs de l'azithromycine dans le traitement de la syphilis précoceNote de bas de page 47 et du développement rapide d'une résistance de T. pallidumNote de bas de page 48,Note de bas de page 49 à l'azithromycine, cet antibiotique ne doit pas être systématiquement envisagé comme traitement de la syphilis précoce ou en incubation, à moins de pouvoir assurer un suivi adéquat, et ce, uniquement dans les régions où les niveaux de résistance génotypique de T. pallidum à l'azithromycine sont bas ou nuls. Notons toutefois que, pour le moment, nous disposons de très peu de données canadiennes sur la prévalence de la résistance de T. pallidum à l'azithromycine, laquelle était de 1 sur 47 échantillons résistants entre 2000 et 2003, comparativement à 4 sur 9 entre 2004 et 2005 chez les HARSAH de VancouverNote de bas de page 49. Une analyse récente des échantillons de l'Alberta a démontré que quatre cas de syphilis sur 14 signalés entre février 2007 et janvier 2008 étaient résistants à l'azithromycine, tous les cas étaient des HARSAH à l'exception d'un nouveau-né atteint de syphilis congénitale, dont le père à contracté la syphilis à l'extérieur du CanadaNote de bas de page 50.
Tous les adultes sauf les femmes enceintes
  • Primaire
  • Secondaire
  • Latente précoce (durée < 1 an)
Pénicilline G benzathine
2,4 millions d'unités, i.m., en dose uniqueTableau 3 - Note en bas de page *Note de bas de page 30-,Note de bas de page 33.
[A-ll pour les patients non atteints du VIH; A-lll pour les patients infectés par le VIH]
Autres agents (à utiliser dans des circonstances exceptionnelles)Tableau 3 - Note en bas de page
Tous les adultes sauf les femmes enceintes
  • Syphilis latente tardive
  • Syphilis latente de durée inconnue
  • Syphilis cardio-vasculaire et autre syphilis tertiaire sans atteinte au système nerveux central
Pénicilline G benzathine
2,4 millions d'unités, i.m., une fois par semaine pour 3 dosesNote de bas de page 39, Note de bas de page 40 [A-ll]
  • Envisager une désensibilisation à la pénicilline.
  • Doxycycline, 100 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 28 joursNote de bas de page 35 [B-ll]
Autres agents (à utiliser dans des circonstances exceptionnelles)Tableau 3 - Note en bas de page
Tous les adultes
Neurosyphilis
Pénicilline G,
3 à 4 millions d'unités, i.v., toutes les 4 heures (16 à 24 millions d'unités/jour) pendant 10 à 14 joursNote de bas de page 40 [A-ll]
Traitement épidémiologique des partenaires sexuels des 90 jours précédant la syphilis primaire, secondaire ou latente précoceTableau 3 - Note en bas de page §Tableau 3 - Note en bas de page Note de bas de page 46 Pénicilline G benzathine
2,4 millions d'unités, i.m., en dose unique [B-ll]
Femmes enceintes
  • Primaire
  • Secondaire
  • Latente précoce (durée < 1 an)
Pénicilline G benzathine,
2,4 millions d'unités, i.m., une fois par semaine pour 1 ou 2 dosesTableau 3 - Note en bas de page ψTableau 3 - Note en bas de page ¥Tableau 3 - Note en bas de page *Note de bas de page 51 [B-ll (dose unique); C-lll (2 doses)]
  • Il n'existe pas d'autre traitement satisfaisant à la pénicilline pour le traitement de la syphilis pendant la grossesse; le manque de données sur l'efficacité de la ceftriaxone pendant la grossesse empêche de recommander ce traitement
  • Envisager sérieusement une désensibilisation à la pénicilline, suivie d'un traitement avec la pénicilline [A-lll]
Femmes enceintes
  • Syphilis latente tardive
  • Syphilis latente de durée inconnue
  • Syphilis cardiovasculaire et autre syphilis tertiaire sans atteinte au système nerveux central
Pénicilline G benzathine,
2,4 millions d'unités, i.m. une fois par semaine pour 3 dosesNote de bas de page 52[A-ll]
  • Il n'existe pas d'autre traitement satisfaisant à la pénicilline pour le traitement de la syphilis pendant la grossesse; le manque de données sur l'efficacité de la ceftriaxone pendant la grossesse empêche de recommander ce traitement.
  • Envisager sérieusement une désensibilisation à la pénicilline suivie d'un traitement par la pénicilline [A-lll]
Syphilis congénitaleNote de bas de page 54
(voir le Tableau 8b pour les recommandations de la Société canadienne de pédiatrie)
Âgé de < 1 mois

