PROTOCOLE INTÉRIMAIRE

PRÉVENTION ET GESTION DE CAS SUSPECTS OU PROBABLES DU SYNDROME RESPIRATOIRE AIGU SÉVÈRE (SRAS) À BORD D'UN NAVIRE DE CROISIÈRE

Version 1: 10 juin 2003

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Le présent document a été préparé en réaction à un besoin urgent de recommandations au sujet du suivi des passagers sur un navire de croisière lorsqu'un cas du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) est détecté chez une personne qui prévoit voyager sur un navire de croisière ou qui est déjà en croisière. Les recommandations fournies dans ce document sont susceptibles d'être modifiées lorsque d'autres renseignements sur la cause, la contagiosité et la transmission de cette maladie sont disponibles.

1. Introduction

En réaction aux flambées du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), les autorités responsables des moyens de transport nationaux et internationaux, y compris les navires de croisière, doivent rapporter des cas suspects ou probables du SRAS aux autorités portuaires canadiennes. Compte tenu des itinéraires de voyage variés des passagers et des membres de l'équipage, de longues périodes de voyage avec une interaction considérable entre les passagers et entre les passagers et les membres de l'équipage ainsi que la forte densité de la population dans ce milieu, les navires de croisière peuvent offrir un terrain propice à l'introduction et à la propagation des maladies contagieuses. L'industrie des croisières et Santé Canada, de concert avec les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, partagent le même intérêt pour la prévention de l'introduction du SRAS sur les navires de croisière, pour le contrôle de sa propagation s'il est introduit par inadvertance et pour la protection de la santé des passagers et de l'équipage qui vit et travaille sur le navire.

Les cas du SRAS peuvent être classifiés comme suspects ou probables; les autres cas possibles qui ne répondent pas à la définition d'un cas peuvent être classifiés comme personnes sous enquête (PSE). La définition du SRAS pourrait être modifiée si de nouveaux renseignements devenaient disponibles. On trouve la définition actuelle d'un cas du SRAS à www.sras.gc.ca. La liste des régions du monde touchées par le SRAS peut aussi être modifiée au fil du temps. Des renseignements mis à jour sur les régions touchées sont disponibles sur le site Web de l'Organisation mondiale de la santé au http://www.who.int/csr/sars/en/. Des renseignements détaillés sur les sites touchés au Canada figurent dans « Sommaire des cas du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) : Canada et international » à http://www.sras.gc.ca.

Le principal moyen de transmission du SRAS semble être par un contact étroit de personne à personne. La plupart des cas du SRAS mettent en cause des gens qui ont soigné ou vécu avec une personne atteinte du SRAS ou qui ont eu un contact direct avec des substances infectieuses (p. ex. sécrétions respiratoires, liquides organiques et fèces) provenant d'une personne atteinte du SRAS. Le SRAS peut se propager de différentes manières, notamment lorsqu'une personne touche la peau d'une personne ou des objets contaminés par des gouttelettes infectées et touche ensuite son oil, son nez ou sa bouche. Cela peut se produire quand une personne atteinte du SRAS tousse ou éternue et que les gouttelettes se répandent sur eux-mêmes, sur d'autres personnes ou sur des surfaces. Le manque de preuves ne permet pas d'établir si le SRAS peut se propager dans l'air et par des vecteurs passifs.

Le présent protocole intérimaire vise à aider le personnel médical des navires de croisière à mettre en place des programmes pour prévenir et gérer des cas suspects et probables du SRAS et des PSE à bord de navires. Le document comprend trois sections : 1) Dépistage des passagers et de l'équipage pour des cas suspects ou probables du SRAS avant le départ; 2) Détection d'un cas suspect ou probable du SRAS au cours du voyage; 3) Arrivée au Canada d'un navire transportant un cas suspect ou probable du SRAS. Toute la documentation mentionnée dans le présent document est disponible sur le site Web sur le SRAS de Santé Canada à http://www.sras.gc.ca. Le personnel médical des navires devrait revoir le contenu des documents figurant sur ce site Web, y compris les documents Gestion de la santé publique en matière de contacts et de cas du SRAS : Recommandations intérimaires et Gestion du syndrome respiratoire aigu sévère : Recommandations intérimaires pour travailleurs des soins de santé, afin de se familiariser avec le SRAS et la gestion recommandée des cas.

2. Dépistage des passagers et des membres de l'équipage avant le départ

Avant d'embarquer, tous les passagers et les membres de l'équipage devraient recevoir un formulaire de dépistage du SRAS préalable au départ (Annexe A). Le formulaire revoit les antécédents de voyage aux régions touchées au cours des 10 jours précédents, le contact avec un cas suspect ou probable du SRAS dans les 10 jours précédents et la présence de tout symptôme correspondant au SRAS.

