Rapport n° 3 : Examen du conflit entre le travail et la vie personnelle et des contraintes qu'il exerce sur le système de santé canadien

Chapitre 2 - Contexte

Ce chapitre du rapport vise à situer la recherche dans son contexte. Il se subdivise en trois sections principales. La première traite du système de soins de santé, la deuxième décrit les modèles utilisés pour déterminer les politiques et les mesures à appliquer dans le domaine de la santé, et la troisième examine les problèmes de santé en milieu de travail. À la Section 1, nous présentons des données sur ce qu'il en coûte pour maintenir les Canadiens et les Canadiennes en santé. On y trouve des données statistiques indiquant combien le Canada doit débourser pour maintenir sa population en santé, l'évolution de ces déboursés et qui paie quoi. Nous utilisons trois modèles clés pour mener cette analyse - la promotion de la santé, la santé de la population et l'indice sur la santé sociale -que nous décrivons à la Section 2. À la Section 3, nous offrons de l'information sur les deux côtés du débat sur la santé en milieu de travail : pourquoi les entreprises devraient investir dans la santé en milieu de travail, et pourquoi elles ne le font pas à l'heure actuelle.

Vous trouverez aussi dans ce chapitre deux encadrés qui devraient aider les lecteurs. Le premier fournit la source de la plupart des données qui appuient les renseignements de ce chapitre. Le deuxième présente la définition de concepts clés tels que « santé », « bien-être », « promotion de la santé » et « santé de la population ». Enfin, les lecteurs qui s'intéressent à l'évolution de la pensée canadienne sur la santé et sur les soins de santé en trouveront un aperçu à l'annexe A.

Encadré 1 Sources des données sur le système de santé canadien Les données qui décrivent le système de santé canadien sont tirées en grande partie des rapports produits par l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) et Statistique Canada. L'ICIS, conjointement avec Statistique Canada, a publié un rapport annuel sur l'état du système de santé canadien au cours des quatre dernières années. Ces rapports rassemblent les données les plus récentes sur le système de santé canadien et, lorsque c'est possible, les comparent à celles d'autres pays. Ils traitent également des problèmes de l'heure, présentent des analyses des sujets d'importance et fournissent de l'information sur divers indicateurs des soins de santé. Ces rapports, de même qu'un autre préparé par Statistique Canada en 1999 et intitulé Rapport statistique sur la santé de la population canadienne de même qu'un document écrit par le Conseil canadien sur les soins de santé intégrés (CCSSI) en 2002, ont fourni la majeure partie de l'information de base citée dans le présent rapport.

 

Encadré 2 Définitions : Santé, bien-être, promotion de la santé et santé de la population Santé : La plupart des gouvernements, y compris le ministère de la santé fédéral, ainsi que les ministères provinciaux et territoriaux du Canada, ont adopté des définitions de santé semblables à celles avancées par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui reconnaît que la santé est « davantage que l'absence de maladie; une ressource pour la vie de tous les jours » (Statistique Canada, 1999, p. 215; OMS tel que cité dans CCSSI, 2002). D'autres définissent la santé comme : un état complet de bien-être physique, mental et social, et pas seulement l'absence de maladie (Townson, 1999); une « ressource » pour répondre aux besoins de la vie quotidienne et non l'objectif de la vie (CCSSI, 2002). Bien-être ou santé mentale positive : les attributs physiques, mentaux et sociaux qui permettent de relever les défis relatifs à la santé et de fonctionner (Statistique Canada, 1999, p. 220). Promotion de la santé :  « le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci » (OMS tel que cité dans Townson, 1999); la science et l'art d'aider les gens à changer leur style de vie pour parvenir à un équilibre entre la santé physique, émotionnelle, sociale, spirituelle et intellectuelle (CCSSI, 2002). Santé de la population : une approche qui tient compte de toute la gamme des facteurs déterminants de la santé et, ce faisant, influence la santé de la population entière (Townson, 1999, p. iii).

2.1 Combien le Canada débourse-t-il pour maintenir ses citoyens en santé?

Les dépenses pour la santé nationale sont des déboursements dont l'objectif principal est d'améliorer l'état de santé ou d'en prévenir la détérioration (Statistique Canada, 1999). Ils comprennent les dépenses des secteurs public et privé pour des soins de santé personnels (c.-à-d. des services de santé prodigués à des particuliers) ainsi que les dépenses effectuées au nom de la société

pour la santé publique et pour la gestion du système de soins de santé (Statistique Canada, 1999). Généralement, les dépenses pour les soins de santé se regroupent en sept catégories principales d'utilisation : les hôpitaux, les médecins, les médicaments, les autres professionnels, les autres établissements, le capital et les autres dépenses effectuées pour la santé (Statistique Canada, 1999).

La section suivante présente un aperçu de ce que nous déboursons actuellement pour les soins de santé, de l'utilisation que nous faisons de cet argent et de l'évolution de notre façon de dépenser. La source des données présentées dans cette section se trouve à l'encadré 1.