Pénicilline G cristalline,
50 000 unités/kg, i.v., toutes les 12 heures pendant la première semaine de vie et toutes les 8 heures par la suite, pendant 10 jours au total [A-ll]

Note complémentaire :
Pénicilline G benzathine,
50 000 unités/kg, i.m en dose unique [C-lll] a éte recommandé par certains experts chez les nourrisons chez qui la syphilis congénitale n'a pas été diagnostiquée mais dont la mère était atteinte de la syphilis infectieuse :
  1. lorsqu'il est confirmé que la mère a reçu un traitement adéquat

    ET
  2. lorsqu'il y a aucune inquiétude quant à la réinfection chez la mère

    ET
  3. chez les nourrissons, qui ne présentent aucun signe clinique ou biologique de syphilis congénitale
Alternativement, il peut être indiqué d'assurer un suivi méticuleux (p. ex., suivi mensuel clinique/biologique) jusqu'à l`élimination complète des anticorps maternels transférés de manière passive, si tout indique que la mère a reçu un traitement adéquat.
 
Âgé de ≥ 1 mois

Pénicilline G cristalline, 50 000 unités/kg, i.v , toutes les 6 heures, pendant 10 à 14 jours [A-ll]
  • En l'absence d'atteinte neurologique et si les résultats à l'examen du LCR sont normaux : pénicilline G benzathine, 50 000 unités/kg, i.m. (maximum de 2,4 millions d'unités), une fois par semaine, pendant 3 semaines consécutives [B-ll]
  • Il n'existe pas de données qui permettraient de recommander des substitutions à la pénicilline en cas d'allergie à cet antibiotique
Désensibilisation à la pénicillineNote de bas de page 55
  • Un test cutané à l'aide des déterminants majeurs et mineurs est une méthode fiable d'identifier les personnes ayant un risque élevé de réaction allergique à la pénicilline. Les patients dont le test cutané est positif pour l'un des déterminants de la pénicilline peuvent être désensibilisés. Cependant, une absence sur le marché des déterminants utilisés dans les tests cutanés peut empêcher de faire ces tests. Dans ce cas, il est recommandé d'effectuer la désensibilisation et d'administrer le traitement chez les patients ayant des antécédents d'une réaction à la pénicilline probablement médiée par des IgE (p. ex., anaphylaxie).
  • La désensibilisation ne doit pas être faite dans les cas de réactions immunologiques graves causées par des pénicillines, telles que, la nécrolyse épidermique toxique, le syndrome de Steven-Johnson, des éruptions d'origine médicamenteuse s'accompagnant d'une éosinophilie et de symptômes généraux, une maladie sérique, une pustulose ou agranulocytose exanthématique aiguë généralisée.
  • La désensibilisation par voie orale est préférable à la désensibilisation par voie i.v., car elle est sécuritaire et moins coûteuse. Il faut obtenir un consentement éclairé. Étant donné que la désensibilisation à la pénicilline s'est révélée relativement efficace, il est raisonnable d'effectuer l'intervention dans l'unité de soins d'un hôpital ou dans le service ambulatoire de l'hôpital, si le patient peut être surveillé par le personnel formé à répondre immédiatement à une réaction anaphylactique. Les médicaments et l'équipement de réanimation nécessaires pour le traitement d'une anaphylaxie doivent être facilement disponibles. La procédure complète prend généralement quatre heures, après quoi on peut administrer la première dose de pénicilline. Après l'administration de la cette dose, le patient doit rester en observation pendant au moins une heure.
  • À la fin de la désensibilisation par voie orale, la dose thérapeutique de pénicilline peut être administrée par la voie souhaitée. Afin de maintenir l'état de désensibilisation, un taux continuel de pénicilline doit être maintenu dans le sang du patient. Si une pénicilline à action brève est discontinuée pour plus de 48 heures, le patient est à nouveau à risque d'une réaction anaphylactique et il faudra recommencer la désensibilisation. Lorsque des pénicillines à action prolongée (p. ex., Bicillin-LA) sont administrées après une désensibilisation, il est possible d'administrer d'autres doses à des intervalles hebdomadaires, au besoin, de manière sécuritaire (Solensky, R. et Singh, A.E., communication personnelle, 2009).
Tableau 4. Protocole de désensibilisation orale pour les patients dont le test cutané est positifNote en bas de page 56
Pénicilline V en suspension numéro de la doseTableau 4 - Note en bas de page * QuantitéTableau 4 - Note en bas de page d'unités/mL Volume administré (mL) Unités Dose cumulative (unités)
Tableau 4 - Note en bas de page *
Intervalle entre les doses, 15 minutes; durée totale, 3 heures et 45 minutes; dose cumulative, 1,3 millions d'unités.
Tableau 4 - Note en bas de page
La quantité spécifique de médicament est diluée dans environ 30 mL d'eau, puis administrée par voie orale.
1 1 000 0,1 100 100
2 1 000 0,2 200 300
3 1 000 0,4 400 700
4 1 000 0,8 800 1 500
5 1 000 1,6 1 600 3 100
6 1 000 3,2 3 200 6 300
7 1 000 6,4 6 400 12 700
8 10 000 1,2 12 000 24 700
9 10 000 2,4 24 000 48 700
10 10 000 4,8 48 000 96 700
11 80 000 1,0 80 000 176 700
12 80 000 2,0 160 000 336 700
13 80 000 4,0 320 000 656 700
14 80 000 8,0 640 000 1 296 700