Voici l'approche recommandée pour le dépistage des passagers et de l'équipage préalable au départ :

1. Les passagers ou les membres de l'équipage sans symptômes (c.-à-d. 'asymptomatiques') qui ont voyagé dans une région touchée à l'extérieur du Canada, selon la définition de l'OMS, ou dans une région touchée au Canada, devraient recevoir des renseignements sur le SRAS et devraient être priés d'obtenir une attention médicale immédiatement s'ils manifestent tout symptôme du SRAS 10 jours ou moins après avoir séjourné à l'endroit préoccupant (surveillance passive). Ces personnes devraient avoir la permission d'embarquer.

2. Les passagers ou les membres de l'équipage asymptomatiques qui ont eu un contact étroit (voir ci-dessous pour la définition) avec une personne répondant à la définition d'un cas probable du SRAS ne devraient pas recevoir la permission d'embarquer. Ces personnes devraient reporter leur voyage et les autorités provinciales de santé publique devraient en être informées.

3. Les passagers ou les membres de l'équipage asymptomatiques qui ont eu des contacts étroits avec un cas suspect, parce qu'ils ont vécu avec lui, en ont pris soin ou parce qu'on soupçonne fortement qu'ils ont eu un contact avec des sécrétions respiratoires d'un cas suspect, devront rester dans leur communauté et ne pas voyager pour la durée d'une surveillance active, soit 10 jours, conformément au document Gestion de la santé publique en matière de contacts et de cas du SRAS : Recommandations intérimaires (www.sras.gc.ca). Ces personnes devraient donc reporter tout voyage et les autorités provinciales de santé publique devraient en être informées. Si la personne asymptomatique ne vivait pas avec un cas suspect ou n'en prenait pas soin mais croit qu'elle a eu un autre 'contact étroit' avec un cas suspect, la question à savoir si elle peut embarquer sur le navire ou non devrait être revue au cas par cas. Si on lui permet d'embarquer, elle devrait recevoir des renseignements et des instructions au sujet de l'autosurveillance de sa température et de la présence de symptômes. Elle devrait s'autosurveiller pour 10 jours après son dernier contact avec le cas suspect et signaler tout symptôme au personnel médical à bord. Les compagnons de voyage, y compris les membres de la famille, les soignants et toute personne que l'on soupçonne d'avoir eu un contact direct avec les sécrétions respiratoires des liquides organiques et/ou des fèces du cas seraient considérées comme étant à risque élevé. Les compagnons de voyage, y compris les membres d'un groupe touristique, devraient être revus au cas par cas quant à leur risque d'exposition et aux recommandations appropriées.

4. Les passagers et les membres de l'équipage manifestant des symptômes (c.-à-d. 'symptomatiques') et ayant des antécédents de voyage à une région touchée ou un contact avec un cas devraient être évalués. Ceux qui répondent à la définition d'un cas suspect ou probable ne devraient pas embarquer. On ne devrait pas permettre aux personnes qui répondent à la définition d'une PSE et qui ont des antécédents de contact étroit avec un cas probable ou suspect d'embarquer.

Les personnes qui répondent à la définition d'une PSE parce qu'elles ont des antécédents de voyage dans une région touchée à l'extérieur du Canada ou à un endroit touché au Canada ne devraient pas pouvoir embarquer à moins d'avoir surveillé leur température et de ne pas avoir de fièvre (sans médicament pour diminuer la fièvre) depuis plus de 72 heures. Si elles n'ont pas eu de fièvre depuis 72 heures, qu'elles n'ont pas manifesté de toux ou de respiration laborieuse et se sentent assez bien pour voyager, elles devraient pouvoir embarquer. Si leur exposition à une région touchée date de moins de 10 jours, elles devraient continuer à s'autosurveiller pour des symptômes du SRAS jusqu'à la fin de la période de 10 jours et on devrait leur conseiller de communiquer avec le personnel médical si elles manifestent des symptômes.

3. Gestion médicale des passagers et des membres de l'équipage symptomatiques avant le départ

Si on soupçonne le SRAS, il faut mettre en ouvre des mesures de contrôle des infections, y compris des précautions contre la contamination aérogène, les gouttelettes et les contacts. (Pour de plus amples renseignements, consulter les fiches d'information sur le contrôle des infections sur le site Web sur le SRAS de Santé Canada.)