Le Canada dépense plus de 100 milliards de dollars chaque année pour fournir des services de santé aux Canadiens et aux Canadiennes

Le secteur des soins de santé est très vaste et nécessite énormément de ressources. En l'an 2000, plus d'un million et demi de Canadiens et de Canadiennes travaillaient dans les secteurs des soins de santé et des services sociaux (ICIS, 2002). Les données statistiques suivantes donnent une idée du fardeau économique que suscite le maintien des Canadiens en santé :

• Les chercheurs estiment qu'en 1998, le fardeau économique total de la maladie au Canada était de 159,4 milliards de dollars. Les coûts directs s'élevaient à 83,9 milliards de dollars, et les coûts indirects à 75,5 milliards (ICIS, 2003). Quatre types de maladies (cardiovasculaires, musculosquelettiques, cancer et les blessures) constituaient 39 % de ces coûts (ICIS, 2003).
• En 2000, le Canada dépensait en moyenne 1 357 $ pour les soins de santé par ménage comparativement à 1 009 $ en 1996 (Statistique Canada, 1999).
• En 1996, les Canadiens ont dépensé 3 % de leurs revenus nets d'impôt en soins de santé (comparativement à 2,3 % en 1978). La majorité de ces montants servaient à payer des primes d'assurance, des produits médicinaux et pharmaceutiques ainsi que des soins dentaires (Statistique Canada, 1999).
• En 2001, le Canada a dépensé en moyenne 3 300 $ par personne (soit 102,5 milliards de dollars par année) pour fournir des soins de santé aux Canadiens (ICIS, 2002).
• On estime qu'en 2002, le Canada a dépensé 122 milliards de dollars (soit 3 572 $ par personne) en soins de santé. Les frais d'hôpitaux, de vente de médicaments au détail et de médecins constituaient plus de 60 % du déboursé total (ICIS, 2003).

Les déboursements pour les soins de santé ont augmenté avec le temps

Le Canada voit régulièrement ses coûts en soins de santé augmenter d'une année à l'autre. À l'exception du milieu des années 1990, les dépenses en soins de santé se sont régulièrement accrues au cours de ces dernières décennies. Entre 1997 et 2002, la dépense totale en soins de santé a augmenté de près de 34 milliards de dollars (taux d'accroissement qu'on n'avait jamais vu auparavant). Aujourd'hui, elle est plus élevée que jamais, même si l'on tient compte de l'inflation et de la croissance de la population (ICIS, 2003). Les données statistiques suivantes illustrent clairement l'ampleur de la hausse des coûts des soins de santé avec le temps :

• En 2000, les dépenses en soins de santé constituaient 32 % de toutes les dépenses du gouvernement, y compris les frais de la dette nationale - soit une augmentation comparativement à 27 % en 1975 (ICIS, 2002).
• En 2001, si l'on tient compte de l'inflation et de la croissance de la population, les dépenses en soins de santé ont augmenté de 4,3 % par rapport à ce qu'elles étaient en 2000. Les dépenses en soins de santé avaient augmenté chaque année au cours des quatre années précédentes (ICIS, 2002).
• Si l'on tient compte de la croissance de la population et de l'inflation, les dépenses en soins de santé de 2001 dépassaient de 80 % celles de 1975 (ICIS, 2002).
• Les dépenses en soins de santé du Canada ont augmenté plus rapidement que sa croissance économique globale. En 2001, le Canada a dépensé environ 9,4 % de son produit intérieur brut (PIB) en soins de santé. Ce montant est plus élevé que celui de 2000, qui était de 9,1 % (ICIS, 2002).
• Les dépenses du Canada en soins de santé publics et privés se sont accrues de plus de 43 % entre 1997 et 2002. L'inflation représentait un quart de cette augmentation. La croissance de la population représentait un autre 11 %. Le reste de cette augmentation provenait d'une hausse des dépenses publiques (de 49 %) et privées (de 16 %) par personne (ICIS, 2003).

La dépense par habitant constitue la valeur moyenne des dépenses personnelles en soins de santé pour chaque catégorie de dépenses. Cette information par habitant permet d'effectuer une comparaison chronologique sans tenir compte de la croissance de la population (Statistique Canada, 1999). Les données sur les dépenses par habitant servent aussi à illustrer l'augmentation des dépenses en soins de santé avec le temps. Examinons les données suivantes :

• Les dépenses en soins de santé par personne ont augmenté plus rapidement entre 1998 et 2002 qu'au cours de toute autre période depuis la mise en vigueur du Régime d'assurance-maladie (ICIS, 2002).
• En 2003, les dépenses publiques et privées totales en soins de santé par personne (après rajustement pour l'inflation) ont augmenté pendant six ans de suite au Canada (ICIS, 2003).
• Entre 1975 et 2001, les dépenses totales du Canada en soins de santé ont augmenté d'une moyenne annuelle de 9,8 % par habitant (ICIS, 2002).

Pourquoi est-ce entre 1997 et 2003 que le coût des soins de santé a augmenté le plus? L'ICIS (2003) répond ainsi à cette question :

• la croissance de la population a généré 3,7 milliards du montant total;
• l'inflation représente 8,3 milliards de ce montant;
• l'augmentation des dépenses en soins de santé par personne représente 16,3 milliards de ce montant;
• l'augmentation des dépenses en soins de santé privés par personne représente 5,2 milliards de ce montant total.

D'un côté, on peut attribuer la plus grande partie de l'augmentation des dépenses publiques en soins de santé à un changement des dépenses en frais d'hôpitaux (29 % de l'augmentation), en médicaments (15 %) et en investissements en capital (14 %). D'un autre côté, la majeure partie de l'augmentation des dépenses privées en soins de santé provient des médicaments (46 %) et de paiements à d'autres professionnels des soins de santé comme des dentistes et des optométristes (33 %) (ICIS, 2003).

L'accroissement de l'incidence du stress au cours de ces dix dernières années (voir Duxbury et Higgins, 2001, 2003) a probablement aussi contribué à l'augmentation des coûts en soins de santé. Il est devenu évident que le stress chronique et les événements de la vie ont un effet tout au moins indirect mais considérable sur la santé physique et mentale en troublant la physiologie et la morphologie du système circulatoire et contribuent au développement du cancer en déclenchant des mécanismes psychoneuroimmunologiques (Statistique Canada, 1999). À l'exception de la grossesse et des troubles qui s'y rapportent, les causes majeures d'hospitalisation et de décès au Canada sont liées au stress (Statistique Canada, 1999). Comme le travail est un aspect très important de la vie de tant de Canadiens, le stress qu'ils subissent au travail est un déterminant clé de leur état général de santé mentale (Statistique Canada, 1999).