Prise en considérations d'autres ITS

  • Tous les patients dont les tests sérologiques de la syphilis sont réactifs devraient passer des tests de dépistage du VIH, car le VIH influence le traitement et le suivi du patient.
  • Les tests de dépistage d'autres ITS, notamment Chlamydia trachomatis et la Neisseria gonorrhoeae devraient être effectués.
  • Les prélèvements des ulcères génitaux devraient être effectués pour la détection du virus Herpes simplex et(ou), du chancre mou et(ou) de la lymphogranulomatose vénérienne, selon le risque épidémiologique.
  • L'immunisation contre l'hépatite B est recommandée à moins que le patient soit déjà immun.
  • L'immunisation contre l'hépatite A pourrait être conseillée à moins que le patient soit déjà immun.
  • Discuter du vaccin contre le VPH avec les femmes tel qu'indiqué dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada Volume 33 • DCC-2 (2007) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) Déclaration sur le vaccin contre le virus du papillome humain.

Déclaration des cas et notification des partenaires

  • La syphilis infectieuse (primaire, secondaire et latente précoce) est une maladie à déclaration obligatoire aux autorités de santé publique dans toutes les provinces et territoires. Elle est aussi signalée à l'Agence de la santé publique du Canada.
  • La syphilis non infectieuse (latente tardive, cardiovasculaire et la neurosyphilis) peut être une maladie à déclaration obligatoire à l'échelle provinciale/territoriale, mais elle n'est pas signalée à l'Agence de la santé publique du Canada.
  • Tous les contacts sexuels ou périnataux pendant les périodes suivantes devraient être retracés, soumis aux tests de dépistage et traités si les analyses sérologiques sont réactives.
Tableau 5. La notification aux partenaires
Stade de la syphilis Période de traçabilité
Tableau 5 - Note en bas de page *
La période de traçabilité fait référence à la période précédant l'apparition des symptômes ou la date du prélèvement de l'échantillon (si asymptomatique).
Syphilis primaire Trois moisTableau 5 - Note en bas de page *
Syphilis secondaire Six moisTableau 5 - Note en bas de page *
Précoce latente Un anTableau 5 - Note en bas de page *
Latente/tertiaire tardive Effectuer une évaluation auprès des conjoints et(ou) d'autres partenaires à long terme et des enfants au besoin; la décision de tester ces contacts dépend de la durée estimée de l'infection du cas source.
Congénital Examiner la mère et son (ses) partenaire(s) sexuel(s)
Stade indéterminé Consulter un collègue ayant une expertise dans la prise en charge de la syphilis
  • La période de traçabilité devrait être prolongée:
    1. pour couvrir le temps additionnel jusqu'à la date du traitement;
    2. si le cas index indique qu'il n'avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée, le dernier partenaire doit alors être avisé;
    3. si tous les partenaires retracés (selon la période de traçabilité recommandée) ont des résultats négatifs, alors le partenaire avant la période de traçabilité doit être avisé.

