Le cas de Terry : un jeune à risque

Lignes directrices pour le counselling

Préparé par le Groupe d'experts sur le sérodiagnostic du VIH : lignes directrices pour le counselling

• Résumé
• Au sujet des lignes directrices
  1. Principes du sérodiagnostic du VIH
  2. Aspects éthiques et juridiques et conditions préalables
  3. Éléments du counselling pré-test
  4. Tests de sérodiagnostic de l'infection au VIH
  5. Éléments du counselling post-test
  6. Les femmes et leurs enfants
  7. Questions nouvelles
• Références
• Ressources
• Liste de contrôle à l'intention des médecins en matière de counselling lié au VIH

Résumé

Objectif : Fournir aux médecins et à d'autres professionnels de la santé des lignes directrices concises et faciles à lire sur le counselling relatif au sérodiagnostic du virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

Options : Le sérodiagnostic du VIH sans counselling a des répercussions psychologiques, médicales et sociales sur les patients. C'est pourquoi les experts conviennent que ces tests doivent être précédés et suivis d'un counselling approprié fourni par des professionnels formés ou expérimentés. Les trousses d'analyse simple et rapide pourraient nuire au processus de counselling recommandé, mais l'utilisation n'en est pas autorisée au Canada.

Résultats : Lorsqu'il est utilisé comme il se doit, le sérodiagnostic du VIH précédé et suivi de séances de counselling pré-test et post-test est un moyen efficace pour les médecins de détecter l'infection, d'aider les patients à s'occuper de leur santé et d'enrayer la propagation de l'infection au VIH.

Preuves : Les recommandations présentées dans ce document sont fondées sur les vues d'experts techniques et sur des rapports publiés jusqu'en mars 1995, qui ont été évalués par le Groupe d'experts.

Avantages, préjudices et coûts : Les tests actuels de sérodiagnostic du virus du VIH sont précis et peu coûteux. Les avantages qui peuvent découler du test et du counselling l'emportent sur les préjudices que pourraient causer des tests non éclairés et non consensuels ou le refus de subir des tests.

Recommandations : Les médecins devraient obtenir de leurs patients leurs antécédents liés aux facteurs de risque et établir dans la mesure du possible les raisons des tests. Les tests de sérodiagnostic du VIH doivent pouvoir être bénéfiques pour les patients, leur permettre d'obtenir des soins et du counselling et rendre leur comportement plus sécuritaire pour autrui et pour eux-mêmes. Le counselling des personnes infectées au VIH consiste non seulement à les aider à assumer les répercussions psychologiques et sociales de l'infection, mais aussi à les inciter à suivre des traitements médicaux, à adopter un comportement plus sûr et à prévenir leur(s) partenaire(s).

Validation : Ces lignes directrices ont été examinées par un groupe consultatif national constitué de représentants de l'Association canadienne de santé publique, de l'Association canadienne des infirmières et infirmiers en sidologie, du Collège des médecins de famille du Canada, de la Société canadienne de pédiatrie, de la Société canadienne d'hémophilie, de la Société canadienne du sida et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Elles ont été diffusées ensuite à un groupe plus important de médecins et d'autres professionnels de la santé. Cette version finale du rapport tient compte des commentaires de ces professionnels.

Commanditaires : Ce projet a été financé par l'Unité des soins, des traitements et de support pour le sida dans le cadre du Programme national de contribution à la lutte contre le sida de la Stratégie nationale sur le sida, Santé Canada.

Au sujet des lignes directrices

Ce rapport commence par une analyse des principes qui sous-tendent les tests de sérodiagnostic de l'infection au VIH et l'on présente ensuite les enjeux éthiques et juridiques et les conditions préalables au test. On souligne les divers stades de l'interaction entre le médecin et le patient : counselling pré-test, exécution des tests et counselling post-test. Les facteurs spéciaux liés au counselling des femmes et de leurs enfants sont mis en évidence, tout comme certains problèmes particuliers que pourraient connaître les médecins.

Lorsqu'on pourrait vouloir consulter des collègues plus expérimentés, le texte oriente le médecin vers diverses sources : médecins qui ont plus d'expérience du traitement de personnes vivant avec le VIH ou le syndrome d'immunodéficience acquise (sida), directeurs médicaux, coordonnateurs provinciaux ou territoriaux des programmes de lutte contre le sida. Les lecteurs trouveront, à la fin du rapport, des ressources ainsi que des listes de contrôle pour le counselling pré-test et post-test, qu'ils pourront photocopier et utiliser au cours de séances de counselling.

Les lignes directrices contenues dans ce rapport reflètent les opinions du Groupe d'experts sur le sérodiagnostic du VIH : lignes directrices pour le counselling. Elles ne reflètent pas nécessairement celles des organisations représentées par ses membres, y compris Santé Canada, et elles ne sauraient constituer une norme de soin médical ni être utilisées à cette fin.

1. Principes du sérodiagnostic du VIH

Les tests de sérodiagnostic du VIH devraient toujours être volontaires et n'être effectués qu'après que le patient a accordé son consentement éclairé. (Voir Favoriser le sérodiagnostic du VIH.)

