Rapport spécial sur la mortalité maternelle et la
morbidité maternelle grave au Canada
Surveillance accrue : la voie de la prévention

Résultats clés

Activités provinciales et territoriales actuelles en matière de surveillance de la mortalité maternelle

Le tableau 2 contient de l'information au sujet des notifications des comités de surveillance de la mortalité maternelle et des coroners et médecins légistes sur les morts maternelles dans les provinces et territoires du Canada. Il faut noter que seuls le Manitoba, la Saskatchewan, l'Alberta et les Territoires du Nord-Ouest ont établi des comités ayant pour mandat de faire enquête dans tous les cas de mort maternelle qui surviennent sur leur territoire. Seules six des treize lois sur les coroners (ou l'equivalent) des provinces et territoires mentionnment explicitement la grossesse dans la liste des cas de décès à déclarer au coroner ou au médecin légiste. Toutefois, dans la plupart des provinces et territoires, les coroners, médecins légistes ou leurs représentants étaient d'avis qu'on les informerait probablement de tous les cas de mortalité maternelle survenant sur leur territoire. Dans quelques provinces et territoires, tels que la Colombie-Britannique, une notification ne s'accompagne pas forcément d'une enquête en règle, puisque certains décès peuvent être classifiés en tant que « cas hors de la compétence du coroner » selon les renseignements préliminaires, sans enquête plus approfondie. Le Québec était la seule province non dotée d'un comité de surveillance de la mortalité maternelle où le coroner n'est pas systématiquement avisé des décès liés à la grossesse.

Le tableau 3 contient des détails sur les quatre comités provinciaux et territoriaux de surveillance de la mortalité maternelle.

Tableau 2 Activités provinciales et territoriales de surveillance de la mortalité maternelle
Province ou territoire	Comité provincial ou territorial de surveillance de la mortalité maternelle	Mention explicite (dans la loi sur le coroner ou son équivalent) de la « grossesse » dans les cas à déclarer au coroner ou médecin légistea	Le coroner ou médecin légiste serait probablement avisé de tous les décès liés à la grossesseb
Terre-Neuve-et-Labrador	Non	Oui	Oui
Île-du-Prince-Édouard	Non	Non	Oui
Nouvelle-Écosse	Non	Non	Oui
Nouveau-Brunswick	Non	Oui	Ouic
Québec	Non	Non	Non
Ontario	Non	Oui	Oui
Manitoba	Oui	Oui	Oui
Saskatchewan	Oui	Non	Non
Alberta	Oui	Oui	Oui
Colombie-Britannique	Non	Oui	Oui
Yukon	Non	Non	Ouid
Territoires du Nord-Ouest	Oui	Non	Ouid
Nunavut	Non	Non	Oui
a Cinq des six provinces et territoires mentionnent explicitement la grossesse dans la liste des cas de décès « probablement liés à la grossesse » ou « probablement dus à la grossesse ». Dans ces cas, il se peut que les morts fortuites ne soient pas systématiquement déclarées. La sixième province (Manitoba) mentionne tout simplement « au cours de la grossesse ou de la récupération après la grossesse ». b Opinion du coroner ou médecin légiste de chaque province quant à la probabilité qu'il serait avisé de toutes les morts maternelles. c Le décès serait probablement déclaré, mais non enregistré ou classé dans la catégorie des morts maternelles dans les dossiers du coroner ou médecin légiste. d Seuls les cas de décès soudain ou inattendu doivent être déclarés au coroner ou médecin légiste; cette exigence est peut-être en vigueur dans d'autres provinces et territoires, mais elle est mentionnée explicitement par le coroner ou médecin légiste de ces provinces et territoires.

Tableau 3

Les morts maternelles au Canada (moins le Québec), 1997-2000

On a obtenu des provinces et territoires (sauf le Québec) des rapports ou des formulaires de collecte de données sur la mort maternelle dans 72 des 91
(79,1 %) cas de décès enregistrés dans les bases de données administratives (voir la figure 2). On n'a obtenu un tel rapport que dans trois des vingt (15,0 %) cas de décès enregistrés dans les bases de données du Québec. Par conséquent, le comité a exclu de son examen les cas en provenance du Québec.