Voici l'approche recommandée pour l'évaluation médicale et le suivi des passagers et de l'équipage avant le départ :

Le personnel médical faisant l'évaluation devrait suivre les précautions pour la protection du personnel de triage décrites dans le document Guide de prévention des infections pour les travailleurs de la santé dans les établissements de soins externes disponible sur le site Web http://www.sras.gc.ca/. Lors de l'évaluation médicale des personnes pour le SRAS avant le départ, il faut prendre les mesures suivantes :

1. Isoler la personne soupçonnée d'être un cas suspect ou probable du SRAS dans la mesure du possible. Gardez-la loin des endroits publics afin de minimiser le contact avec d'autres personnes. Faites-lui porter un masque. Un masque chirurgical suffit pour ce besoin. Les masques N95, qui ne possèdent pas une valve d'expiration, ne sont pas nécessaires mais peuvent être utilisés si disponibles et tolérés. Comme avec toute maladie infectieuse, la première ligne de défense est le lavage soigneux des mains. Les liquides antiseptiques sans eau, à base d'alcool, sont efficaces pour l'hygiène des mains et devraient être facilement disponibles. Si les mains sont visiblement sales, il faut les laver avec de l'eau et du savon avant d'utiliser un solution de rinçage antiseptique sans eau. Si l'eau et le savon ne sont pas disponibles, commencer par nettoyer les mains avec des serviettes contenant un détergent afin d'enlever la saleté visible.

2. Si l'on pense que la personne est atteinte du SRAS, aviser les autorités de santé publique. Cette notification devrait toujours comprendre les autorités de santé publique locales (représentants de santé publique à l'échelon municipal, provincial ou territorial) et peut comprendre, selon les juridictions, les autorités de santé publique fédérales. On peut communiquer avec les autorités de santé publique fédérales par l'entremise de l'agent en devoir de la Agence de la santé publique du Canada au 1 800 545-7661. Les responsables du navire devraient s'assurer que les formulaires de Santé Canada, Information sur les contacts des voyageurs et Information sur la santé soient distribués au besoin, en fonction de ceux qui peuvent avoir eu un contact étroit avec la personne avant son évaluation médicale.

3. Diriger le cas probable ou suspect de SRAS à un établissement de soins de santé. Avant d'y transporter la personne malade, il faut avertir l'établissement et le transporteur du besoin de prendre des précautions appropriées. Il est recommandé que l'autorité portuaire prenne ces dispositions.

4. Suivi et gestion des contacts. Lorsque l'on trouve un cas au cours du dépistage avant le départ, le suivi des contacts devrait être exécuté en collaboration avec l'autorité de santé publique locale. On trouvera les recommandations les plus récentes sur la gestion des contacts étroits d'un cas dans Gestion de la santé publique en matière de contacts et de cas du SRAS : Recommandations intérimaires (www.sras.gc.ca). Les compagnons de voyage sont vus comme des contacts étroits et devraient être dépistés et gérés selon la section 2.

Un contact étroit est défini comme une personne ayant pris soin ou vécu avec une personne atteinte, ou ayant eu un contact en face à face (à moins d'un mètre) ou un contact direct avec les sécrétions respiratoires et/ou les liquides organiques d'un cas suspect ou probable du SRAS.

Les pratiques de quarantaine telles que la restriction des déplacements des contacts étroits, en plus de l'isolement des cas suspects ou probables du SRAS, ont varié selon les autorités de santé publique au sein des pays et entre eux, selon leur situation locale. On devrait respecter les recommandations légales et de santé publique de la compétence sous laquelle on fonctionne, puisque les autorités de santé publique dans certaines juridictions peuvent avoir des recommandations différentes des recommandations nationales intérimaires.

4. Identification d'un cas suspect ou probable du SRAS au cours du voyage

Il est recommandé que les passagers ou les membres de l'équipage devant être évalués médicalement pour des symptômes correspondant au SRAS le soient dans leur cabine plutôt qu'à l'infirmerie. Cela permet de réduire l'exposition d'autres personnes à toute maladie respiratoire contagieuse dont la personne en question peut être atteinte, jusqu'à ce que l'évaluation médicale soit terminée. Le personnel se rendant à la cabine pour faire l'évaluation devrait être averti d'avance afin de lui permettre de porter le matériel de protection adéquat tel qu'il est recommandé pour le personnel de triage.

Le personnel médical menant l'évaluation devrait suivre les précautions pour la protection du personnel de triage décrites dans le document Guide de prévention des infections pour les travailleurs de la santé dans les établissements de soins externes, disponible sur le site Web http://www.sras.gc.ca/. De plus, il est recommandé que les navires pensent à renoncer à leurs frais médicaux pour l'évaluation des symptômes respiratoires, afin de ne pas décourager les patients de se rapporter.