Les tests de sérodiagnostic du VIH ne sont pas obligatoires au Canada. On ne peut donc les imposer dans aucun cas, y compris à la suite d'une agression à caractère sexuel (à la victime ou à la personne accusée) ou avant une intervention chirurgicale.

Il ne faut pas retarder un traitement médical ou chirurgical ou une intervention diagnostique en attendant de connaître les résultats du sérodiagnostic.

2. Aspects éthiques et juridiques et conditions préalables

Consentement éclairé

Pour obtenir le consentement éclairé du patient, il faut l'informer, lui révéler les avantages et les inconvénients des tests de sérodiagnostic du VIH, l'écouter, répondre à ses questions et lui demander la permission de procéder à chaque étape du counselling et du test. Il ne faut pas croire implicitement ou supposer qu'il y a consentement éclairé.

Il faut obtenir le consentement éclairé de la personne qui doit subir un test de sérodiagnostic du VIH exigé pour

• faire un don de sang, d'organes, de tissus (y compris de sperme et d'ovule) ou de lait maternel;
  
• obtenir une assurance;
  
• demander un visa pour l'étranger.

Pour que la personne consente de façon éclairée à subir un test de sérodiagnostic du VIH, elle doit

• être jugée apte;
  
• comprendre l'objet, les risques, les préjudices et les avantages de subir ou non le test;
  
• donner son consentement volontairement

Si la personne est jugée inapte, il faut obtenir le consentement volontaire de son tuteur légal.

Consentement au test chez les nouveau-nés, les enfants et les adultes :

Les politiques et les définitions relatives au test chez les mineurs émancipés ou matures qui peuvent donner leur consentement varient selon les provinces et les territoires. Lorsque les définitions en cause sont imposées par la loi, elles doivent prévaloir. Dans les autres cas, les définitions pratiques ci-jointes peuvent être utiles.

En général, dans le cas des enfants et des mineurs qui n'ont pas la capacité légale de donner leur consentement, il faut obtenir le consentement éclairé et volontaire des parents ou des tuteurs légaux.

Refus de se soumettre au test

Même s'il est probable que la plupart des personnes consentent à se soumettre au test de sérodiagnostic du VIH, certaines peuvent refuser. On doit chercher à analyser les obstacles qui les incitent à refuser le test et les surmonter par le counselling. En bout de ligne, il faut respecter le refus du test.

Quelques raisons qui peuvent inciter une personne à refuser de se soumettre au test de sérodiagnostic du VIH :

• renseignements faux ou inexacts;
• préparation psychologique ou émotive insuffisante;
• manque d'appui social;
• peur de perte de la confidentialité;
• peur des interventions diagnostiques;
• peur de perdre un emploi, un logement, une assurance ou un autre appui financier;
• peur de perdre des amis, des partenaires ou la garde d'un enfant;
• histoire de sévices physiques ou sexuels passés ou actuels, ou les deux;
• valeurs ou croyances personnelles ou culturelles.
  

Confidentialité

On peut causer beaucoup de tort en détruisant par négligence la confiance d'un patient. Les médecins doivent veiller à ce que les membres de leur personnel infirmier et auxiliaire respectent la confidentialité des renseignements obtenus pendant les tests de sérodiagnostic du VIH et le counselling.

Toute divulgation de renseignements confidentiels - même si elle peut sembler sans conséquence, qu'elle se produise en public, au téléphone, sur un répondeur, par courrier ou télécopieur - nécessite le consentement du patient, sauf lorsque la divulgation est imposée par la loi.

Au cours d'une vérification par des tiers, les médecins doivent veiller à ce que les vérificateurs respectent la confidentialité des patients.

Il faut préciser aux patients comment les renseignements sur les résultats de leur sérodiagnostic sont consignés et gardés et comment le personnel en maintient la confidentialité.

Confidentialité en pédiatrie
Personne, à l'exception des parents de l'enfant, de ses autres tuteurs et du médecin, n'a besoin de connaître l'état de l'enfant face à l'infection au VIH.

Rien n'oublige la famille à prévenir les autorités scolaires. Si la famille décide de le faire, il faut protéger le droit à la vie privée de l'enfant.

Il se peut que le médecin ou les autorités de santé publique doivent défendre le dossier de l'enfant et de la famille.

3. Éléments du counselling pré-test

Principes

Le counselling pré-test est une occasion d'éduquer et un moyen d'amorcer les soins continus et préventifs. La décision de subir ou non le test appartient toujours au patient. Il peut être nécessaire d'organiser plus d'une séance de counselling pré-test dans le cas des patients qui refusent de se soumettre au test ou qui n'y sont pas préparés. (Voir Conseils à l'intention des conseillers.)

