Antécédents médicaux généraux

à votre connaissance, avez-vous des allergies?
Êtes-vous atteint d'une maladie? Si oui, laquelle? Depuis combien de temps?
Avez-vous déjà reçu une transfusion? Si oui, quand?
Prenez-vous des médicaments?
Avez-vous été vacciné contre l'hépatite B?

Contraception

Vous ou votre partenaire utilisez-vous une méthode contraceptive? Si oui, laquelle? Si non, pourquoi?

Grossesse

Vous (ou votre partenaire) avez-vous déjà été enceinte? Si oui, combien de fois? Quelles étaient les issues de ces grossesses?

Relations actuelles/passées

Avez-vous un/une partenaire stable? Si oui, depuis combien de temps vous êtes avec cette personne? S'agit-il d'un homme ou d'une femme? Vos partenaires précédents sont-ils des hommes ou des femmes?

Rapports sexuels les plus récents

à quand remontent vos derniers rapports sexuels? Ont-ils eu lieu avec votre partenaire habituel(le) ou avec un(e) autre? Quel type de rapport sexuel avez-vous eu (effectuer ou recevoir une fellation, effectuer ou recevoir une pénétration anale ou vaginale)? Vous êtes-vous protégé lors de vos rapports sexuels les plus récents?

Nombre de partenaires

Combien de partenaires sexuel(le)s avez-vous eu au cours des deux mois derniers? Combien de partenaires sexuel(le)s avez-vous eu au cours de l'année dernière? Combien de partenaires sexuel(le)s avez-vous eu dans votre vie?

Préférence sexuelle

Avez-vous eu des rapports sexuels avec des hommes, des femmes ou les deux?

Pratiques sexuelles

Avez-vous déjà reçu ou effectué une fellation? Avez-vous déjà reçu ou effectué une pénétration génitale? Avez-vous déjà reçu ou effectué une pénétration anale?

Rapports sexuels pour subvenir à ses besoins

Avez-vous déjà eu des rapports sexuels en échange d'argent, d'un abri, de nourriture ou de drogues? Avez-vous déjà dû payer de l'argent pour des rapports sexuels?

Prévention des MTS et emploi des préservatifs

Faites-vous quelque chose pour vous protéger contre les MTS? Pour ce qui est des préservatifs, diriez-vous que vous vous en servez toujours, la plupart du temps, parfois ou jamais? Lorsque vous n'utilisez pas de préservatif, pourquoi cela? Avez-vous déjà eu des problèmes en utilisant des préservatifs?

Risque auto-évalué

Si vous deviez évaluer votre risque de MTS, diriez-vous que vous n'êtes exposé à aucun risque, que vous êtes exposé à un risque faible, moyen ou élevé?

Test de dépistage

Avez-vous déjà subi des tests de dépistage de MTS ou du VIH? Si oui, quand? En connaissez-vous les résultats? Avez-vous déjà subi un examen gynécologique (Pap Test)? Si oui, quand et en connaissez-vous les résultats? Avez-vous déjà obtenu des résultats anormaux au test de Pap?

MTS antérieure

Vous a-t-on déjà dit que vous avez une MTS? Si oui, quand et savez-vous laquelle? Avez-vous été traité?

Antécédents de MTS des partenaires

Savez-vous si votre partenaire a déjà eu une MTS?

Signes et symptômes

Avez-vous des symptômes qui vous font soupçonner que vous avez une MTS? Avez-vous des ulcérations sur ou autour de vos organes génitaux? Ressentez-vous des douleurs ou des brûlures lorsque vous urinez? Avez-vous remarqué une perte inhabituelle de votre pénis, votre vagin ou votre anus? Ressentez-vous des douleurs pendant vos rapports sexuels?

Domicile

Avez-vous une demeure? Si non, où dormez-vous? Vivez-vous avec quelqu'un?

Sources de revenus

Comment gagnez-vous de l'argent? Comment payez-vous votre nourriture, votre abri, vos habits et vos autres besoins?

Antécédents de violence

Quelqu'un vous a-t-il déjà frappé? Vous sentez-vous menacé ou inquiet quant à votre sécurité? Quelqu'un vous a-t-il déjà forcé d'avoir des rapports sexuels? Quel âge aviez-vous la première fois que vous avez eu des rapports sexuels? Y avez-vous consenti?

Consommation de substances/alcool

Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des drogues? Quelles drogues prenez-vous? à quelle fréquence prenez-vous des drogues? Buvez-vous de l'alcool? à quelle fréquence?

Emploi de drogues injectables et équipement

Avez-vous déjà pris des drogues injectables? Possédez-vous votre propre équipement pour l'injection? Préparez-vous votre propre équipement pour l'injection? Avez-vous recours à un programme d'échange d'aiguilles? Avez-vous déjà partagé une aiguille, une seringue, une cuillère de préparation, un coton ou de l'eau, ne serait-ce qu'une seule fois?

Autres risques liés à la consommation de drogues

Vous arrive-t-il de sniffer de la drogue? Avez-vous déjà partagé une reniflette?

Rapports sexuels sous l'effet des drogues

Avez-vous des rapports sexuels sous l'influence de la drogue ou de l'alcool?

Conséquences

Quel effet la consommation d'alcool ou de drogue a-t-il eu sur votre vie? Votre consommation de drogue ou d'alcool a-t-elle posé des problèmes avec votre travail? Votre famille? Votre santé?

Autres risques percutanés

Avez-vous déjà fait du body piercing? Des tatouages? Sur quelle partie du corps avez-vous subi les piercings ou les tatouages?