Suivi

  • En l'absence d'un test de contrôle, il faut surveiller les résultats des analyses non tréponémiques jusqu'à ce qu'elles soient séronégatives ou que les titres soient bas et stables (p. ex., dilutions de ≤1:4; noter cependant que les dilutions peuvent varier)Note de bas de page 57 .
  • Voir le Tableau 6 pour le calendrier de surveillance des analyses non tréponémiques.
  • Voir le Tableau 7 pour les réponses sérologiques adéquates (p. ex., RPR dans le cas de tests non tréponémiques)Note de bas de page 58.

Tableau 6. Surveillance des analyses non tréponémiques et autres suivis

Syphilis primaire, secondaire, latente précoce

Tableau 6 - Note en bas de page (*), 3, 6, 12 mois après le traitement

Syphilis latente tardive, tertiaire
(À l'exception de la neurosyphilis)

12 et 24 mois après le traitement

Neurosyphilis

6, 12 et 24 mois après le traitement

Les patients présentant des anomalies du LCR devraient subir un examen de suivi du LCR, tous les six mois, jusqu'à l'obtention de résultats normaux (voir la note ci-dessous)

D'autres suivis cliniques pourraient être indiqués sur une base de cas par cas.

Infection au VIH (quel que soit le stade)

Tableau 6 - Note en bas de page (*), 3, 6, 12 et 24 mois après le traitement, et une fois par année par la suite

Femmes enceintes avec une sérologie réactive à la syphilis

Voir le Tableau 8(a)

Nouveau-nés de mères ayant une serologie réactive à la syphilis pendant la grossesse

Voir le Tableau 8(b)

Tableau 6 - Note en bas de page (*)
Certains experts recommandent qu'un examen de contrôle soit effectué un mois après le traitement pour s`assurer que le titre de l'analyse non tréponémique n'est pas en hausse. Un titre à la hausse peut être l'indication d'un échec au traitement ou encore, qu'il s`agit d'une réinfection.

Tableau 7. Réponses sérologiques adéquates

Syphilis primaire

Baisse de 4 foisTableau 7 - Note en bas de page * après 6 mois; baisse de 8 fois après 12 mois; baisse de 16 fois après 24 mois

Syphilis secondaire

Baisse de 8 fois après 6 mois et de 16 fois après 12 mois

Syphilis latente précoce

Baisse de 4 fois après 12 mois

Tableau 7 - Note en bas de page *
Baisse de 4 fois = baisse de 2 dilutions (p. ex., passage de 1:32 dilutions à 1:8 dilutions).
  • Notons que les analyses non tréponémiques peuvent devenir non réactives après le traitement ou peuvent rester à un bas titre (p. ex., ≤ 1 :4 dilutions. Noter cependant que les dilutions peuvent varier). Il n'est pas nécessaire de répéter les tests si les analyses non tréponémiques de base ou de suivi deviennent non réactives, sauf chez les personnes atteintes du VIH ou dans les cas d'exposition récentes à la syphilis (p. ex., syphilis primaire précoce).
  • Bien qu'il n'existe pas de critères universellement acceptés afin de définir une réinfection, l'augmentation des titres des analyses non tréponémiques après le traitement peut indiquer soit un échec au traitement ou soit un cas de réinfection. Si on soupçonne un échec au traitement, il convient de procéder à d'autres évaluations cliniques, y compris un examen du LCR.
  • Les patients avec un diagnostic de la neurosyphilis et des examens anormaux du LCR devraient subir une ponction lombaire tous les six mois après la fin du traitement, et ce, jusqu'à ce que les paramètres du LCR se normalisent. La pléocytose du LCR est généralement la première indication d'une amélioration et devrait se produire dans environ six moisNote de bas de page 59. En cas de hausse des taux de protéines, ces derniers commencent à diminuer pendant les six premiers mois, mais ils peuvent prendre jusqu'à deux ans avant de se normaliserNote de bas de page 60. Le taux de protéines dans le LCR peut diminuer plus lentement chez les patients présentant des anomalies neurologiques comparativement à ceux qui sont neurologiquement normauxNote de bas de page 61. Si, au départ, le titre VDRL dans le LCR était élevé, il devrait avoir une baisse de quatre fois au cours de l'année, mais cela peut parfois prendre plusieurs années avant de devenir négatifNote de bas de page 59. Tout titre VDRL bas et persistant dans le LCR après un traitement adéquat pourrait justifier le retraitement du patient, mais en présence d'une pléocytose et d'une augmentation des taux de protéines dans le LCR et en l'absence d'une augmentation du titre sérique VDRL, il est peu probable qu'un autre traitement soit bénéfiqueNote de bas de page 62. Tous les paramètres biochimiques du LCR se normalisent plus lentement chez les patients co-infectés par le VIHNote de bas de page 61. Il faut envisager l'éventualité d'un échec thérapeutique en cas d'évolution clinique de l'affection, d'une augmentation d'au moins deux dilutions des titres RPR/VDRL ou si la pléocytose du LCR ne se résout pas; pour les options thérapeutiques à la disposition des patients ayant subi un échec thérapeutique, il est recommandé de consulter un collègue ayant une expertise dans ce domaine.