Évaluation du risque d'infection au VIH

Évaluer le risque en posant des questions ouvertes simples comme les suivantes :

• Afin de vous aider et de m'aider à mieux comprendre votre risque d'infection au VIH, est-ce que je peux vous poser quelques questions?
• Est-ce que votre partenaire, ou quelqu'un qui a eu des relations sexuelles ou consommé des drogues avec votre partenaire, est infecté au VIH ou atteint du sida?
• à quand remontent vos dernières relations sexuelles avec une femme? Avec un homme?
• Quels genres d'activités sexuelles pratiquez-vous?
• Comment et quand utilisez-vous un condom? Un spermicide?
• Avez-vous des relations sexuelles lorsque vous consommez des drogues ou de l'alcool?
• Est-ce qu'un de vos partenaires a eu des problèmes d'alcool ou de drogues?
• Quand vous êtes-vous injecté des drogues ou des stéroïdes anabolisants pour la dernière fois?
• Vous êtes-vous déjà injecté des drogues lorsque vous étiez sous l'influence de drogues ou de l'alcool?
• Quelqu'un l'a-t-il déjà fait pour vous?
• Quand avez-vous partagé pour la dernière fois des aiguilles ou du matériel de préparation («cookers» - expression courante désignant le matériel de préparation) ou d'injection de drogues?
• Avez-vous déjà eu une maladie transmissible sexuellement (MTS)? Une hépatite?
• Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ou reçu une transfusion?
  

Évaluer la période fenêtre

L'intervalle qui suit l'infection et précède l'apparition d'anticorps du VIH est appelé «période fenêtre» ou période de «fenêtre» sérologique. Après avoir été infectés par le VIH, 95 % des adultes et des jeunes produisent des anticorps du VIH dans les 3 mois suivant l'infection et 99 % en produisent dans les 6 mois. Il se peut que des patients préfèrent subir le test 3 mois, 6 mois, ou les deux, après l'activité risquée la plus récente.

Pour déterminer la période fenêtre, il faut aider à définir l'activité risquée la plus récente (c.-à-d. l'exposition possible au VIH) et planifier la date appropriée pour le test. Si l'on croit qu'une personne se trouve dans la période fenêtre, il faut discuter avec elle de la réduction du risque afin de prévenir l'exposition au VIH pendant qu'elle attend de subir le test et d'en recevoir les résultats.

Fournir des renseignements

Que l'on procède ou non au test, il faut profiter de l'occasion pour discuter de l'infection au VIH, des activités à risque et des moyens dont le patient dispose pour éviter le risque ou le réduire.

Pour fournir des renseignements au sujet du VIH, les médecins peuvent recourir à du matériel didactique comme des brochures et des vidéos ou conseiller d'autres sources d'information au patient. Les services locaux de santé publique, des organismes de service sur le sida et le Centre national de documentation sur le sida peuvent fournir aux médecins des documents à distribuer. (Voir Ce qu'il faut savoir au sujet de l'infection au VIH.)

Identifier les options de sérodiagnostic disponibles dans la région

Test anonyme

• Habituellement offert par des cliniques spéciales.
• Le seul moyen d'identifier le patient est un nom de code ou un numéro attribué par le personnel de la clinique.
• Il n'est pas nécessaire de révéler l'identité du patient au médecin ou au personnel.
• Lorsque le patient déclare qu'il a obtenu un résultat positif d'un établissement de tests anonymes, le médecin doit confirmer le résultat en répétant le test et le counselling.
  

Test non nominal

• Le nom du patient est remplacé par un code sur la réquisition de test (p. ex., code de facturation, initiales).
• Le médecin et le patient sont les seuls à savoir à qui s'applique le code.
• Les résultats du test sont consignés au dossier du patient et ne peuvent être effacés.

Test nominal

• Le nom du patient est inscrit sur la réquisition de test.
• Quiconque lit ces formules connaît l'identité du patient et le résultat du test.
• Comme dans le cas du test non nominal, les résultats sont consignés au dossier du patient et ne peuvent être effacés.

Discuter de la tenue des dossiers

Il faut préciser au patient que les résultats du test et des renseignements seront consignés à son dossier médical et seront accessibles à tous les professionnels de la santé qui ont besoin de les connaître. Si le patient s'y objecte, il faut discuter avec lui de la possibilité de se soumettre à un test anonyme.

Il ne faut pas consigner des résultats positifs non corroborés de tests de sérodiagnostic du VIH.

Il ne faut pas identifier spécialement les dossiers des personnes infectées au VIH par un code visuel ou une étiquette fixée sur le dossier, car cela pourrait risquer d'enfreindre la confidentialité.

Discuter des répercussions du test

Il faut prendre le temps d'examiner les problèmes posés par le test et d'en discuter avec le patient afin qu'il puisse analyser les avantages et les inconvénients du test et se préparer aux répercussions que pourrait avoir un résultat positif ou négatif. Le patient ne doit subir un test que lorsqu'il considère que les avantages l'emportent sur les inconvénients.

Discuter de la confidentialité des résultats du test en ce qui a trait aux procédures du bureau ou de la clinique, à la communication des résultats aux autorités de santé publique, à la notification des partenaires et aux exigences de déclaration obligatoire.

Évaluer la capacité du patient de faire face à un résultat de test positif.

Fixer les dates du test et de la visite post-test

Il est rarement assez urgent d'obtenir des résultats de tests de sérodiagnostic du VIH pour qu'il soit nécessaire d'y procéder sur-le-champ. Les préoccupations du patient devraient être analysées en détail pour déterminer s'il convient de lui faire subir le test lorsqu'il le demande pour la première fois, ou s'il faut le reporter.

