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Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement

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En 2013, le chapitre Infections gonococciques a été révisé en réponse à l'émergence d'une résistance aux antimicrobiens. Par conséquent, ce chapitre exige également des mises à jour. Une déclaration supplémentaire a été élaborée pour mettre en évidence les principaux changements dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi du chapitre Urétrite jusqu'à ce qu'une version entièrement révisée du chapitre soit disponible. Cette déclaration supplémentaire devrait être utilisée en conjonction avec le chapitre 2010 afin d'assurer que les recommandations les plus récentes soient mises en œuvre dans votre pratique.

Déclaration supplémentaire

Section 4 - Prise en charge et traitement de syndromes spécifiques

Urétrite

Définition

  • Syndrome clinique :
    • inflammation de l’urètre pouvant s’accompagner d’un écoulement urétral;
    • en cas d’écoulement urétral, ce dernier peut être mucoïde, mucopurulent ou purulent;
    • l’urétrite peut aussi se manifester par une dysurie, un prurit urétral ou un érythème au niveau du méat.
  • Définition microscopique : présence de ≥ 5 leucocytes polynucléaires (PN) sur un frottis dans 5 champs d’observation aléatoirement choisis et non adjacents à grossissement x 1 000 (immersion à l’huile)Note de bas de page 1.
  • L’urétrite non gonococcique (UNG) fait référence aux urétrites qui ne sont pas causées par N. gonorrhœae.

ÉtiologieNote de bas de page 2

Épidémiologie

  • Il existe peu de données sur l’incidence et la prévalence de l’urétrite.

Évolution naturelle de l’infection

  • Les symptômes de l’urétrite gonococcique apparaissent deux à six jours après l’acquisition de l’infection.
  • Les symptômes de l’UNG apparaissent une à cinq semaines après l’acquisition de l’infection (généralement deux à trois semaines après).
  • Jusqu’à 25 % des infections, surtout les UNG, peuvent être asymptomatiquesNote de bas de page 10.

Prévention et contrôle

  • Profiter de l’évaluation clinique pour passer en revue les pratiques sexuelles plus sécuritaires, examiner les obstacles à l’adoption de ces pratiques et trouver des solutions pour surmonter ces obstacles.
  • Conseiller l’usage systématique du condom.
  • Les patients et leurs partenaires devraient attendre la fin de leur traitement avant d’avoir des relations sexuelles non protégées (p. ex., attendre à la fin d’un traitement à doses multiples ou attendre sept jours après la prise d’un traitement à dose unique).

Manifestations

  • Écoulement urétral.
  • Dysurie.
  • Picotement urétral ou érythème du méat.
  • Souvent asymptomatique.
  • Bien que la pollakiurie, l’hématurie et la miction impérieuse puissent, dans de rares cas, être concomitantes à une urétrite, la présence de l’un de ces symptômes exige une évaluation plus approfondie du patient.

Diagnostic

Prélèvement d’échantillons
  • Écoulement urétral : prélever un échantillon en demandant au patient de « traire » son pénis trois ou quatre fois, de la base vers le glandNote de bas de page 11.
  • Écouvillonnage endo-urétral : insérer l’écouvillon sur une longueur de 2 cm dans l’urètre, effectuer une rotation et le retirer. Soumettre l’échantillon à une coloration de Gram et à des analyses.
  • Échantillon d’urine : prélever 10 à 20 ml du premier jet d’urine, peu importe l’heure de la journée, mais de préférence après ne pas avoir uriné pendant au moins deux heuresNote de bas de page 12.
Diagnostic de laboratoire
  • Il est recommandé de faire un test pour la gonorrhée et la chlamydiose (pour plus d’information sur les analyses, voir les chapitres « Infections génitales à Chlamydia » et « Infections gonococciques »).
  • Procéder aux analyses suivantes :
    • coloration de Gram des écoulements ou d’un échantillon endo-urétral pour déceler les PN et les diplocoques Gram négatif (si disponible);
    si le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) est offert : si le TAAN n’est pas disponible :
    • une analyse d’immunofluorescence directe (IFD), un essai immunœnzymatique (EIA) ou une mise en culture pour C. trachomatisNote de bas de page 14 et une mise en culture d’un écouvillonnage endo-urétral pour N. gonorrhœae.
  • Même si le TAAN pour la gonorrhée est à envisager lorsque les conditions de transport et d’entreposage peuvent nuire à la viabilité de N. gonorrhœae ou lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer un écouvillonnage, la culture est la méthode à privilégier, car elle permet de procéder à des tests de sensibilité aux antimicrobiens.