Considérations spéciales

Infection au VIH
  • Les personnes co-infectées par le VIH pourraient nécessiter un traitement de plus longue durée, ainsi qu'un suivi plus étroit et prolongé.
GrossesseNote de bas de page 54
  • Toutes les femmes ayant reçu un nouveau diagnostic de syphilis pendant la grossesse devraient être traitées en fonction du stade de leur infection.
  • Chez les femmes ayant un diagnostic de syphilis secondaire en fin de grossesse, malgré l'administration d'un schéma recommandé de pénicilline, jusqu'à 14 % des ces grossesses aboutissent à un décès du fœtus ou à l'accouchent de nourrissons présentant des signes cliniques de syphilis congénitaleNote de bas de page 63-Note de bas de page 65. Certains experts recommandent que les cas de syphilis primaire, secondaire et latente précoce pendant la grossesse soient traités par deux doses de pénicilline G benzathine, 2,4 millions d'unités à une semaine d'intervalle, l'efficacité de ce schéma thérapeutique dans la prévention de la syphilis feotale n'est pas connueNote de bas de page 54.
  • Le retraitement pendant la grossesse n'est pas nécessaire, à moins que des signes cliniques ou sérologiques d'une nouvelle infection soient présents (augmentation de quatre fois du titre d'un test non tréponémique), ou que des signes sérologiques d'une réponse inadéquate au traitement soint présents, ou encore que la patiente ait des antécédents récents de relation sexuelles avec une personne présentant une syphilis infectieuse.
  • L'érythromycine est l'agent le mois efficace pour le traitement de la syphilis car elle ne pénètre pas le LCR ou la barrière placentaire; elle n'est donc pas recommandée pendant la grossesseNote de bas de page 66,Note de bas de page 67.
  • Le traitement de la syphilis maternelle peut être compliqué par une réaction de Jarisch- Herxheimer, laquelle peut toucher environ 40 % des femmes enceintes traitées pour la syphilis et peut être associée à des contractions utérines et à des décélérations variables de la fréquence cardiaque fœtale, mais cette réaction se résout généralement sans incidentNote de bas de page 68,Note de bas de page 69.
  • Les femmes traitées pour la syphilis au début de la grossesse devraient bien s'hydratées et rester au repos; l'acétaminophène peut aider à réduire les crampes utérines, les douleurs pelviennes et la fièvre.
  • Le risque d'échec au traitement augmente en présence de signes échographiques de la syphilis fœtale. Les anomalies échographiques fœtales et les échecs thérapaeutiques chez les grossesses de < 20 semaines de gestation sont rares. Si les résultats de l'échographie sont normaux, la mère peut recevoir un traitement ambulatoire et être conseillée de consulter un médecin immédiatement si elle développe soit de la fièvre, soit une diminution des mouvements fœtaux ou des contractions régulières dans les 24 heures suivant le traitementNote de bas de page 68.
  • Si la mère est diagnostiquée avec une syphilis infectieuse après 20 semaines de gestation, une échographie complète devrait être effectuée afin de déceler toutes anomalies fœtales. L'échographie peut servir comme un outil permettant de détecter l'ampleur de la maladie fœtale et alors d'orienter le counselling maternel sur l'efficacité éventuelle du traitement et des complications potentielles de la grossesseNote de bas de page 68. Si des anomalies fœtales sont identifiées (p. ex., ascite, épaississement du placenta, hépatomégalie)Note de bas de page 70, la mère doit être prise en charge par un spécialiste en obstétrique/maternité fœtale et être hospitalisée pour le traitement et la surveillance fœtale. Si le fœtus est infecté certaines complications telles que le travail avant-terme, la détresse fœtale et la mortinaissance peuvent être plus fréquents et peuvent être précipités par le traitementNote de bas de page 68,Note de bas de page 71.
  • Tous les nouveau-nés devraient être examinés par un pédiatre ou un spécialiste en pédiatrie (p. ex., maladies infectieuses) au moment de l'accouchement; si un traitement autre que la pénicilline a été administré à la mère, il faut envisager d'administrer au bébé un traitement empirique pour la syphilis congénitale (voir les recommandations détaillées au Tableau 8(b)).
  • Lorsqu'un enfant est né d'une mère diagnostiquée avec une syphilis pendant la grossesse, et que l'enfant est placé sous les services de la protection de l'enfance, l'information médicale au sujet du diagnostic de la mère peut être critique pour la protection et l'évaluation continue de l'état de santé du nouveau-né. Il est important de faciliter la collecte et la divulgation d'information pertinente ce rapportant à la santé, en accord avec les exigences provinciales et territoriales, de façon à permettre un suivi médical approprié de l'enfant.
Syphilis congénitaleNote de bas de page 72 (voir le Tableau 8b)Note de bas de page 28
  • Les nourrissons infectés sont souvent asymptomatiques à la naissance et pourraient être séronégatifs si la mère a été infectée tard dans la gestation.