Au cours de la période fenêtre, il se peut que le sérodiagnostic du VIH ne donne pas de résultats précis. Il faut procéder à un test 3 mois après l'activité à risque la plus récente. Il faut aider à repérer l'activité à risque la plus récente et fixer le moment qui convient pour le test.

Les médecins devraient communiquer avec un collègue expérimenté ou vérifier auprès d'un laboratoire pour déterminer le temps qu'il faut pour recevoir les résultats du sérodiagnostic (temps de production des résultats par ELISA [enzyme-linked immunosorbent assay] et des tests de confirmation).

Dans le cas des personnes qui ne présentent ni signe ni symptôme d'infection au VIH et qui sont prêtes à attendre la fin de la période fenêtre, leur remettre une réquisition de test pour 3 mois après l'activité à risque la plus récente. Certains patients peuvent demander un test de référence pour diverses raisons comme l'anxiété, l'exposition professionnelle, les exigences de commissions d'accident du travail ou à cause d'une agression à caractère sexuel. (Lorsqu'une agression à caractère sexuel comporte un risque d'infection au VIH, on peut prélever un spécimen de sang au cours de l'examen qui suit l'agression si la victime est d'accord, pour le soumettre à un test ou le jeter plus tard à sa discrétion.) S'il donne un résultat négatif, ce test de référence ne reflétera fidèlement la situation de la personne face à l'infection au VIH que si l'on procède à un deuxième test après la période fenêtre de 3 mois.

Fixer un rendez-vous post-test en prévoyant suffisamment de temps pour procéder à un test de confirmation au besoin. Les résultats sont habituellement disponibles dans 2 à 6 semaines.

Obtenir et consigner le consentement éclairé

Encourager le patient à poser toutes les questions supplémentaires nécessaires pour clarifier ses doutes ou ses craintes ou pour obtenir de l'information. Le consentement éclairé peut être verbal et il n'est pas nécessaire d'utiliser une formule en particulier. Lorsque le patient a donné son consentement éclairé, il faut le consigner dans son dossier [exemple] (1).

Fournir soutient et suivi

Qu'ils soient positifs ou négatifs, les résultats du test ne doivent être communiqués au patient qu'au cours d'une entrevue face à face. Il est inacceptable de les communiquer par téléphone, même s'ils sont négatifs. Le médecin s'expose à des poursuites s'il divulgue par inadvertance les résultats à quelqu'un d'autre. Communiquer les résultats du test face à face permet de mieux connaître la réaction de la personne et de mieux la conseiller.

Veiller à encourager les patients à communiquer avec le médecin, avec des organismes de service sur le sida ou des groupes d'entraide s'ils ressentent une anxiété intolérable entre le moment du prélèvement sanguin et celui où ils reçoivent le résultat du test.

4. Tests de sérodiagnostic de l'infection au VIH

Les maladies causées par le VIH-1 et le VIH-2 se ressemblent, même si celles du type 2 semblent moins graves. Le VIH-2 est très rare au Canada.

On a identifié un nouveau sous-type du VIH-1, le sous-type 0. Il se peut que le test ELISA ne puisse permettre de détecter les anticorps du sous-type 0. Les laboratoires provinciaux modifient leurs trousses d'analyse pour dépister ce sous-type. Toute question précise relative à l'incidence de ce sous-type doit être dirigée aux autorités provinciales de santé publique.

Les tests de sérodiagnostic du VIH sont peu coûteux. Le test ELISA (aussi appelé EIA) de sérodiagnostic des anticorps du VIH est le plus sensible et le plus répandu. Il faut toutefois vérifier tous les résultats positifs par un test de confirmation : on utilise habituellement le Western blot ou l'immunoblot.

Interprétation des résultats de test

5. Éléments du counselling post-test

Au cours du counselling post-test, il faut travailler avec le patient pour s'assurer qu'il comprend le résultat du test, tenir compte de ses réactions psychologiques, suggérer des changements de comportement et évaluer le besoin d'un suivi et de soins.

Communiquer le résultat du test

Il faut communiquer sans détour le résultat du test au patient, dès le début de l'entrevue post-test. Il est probable que le résultat l'a inquiété et qu'il a hâte de le connaître, mais qu'il ressent aussi de l'appréhension.

Lorsque le patient est un enfant qui ne peut comprendre le résultat du test, il faut le communiquer d'abord à ses parents ou à ses tuteurs légaux. La divulgation de résultats du test à un enfant est une opération complexe et il faut consulter un expert dans ce domaine.

Évaluer dans quelle mesure le patient comprend le résultat

Résultat négatif
La personne qui est déclarée séronégative peut exprimer son soulagement, sa surprise ou son incroyance, ou ressentir parfois de l'invincibilité ou de la culpabilité. Le counselling doit viser à l'aider à changer de comportement afin d'éviter ou de réduire toute exposition future au VIH.

Résultat indéterminé
Les personnes qui obtiennent un résultat indéterminé doivent faire face à une autre période d'incertitude qui est cause de détresse. Il faut habituellement plusieurs mois pour clarifier vraiment la situation. Pendant que l'on confirme l'état sérologique du patient, le médecin doit se rendre disponible pour offrir du soutien et repérer des organismes de services sur le sida dans sa région.