Parmi les 19 cas de décès enregistrés dans les bases de données mais pour lesquels le comité n'a pas reçu de rapports de décès ou de formulaires de collecte de données, seul un cas apparaissait à la fois dans la base de données des statistiques de l'état civil et dans celle sur les congés, deux cas ne figuraient que dans la base de données des statistiques de l'état civil tandis que les seize autres figuraient seulement dans la base de données sur les congés, la BDCP. Parmi ces seize dossiers, quatre portaient des codes indiquant que la cause antécédente du décès était une affection maligne. Ces codes laissaient croire que la BDCP est moins apte à déterminer précisément les cas de mort maternelle réelle à partir des méthodes de recensement employées. Le comité n'a inclus ces 19 cas sur lesquels aucune donnée additionnelle n'était disponible ni dans l'examen de cas ni dans le calcul des TMM. On a obtenu 30 autres rapports ou formulaires de collecte de données des provinces et territoires sur des décès qui n'avaient pas été recensés dans les bases de données. On a inclus ces 30 cas dans les examens de cas et dans le calcul des TMM, lorsque cela était pertinent. (Parmi ces 30 cas, il n'y avait qu'un seul cas de mort directe et que deux cas de mort indirecte qui n'avaient pas été recensés lors de la recherche dans les bases de données.)

Parmi les 102 rapports et formulaires de collecte de données obtenus, on a cerné en tout 64 cas de mort maternelle (44 morts maternelles directes et 20 morts maternelles indirectes), ce qui représentait des TMM de 6,1 (pour 100 000 naissances vivantes) au total, de 4,2 dans le cas des morts directes et de 1,9 dans le cas des morts indirectes. On avait originalement recensé 61 des 64 cas lors de la recherche dans les bases de données. On a classifié 30 des cas dans la catégorie des morts fortuites. Parmi ces dernières, on n'en avait recensé que huit lors de la recherche dans les bases de données. Finalement, cinq de ces décès avaient une cause inconnue et trois d'entre eux ne correspondaient pas aux définitions de cas utilisées dans le cadre de ce rapport. Ces trois derniers cas comprenaient deux morts fortuites survenues après l'accouchement (mort ni directe ni indirecte) et un décès survenu treize ans après l'accouchement. Le comité n'a pas inclus ces huit cas de décès dans le calcul des TMM.

Comme l'indique le tableau 4, parmi les femmes de 20 ans et plus, le TMM augmentait en fonction de l'âge de la femme. Toutefois, il convient de noter que le nombre de décès dans plusieurs des catégories d'âge était faible et les intervalles de confiance grands.

La figure 3 indique le stade de la grossesse à laquelle le décès est survenu. Plus de 70 % des décès sont survenus à 24 semaines de gestation ou plus. Parmi ces décès, presque la moitié des cas sont survenus après l'accouchement (moins de 42 jours après l'accouchement).

Les morts maternelles directes au Canada (moins le Québec), 1997-2000

Les principales causes des 44 morts maternelles directes figurent au tableau 5. L'embolie pulmonaire et l'hypertension due à la prééclampsie ou à la grossesse (20,5 % chacune) étaient les deux principales causes de mort maternelle directe. Le TMM dans le cas des décès dus à ces deux causes était de 0,85 pour 100 000 naissances vivantes.

Tableau 4 Taux de mortalité maternelle (TMM) pour 100 000 naissances vivantes, par catégorie d'âge maternel, Canada (moins le Québec), 1997-2000
Âge	Morts maternelles	Naissances vivantes	TMM (IC 95 %)
< 20 ans	2	62 236	3,2	(0,4-11,7)
20-24 ans	4	187 062	2,1	(0,6-5,4)
25-29 ans	16	321 753	5,0	(2,8-8,1)
30-34 ans	24	316 588	7,6	(4,9-11,3)
35-39 ans	15	142 968	10,5	(5,9-17,3)
40 ans et plus	3	24 221	12,4	(2,6-36.2)
Total	64	1 054 828	6,1	(4,7-7,7)

*Bien que ce décès ait eu lieu 60 jours après l'accouchement, l'incident qui a entraî né la mort s'est produit quatre heures ou moins après l'accouchement. On a donc inclus ce décès dans la liste des morts maternelles directes.

