Cancer de l'ovaire au Canada

• 2 600 nouveaux cas et 1 500 décès estimés en 1999

• Les taux d'incidence et de mortalité augmentent avec l'âge

• Entre 5 % et 10 % de tous les cas de cancer de l'ovaire seraient liés à une prédisposition héréditaire

• Les facteurs qui réduisent le risque comprennent les facteurs reproducteurs comme la grossesse à terme, l'allaitement, l'usage de contraceptifs oraux, l'hystérectomie et la ligature des trompes

Le cancer de l'ovaire est le cinquième cancer le plus fréquemment diagnostiqué (4 % de tous les nouveaux cas de cancer) et la cinquième principale cause de décès par cancer (près de 5 %) chez les Canadiennes. On estime que 2 600 nouveaux cas de cancer de l'ovaire seront diagnostiqués en 1999, et que 1 500 décès seront attribuables à cette maladie ¹. Le cancer de l'ovaire est le plus meurtrier des cancers gynécologiques, en grande partie parce qu'il est souvent diagnostiqué à un stade avancé, au moment où les symptômes se manifestent en raison des métastases ou de l'envahissement des organes pelviens. Les symptômes tendent à être vagues au départ; à mesure que la maladie progresse, ils peuvent comprendre des douleurs ou un ballonnement abdominaux, des changements dans le fonctionnement des intestins ou de la vessie et des problèmes gynécologiques tels que des relations sexuelles douloureuses.

Plus de 90 % des tumeurs ovariennes se développent à partir des cellules épithéliales qui forment la surface de l'ovaire. Ce sont ces mêmes cellules qui tapissent la cavité péritonéale et l'extérieur des intestins et de l'appareil génito-urinaire. Les tumeurs se propagent lorsqu'il y a extension locale dans la cavité péritonéale, suivie d'une implantation dans le péritoine. Environ 15 % des tumeurs ont un faible potentiel de malignité et sont considérées à la limite de la malignité. Le pronostic pour ces tumeurs est excellent ².

TENDANCES

L'incidence du cancer de l'ovaire et la mortalité qui y est associée sont demeurées relativement stables, bien qu'on ait observé une légère baisse du nombre de décès ¹ (figure 1). Pour illustrer cette tendance, l'évolution des taux d'incidence et de mortalité selon l'âge est reproduite à la figure 2. Les taux d'incidence et de mortalité augmentent avec l'âge. Les femmes de 65 à 79 ans affichent la plus grande proportion des nouveaux cas de cancer de l'ovaire (35 %). Elles sont suivies par les femmes de 50 à 64 ans (28 %) et de 35 à 49 ans (18 %). Cette distribution est non seulement le reflet du risque de cancer de l'ovaire chez les femmes d'un groupe d'âge donné, mais également du nombre de femmes dans chaque groupe. La comparaison entre les provinces ne révèle aucune tendance géographique, mais il semble que les taux d'incidence et de mortalité soient plus faibles dans certaines provinces de l'Atlantique (figure 3). Les différences observées dans l'ensemble du Canada pourraient être dues à l'exposition historique aux facteurs de risque ou à des différences entre les provinces en ce qui a trait aux pratiques de diagnostic ou aux modalités d'enregistrement des données dans les registres du cancer.

Figure 1
Taux d'incidence et de mortalité du cancer de l'ovaire standardisés selon l'âge, Canada, 1969-1999

Note : Les taux sont standardisés selon la répartition par âge de la population canadienne en 1991.
Source : Institut national du cancer du Canada : Statistiques canadiennes sur le cancer 1999, Toronto, Canada, 1999.

Figure 2
Taux d'incidence et de mortalité du cancer de l'ovaire selon l'âge, Canada

Source : Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, fondé sur les données fournies par Statistique Canada.

Figure 3
Taux d'incidence et de mortalité du cancer de l'ovaire standardisés pour l'âge, Canada et provinces

Note : Les taux sont standardisés selon la répartition par âge de la population canadienne en 1991.
Source : Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada, fondé sur les données fournies par Statistique Canada.

L'incidence et la mortalité dans le groupe le plus âgé ont augmenté dans les années 60 et 70, pour finalement se stabiliser à des taux légèrement supérieurs à ceux des 65 à 79 ans. Les changements remarqués dans le groupe le plus âgé pourraient être le résultat de changements dans les pratiques de diagnostic ou de différences dans l'exposition aux facteurs de risque (p. ex., le nombre de grossesses).