Résultat positif
Après le diagnostic, une personne déclarée infectée au VIH est habituellement incapable d'absorber beaucoup plus d'information. La première visite post-test peut servir principalement à offrir un soutien moral au patient (voir Démarche recommandée pour annoncer une mauvaise nouvelle).

Au cours des visites de counselling (il en faudra habituellement plusieurs) auprès des personnes qui ont obtenu un résultat positif, on doit :

• insister sur le fait que la personne peut demeurer en bonne santé et productive pendant longtemps;
• insister sur l'importance du suivi médical, des références à d'autres spécialistes au besoin, de la promotion de la santé et de la réduction du stress en général (2);
• discuter des répercussions du VIH sur la reproduction chez les hommes et les femmes, y compris des interventions destinées à réduire la transmission de la mère à l'enfant (3);
• organiser au besoin des services de soutien psychologique et social;
• encourager l'autoéducation sur le soin et le traitement et être prêt à discuter de nouveaux progrès dans le traitement de l'infection au VIH.

Discuter de stratégies de réduction du risque

Quels que soient les résultats des tests - qu'ils soient positifs, négatifs ou indéterminés - il faut insister sur l'importance de réduire les comportements à risque.

Toute activité qui dépose du sang, du sperme ou des sécrétions vaginales sur la peau intacte ou dans un condom présente peu de risque.

Il est possible d'éviter l'exposition au VIH en pratiquant l'abstinence ou la monogamie avec un partenaire non infecté et en refusant de partager du matériel d'injection de drogues. Si ces options ne sont pas réalistes, il faut explorer périodiquement des stratégies de réduction du risque et du préjudice, car le comportement de toute personne peut changer avec le temps.

L'alcool et d'autres drogues peuvent inhiber le jugement d'une personne ou la faire agir impulsivement, ce qui aggrave le risque d'infection par le VIH ou de transmission du virus.

Counselling au sujet de pratiques sexuelles à risques réduits
Des antécédents complets et mis à jour régulièrement des activités sexuelles de la personne doivent décrire les activités à risque, y compris les partenaires sexuels courants et passés, les pratiques sexuelles précises, ainsi que des antécédents de MTS et d'agression à caractère sexuel.

On peut réduire le risque de certaines pratiques sexuelles en particulier en utilisant des barrières (p. ex., condoms en latex et digues dentaires) pour empêcher des liquides biologiques qui pourraient être infectieux de pénétrer dans le corps du ou de la partenaire.

Les digues dentaires sont des feuilles carrées de latex que les dentistes utilisent pour isoler une dent et contrôler l'infection. On peut s'en procurer dans les pharmacies, les magasins de fournitures médicales, les sex-shops et les boutiques de condoms. Certaines personnes coupent un condom non lubrifié inutilisé ou un gant en latex pour s'en servir comme digue dentaire.

Des partenaires monogames doivent utiliser régulièrement le condom jusqu'à ce que les deux aient établi qu'ils ne sont pas infectés au VIH ou n'ont pas d'autre MTS.

Il faut éviter toute exposition répétitive non protégée au VIH. Si les deux partenaires sont infectés au VIH, ils peuvent réduire le risque de transmission de types différents de VIH ou d'autres infections entre eux en pratiquant une sexualité à risques réduits. Si un seul partenaire est infecté au VIH, les activités sexuelles non protégées du couple doivent être minimisées.

Counselling sur la consommation de drogues à risques réduits
Des antécédents complets d'utilisation de drogues à des fins non médicales, y compris des stéroïdes anabolisants, devraient permettre au médecin de déterminer les risques de transmission du VIH par cette voie. Le risque lié à la consommation de drogues découle du partage de matériel d'injection comme les aiguilles et les seringues.

Parler de la consommation courante et antérieure de drogues, de la fréquence de consommation, des voies d'administration, des effets de la consommation de drogues sur l'activité sexuelle et de toute maladie découlant de la consommation de drogues.

Conseiller les patients au sujet des stratégies de réduction du risque d'infection par le VIH ou de transmission du virus et d'autres infections hématogènes en adoptant, par exemple, des méthodes d'injection moins risquées ou des méthodes de consommation plus sûres : fumer, « sniffer » ou ingérer.

Réduire les autres risques
Instruments contaminés et traumatismes cutanés : Tout instrument qui perce la peau et est contaminé par le sang de quelqu'un d'autre peut transmettre le VIH. Les activités comme le tatouage, le perçage d'oreille et du corps, l'acupuncture et la scarification sont des activités à risque lorsqu'on utilise des instruments non stérilisés.

Insémination artificielle par des donneurs infectés au VIH : Depuis 1988, on recommande dans les lignes directrices canadiennes d'utiliser, pour l'insémination artificielle, uniquement du sperme dont le donneur a été soumis à un test de sérodiagnostic du VIH 6 mois après le don (5). Expliquer ces procédures à la patiente inséminée et l'aider à déterminer si l'on a suivi les lignes directrices.