Le type de dépenses que nous faisons en soins de santé a aussi changé avec le temps - nous dépensons moins en frais d'hôpital

Le type de dépense des Canadiens en soins de santé a considérablement changé au cours de ces dernières décennies. En 1975, près de la moitié (45 %) des dépenses en soins de santé au Canada étaient des frais d'hôpital. Bien qu'en 2002, les hôpitaux recevaient toujours la majeure partie des dollars dépensés en soins de santé, leur part des dépenses totales en soins de santé a chuté à 31 % (ICIS, 2003). La façon de dépenser dans les hôpitaux a aussi changé, et la part de financement affectée aux salaires a baissé, alors que le pourcentage du budget consacré aux avantages sociaux, aux médicaments et aux fournitures médicales a augmenté (ICIS, 2003).

Il y a 25 ans, les frais de services de médecins constituaient la deuxième dépense en importance, suivis par les autres établissements de soins de santé, puis les autres professionnels de soins de santé, et enfin les médicaments. Aujourd'hui, cet ordre a changé : les dépenses en médicaments (16 %) dépassent les frais de services des médecins (14 %) et constituent la deuxième cause de dépense en importance (ICIS, 2003).

On dépense plus d'argent en médicaments avec et sans ordonnance et en soins à domicile

La composante des dépenses en soins de santé qui augmente le plus rapidement, les médicaments, s'est accrue en moyenne de 11 % au cours de ces cinq dernières années (Duffy, 2002). La vente au détail de médicaments (avec et sans ordonnance) est devenue la deuxième catégorie en importance de dépenses en soins de santé, représentant 16 % de toutes les dépenses (18 milliards de dollars en 2002). Près des deux tiers (65 %) de ces dépenses ont été payées par des compagnies d'assurance privées et par les particuliers (ICIS, 2003).

L'autre secteur pour lequel les Canadiens dépensent toujours plus est celui des soins à domicile. En 1980-1981, les gouvernements au Canada ont dépensé 205 millions de dollars en soins à domicile. Ce montant a grimpé à 2,5 milliards de dollars en 2000-2001. On observe une tendance similaire des dépenses privées en soins à domicile. L'ICIS (2003) attribue cette augmentation aux facteurs suivants : le changement de la demande en soins à domicile (p. ex., les Canadiens vivent plus longtemps), le choix croissant des soins à domicile au lieu de l'hospitalisation, l'évolution de la disponibilité des soins non constitués et une plus grande tendance des gens à organiser eux-mêmes leurs soins.

2.1.1 Qui défraie les soins de santé?

Au Canada, plusieurs groupes se partagent les coûts de soins de santé. En 2001, près des trois quarts (73 %) des dépenses totales (soit environ 2 400 $ par personne) étaient payées par des sources du secteur public (c.-à-d. les gouvernements fédéral, provinciaux, territoriaux et municipaux). Le reste était assumé par des sources du secteur privé (p. ex., des compagnies d'assurance) et par les particuliers (p. ex., en payant de leur poche) (ICIS, 2002).

Sept dollars sur dix allant aux soins de santé proviennent des deniers publics

En 2002, sept dollars sur dix dépensés en soins de santé provenaient des deniers publics (ICIS, 2003). Les gouvernements et les programmes de sécurité sociale ont dépensé plus de 70 milliards de dollars en soins de santé. Le reste (soit un total de 32,9 milliards de dollars en 2002) provenait de sources privées, comme des régimes d'assurance, ou de la poche des particuliers. Soulignons cependant que les gouvernements partagent aussi ces coûts en les déduisant des impôts sur le revenu, puisque les entreprises peuvent déduire les primes d'assurance de leur impôt sur le revenu et que les employés ne paient pas d'impôt sur ces avantages sociaux (ICIS, 2003).

Les dépenses en soins de santé varient énormément d'une province et d'un territoire à un autre. Ces variations découlent de facteurs tels que les besoins en soins de santé, la façon dont ces derniers sont organisés et fournis, les salaires payés aux professionnels des soins de santé et les différences démographiques des populations des provinces et territoires (p. ex., la moyenne de dépense dépend du sexe et de l'âge) (ICIS, 2002).

Alors que les dépenses gouvernementales en soins de santé ont généralement beaucoup augmenté au cours de ces dernières années, le nombre de services fournis a chuté. Par exemple, certaines administrations ont radié de leurs listes des services nécessaires comme l'optométrie et la physiothérapie et continuent de sous-financer des domaines clés comme la santé mentale ainsi que les soins à domicile et les services communautaires (CCSSI, 2002).

Au Canada, les secteurs public et privé se partagent le coût des médicaments. Les paiements du secteur public viennent des gouvernements, des commissions de la santé, de la sécurité et de l'indemnisation des accidents au travail ainsi que des régimes de sécurité sociale. Les particuliers paient une partie des coûts de leurs médicaments de leur poche, et les compagnies d'assurance privées (souvent fournies par l'employeur) en paient la majeure partie (ICIS, 2002).

Les employeurs paient une très grande part des coûts de soins de santé au Canada

Au cours de ces dernières années, les gouvernements provinciaux et territoriaux de tout le Canada ont réagi aux compressions budgétaires du gouvernement fédéral en réduisant leur financement des soins de santé. Les compressions des gouvernements ont forcé le secteur privé à assumer une grande partie de ces coûts en les insérant à des programmes d'avantages sociaux. Ces stratégies ont eu comme principale conséquence d'accroître les dépenses privées en soins de santé de 25,5 % de tous les financements en soins de santé qu'elles représentaient en 1991, à 29,8 % en 1997. Cette augmentation provient du fait que les promoteurs de régimes privés (p. ex., les compagnies d'assurance) et les particuliers ont été forcés de payer ces services afin de favoriser un rétablissement rapide et, conséquemment, le retour au travail. En fait, le financement du secteur privé dans le domaine des soins de santé est devenu si crucial que les régimes d'assurance-santé privés ne peuvent plus être considérés comme des « avantages hors salaire » par les employeurs et par la population canadienne en général (CCSSI, 2002, p. 27).