Parmi les neuf décès attribués à une embolie pulmonaire, quatre étaient des cas classiques d'embolie pulmonaire post-partum; deux des neuf femmes affichaient des signes d'un problème médical sous-jacent les prédisposant à une embolie pulmonaire, et au moins deux des femmes avaient des antécédents de thromboprophylaxie potentiellement inadéquate. Une des femmes a souffert d'un aéro-embolisme. Parmi les neuf décès attribués à l'hypertension due à la prééclampsie ou à la grossesse, cinq étaient liés à une hémorragie intracrânienne. Au moins cinq de ces neuf femmes étaient sous surveillance médicale ou recevaient des soins pour l'hypertension due à la prééclampsie ou à la grossesse, qui avait été décelée avant le décès.

L'embolie amniotique (EA) et l'hémorragie intracrânienne (HIC) étaient les deux principales causes suivantes de mort maternelle directe, chacune entraînant 7 décès, ou 15,9 % du total des décès. Dans les deux cas, le TMM était de 0,66 pour 100 000 naissances vivantes. Parmi les sept cas d'EA, cinq femmes avaient un profil clinique correspondant à des cas de coagulation intravasculaire et d'hémorragie disséminées. Parmi les sept décès attribués à une HIC, quatre étaient liés à une hémorragie intracérébrale, deux étaient liés à une hémorragie sous-arachnoïdienne et un était lié à une hémorragie pontique. Ce dernier cas n'était pas typique d'une HIC liée à la grossesse mais le comité l'a tout de même classifié en tant que mort maternelle directe due à une HIC.

Les grossesses ectopiques représentaient 13,6 % des morts maternelles directes, soit un TMM de 0,57 pour 100 000 naissances vivantes. Dans trois de ces cas, le diagnostic de grossesse ectopique n'avait pas été formulé, malgré le fait que les femmes avaient sollicité des soins médicaux. Dans un quatrième cas, le décès est survenu au cours du traitement de la grossesse ectopique par laparoscopie.

Tableau 5 Morts maternelles directes, par cause principale, Canada (moins le Québec), 1997-2000
Cause du décès		Nombre
Embolie pulmonaire			9
Hypertension due à la prééclampsie ou à la grossesse			9
Embolie amniotique (EA)			7
Hémorragie intracrânienne (HIA)			7
Grossesse ectopique			6
Hémorragie			4
	Placenta praevia	2
	Déchirure d'une artère utérine	1
	Hémorragie intra-abdominale d'étiologie inconnue	1
Autres causes			2
	Avortement septique	1
	Décès lié à l'anesthésie	1
Total			44
Remarque : le comité d'examen n'a attribué à chaque décès qu'une seule cause principale.

Tableau 6 Morts maternelles indirectes, par cause principale, Canada (moins le Québec), 1997-2000
Cause du décès		Nombre
Maladie cardiovasculaire			12
	Coronaropathie	4
	Myocardiopathie	4
	Hypertension pulmonaire primitive	1
	Anévrisme disséquant de l'aorte	1
	Myocardite virale aiguë	1
	Valvulopathie	1
Autres causes			8
	Accident cérébrovasculaire	3
	Affection du tissu conjonctif	2
	Diabète	1
	Thrombocytopénie thrombotique	1
	Insuffisance surrénale	1
Total			20
Remarque : le comité d'examen n'a attribué à chaque décès qu'une seule cause principale.