Réception de sang, de produits du sang, de tissu et d'organes contaminés : Dans les pays où l'approvisionnement en sang n'est pas sûr ou bien où les instruments ne sont pas stérilisés, les soins médicaux peuvent entraîner un risque d'exposition au VIH. Depuis novembre 1985 au Canada, on n'utilise pour des traitements que du sang qui a donné des résultats négatifs au test de dépistage du VIH-1 (et, plus récemment, du VIH-2). En outre, toutes les préparations destinées à la coagulation du sang sont soumises à des traitements qui visent à inactiver le VIH qu'elles pourraient contenir (5).

Même si le facteur VIII recombinant est maintenant sans danger, les hémophiles peuvent demeurer à risque à cause d'autres modes de transmission du VIH. Le counselling doit viser à réduire le risque d'infection au VIH ou de transmission du VIH et insister sur les pratiques sexuelles à risques réduits.

Il se peut que les personnes qui reçoivent une transfusion sanguine ne connaissent pas leur état sérologique et ressentent une grande anxiété face à leur risque d'infection au VIH.

Exposition professionnelle : La transmission du VIH par exposition professionnelle (surtout dans les milieux des soins de santé) est rare au Canada. Le risque le plus important et le plus fréquent vient de blessures causées par des aiguilles creuses. Le risque d'infection au VIH à la suite d'une blessure causée par une aiguille utilisée sur une personne infectée au VIH ne dépasse pas 0,3 %. Il ne faut jamais remettre un capuchon sur une aiguille et il faut jeter immédiatement les aiguilles dans des contenants rigides réglementaires (6).

Notification des partenaires
Aborder les sentiments de culpabilité ou d'anxiété que les personnes infectées au VIH peuvent ressentir au sujet de la possibilité d'avoir exposé et, peut-être, infecté quelqu'un d'autre en discutant de la notification des partenaires.

Le médecin et le patient qui doivent décider qui informera les partenaires - le patient seul ou le patient avec l'aide du médecin, d'un responsable de la santé publique ou d'un(e) infirmière(er) et des renseignements qu'il faudrait leur communiquer.

Si le médecin prévient les partenaires, il ne doit pas divulguer l'identité du patient. Le médecin doit être prêt à répondre à des questions. Les autorités de santé publique ne dévoilent jamais l'identité d'une personne infectée.

6. Les femmes et leurs enfants

Au Canada, 10 % des personnes atteintes du VIH sont des femmes (voir Aspects particuliers du counselling auprès des femmes). Les relations sexuelles non protégées avec des hommes sont le mode d'infection des femmes le plus répandu. Le partage de matériel d'injection de drogues est toutefois un moyen de transmission qui se propage rapidement.

Certaines manifestations de l'infection au VIH chez les femmes peuvent différer de celles qu'on retrouve chez les hommes. (3)

Il ne faut pas exclure les lesbiennes et les femmes bisexuelles des tests de sérodiagnostic du VIH et du counselling : il peut y avoir dans leur vie des facteurs de risque passés ou courants.

Il faut évaluer les facteurs de risque d'infection au VIH et offrir de routine aux patientes un test de sérodiagnostic du VIH au cours de rendez-vous pour des tests de Papanicolaou et de consultations sur la contraception ou les MTSs.

Transmission de la mère à l'enfant

Une mère infectée au VIH peut transmettre le virus à son enfant au cours de la grossesse, du travail, de l'accouchement ou de l'allaitement. Dans les pays industrialisés, de 12 % à 30 % des femmes enceintes infectées au VIH transmettent le virus à leur enfant.

Environ 14 % des nouveau-nés non infectés qui sont allaités par une mère infectée au VIH deviendraient infectés. C'est pourquoi on décourage en général au Canada les mères infectées au VIH d'allaiter.

Un test de sérodiagnostic du VIH dans le sang d'un nouveau-né ne peut indiquer si le nouveau-né est infecté, mais il révèle l'état sérologique de la mère. Tous les nouveau-nés de mères infectées au VIH produisent un résultat positif à la naissance parce que les anticorps du VIH de la mère franchissent la barrière placentaire pour atteindre le nouveau-né. Les anticorps peuvent demeurer dans le sang du nouveau-né pendant 15 mois ou plus.

Il faut utiliser d'autres méthodes comme la culture du VIH et les tests de détection des antigènes du VIH (comme le p24) ou du matériel génétique du VIH (réaction en chaîne par polymérase [polymérase chain reaction - PCR]) pour déterminer si un nouveau-né est infecté.

Une étude multicentrique a révélé une réduction spectaculaire de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, dont le taux est tombé de 25,5 % à 8,3 % à la suite d'un traitement à la zidovudine (7). (La zidovudine ou ZDV était appelée auparavant AZT.)

Tests prénataux

Nous recommandons d'offrir à toutes les femmes enceintes un test de sérodiagnostic du VIH accompagné de counselling. Il faut toutefois procéder différemment de ce qu'on fait dans le cas d'autres tests prénataux et ces activités doivent s'étendre sur plusieurs visites prénatales.