La majeure partie des dépenses du secteur privé vont aux médicaments, aux frais de service d'autres professionnels des soins de santé (p. ex., les chiropraticiens, les dentistes, les physiothérapeutes, les optométristes), aux soins dentaires et aux soins de la vue. La part défrayée par le secteur privé varie selon le type de service.

La part des coûts de soins de santé qu'assume le secteur privé a augmenté au cours de ces dix dernières années

Selon les résultats d'une étude menée en 1996 par le Conference Board, le coût des régimes d'assurance-santé supplémentaires a augmenté en moyenne de 26 % entre 1990 et 1994. Entre 1980 et 2000, le pourcentage des dépenses totales en soins de santé assumées par le secteur privé a passé de 24 % à 29 % (Bachmann, 2002), et la part des coûts de médicaments d'ordonnance financée par des compagnies privées d'assurance a augmenté de 30,5 % qu'elle était en 1985 à 33,5 % en 1999 (Bachmann, 2002). Ces augmentations découlent principalement de facteurs tels que l'augmentation du coût des médicaments et des soins dentaires, le fait qu'un plus grand nombre d'employés souscrivent à ces régimes, l'inflation et la délégation du coût des services des régimes provinciaux et territoriaux (Bachmann, 2002). On ne s'attend pas à ce que la situation actuelle s'améliore au cours des années à venir, car les experts entrevoient une augmentation de près de 20 % des demandes de remboursement pour médicaments (Bachmann, 2002). Ces données nous incitent à suggérer que les employeurs placent en très grande priorité les programmes de santé en milieu de travail afin de réduire les coûts de soins de santé qui rongent leurs bénéfices.

Les employés paient aussi de leur poche une part considérable de leurs soins de santé

Les Canadiens et les Canadiennes paient leurs soins de santé de manière directe (de leur poche et en primes d'assurance-santé) et indirecte (leurs impôts contribuent au paiement des dépenses publiques en soins de santé) (ICIS, 2002). Un peu moins de 15 % des dépenses en soins de santé viennent directement de la poche de l'employé ou du patient (ICIS, 2003).

2.1.2 Combien le Canada dépense-t-il en soins de santé par rapport aux autres pays?

Le Canada dépense plus en soins de santé que la plupart des autres pays, et pourtant les Canadiens ne sont pas en meilleure santé

Proportionnellement à l'ampleur de son économie, le Canada dépense plus en soins de santé que tous les autres pays du monde, sauf les États-Unis (13 % du PIB), l'Allemagne (10,6 % du PIB) et la France (9,5 %) (Duffy, 2002; ICIS, 2003). Les données statistiques illustrent l'énormité de ces différences :

• Après rajustement des différences dues aux taux d'échange et au coût de la vie, le Canada a dépensé plus par personne que 25 des 29 pays membres de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) en 1998 (ICIS, 2002).
• En 1997, le Canada s'est classé quatrième duGroupe des 7 (G-7) pays industrialisés pour le pourcentage de son PIB affecté à ses dépenses totales en soins de santé (Statistique Canada, 1999).
• En 2001, 9,3 % du PIB (mesure de rendement économique) du Canada a servi à payer les soins de santé, soit une augmentation de 7,3 % depuis 1981 (ICIS, 2003).

Selon les résultats de la recherche, les nations qui dépensent plus en soins de santé n'affichent pas de taux d'espérance de vie plus élevés (ICIS, 2003). Starfield et Shi (2002), par exemple, ont obtenu des résultats indiquant que les pays qui avaient des régimes de soins de santé primaires plus solides dépensaient moins en soins de santé. Ces conclusions reposent sur les dépenses en soins de santé par habitant en 1997, et les résultats de leur examen des régimes de soins de santé et des pratiques de 15 nations semblent favoriser les soins de santé primaires (ICIS, 2003). Lorsqu'on lui applique les critères de Starfield et Shi (voir le graphique de la p. 36 de ICIS, 2003), le Canada n'obtient qu'un résultat moyen de 17,5 - meilleur que le 6,0 des États-Unis et que le 5,5 de l'Allemagne, mais bien plus bas que celui du Royaume-Uni (29) et du Danemark (26).

2.2 Modèles pouvant fournir un cadre au débat

Pendant les années 1990, on utilisait deux modèles différents pour formuler les politiques et les mesures à appliquer aux soins de santé : la promotion de la santé et la santé de la population. Disons d'une façon assez simpliste que la différence principale entre ces deux modèles est que la santé de la population porte sur les déterminants sociaux de la santé, alors que la promotion de la santé est axée sur les personnes (Townson, 1999). Voici plus de détails sur chacun de ces modèles et sur ce qui les lie à la santé en milieu de travail. Nous présentons aussi, dans cette section, de l'information sur un troisième modèle lié à cette question, l'« indice de santé sociale ».

2.2.1 Promotion de la santé en milieu de travail

La promotion de la santé en milieu de travail est l'art et la science d'aider les employés à modifier leur style de vie afin d'atteindre un état de santé optimal (Bachmann, 2002, p. 3). L'état de santé optimal, lui, se définit comme un équilibre de la santé émotionnelle, physique, sociale, spirituelle et intellectuelle (Bachmann, 2002, p. 3). Les activités principales de promotion de la santé (comme l'éducation, l'immunisation, les campagnes de promotion de la santé) visent à éliminer les facteurs de risque pour la santé et à prévenir la maladie avant qu'elle ne se développe (ICIS, 2003). Les activités de promotion de la santé secondaires (telles que les programmes de dépistage) visent à détecter et à traiter aussitôt que possible les maladies dont les gens ne manifestent pas encore les symptômes (ICIS, 2003). À l'heure actuelle, on ne connaît pas le montant investi chaque année au Canada pour les activités et les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies en milieu de travail (ICIS, 2003). On ne sait pas non plus combien coûtent aux Canadiens les thérapies complémentaires et parallèles.