Les nourrissons devraient être traités à la naissance :

  • s'ils sont symptomatiques;
  • si leur titre d'analyse non tréponémique est de quatre fois (deux dilutions) supérieur à celui de la mère;
  • si le traitement de la mère n'était pas adéquat, ne contenait pas de pénicilline, est inconnu, a eu lieu pendant le dernier mois de la grossesse ou encore, si la réponse sérologique de la mère au traitement est inadéquate;
  • si un suivi adéquat du nourrisson ne peut pas être garanti.
Réaction de Jarisch-HerxheimerNote de bas de page 73,Note de bas de page 74
  • Les patients devraient être informés de cette réaction possible au traitement, surtout avec la pénicilline.
  • Cette réaction est la plus fréquente dans les cas de syphilis secondaire (70% à 90%), mais elle peut survenir dans n'importe quel stade de l'infection.
  • Affection fébrile aiguë accompagnée de céphalées, de myalgies, de frissons et de tremblements qui se produit généralement dans les 2 heures qui suivent le traitement et s'atténuera dans les 24 heures.
  • Elle n'est généralement pas cliniquement significative, sauf en cas d'atteintes neurologiques ou ophtalmiques ou pendant la grossesse, ou elle peut causer une détresse fœtale et un travail prématuré.
  • Elle n'est pas une allergie médicamenteuse.
  • Elle peut être traitée par des antipyrétiques.
  • Les stéroïdes peuvent être indiqués pour la prise en charge de réactions sévères, mais il faut les utiliser en consultation avec un collègue ayant une expertise dans ce domaine.
Enfants (voir aussi le chapitre Abus sexuel à l'égard d'enfants impubères et prépubères).
  • L'abus sexuel devrait être envisagé lorsque la syphilis est détectée chez un enfant après la période néonatale. Il est recommendé de consulter un collègue spécialisé dans cette problématique.

Déclaration des cas d'abus sexuel :

L'abus sexuel d'enfants doit être signalé au service de la protection de l'enfance local. Les départements de santé locaux peuvent offir leurs services afin d'évaluer la source de l'infection ainsi que le risque de transmission dans la communauté.

Lorsque possible, il est fortement recommandé que l'enfant soit examiné dans un centre spécialisé ou en consultation avec un tel centre (voir les Annexes F et annexe G).

Toutes personnes suspectes dans les cas d'abus sexuel à l'égard des enfants devraient être localisées et soumises à une évaluation clinique; le traitement prophylactique peut être offert ou non et la décision de traiter ou non devrait être basée sur les antécédents du patient, les résultats de l'évaluation clinique et les tests de dépistage.