Précaution

  • La présence des symptômes suivants indique un diagnostic alternatif :
    • hématurie;
    • fièvre, frissons;
    • pollakiurie, nycturie, miction impérieuse;
    • douleur périanale, masses au niveau du scrotum;
    • difficultés à entamer la miction ou à maintenir un débit urinaire;
    • adénopathie.

Prise en charge et traitement (voir Figure 1)

Urétrite gonococcique

Céfixime, 400 mg, p.o., en dose unique, PLUS SOIT de la doxycycline, 100 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 7 joursNote de bas de page 15 [A-l], OU de l’azithromycine, 1 g, p.o., en dose unique si l’adhésion au traitement n’est pas garantie [A-l].

Urétrite non gonococcique

Doxycycline, 100 mg, p.o., 2 f.p.j., pendant 7 joursNote de bas de page 16-Note de bas de page 18 [A-l] OU de l’azithromycine, 1 g, p.o., en dose unique si l’adhésion au traitement n’est pas garantie [A-l].

  • Il existe d’autres schémas thérapeutiques relatifs aux infections gonococciques et les infections à Chlamydia trachomatis, voir les chapitres « Infections gonococciques » et « Infections génitales à Chlamydia ».
  • Les traitements à dose unique favorisent l’adhésion au traitement et sont particulièrement pratiques dans le cas de certaines populations, tels les jeunes de la rue; ils sont toutefois les plus coûteux.
  • La résolution des symptômes peut prendre jusqu’à sept jours après la fin du traitement.
  • Les patients et leurs partenaires devraient attendre la fin de leur traitement avant d’avoir des relations sexuelles non protégées (p.ex., attendre à la fin d’un traitement à doses multiples ou attendre sept jours après la prise d’un traitement à dose unique).
  • Les infections asymptomatiques sont fréquentes chez les hommes et devraient être traitées.

Prise en considération d’autres ITS

  • Effectuer des analyses sérologiques pour la syphilis.
  • Examiner le statut d’immunisation de l’hépatite B; proposer la vaccination si le patient n’est pas protégé contre le virus, ou un test de dépistage s’il présente un risque élevé d’infection.
  • Offrir un test de dépistage du VIH et du counselling.
  • Dans le cas des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, envisager le vaccin contre l’hépatite A.

Déclaration des cas et notification aux partenaires

  • L’urétrite causée par certains agents (p. ex., C. trachomatis, N. gonorrhœae) est une maladie à déclaration obligatoire dans les provinces et territoires du Canada. Toutes les maladies à déclaration obligatoire doivent être signalées aux autorités de santé publique conformément aux lois et règlements locaux.
  • Tout partenaire avec qui le cas index a eu des relations sexuelles au cours des 60 jours précédant l’apparition de symptômes ou de la date du prélèvement de l’échantillon (si asymptomatique) devrait être retracé.
    • La période de traçabilité devrait être prolongée:
      1. pour couvrir le temps additionnel jusqu’à la date du traitement;
      2. si le cas index indique qu’il n’avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée, le dernier partenaire doit alors être avisé;
      3. si tous les partenaires retracés (selon la période de traçabilité recommandée) ont des résultats négatifs, alors le partenaire avant la période de traçabilité doit être avisé.
  • Les partenaires devraient se soumettre à une évaluation clinique, y compris les tests de dépistage et un traitement devrait être envisagé, voir la Figure 1 dans le présent chapitre.
  • Dans la mesure du possible, encourager le recours aux autorités de santé publique ou du médecin traitant afin de procéder à la notification aux partenaires du patient et de prendre contact avec le plus de partenaires possibleNote de bas de page 19.

Suivi

  • Une fois le traitement complété et les symptômes résolus, un test de contrôle n’est pas recommandé de façon systématique.
  • Si les symptômes persistent ou réapparaissent après la fin du traitement (soit une semaine après le début de ce dernier), le patient devrait être réévalué.
  • En l’absence de résultats de laboratoire ou de signes cliniques, la seule présence de symptômes n’est pas suffisante pour justifier l’amorce d’un nouveau traitement.
  • Si un test de contrôle est indiqué et qu’on procède à un TAAN comme test de confirmation de l’efficacité du traitement, il faut attendre trois semaines après la fin du traitement pour éviter des faux positifs.