Finalement, l'hémorragie était la principale cause de décès dans quatre cas, soit 9,1 % des morts maternelles directes. Le TMM parmi ces femmes était de 0,38 pour 100 000 naissances vivantes. L'hémorragie a également joué un rôle significatif dans plusieurs cas de mort maternelle qui ont finalement été attribués à d'autres causes. Il est à noter qu'entre 1997 et 2000, aucune mort maternelle n'a été attribuée à l'hémorragie primaire de la délivrance.

Les morts maternelles indirectes au Canada (moins le Québec), 1997-2000

Le tableau 6 présente les principales causes des 20 morts maternelles indirectes. La maladie cardiovasculaire était la principale cause de mort maternelle indirecte, puisqu'elle a emporté 12 (60 %) des vingt femmes. Cela représentait un TMM de 1,1 pour 100 000 naissances vivantes. Une des causes premières de mort indirecte dans cette catégorie était la coronaropathie. Deux des quatre femmes mortes de coronaropathie avaient des antécédents de diabète.

Les morts fortuites au Canada (moins le Québec), 1997-2000

Les principales causes des 30 morts fortuites figurent au tableau 7. Les blessures, et les accidents d'automobile en particulier, étaient les principales causes de mort fortuite. Plus de 65 % des décès liés aux blessures, et 50 % des morts fortuites en général, résultaient d'accidents d'automobile. Parmi les quinze femmes mortes des séquelles d'un accident d'automobile, quatorze étaient des passagères. Parmi ces quatorze femmes, au moins deux ne portaient pas de ceinture de sécurité. Dans cinq autres cas, les rapports de cas ne permettaient pas d'établir clairement si les femmes portaient la ceinture de sécurité correctement. Selon l'évidence, la ceinture avait fait défaut dans un des cas de décès.

La morbidité maternelle grave au Canada (moins le Manitoba, le Québec et la Nouvelle-Écosse), 1991-1992 à 2000-2001

Au total, le comité a tiré 2 548 824 dossiers d'accouchement de la BDCP de l'ICIS pour les années allant de 1991-1992 à 2000-2001. En tout, il a recensé 11 775 cas de morbidité maternelle grave, ce qui correspondait à un taux de 4,62 pour 1 000 accouchements (voir le tableau 8).

Tableau 7 Morts fortuites, par cause principale, Canada (moins le Québec), 1997-2000
Cause du décès		Nombre
Blessures			23
	Accidents d'automobile	15
	Blessures ou empoisonnement auto-infligés	4
	Blessures ou empoisonnement, intention non déterminée	2
	Blessures résultant d'une agression	1
	Empoisonnement non intentionnel	1
Autres causes			7
	Maladie infectieuse	3
	Épilepsie	2
	Hémorragie	2
Total			30
Remarque : le comité d'examen n'a attribué qu'une seule cause principale à chaque décès.

Tableau 8 Survenance de la morbidité maternelle grave au Canada (moins le Manitoba, le Québec et la Nouvelle-Écosse), de 1991-1992 à 2000-2001
Affection	Nombre de cas	Taux (pour 1 000 accouchements)	IC 95 %
Embolie amniotique (EA)	151	0,06	0,05-0,07
Embolie pulmonaire obstétricale (excluant l'EA)	407	0,16	0,14-0,18
Éclampsie	973	0,38	0,36-0,41
Choc (obstétrical, septique ou autre)	829	0,33	0,30-0,35
Complications pulmonaires, cardiaques ou du système nerveux central (SNC) liées à l'anesthésie	1 246	0,49	0,46-0,52
Troubles cérébrovasculaires suivant l'accouchement (y compris la thrombose intracrânienne du sinus de la dure-mère)	412	0,16	0,15-0,18
Rupture utérine	1 898	0,74	0,71-0,78
Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte	205	0,08	0,07-0,09
Oedème pulmonaire	402	0,16	0,14-0,17
Infarctus du myocarde	31	0,01	0,01-0,02
Insuffisance rénale aiguë suivant le travail et l'accouchement	219	0,09	0,07-0,10
Arrêt ou insuffisance cardiaque ou anoxie cérébrale suivant une chirurgie obstétricale	2 677	1,05	1,01-1,09
Hémorragie post-partum exigeant une hystérectomie	892	0,35	0,33-0,37
Hémorragie post-partum exigeant une transfusion	2 317	0,91	0,87-0,95
Hémorragie post-partum exigeant une hystérectomie ou une transfusion	3 114	1,22	1,18-1,27
Ventilation spontanée assistée	387	0,15	0,14-0,17
Nombre de femmes souffrant d'affections multiples au moment de l'accouchement	11 775	4,62	4,54-4,70
IC - intervalle de confiance.