FACTEURS DE RISQUE

Les causes du cancer de l'ovaire demeurent obscures; cependant, on est parvenu à associer un certain nombre de facteurs de risque à une hausse ou une baisse de la probabilité de contracter la maladie.

On a découvert que certains facteurs peuvent réduire le risque de contracter le cancer de l'ovaire, notamment les facteurs reproducteurs comme l'utilisation de contraceptifs oraux, l'hystérectomie et la ligature des trompes ³. Une baisse du risque de cancer de l'ovaire a été observée chez les femmes qui mènent leurs grossesses à terme. La réduction du risque a été estimée entre 40 % (femmes menant une première grossesse à terme) et 67 % (femmes ayant mené cinq grossesses à terme). On a également noté que l'allaitement diminuait le risque de cancer de l'ovaire de 19 %, et que plus la période d'allaitement se prolonge, plus le risque est faible.

La même tendance a été observée avec les contraceptifs oraux : le risque est réduit de 34 % si on utilise un contraceptif oral, et de 70 % si l'usage perdure 6 ans ou plus. Cet effet protecteur semble persister au moins 10 ans après l'arrêt de la contraception orale ⁴.

Certaines études ont été effectuées pour examiner les effets de la ligature des trompes et de l'hystérectomie sur le risque de contracter le cancer de l'ovaire ^3–6. Une étude représentative a montré une baisse de 41 % du risque de cancer de l'ovaire chez les femmes ayant subi une ligature des trompes, tandis qu'une réduction non significative a été observée chez les femmes ayant subi une hystérectomie ³.

Les antécédents familiaux sont associés à un risque accru du cancer de l'ovaire lorsqu'un parent au premier degré a déjà eu la maladie, mais ils ne constituent pas un indicateur parfait de la mutation des gènes ⁸. On estime qu'entre 5 % et 10 % de tous les cancers de l'ovaire sont attribuables à une prédisposition héréditaire⁹, et que le syndrome du cancer du sein ou de l'ovaire familial représente 65 % à 75 % de tous les cas de cancer de l'ovaire héréditaire. Dans environ 75 % des familles touchées par ce syndrome, il existe un lien avec l'un ou l'autre gène suppresseur du cancer, le BRCA1 ou le BRCA2 ⁹. Les femmes dont un des gènes suppresseurs a subi une mutation courent un plus grand risque de contracter le cancer du sein ou de l'ovaire (tableau 1).

Tableau 1 : Risque de cancer du sein ou de l'ovaire en présence de gènes BRCA ⁴

Les résultats d'études sur les effets de médicaments contre l'infertilité ¹⁰, de l'exposition au talc ^4,11,12 et de l'alimentation ^4,13 sont peu concluants.

PRÉVENTION

Il est difficile de formuler des recommandations spécifiques sur la prévention du cancer de l'ovaire en raison de l'incertitude entourant l'origine et les facteurs de risque de la maladie.

On a associé l'usage de contraceptifs oraux à une diminution du risque. Bien que cette association ait été moins forte chez les femmes souffrant du cancer de l'ovaire familial, une étude cas-témoins préliminaire auprès de cette population a démontré que l'usage de contraceptifs oraux réduisait de moitié le risque de cancer de l'ovaire ¹⁴.

On a également indiqué que l'ovariectomie prophylactique pouvait prévenir le cancer de l'ovaire chez les femmes ayant des antécédents familiaux de syndrome de cancer de l'ovaire familial. Cependant, il n'a pas encore été démontré que cette intervention permet de réduire le risque. De plus, il faut soupeser la mortalité et la morbidité qui sont liées à cette intervention, les risques de ménopause précoce, le besoin de traitements hormonaux substitutifs prolongés et la prévention partielle du cancer de l'ovaire par rapport aux bienfaits de l'intervention. Actuellement, il n'existe pas suffisamment de preuves permettant de proscrire ou de prescrire une ovariectomie prophylactique; cependant, on a proposé que les femmes présentant une mutation du gène BRCA1 soient informées qu'il s'agit d'une option qui s'offre à elles ¹⁵.