1. Isoler le cas suspect ou probable du SRAS dans la mesure du possible. Si un cas suspect ou probable du SRAS chez les passagers ou les membres de l'équipage est détecté au cours du voyage, le personnel médical devrait immédiatement mettre en place des mesures de contrôle des infections, y compris des précautions contre la contamination aérogène, les gouttelettes et le contact. (Pour plus de renseignements, consulter les fiches d'information sur le contrôle des infections sur le site Web du SRAS de Santé Canada.) Si une unité médicale d'isolement respiratoire n'est pas disponible à bord, le cas suspect ou probable du SRAS devrait être isolé dans une cabine séparée ou dans ses quartiers avec un système de ventilation indépendant jusqu'à ce qu'il puisse être débarqué du navire, transporté à un établissement de soins de santé et que l'on puisse prendre des précautions contre la transmission aérogène.

2. Avertir l'autorité portuaire la plus rapprochée afin d'obtenir de l'aide. Comme l'exige la loi, le capitaine du navire devrait signaler la maladie immédiatement à l'autorité portuaire la plus rapprochée, qui avisera les autorités locales, provinciales et/ou fédérales, selon le cas. Des représentants de l'autorité portuaire travailleront avec la compagnie maritime et les autorités de santé locales et provinciales pour aider au transport du cas suspect ou probable du SRAS à son arrivée, à la prise de mesures de prévention et de contrôle de la maladie, aux activités de notification et de surveillance des passagers et de l'équipage et aux procédures de désinfection à bord du navire. Si l'arrivée du navire à un port canadien n'est pas imminente, les autorités sanitaires aideront les responsables du navire à gérer et isoler le cas suspect ou probable du SRAS et à mettre en ouvre des recommandations pour les autres passagers et membres de l'équipage.

3. Gestion et suivi des contacts. Les personnes qui ont un contact étroit avec le cas suspect ou probable du SRAS pendant que le navire est en mer devraient être gérées selon la section sur la gestion par un service de santé publique du document Gestion de la santé publique en matière de contacts et de cas du SRAS, disponible à http://www.sras.gc.ca.

• Les passagers ou les membres de l'équipage symptomatiques qui sont des contacts des cas probables ou suspects devraient être gérés de la même façon que les cas probables ou suspects ou les PSE, selon leurs symptômes.

• Les passagers et les membres de l'équipage qui sont des contacts asymptomatiques d'un cas probable devraient être mis en quarantaine dans leur cabine et placés sous surveillance active quotidienne pour 10 jours. Les membres de l'équipage qui sont en quarantaine ne devraient pas être transférés à un autre navire.

• Les compagnons de voyage ou les membres de l'équipage asymptomatiques qui ont pris soin d'un cas suspect devraient être placés sous surveillance active quotidienne pour 10 jours, sans restrictions de leurs activités en autant qu'ils demeurent asymptomatiques. On devrait demander aux autres 'contacts étroits' de surveiller leurs symptômes pour 10 jours suivant leur dernier contact avec le cas suspect. La question à savoir si les membres de l'équipage qui sont des contacts étroits de cas suspects pourraient prendre un congé ou être transférés à un autre navire devrait être revue au cas par cas.

• On devrait fournir de l'information éducative aux contacts étroits d'une PSE.

S'il y a un cas probable ou suspect du SRAS à bord, tous les passagers et les membres de l'équipage devraient recevoir de l'information sur le SRAS. On devrait dire à tous les passagers d'obtenir de l'attention médicale rapidement s'ils manifestent un des symptômes du SRAS (surveillance passive). Les membres de l'équipage devraient recevoir de l'information au sujet du SRAS et le personnel médical du navire pourrait vouloir faire une surveillance active quotidienne des membres de l'équipage pour 10 jours. L'information pour les passagers et les membres de l'équipage qui pourrait être distribuée comprend : une lettre avertissant les passagers au sujet d'un cas suspect du SRAS (Annexe B); un avis d'alerte médicale de Santé Canada (Annexe C); et de l'information générale au sujet du SRAS (http://www.sras.gc.ca).