Au cours de la première visite prénatale

· Suivre la pratique normale qui consiste à déterminer si la grossesse est souhaitée, si la patiente a du soutien dans son entourage, comment elle vit et si elle a une relation stable.
· Discuter des avantages et des inconvénients du test de sérodiagnostic du VIH tant pour la mère que pour l'enfant. Aborder aussi la disponibilité du traitement pour réduire le risque de transmission au foetus.
· Fournir des renseignements sur la transmission de la mère à l'enfant.
· Discuter de moyens de réduire le risque d'infection par le VIH et d'autres MTS au cours de la grossesse. Lui fournir des documents ainsi que de l'information sur les ressources locales.
· Remettre à la cliente une réquisition distincte pour le test de sérodiagnostic du VIH afin qu'elle puisse décider de ne pas se soumettre au test anti-VIH sans mettre en danger les autres examens prénataux.

Au cours des visites ultérieures

· Si la patiente a décidé de ne pas subir le test, il faut lui demander pourquoi et consigner sa raison dans son dossier.
· Si elle n'est pas encore décidée, revenir aux avantages et aux inconvénients du test au cours de la grossesse.
· Si elle est décidée à subir le test, il faut obtenir son consentement éclairé et le consigner à son dossier.

Communiquer le résultat du test

Sérodiagnostic du VIH en pédiatrie

Comme dans le cas des adultes, pour soumettre des enfants à un test de sérodiagnostic du VIH, il faut obtenir un consentement éclairé, maintenir la confidentialité et donner du counselling pré-test et post-test. Lorsqu'on soumet un nouveau-né à un test de sérodiagnostic du VIH, la mère et l'enfant obtiennent tous deux un résultat de test. Par conséquent, tous les aspects qui s'appliquent au test subi par une de ces deux personnes s'appliquent aussi à l'autre.

Il n'est pas nécessaire d'empêcher le placement d'enfants infectés au VIH dans des garderies pour protéger le personnel ou d'autres enfants, parce que les risques de transmission du VIH dans de telles conditions est négligeable. Il faut respecter les précautions universelles dans tous les contextes de garderie lorsqu'on manipule du sang ou des liquides biologiques (8).

7. Questions nouvelles

Tests rapides et simples de détection du VIH

De nouvelles méthodes de détection du VIH donnent aux personnes intéressées un résultat négatif certain ou positif préliminaire en 10 minutes ou moins. En avril 1995, on n'avait encore approuvé la vente d'aucun de ces tests au Canada. Ils peuvent être disponibles pour la recherche, mais on ne doit pas les utiliser à des fins cliniques pour détecter l'infection au VIH.

Des tests rapides et simples de détection du VIH peuvent présenter des avantages par rapport aux protocoles en vigueur dans des contextes particuliers comme les régions éloignées, les pays en développement ou les sites de soins hors-établissements.

L'arrivée de ces tests qui n'exigent pas de matériel de laboratoire complexe ni de formation technique avancée soulève d'importantes questions scientifiques, techniques, épidémiologiques, financières et éthiques.

L'utilisation de ces tests affecterait le contenu de l'information communiquée au cours du counselling. C'est pourquoi il faudra modifier les lignes directrices pour le counselling une fois que ces tests auront été approuvés pour les soins courants. Cela ne raccourcira toutefois nullement les protocoles de counselling.

L'arrivée des tests rapides et simples ne réduit en rien la nécessité de contrôler la qualité des méthodes de test, ni la formation des personnes qui exécutent les tests et donnent du counselling.

Détection du VIH pour des fins d'assurance

Des compagnies d'assurance peuvent utiliser des tests d'urine et de salive pour détecter le VIH dans le cadre de leurs procédures d'examen. Les personnes qui ont obtenu ainsi des résultats positifs doivent subir un autre test, conformément au protocole de test et de counselling recommandé dans les présentes lignes directrices.

Persistance d'un comportement non sécuritaire

Il se pose un dilemme éthique lorsqu'un médecin sait qu'une personne infectée au VIH expose des partenaires sexuels ou toxicomanes par son comportement à risque. Heureusement, rares sont les personnes infectées au VIH qui continuent de se comporter ainsi.

Le médecin doit intervenir pour inciter le patient à dévoiler son état ou à changer de comportement. Il faut prendre les mesures suivantes, dans l'ordre :

• Conseiller le patient en analysant les obstacles qui l'empêchent de se comporter de façon moins risquée. Ces obstacles peuvent comprendre le refus des partenaires d'utiliser le condom, des renseignements erronés sur les risques d'infection au VIH, un milieu de vie social ou économique ou un état psychologique ou affectif difficiles, ou la crainte de divulguer son état à son ou ses partenaires.
• Avertir le patient que l'éthique oblige le médecin à prendre des mesures pour protéger les autres.
• Signaler le cas aux autorités de santé publique.

Personnes qui ne reviennent pas s'enquérir des résultats du test

Les mesures à prendre dans le cas d'une personne qui ne revient pas s'enquérir des résultats d'un test de sérodiagnostic du VIH suscitent la controverse. Il faut consulter un collègue spécialisé dans le domaine de l'infection au VIH pour déterminer l'intervention la plus efficace auprès de ces personnes.