Considérations spéciales

Urétrite récurrente ou persistante
  • Il s’agit souvent d’un problème difficile à régler.
  • Il faut confirmer de nouveau la présence d’une urétrite à l’aide d’un frottis et d’une coloration de Gram.
  • Il est crucial de différencier l’urétrite des troubles fonctionnels.
  • Il est important d’informer le patient au début de la prise en charge d’une urétrite récurrente que cette dernière peut constituer un problème clinique difficile à régler, mais que les symptômes finissent souvent par se résoudre.
  • En cas d’une urétrite persistante où l’échec est confirmé par des analyses microbiologiques ou cliniques il faut considérer les causes possibles suivantes:
    • la réexposition à un partenaire qui n’a pas été traité;
    • une infection contractée auprès d’un nouveau partenaire;
    • le traitement n’a pas été suivi correctement ou n’a pas été complété;
    • une infection due à d’autres agents pathogènes;
    • la présence de micro-organismes résistantsNote de bas de page 20;
    • d’autres causes (p. ex., infection urinaire, prostatite, phimosis, irritation chimique, rétrécissement de l’urètre, tumeurs).
  • Considérer :
    • reprélever des échantillons (urine et endo-urétraux) pour faire une coloration de Gram, une mise en culture et un TAAN pour N. gonorrhœae et C. trachomatis;
    • des écouvillonnages endo-urétraux ou un prélèvement d’urine pour T. vaginalisNote de bas de page 2,Note de bas de page 21;
    • un écouvillonnage endo-urétral ou un prélèvement d’urine pour une culture de Herpes simplex, même si cette infection est généralement associée à des lésionsNote de bas de page 3,Note de bas de page 22;
    • un écouvillonnage endo-urétral ou un prélèvement d’urine du premier jet à mettre en culture pour U. urealyticum et M. genitaliumNote de bas de page 5 (se fait généralement dans des laboratoires spécialisés);
    • diriger le patient vers un urologue ou un infectiologue si l’affection persiste;
    • déterminer si d’autres causes sous-jacentes, telle l’anxiété, contribueraient aux symptômes.
L’urétrite chez les enfants
  • Des symptômes inexpliqués de pyurie chez des garçons impubères ou chez des jeunes hommes qui ne sont pas sexuellement actifs pourraient laisser entrevoir qu’ils ont été victimes d’abus sexuels (voir le chapitre « Abus sexuel à l’égard d’enfants impubères ou prépubères »).
  • Toutes personnes suspectes dans les cas d’abus sexuel à l’égard des enfants devraient être localisées et soumises à une évaluation clinique; le traitement prophylactique peut être offert ou non et la décision de traiter ou pas devrait être basée sur les antécédents du patient, les résultats de l’évaluation clinique et les tests de dépistage. Voir le chapitre « Abus sexuel à l'égard d'enfants impubères et prépubères ».
  • Les professionnels de la santé doivent suivre les lignes directrices provinciales et territoriales en matière de déclaration de cas soupçonnés d’abus sexuels infligés à un enfant aux autorités responsables.
  • Les adolescents et adolescentes atteints d’une urétrite peuvent être erronément diagnostiqués avec une infection urinaire.
  • En plus des symptômes présents chez les adultes, les enfants souffrant d’urétrite peuvent également présenter les symptômes suivants :
    • douleur abdominale;
    • refus d’uriner;
    • énurésie.
  • Pour connaître les schémas thérapeutiques pour les enfants, voir les chapitres « Infections gonococciques » et « Infections à Chlamydia ».
  • Des tests de contrôle devraient être offerts à tous les enfants.
Urétrite chez les femmes
  • Chez les femmes, l’urétrite causée par N. gonorrhœae et C. trachomatis peut survenir sans cervicite.
  • La dysurie et la pollakiurie peuvent être des symptômes d’urétrite, lesquels peuvent imiter une cystite.
  • Chez les femmes, des échantillons d’urine et des prélèvements endo-cervicaux devraient être obtenus pour C. trachomatis et N. gonorrhœae.

Figure 1. Organigramme du traitementFigure 1 - Note en bas de page * de l’urétrite

Figure 1

Équivalent textuel - Figure 1

PN
leucocytes polynucléaires
Figure 1 - Note en bas de page *
Organigramme du traitement uniquement. Les échantillons doivent être prélevés et envoyés au laboratoire conformément à la section «Diagnostic».
Un nombre moyen ≥ 5 de PN par champ d’observation (x 1 000) dans cinq champs non adjacents.
ψ
Traiter pour une urétrite attribuable à la chlamydia, envisager un traitement contre la gonorrhée SI la prévalence de la gonorrhée locale est élevée ou si les relations sexuelles ont eu lieu dans une région présantant une prévalence élevée OU si le suivi n’est pas guaranti OU si le partenaire sexuel est infecté par la gonorrhée
Pour connaître les autres schémas de traitement, consultez le chapitre intitulé « Infections gonococciques ».
§
Pour connaître les autres schémas de traitements, consultez le chapitre intitulé « Infections à Chlamydia ».

Références

Note de bas de page 1
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