Jusqu'à présent, les activités de santé en milieu de travail étaient toujours axées sur la santé et la sécurité au travail

Jusqu'à présent, en élaborant des initiatives sur la santé en milieu de travail, les employeurs et les gouvernements se sont axés avant tout sur les questions de santé et de sécurité au travail (SST) liées au milieu de travail physique (p. ex., l'hygiène, la sécurité, la santé physique, les dangers), dont traitent les lois sur la SST (Bachmann, 2002; CCSSI, 2002). Les résultats de cette conformité aux lois sont très clairs. Entre 1970 et 1997, l'incidence des blessures en milieu de travail au Canada a chuté de 11,3 à 6,4 par groupe de 1 000 travailleurs, et celle de la perte de temps de travail due aux blessures a diminué de 4,3 à 3,2 par groupe de 100 travailleurs (Bachmann, 2002)¹³.

Cette approche de la santé en milieu de travail axée sur la SST est nécessaire, mais elle ne suffit pas à satisfaire les besoins de la main-d'oeuvre actuelle. Les entreprises devraient maintenant élargir leur perspective de la santé en milieu de travail et se concentrer sur les problèmes qui troublent la santé physique et mentale de leurs employés - problèmes tels que le conflit entre le travail et la vie personnelle, les surcharges de travail, etc. Cette tendance à étendre la définition de santé en milieu de travail au-delà de la santé et de la sécurité se manifeste dans le monde entier (CCSSI, 2002). En 2001, Smallman (tel que cité dans CCSSI, 2002) a publié un examen approfondi de 55 études empiriques, qui avaient subi un examen par les pairs, sur la question de la santé et de la sécurité. Son examen comprenait des études de recherche menées aux États-Unis, au Royaume-Uni, au Canada, en Norvège, en Suède, en Allemagne, à Hong Kong, en Inde et à Taiwan. Il en a conclu que :

Les régimes de santé et de sécurité ne devraient pas viser seulement les maux subis au travail. Ils doivent favoriser de meilleurs milieux de travail où les employés sont motivés par des gestionnaires compétents. (Smallman, 2001, p. 401)

Le CCSSI (2002) fait remarquer qu'au cours de ces dernières décennies, notre perspective de la santé en milieu de travail a changé. Nous exigeons maintenant qu'outre la SST, les milieux de travail adoptent des politiques, des processus et des pratiques en matière de santé qui dépassent les exigences des lois et qui soient axés sur les problèmes qui surviennent dans les milieux de travail. Autrement dit, la perspective de la santé en milieu de travail se rapproche toujours plus du modèle de la santé de la population.

Pourquoi nous faut-il une nouvelle vision de la promotion de la santé en milieu de travail?

On peut soulever plusieurs bonnes raisons d'étendre les initiatives de promotion de la santé en milieu de travail outre les simples activités de SST. La première est que les gens eux-mêmes négligent souvent, pour une raison ou une autre, leurs habitudes de vie saine. Les chercheurs ont dressé une longue liste de raisons, y compris le manque de temps, de connaissance de la condition physique et de la nutrition, d'accès à des centres de conditionnement physique et de motivation ainsi que la fatigue, l'ennui, certains obstacles physiques, le retard du sentiment de satisfaction (on retire beaucoup plus tard les avantages des efforts qu'il faut faire maintenant) et le statut socioéconomique (Bachmann, 2002). Quelle qu'en soit la cause, cependant, les entreprises qui dépendent de leur capital humain doivent réduire la probabilité de voir leurs employés adopter des modes de vie malsains en lançant de bons programmes de promotion de la santé. La deuxième raison porte sur les avantages commerciaux de ces programmes. Bachmann (2002, p. 1) explique cela de façon excellente :

La question n'est pas de savoir si les programmes de promotion de la santé sont des dépenses frivoles ou d'excellents investissements. Le débat devrait plutôt se dérouler à un niveau stratégique, parce qu'il est toujours plus évident que la promotion de la santé en milieu de travail intégrée à une approche plus vaste de la santé des employés génère des économies, rehausse la productivité et renforce l'engagement des travailleurs et le maintien de l'effectif.

Les travaux de Pratt (2001) sur la carte de pointage équilibrée soutiennent la troisième raison d'élargir les programmes de promotion de la santé en milieu de travail. Pratt (2001) fait remarquer qu'aujourd'hui, la plupart des entreprises lancent des initiatives de promotion de la santé, offrent de l'assurance-santé, et ainsi de suite, dans le but de faire des économies. Selon elle, ce motif ne convient plus. Elle recommande aux organismes de lancer plutôt des programmes de promotion de la santé qui réduisent les occasions de stress, de maladie et de blessures (c.-à-d. l'incidence de ces événements et leur gravité). Elle soutient cette suggestion en assurant qu'il en coûtera beaucoup moins à l'organisme pour réduire la fréquence de ce genre de situation que pour guérir un employé malade. Bachmann (2002, p. 1) se dit d'accord avec ce point de vue et ajoute que de nombreux grands organismes s'éloignent de la perspective qui se limite aux mesures de rendement du capital investi en liant les programmes de santé en milieu de travail à la gestion du capital humain, à la notion d'« employeur de choix » ou aux « rapports sur les trois piliers du développement durable »¹⁴.