Tableau 8(a). Sommaire de la prise en charge médicale des femmes immunocompétentes ayant eu des résultats sérologiques réactifs à la syphilis pendant la grossesse
Diagnostic Risque de transmission de la syphilis au fœtus Traitement
(voir le Tableau 3)
Autres examens et suivi des femmes durant la grossesse et la période post-partum
Syphilis infectieuse non traitée (primaire, secondaire, latente précoce) En fonction du stade de la syphilis :
Primaire : 100 %
Secondaire : 70 %
Latente précoce : 40 %
En fonction du stade de la grossesse :
Le risque de transmission augmente avec la progression de la grossesse. La transmission peut arriver aussi tôt que 9 semaines de gestation, mais elle est rare avant 20 semaines de gestation
Pénicilline G benzathine, 2,4 millions d'unités i.m. une fois par semaine pour 1 ou 2 doses Suivi sérologique (analyses non tréponémiques) à:
1, 3, 6 et 12 mois après le traitement
ET
Sur une base mensuelle jusqu'à l'accouchement en présence d'un risque élevé de réinfection (voir Facteurs de risque sous la section Diagnostic dans le présent chapitre)
ET
Si le diagnostic de la syphilis infectieuse est posé à ≥ 20 semaines de gestation, une échographie complète du fœtus doit être effectuée et, en présence d'anomalies fœtales compatibles à un diagnostic de la syphilis congénitale, la mère doit être traitée avec la surveillance fœtale en place (voir Grossesse sous la section Considérations spéciales dans le présent chapitre)
Syphilis latente tardive non traitée <10% Pénicilline G benzathine, 2,4 millions d'unités, i.m., une fois par semaine pour 3 doses Suivi sérologique (analyses non tréponémiques) au moment de l'accouchment et à 12 et 24 mois après le traitement.
Syphilis antérieurement traitée Négligeable s'il y a :
Aucune manifestation clinique d'un échec thérapeutique
ET
Documentation d'une réponse sérologique adéquate à un traitement antérieur
ET
Aucune préoccupation quant à la réinfection
Le retraitement pendant la grossesse n'est pas nécessaire sauf en présence de signes cliniques ou sérologiques d'une nouvelle infection ou d'antécédents de contact sexuel récent avec un cas connu de syphilis infectieuse En fonction du stade et du moment du traitement antérieur; d'autres tests peuvent être justifiés en présence d'incertitudes quant au stade de l'infection ou de préoccupations concernant la réinfection
Tableau 8(b) : Prise en charge des nourrissons nés d'une mère dont les analyses tréponémiques étaient réactives pendant la grossesseTableau 8b - Note en bas de page *Note de bas de page 28
Scénario Évaluation des signes et symptômes de syphilis congénitale au départ et tous les mois pendant le premier trimestre Tests sérologiques de la syphilis (RPR et analyses tréponémiques) à chaque évaluation cliniqueTableau 8b - Note en bas de page Radiographies des os longs, formule sanguine complète avec différentiel, prélèvement du LCR pour la formule sanguine complète avec différentiel, glucose, test de protéine et VDRL; au moindre soupçon clinique, effectuer les évaluations ophtalmologiques et audiologiques Traitement de la syphilis congénitale
D'après : Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, 2009). La syphilis congénitale n'est plus seulement d'intérêt historique. [En ligne avec permission] http://www.cps.ca/francais/publications/MaladiesInfectieuses.htm.
Tableau 8b - Note en bas de page *
Selon ce tableau, les résultats de l'analyse tréponémique réactive de la mère étaient connus à l'accouchement ou peu avant l'accouchement. Il faut procéder à un suivi à des intervalles comparables si on constate le problème plusieurs mois plus tard.
Tableau 8b - Note en bas de page
Il faut reprendre le test rapide de réagine plasmatique (RPR) et les analyses trépnémiques à des intervalles recommandés jusqu'à au moins six mois de vie en raison de la possibilité de résultats faux négatifs à la naissance à cause d'une transmission à l'accouchement ou à trois mois en raison d'un traitement partiel. On peut omettre les tests à 12 mois ou 18 mois si le test RPR et l'analyse tréponémique sont tous deux non réactifs à six mois de vie.
Tableau 8b - Note en bas de page ±
La syphilis latente tardive sous-tend que la mère a été infectée plus d'un an avant la grossesse. Si on n'est pas certain de la phase de l'infection de la mère, il faut présumer qu'elle peut être atteinte de syphilis infectieuse (primaire, secondaire ou latente précoce) qui exige un suivi beaucoup plus étroit du nourrisson.