Comme l'indique le tableau 9, on a observé une hausse sensible (50 % ou plus) des taux d'embolie pulmonaire obstétricale (excluant les embolies amniotiques), de rupture utérine, de syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte, d'œdème pulmonaire, d'infarctus du myocarde, d'hémorragie post-partum grave exigeant une hystérectomie et de ventilation spontanée assistée; on a également observé une hausse modérée (moins de 50 %) des taux de troubles cérébrovasculaires suivant l'accouchement (y compris la thrombose intracrânienne du sinus de la dure-mère), et une baisse des taux de choc, d'hémorragie post-partum grave exigeant une transfusion et d'hémorragie post-partum grave exigeant une hystérectomie ou une transfusion. On n'a observé aucune tendance cohérente dans les taux d'EA, d'éclampsie, de complications pulmonaire, cardiaques et du système nerveux central (SNC) liées à l'anesthésie, d'insuffisance rénale aiguë suivant le travail et l'accouchement, d'arrêt ou d'insuffisance cardiaque, d'anoxie cérébrale suivant une chirurgie obstétricale ou de morbidité maternelle grave en général.

Tableau 9 Survenance de la morbidité maternelle grave du Canada (moins le Manitoba, le Québec et la Nouvelle-Écosse), de 1991-1992 à 1993-1994 et de 1998-1999 à 2000-2001
Affection	Taux (pour 1 000 accouchements) 1991-1993	Taux (pour 1 000 accouchements) 1998-2000	Risque relatif (IC 95 %)*
Embolie amniotique (EA)	0,06	0,05	0,83 (0,54-1,31)
Embolie pulmonaire obstétricale (excluant l'EA)	0,12	0,20	1,73 (1,33-2,24)
Éclampsie	0,38	0,33	0,88 (0,75-1,05)
Choc (obstétrical, septique ou autre)	0,38	0,28	0,75 (0,63-0,89)
Complications pulmonaires, cardiaques ou du système nerveux central (SNC) liées à l'anesthésie	0,48	0,51	1,06 (0,92-1,22)
Troubles cérébrovasculaires suivant l'accouchement (y compris la thrombose intracrânienne du sinus de la dure-mère)	0,14	0,19	1,42 (1,10-1,82)
Rupture utérine	0,58	0,92	1,60 (1,42-1,81)
Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte	0,07	0,10	1,50 (1,05-2,13)
Oedème pulmonaire	0,10	0,22	2,09 (1,60-2,72)
Infarctus du myocarde	0,00	0,02	3,70 (1,21-11,35)
Insuffisance rénale aiguë suivant le travail et l'accouchement	0,07	0,09	1,20 0,84-1,71)
Arrêt ou insuffisance cardiaque ou anoxie cérébrale suivant une chirurgie obstétricale	1,05	0,96	0,91 (0,82-1,00)
Hémorragie post-partum exigeant une hystérectomie	0,26	0,46	1,76 (1,48-2,08)
Hémorragie post-partum exigeant une transfusion	1,27	0,63	0,50 (0,44-0,55)
Hémorragie post-partum exigeant une hystérectomie ou une transfusion	1,51	1,04	0,69(0,63-0,76)
Ventilation spontanée assistée	0,10	0,24	2,47 (1,89-3,23)
Nombre de femmes souffrant d'affections d'affections multiples au moment de l'accouchement	4,63	4,62	1,00 (0,95-1,04)
* Les données de 1991-1993 ont servi de référence dans ces calculs. IC - intervalle de confiance.

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