On débat encore sur les preuves appuyant les programmes de santé en milieu de travail

Le débat sur la valeur des programmes de santé en milieu de travail fait toujours rage du point de vue du rendement du capital (Bachmann, 2002). Les méthodes de recherche surtout, comme l'autosélection, la courte durée des évaluations, la subjectivité des mesures prises, la diffusion de l'information et les facteurs qui créent de l'interférence et de la confusion subissent des critiques ouvertes (Bachmann, 2002). Ceci dit, Bachmann (2002) présente plusieurs exemples d'économies que peuvent générer les programmes de promotion de la santé :

• L'université du Michigan a indiqué que pour chaque dollar US que les organismes investissent dans des programmes de santé en milieu de travail, ils économisent de 1,50 à 2,50 $US en coûts de soins de santé et d'absentéisme.
• Steelcase a observé, sur une période de trois ans, une diminution de la moyenne des coûts des soins de santé de 1 122 $US à 993 $US pour les employés qui avaient délaissé leurs modes de vie à risque élevé pour un mode de vie plus sain.
• Selon les résultats de l'analyse de rentabilité de son programme Mieux-être que B.C. Hydro a menée en 1996, on a économisé 3 $CAN pour chaque dollar investi dans ce programme.

Bachmann fait aussi remarquer que pour tirer profit d'un programme de promotion de la santé, les organismes doivent faire deux choses : (1) adopter un vaste ensemble de programmes, et (2) adopter une approche holistique plutôt que de se concentrer sur un seul programme (Bachmann, 2002). Elle souligne en outre que les résultats de la recherche ont démontré que les programmes de promotion de la santé qui comprennent du counseling, qui offrent aux employés un choix d'interventions et qui tiennent compte de l'esprit général de l'entreprise réussissent mieux à réduire les facteurs de risque que ceux qui offrent un nombre plus limité d'interventions (Bachmann, 2002).

Mais bien des gens n'accueillent pas à bras ouverts l'approche axée sur la promotion de la santé

Bien des gens n'aiment pas l'approche axée sur la promotion de la santé en milieu de travail. Les critiques de l'approche axée sur la promotion de la santé, comme Townson (1999), soulignent que cette stratégie individualise le noeud du problème ainsi que plusieurs de ses solutions. Elle permet aux entreprises et aux gouvernements de ne pas aborder les problèmes liés au milieu de travail, à la répartition des revenus, au contrôle sur le milieu et au système de soins de santé. Townson (1999, p. 6) résume ce point de vue en affirmant que l'approche axée sur la promotion de la santé exhorte les gens à adopter de meilleurs modes de vie en les rendant implicitement responsables d'être tombés malades.

2.2.2 Le modèle de la santé de la population

Le modèle de la promotion de la santé, qui fait concurrence au précédent, est l'approche de la santé de la population telle que proposée par Fraser Mustard. Il définit la santé de la population comme étant une étiquette servant à décrire l'analyse de l'influence principale qu'ont les facteurs sociaux, physiques, comportementaux et biologiques sur le niveau général d'état de santé au sein de groupes identifiables de la population et entre eux (Townson, 1999, p. 6). Cette approche de la santé de la population vise à prévenir les éventuels problèmes de santé avant qu'ils ne nécessitent un traitement par le système de soins de santé (propos du sénateur Kirby tels que cités dans Bachmann, 2002, p. 16). L'approche de la santé de la population se fonde sur l'idée selon laquelle il est possible de prévenir les problèmes de santé en modifiant les effets des facteurs culturels, économiques et sociaux sur la santé des populations.

Le modèle de la santé de la population part du principe selon lequel la santé dépend de plusieurs facteurs autres que les soins de santé

Selon le modèle de la santé de la population, les services de soins de santé ne constituent pas la seule (ou peut-être même pas la plus importante) influence sur la santé (Townson, 1999). Il laisse entendre que les politiques visant à améliorer la santé de la population devraient plutôt aborder les facteurs suivants : les conditions de travail et de vie, le milieu de travail physique, les pratiques personnelles de santé (p. ex., les modes de vie) et les services de soins de santé (Townson, 1999).

Le modèle de santé en milieu de travail reposant sur la santé de la population aborde les problèmes de trois points de vue :

• le milieu de travail physique (p. ex., les questions de santé et de sécurité au travail);
• le milieu de travail psychosocial (p. ex., les pratiques et les stratégies de gestion);
• les pratiques de santé personnelles (p. ex., le choix d'un mode de vie et les habitudes d'hygiène) (Bachmann, 2002).

Le milieu de travail psychosocial a été défini comme étant un ensemble de facteurs organisationnels au travail liés à l'interaction entre l'employé, son travail et l'organisme (Bachmann, 2002, p. 10).

Le Canada a principalement axé sa politique de soins de santé sur le système de soins de santé même

À l'heure actuelle, les facteurs soulignés dans le modèle de la santé de la population comme ayant une incidence sur la santé (p. ex., le milieu de travail, la capacité d'équilibrer le travail et la vie personnelle) ne sont généralement pas compris dans la politique nationale sur la santé. Townson (1999) souligne l'écart immense entre ce que le gouvernement traite comme des questions préoccupantes (p. ex., les facteurs socioéconomiques) et les mesures prises à l'heure actuelle dans le domaine de la santé de la population. Elle fait remarquer que les politiques sociales et économiques qui tentent de résoudre ces problèmes socioéconomiques clés n'ont pas encore été incorporées aux stratégies qui visent à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes (p. 8).