DÉTECTION PRÉCOCE

Comme les taux de survie sont beaucoup plus élevés quand le cancer de l'ovaire est diagnostiqué lorsqu'il est peu avancé ou localisé, on espère que le dépistage permettra de déceler la maladie à son stade asymptomatique. Il n'existe toutefois aucune preuve que le dépistage du cancer de l'ovaire réduise la mortalité.

En général, les examens pelviens détectent le cancer de l'ovaire à un stade avancé de la maladie. Les deux tests envisagés comme outils de dépistage sont le dosage du CA 125 et l'échographie. Les concentrations de CA 125 sont élevées chez environ la moitié des patientes dont le cancer est au stade I et chez 90 % des patientes dont le cancer est au stade II ¹⁶. Il importe de noter que l'élévation des concentrations peut être due à d'autres facteurs tels que l'endométriose, la grossesse ou les affections malignes non gynécologiques. Le recours à l'échographie comme outil de dépistage a entraîné un grand nombre de résultats positifs erronés chez certaines femmes et, du même coup, des chirurgies superflues ¹⁷.

Comme il n'y a pas de méthode éprouvée pour détecter les lésions précancéreuses, le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs et l'US Preventive Services Task Force déconseillent tous deux le dépistage chez les femmes asymptomatiques ^18,19.

Trois essais randomisés et contrôlés ¹⁷ sont en cours pour déterminer l'efficacité du dépistage auprès de la population générale. Leurs résultats sont attendus pour 2004.

TRAITEMENT

Le pronostic est essentiellement déterminé par le stade de la maladie au moment du diagnostic, même si les facteurs tels qu'un âge plus bas, le type de cellules, le grade, la taille de la tumeur avant la chirurgie de réduction du volume tumoral (qui consiste à réséquer le maximum de la tumeur) et la tumeur résiduelle après la chirurgie influent également sur le pronostic ^20,21. Le cancer de l'ovaire comprend quatre stades qui reflètent la propagation du cancer. Au stade I, la tumeur est limitée à un ou aux deux ovaires. Au stade II, le cancer a envahi d'autres organes à l'intérieur du bassin (p. ex., utérus, trompes de Fallope). Au stade III, le cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques ou à des structures de l'abdomen. Enfin, le stade IV est caractérisé par la propagation du cancer à l'extérieur de l'abdomen ou un envahissement du foie. Les données sur la survie selon le stade ne sont pas disponibles pour le Canada. Les données du United States Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program recourent à l'extension du cancer pour déterminer son stade. Le tableau 2 illustre la chute marquée des taux de survie lorsque le cancer de l'ovaire est diagnostiqué aux stades avancés de la maladie ²². Malheureusement, 70 % des tumeurs ont une extension régionale ou ont essaimé à distance au moment du diagnostic.

Tableau 2 : Stade du cancer de l'ovaire au moment du diagnostic et taux de survie à 5 ans ²⁰

La détermination du stade de façon précise est nécessaire pour choisir le traitement approprié. Cela peut être difficile, car il est possible qu'il y ait des métastases latentes dans la partie supérieure de l'abdomen et dans les ganglions lymphatiques. La chirurgie est le traitement de choix des tumeurs localisées (stade I), même si d'autres traitements tels que la chimiothérapie peuvent être offerts ²³. Le traitement des femmes souffrant d'un cancer de l'ovaire avancé retardera en grande partie la réapparition des symptômes. Ce traitement comprend une chirurgie de réduction de la tumeur, qui vise à laisser un minimum de résidus.

Des essais sont en cours en vue de déterminer le traitement optimal pour les différents stades du cancer de l'ovaire.

RÉSUMÉ

Bien que le cancer de l'ovaire touche moins de femmes que le cancer du sein ou du poumon, le fait qu'il soit souvent diagnostiqué à un stade avancé et qu'il n'y ait aucun moyen de prévention éprouvé ni de stratégies de dépistage démontre l'importance de poursuivre les recherches dans le domaine.

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Collaborateurs : Brent Moloughney, Judy Snider et Laura Villeneuve.

Remerciements

Les données de Santé Canada ont été obtenues du Registre canadien du cancer, anciennement le Système national de déclaration des cas de cancer, à Statistique Canada. On ne peut non plus passer sous le silence la collaboration des registres du cancer provinciaux et territoriaux qui fournissent les données à Statistique Canada.