4. Désinfecter les matériaux qui pourraient être contaminés par le SRAS. Aussitôt que le cas suspect ou probable du SRAS quitte sa cabine ou ses quartiers, l'endroit devrait être nettoyé selon une approche normalisée de nettoyage et de désinfection. Le personnel d'entretien devrait porter un masque, préférablement le N95 ou son équivalent, des gants, et une protection oculaire (lunettes ou écran facial) et une blouse jettable pendant l'exécution des tâches suivantes :

1. mettre les draps et les serviettes utilisés dans un sac et le livrer promptement à la buanderie pour un lavage immédiat selon la procédure de lavage habituelle du navire;

2. essuyer les surfaces lisses et durables (p. ex. bureaux, portes, murs, plancher, fenêtres et surfaces dans la salle de bain) et les objets touchés fréquemment (p. ex. commutateurs, poignées de porte, poignées de bureau et poignées de robinet) avec un germicide chimique à propriétés virucidales, selon l'étiquette, et permettre de sécher à l'air selon les instructions du fabricant. Une quantité suffisante de germicide selon la concentration appropriée, appliqué avec un chiffon propre sont les éléments d'un processus de nettoyage efficace. Toute saleté visible doit être enlevée avant la désinfections. Respecter le temps de contact indiqué sur l'étiquette et les exigences de sécurité du milieu de travail. Tout le matériel de nettoyage devrait être désinfecté après usage. Le personnel à qui incombe cette responsabilité devrait être formé et supervisé en matière de méthodes de nettoyage et de désinfection. Le personnel médical devrait instruire et surveiller le personnel de nettoyage par rapport à l'ordre de l'enlèvement du matériel de protection afin de prévenir l'auto contamination.

3. manipuler la glace avec la technique appropriée pour éviter la contamination afin que les bacs ne soient pas transférés entre les cabines et soient désinfectés entre les groupes de passagers;

4. changer leurs gants s'ils deviennent sales ou endommagés et les jeter après le nettoyage;

5. voir à l'hygiène des mains à l'aide d'une solution de rinçage sans eau antiseptique, à base d'alcool immédiatement après avoir enlevé ses gants. Un nettoyage spécial des matériaux en étoffe comme les moquettes et les tissus d'ameublement n'est pas nécessaire. On peut consulter les lignes directrices pour le nettoyage d'un aéronef commercial sur lequel a voyagé un cas suspect du SRAS à http://www.sras.gc.ca.

Il est important d'empêcher la production d'aérosols pendant le ménage. Plusieurs croisiéristes ont élaboré des procédures de nettoyage pour les flambées de norovirus, en utilisant une dilution 1:10 d'eau de javel pour nettoyer les cabines des passagers, les quartiers de l'équipage et les endroits publics à bord du navire. Ces mesures sont considérées être efficaces contre les SRAS. Par ailleurs, les dispositifs de pulvérisation du chlore dans l'air ne devraient pas être utilisés en raison de ré-aérosolisation du matériel contagieux. Il faut faire attention à ne pas utiliser du chlore en même temps que des agents germicides, puisque leur combinaison peut entraver les capacités de désinfection et constituer un risque professionnel. Le personnel d'entretien ne devrait pas passer l'aspirateur pour nettoyer une pièce ou des matériaux pouvant être contaminés par le SRAS à moins que l'appareil soit doté d'un filtre HEPA et ne devrait pas secouer les draps et les serviettes. Il est recommandé de passer une vadrouille mouillée avec un désinfectant (surfaces dures) ou de nettoyer à la vapeur (moquettes).

5. L'arrivée au Canada avec un cas suspect ou probable du SRAS chez les passagers ou les membres de l'équipage.

Dans l'éventualité d'un décès ou d'une personne malade à bord, le capitaine d'un navire destiné pour un port américain ou canadien doit rapporter l'événement à l'autorité portuaire canadienne ou à la station de quarantaine du CDC la plus rapprochée. Les représentants de l'autorité sanitaire locale rencontreront le navire. Si le cas suspect ou probable du SRAS n'est pas débarqué à un port précédent, il sera transporté à un établissement de santé avec lequel des dispositions auront été prises au préalable. Les représentants sanitaires travailleront avec le croisiériste, les autorités portuaires et les services de santé locaux. Il y aura un système de notification de courtoisie établi entre Santé Canada et le CDC afin de garder les deux pays au courant des cas suspects ou probables du SRAS sur des navires.

6. Sources d'information additionnelles

Les recommandations de Santé Canada pour la prévention et le contrôle des infections, y compris les pratiques de base et les précautions additionnelles sont détaillées dans Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé

On trouve les recommandations de Santé Canada relatives à l'hygiène des mains, l'utilisation des gants, le matériel de nettoyage et de désinfection, le nettoyage, le lavage et la gestion des déchets dans le Guide de prévention des infections - Lavage des mains, nettoyage, désinfection et stérilisation dans les établissements de santé

Les recommandations de Santé Canada quant au traitement des dépouilles sont détaillées dans Guide de prévention des infections relatives à la manipulation des dépouilles des personnes décédées du SRAS sur le site Web du SRAS de Santé Canada.