Les travaux effectués par le Forum national sur la santé vers le milieu des années 1990 appuient le point de vue de Townson (1999). Après avoir mené des consultations et de la recherche pendant deux ans sur la santé de la population, ce groupe a présenté les conclusions suivantes dans un rapport publié à la fin de 1996 :

Malgré tout ce que nous savons sur les déterminants de la santé, le grand public continue à s'inquiéter au sujet du domaine des soins de santé, surtout lorsque les services semblent menacés. De plus, les gouvernements et les administrateurs publics n'ont pas démontré, dans leur prise de décisions, qu'ils comprenaient les effets des déterminants sociaux et économiques sur la santé des particuliers et des collectivités (tel que cité dans Townson, 1999, p. vii).

Au Canada comme dans de nombreux pays industrialisés, la politique sur la santé se centre sur le système de soins de santé même (Townson, 1999). Le débat sur la politique des soins de santé repose généralement sur la légitimité des demandes qu'adressent au système de soins de santé divers professionnels de la santé (médecins, hôpitaux, infirmières) et bénéficiaires (Townson, 1999). Comme Townson (1999, p. 19) le fait remarquer, on ne porte que peu d'attention à la question qui est peut-être la plus importante de toutes : Quelles réformes contribueraient à améliorer la santé de la population?

2.2.3 L'indice de santé sociale

Jusqu'à présent, on a mesuré le niveau de vie des sociétés en fonction de leur PIB par habitant (Townson, 1999). Au cours de ces dix dernières années, cependant, on observe une tendance à étendre cet indice en y ajoutant des indicateurs sociaux et de bien-être. Statistique Canada (1999), par exemple, suggère qu'étant donné que les indices économiques comme le PIB ne tiennent pas compte des activités non économiques et des torts que cause l'activité économique, ils ne sont que de mauvais indices de la santé sociale. Il est donc crucial qu'on élabore un indice global de la santé sociale qui donne une idée précise du lien entre la santé sociale, le bien-être et la santé en général, vu le nombre élevé d'indices sociaux potentiellement importants. Pour régler ce problème, Brink et Zeesman, de Développement des ressources humaines Canada, ont élaboré une mesure composite (l'indice de santé sociale) en 1997. Cet indice se compose de 15 indicateurs sociaux dont les effets sur la santé globale de la population telle qu'on la définit habituellement (p. ex., la mortalité infantile, le chômage, les homicides, le fossé entre riches et démunis, le nombre de bénéficiaires du Régime d'aide sociale canadien) ont été démontrés. Statistique Canada (1999) indique que l'indice de santé sociale fournit une perspective plus globale de la santé de la société que les mesures habituelles du progrès telles que le PIB et l'indice du développement humain (qu'utilise l'ONU pour mesurer la qualité de vie).

L'indice de santé sociale fournit deux renseignements pertinents à la présente étude : (1) un aperçu de la santé de la société canadienne qui comprend les notions de santé et de bien-être de la société et (2) de l'information sur l'évolution de la santé sociale du Canada depuis 1970 (Statistique Canada, 1999).

Selon Statistique Canada (1999), l'indice de santé sociale a connu une hausse impressionnante au Canada entre 1970 et 1980. Il a cependant atteint son point culminant en 1980. Depuis, il a graduellement diminué¹⁵. En 1995, sa valeur était de 50, ce qui signifie que ses indicateurs n'étaient qu'à la moitié de leur niveau maximal atteint au cours des 25 ans suivant 1980. En un contraste surprenant, le PIB du Canada a continué d'augmenter fortement de 1970 à 1995 (Statistique Canada, 1999).

Cet indice donne à penser que la qualité de vie et la santé sociale des Canadiens se sont détériorées depuis le début des années 1980, pendant que le rendement économique s'accroissait. Comme cette corrélation négative s'est maintenue durant plusieurs années alors que la santé sociale et le rendement économique étaient étroitement liés, ces données portent à croire que les choix politiques effectués il y a plus de dix ans ont poussé ces deux tendances à s'écarter l'une de l'autre. Par conséquent, en orientant les politiques économiques et sociales dans une voie différente, on réussira peut-être à rétablir la santé sociale du pays (Statistique Canada, 1999).

2.3 La santé en milieu de travail

Cette section commence par un résumé de la documentation qui préconise l'investissement dans la santé en milieu de travail. Elle se termine par une explication objective des raisons pour lesquelles l'investissement dans ce domaine constitue une exception à la règle plutôt que la norme.

2.3.1 Pourquoi investir dans la santé en milieu de travail?

Si les employés représentent vraiment la ressource la plus précieuse des organismes, pourquoi ceux-ci ne créent-ils pas tous des milieux de travail qui favorisent la santé et le bien-être de leurs employés? Pourquoi les gouvernements et les organismes débattent-ils encore de cette question alors qu'une masse de données probantes lient les milieux de travail favorables au succès des organismes (Bachmann, 2002)?

Toutes les routes mènent... aux profits

Les données publiées démontrent de façon convaincante qu'en réglant les problèmes de santé en milieu de travail et le conflit entre la vie au travail et la vie personnelle, on exercera un effet fortement positif sur la société canadienne, sur son système de soins de santé et sur la capacité concurrentielle du Canada dans les marchés mondiaux (pour des exemples, voir Schmidt, 1999; Chen et coll., 2000; Bachmann, 2002; Duxbury et Higgins, 2003). Voici un échantillon de ces données - tous ces exemples et ces références sont cités dans CCSSI (2002) :