Tableau 8b - Note en bas de page §
On peut décider d'opter pour un suivi étroit si toutes les explorations sont normales et que le suivi du nourrisson est garanti, mais le traitement de la syphilis congénitale serait la solution à retenir en raison de l'importance du risque.
Tableau 8b - Note en bas de page
S'il semble probable que la mère a subi un traitement pertinent, que son risque de réinfection est faible et que le suivi du nourrisson est garanti ou si la mère était atteinte de syphilis latente tardive, le suivi sérologique suffit. Si l'un de ces critères n'est pas respecté, il faut envisager une évaluation complète et un traitement.
Tableau 8b - Note en bas de page **
Si on présume que toutes les évaluations sont normales, ce nourrisson n'est peut-être pas atteint de syphilis congénitale. Il est possible que le test RPR réactif soit passif, mais le traitement serait la solution à retenir en raison de la grande possibilité que le nourrisson soit atteint de syphilis congénitale.
LCR
Liquide céphalorachidien
RPR
test rapide de la réagine plasmatique
VDRL
l'analyse non tréponémique VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
La mère a des antécédents bien documentés de traitement pertinent d'une phase de la syphilis avant la grossesse, ne présente pas d'augmentation du titre de RPR pendant la grossesse et de facteurs de risque connus de réinfection. Non Non Non Non
La mère a subi un traitement de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce pendant la grossesse, plus de quatre semaines avant l'accouchement, présente une baisse pertinente des titres de RPR et aucune preuve de rechute ou de réinfection. Oui À 0, 3, 6 et 18 mois Non Non
La mère a subi un traitement de syphilis latente tardive en tout temps pendant ou après la grossesseTableau 8b - Note en bas de page ± Non À 0, 6 et 18 mois Non Non
La mère n'a pas subi de traitement de syphilis primaire ou secondaire pendant la grossesse, des tréponèmes sont décelés à l'examen direct des prélèvements du nourrisson, le titre de RPR du nourrisson est au moins quatre fois plus élevé (plus élevé que celui de la mère à l'accouchement) ou le titre du nourrisson quadruple, OU l'enfant présente des caractéristiques compatibles à celles de la syphilis congénitale à tout âge, OU il a subi un test RPR (et une analyse tréponémique) réactif à 12 mois ou une analyse tréponémique réactive (confirmée par une deuxième type d' analyse tréponémique) à 18 mois. Oui À 0, 3, 6 et 18 mois Oui Oui
La mère a subi un traitement de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce dans les quatre semaines précédant l'accouchement ou a été traitée à l'aide d'un autre antibiotique que la pénicilline, OU elle a subi un traitement de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce avant ou pendant la grossesse, et son titre de RPR ne présentait pas le fléchissement prévu ou il ne s'est pas passé assez de temps pour évaluer ce fléchissement. Oui En cas de traitement de la syphilis congénitale, l'effectuer à 0, 3, 6 et 18 mois; en l'absence de traitement, l'effectuer également à 1, 2 et 12 mois Oui En généralTableau 8b - Note en bas de page §
La mère a subi un traitement de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce avant la grossesse, mais on doute du caractère adéquat de la thérapie ou on craint la possibilité de réinfection OU elle a subi un traitement de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce pendant la grossesse, mais le test RPR de suivi n'a pas été obtenu, OU elle a été traitée pour un type de syphilis pendant la grossesse mais on ne peut pas garantir le suivi à long terme du nourrisson. Oui En cas de traitement de la syphilis congénitale, l'effectuer à 0, 3, 6 et 18 mois; en l'absence de traitement, l'effectuer également à 1, 2 et 12 mois Dépend du risque, mais obligatoire si la mère avait une syphilis primaire, secondaire ou latente précoce et si le suivi est peu probable ou si les consultations cliniques ou les résultats sérologiques sont anormaux. Dépend du risque et des résultats des évaluationsTableau 8b - Note en bas de page
Le nourrisson avait un test RPR (et une analyse tréponémique) réactif à six mois Non applicable Dépend du moment de la dernière sérologie Oui En généralTableau 8b - Note en bas de page **

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