Questions particulières liées au counselling

Les personnes infectées et affectées par le VIH proviennent de milieux différents et ont une expérience de vie variée. Les médecins doivent se montrer souples et sensibles aux circonstances particulières de chacun(e), surtout face à des personnes démunies socialement ou ayant des besoins spéciaux auxquels les institutions répondent mal ou encore qui sont impuissantes à cause de la pauvreté ou ont une faible estime de soi.

Communautés ethnoculturelles
Soyez sensible aux enjeux culturels qui peuvent affecter la vulnérabilité à l'infection au VIH et la compréhension de l'épidémie de VIH, y compris :

• les différentes interprétations de la médecine, de la maladie, de la sexualité, de la mort, de la honte et de la réputation, de la monogamie, de l'homosexualité, de la bisexualité, du travail sexuel, de l'utilisation d'alcool et de drogues;
• les croyances culturelles au sujet du sida et de l'infection au VIH;
• la disparité entre les rôles des femmes et des hommes.

Peuples autochtones
Soyez conscient des enjeux culturels, sociaux, géographiques et linguistiques particuliers aux communautés autochtones. Beaucoup d'autochtones qui vivent en milieu urbain sont séparés de leur communauté d'origine et il faut les informer des ressources qui leur sont offertes, comme les services communautaires, le rapatriement et la guérison traditionnelle.

Personnes de la rue
Les jeunes et les adultes de la rue sont souvent confrontés à des difficultés qui en font des sujets à risque élevé d'infection au VIH. Ils peuvent consommer des drogues, échanger des relations sexuelles contre de l'argent, des drogues, un toit ou de la nourriture, ou se sentir rejetés. Il arrive souvent qu'ils ne se conforment pas aux soins médicaux avant d'avoir établi une relation de confiance avec un médecin. Si elles sont reconnues comme infectées au VIH, ces personnes peuvent être victimes de violence physique.

Adolescents
Il faut évaluer le développement cognitif et affectif des adolescents, qui peut ne pas correspondre à leur développement physique ou à leur âge chronologique. La rébellion normale de l'adolescence contre les valeurs des parents et de la société peut inciter les adolescents à explorer à la fois le sexe et les drogues. Des mesures d'éducation et de conseil préventif s'imposent à cet égard. Il faut explorer les systèmes locaux de soutien offerts aux adolescents.

Les adolescents gais et bisexuels peuvent avoir de la difficulté à dévoiler leurs préférences sexuelles. Les médecins doivent leur offrir un climat de sécurité et éviter de les juger pour leur permettre de discuter de ces questions.

Travailleurs et travailleuses sexuel(le)s
La vie personnelle et le comportement sexuel des personnes qui échangent des faveurs sexuelles pour de l'argent (hommes, femmes et enfants) sont souvent très distincts de leur identité «professionnelle». Les médecins doivent s'enquérir des deux. Les travailleurs et travailleuses sexuel(le)s sont plus vulnérables à l'exploitation et à l'infection au VIH à cause d'agressions physiques ou à caractère sexuel passées ou actuelles, de la toxicomanie et de l'isolement social. Les drogues injectées et la toxicomanie peuvent miner la capacité d'une personne de se protéger et de protéger les autres contre le VIH.

Donner régulièrement des conseils sur les pratiques sexuelles à risques réduits et sur l'utilisation des drogues, y compris sur la façon de traiter des partenaires qui refusent d'utiliser des moyens de réduction des risques.

Hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes
Bien des hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes ne se considèrent pas comme gais ou bisexuels. Il faut savoir aussi que beaucoup d'hommes gais ou bisexuels peuvent se montrer hostiles ou méfiants parce qu'ils ont déjà rencontré des professionnels de la santé homophobes.

Détenus
Il peut se produire des activités à risque dans des établissements de détention : relations sexuelles non protégées, agressions à caractère sexuel et partage de matériel d'injection de drogues. Il faut discuter ouvertement de ces comportements en sachant que la personne détenue, en libération conditionnelle ou maintenant en liberté, peut craindre les représailles à cause de sa franchise. Le Centre national de documentation sur le sida offre des documents pertinents pour appuyer le counselling.

Les médecins qui travaillent avec des détenus doivent être particulièrement conscients du besoin de confidentialité dans un contexte qui a tendance à éliminer la vie privée. Il est essentiel de connaître les exigences de l'établissement au sujet de la divulgation des résultats positifs d'un test de sérodiagnostic du VIH avant de conseiller les détenus au sujet du test.

Personnes psychiatrisées ou qui ont des troubles de développement mental
Les personnes dont la compréhension intuitive, le contrôle des impulsions ou la capacité de percevoir le risque sont inhibés par des troubles psychiatriques ou neurologiques risquent davantage d'être infectées par le VIH et de le transmettre. Ces personnes peuvent aussi être pauvres ou marginalisées, ne pas avoir reçu d'éducation sexuelle de base, présenter des diagnostics multiples et avoir été victimes d'agressions à caractère sexuel passées ou actuelles.

Pour conseiller ces personnes, il faut utiliser du matériel audiovisuel et repérer tout processus de réflexion ou toute autre distorsion sous-jacente de la pensée qui pourrait nuire aux stratégies de réduction du risque.

Références

Ressources

Liste de contrôle à l'intention des médecins en matière de counselling lié au VIH