• En 2000, les membres de l'Association des compagnies d'assurances de personnes (ACAP) ont versé 12,5 milliards de dollars au chapitre des indemnités d'assurance-santé au Canada. Ces assurances-santé incluaient les médicaments, les autres coûts médicaux et hospitaliers ainsi que le décès et l'invalidité dus à un accident. En 1990, l'ACAP n'avait versé que 5,9 milliards de dollars en indemnités.
• En 2002, Statistique Canada a remarqué que l'absentéisme au Canada avait augmenté, en 2001, à 8,5 jours par année pour chaque travailleur à plein temps alors qu'il était de 7,4 jours par année en 1996. Le Canada a perdu 85,2 millions de journées de travail pour des raisons personnelles en 2001, et seulement 65,5 millions de journées en 1996. (Nota : Près de
  75 % du temps perdu pour raisons personnelles est dû à la maladie et à l'invalidité.) On estime que cet absentéisme coûte aux entreprises canadiennes environ 8,5 milliards de dollars par année.
• Les résultats d'une étude menée en 2000 par Mercer Consulting sur 41 grands employeurs canadiens indiquent que ces organismes ont versé de 2 à 8 % de leur rémunération à des employés qui s'étaient absentés. Ces estimations ne comprennent que les coûts directs; elles ne comprennent pas les coûts de remplacement de ces travailleurs ni les absences occasionnelles.
• Les résultats de l'étude de Watson Wyatt intitulée Staying@Work menée en 2000-2001 sur 281 employeurs canadiens ont indiqué que les coûts directs de l'absentéisme et de l'invalidité constituent 7,1 % de la paie. En y incluant les coûts indirects des heures supplémentaires et du remplacement des travailleurs (6,2 %) ainsi que de la perte de productivité (4 %), on arrive à une estimation de 17 % de la paie.
• L'Association des commissions des accidents du travail du Canada a compté qu'en 2000, on avait soumis 392 502 nouvelles demandes de remboursement pour temps perdu. Selon les estimations, ces demandes s'élevaient à plus de 4 milliards de dollars.
• Selon les résultats d'une étude de Santé Canada menée en 2001 par Stephens et Joubert, les troubles de santé mentale coûtent 14 milliards de dollars au système de soins de santé du Canada.
• L'ACAP estime que la dépression coûte 300 millions de dollars par année en paiements d'invalidité à long terme. L'Organisation mondiale de la Santé prévoit que la dépression deviendra la deuxième cause d'invalidité (après les maladies cardiaques, qui en seront la cause primordiale) d'ici 2020.
• La société BCE Emergis a remarqué que 8,7 % des demandes d'indemnité qu'elle reçoit (soit 8,7 millions de dollars) couvrent des médicaments d'ordonnance traitant la dépression. Cette catégorie de médicaments était la plus importante de sa liste des 20 maladies les plus dispendieuses pour 2001.
• En 2001, environ la moitié des demandes d'indemnité pour invalidité à court terme et à long terme représentaient des troubles mentaux et nerveux - toute une augmentation comparativement à 30 % en 1990 et à 15 % en 1980.

Les données sur les coûts provenant de notre propre recherche (voir la section 1.2) établissent aussi un lien entre le conflit entre le travail et la vie personnelle et les profits des organismes.

Pourquoi les entreprises n'investissent-elles pas dans des programmes de santé en milieu de travail? Selon les résultats de recherche publiés, la plupart des entreprises canadiennes ne prennent pas la décision stratégique d'appuyer les programmes de santé en milieu de travail. Elles n'associent pas non plus la santé en milieu de travail à la durabilité commerciale et aux profits de l'entreprise. Au contraire, bon nombre d'entre elles considèrent l'assurance-santé comme une forme de rémunération qui leur permet de réduire leurs impôts sur le revenu (CCSSI, 2002).

2.3.2 Pourquoi les organismes et les gouverne-ments n'abordent-ils pas les problèmes de santé en milieu de travail?

Les dirigeants jouent un rôle crucial à la création de milieux de travail sains, car ils prennent la plupart des décisions sur la façon de faire le travail, les échéances ainsi que les endroits et les conditions dans lesquels les employés l'accomplissent (Bachmann, 2002). Vu les données probantes présentées, pourquoi les dirigeants n'adoptent-ils pas le concept de la santé en milieu de travail?

Manque de leadership et concentration sur les résultats à court terme

Voici les problèmes auxquels les chercheurs se sont heurtés en soutenant l'importance de la santé en milieu de travail (pour plus de détails à ce propos, voir Bachmann, 2002) :

• Les coûts de l'amélioration de la santé des employés sont payables immédiatement, alors que les avantages et les économies à en retirer ne se manifestent que des années plus tard;
• Dans certains cas, les programmes de prévention accroissent les frais en soins de santé des organismes, car ils doivent payer pour les troubles médicaux décelés chez leurs employés et qui nécessitent des traitements continus;
• Les syndicats craignent qu'en ajoutant le bien-être des employés aux objectifs de la santé et la sécurité, on diluera les efforts consacrés à éliminer les dangers physiques en milieu de travail;
• L'approche intégrée de la santé en milieu de travail nécessite un niveau de coordination et de coopération entre les employés, les employeurs et les syndicats qui n'existe tout simplement pas dans bien des entreprises;
• De nombreux groupes qui se consacrent à la santé des employés (comme les ressources humaines, les praticiens du bien-être, les gestionnaires opérationnels, les spécialistes en SST) se cloisonnent en groupes professionnels. Ils risquent donc fortement de dédoubler leurs activités, ce qui risque de réduire les résultats positifs des programmes. De plus, il n'y a que très peu de synergie entre les différents groupes.

L'ICIS (2002) ajoute les obstacles suivants à cette liste :

• Les gouvernements fédéral et provinciaux n'incitent pas réellement (sauf dans le cas des exigences législatives sur la santé et la sécurité au travail) les employeurs et les autres fournisseurs d'assurance-santé à se concentrer sur les milieux de travail;
• Les résultats de recherche publiés n'ont pas encore démontré à quel degré les initiatives sur la santé dans les milieux de travail produisent un rendement positif ou un accroissement de la productivité;
• Les gouvernements n'offrent que peu de leadership et d'aide dans le domaine de la santé en milieu de travail.

Nous espérons que les résultats de la présente étude de recherche pousseront les gouvernements et les organismes à l'action.

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