Le cancer du col utérin au Canada

• On a estimé qu'en 1997, il y aurait 1 300 nouveaux cas et 390 décès de cancer du col utérin.

• Un examen périodique peut prévenir presque tous les cas de cancer invasif du col utérin.

• Des programmes structurés de dépistage n'existent pas dans toutes les provinces.

• 15 % des femmes n'ont jamais été examinées; 30 % n'ont pas été examinées depuis 3 ans.

• Le taux global de survie à 5 ans est de 74 %.

Au Canada, le cancer du col utérin occupe le onzième rang parmi les cancers diagnostiqués chez la femme (par contre, il occupe le deuxième rang parmi les cancers les plus communs chez la femme à l'échelle mondiale). Bien qu'un examen périodique permette de prévenir presque tous les cas, ce type de cancer demeure une cause importante de morbidité et de mortalité. Ainsi, selon les estimations, environ 1 300 cas de cancer du col utérin seraient diagnostiqués et 390 femmes décéderaient de cette maladie en 1997⁽¹⁾. Une étude réalisée par Miller et coll.⁽²⁾ révèle que les taux de mortalité estimés sur la foi des certificats de décès sont en-deçà de la réalité puisqu'un grand nombre de décès attribuables au cancer du col utérin sont codés par erreur comme des décès dus au cancer de l'utérus. Les taux de morbidité et de mortalité associés à cette forme de cancer varient considérablement d'une région à l'autre, les taux les plus élevés étant enregistrés dans les Maritimes et dans le Nord canadien, et les taux les plus faibles dans l'Ouest canadien (les données des figures 1 et 2 sont tirées du Registre canadien du cancer, autrefois connu sous le nom de Système national de déclaration des cas de cancer).

Tendances
Les taux d'incidence ont chuté de manière constante au cours des années 70 et au début des années 80. La tendance à la baisse, tous groupes d'âge confondus (figure 4), a été moins marquée depuis environ 1985 (figure 3). Le phénomène est imputable soit à un plafonnement des activités de dépistage, soit à un changement dans la prévalence des facteurs de risque, la première explication étant la plus probable. Au cours des deux dernières décennies, la mortalité due au cancer du col utérin a aussi régressé, chutant de 11 cas pour 100 000 en 1951 à 2,39 pour 100 000 en 1995 (figure 5)⁽²⁾. L'incidence et la mortalité ont fléchi au même rythme dans tous les groupes d'âge, mais on a observé des variations d'une province à l'autre, la tendance à la baisse étant plus rapide à Terre-Neuve et au Nouveau-Brunswick. Les taux d'incidence et de mortalité étaient systématiquement plus élevés chez les femmes de plus de 65 ans.

Les épithéliomas spinocellulaires de l'exocol représentent environ 80 % de tous les cancers du col de l'utérus, et se détectent assez bien au moyen d'un test de Papanicolaou. Les adénocarcinomes, qui comptent pour un autre 15 % des sous-types de cancer du col utérin, sont malheureusement plus difficiles à détecter à l'aide de cette technique. Une récente analyse des tendances relatives à l'incidence des différents sous-types de cancer du col utérin^{(3 )}révèle que si l'incidence des épithéliomas spinocellulaires a diminué de 3,2 % par an entre 1984 et 1992, l'incidence des adénocarcinomes a grimpé de 4 % au cours de la même période. Une hausse de l'incidence des adénocarcinomes a aussi été signalée aux États-Unis, en Australie et à Taïwan. Elle fait ressortir l'importance d'une surveillance en fonction du sous-type cellulaire et de nouvelles méthodes de dépistage plus sensibles pour cette forme particulière de cancer du col utérin.

Il n'y a pas si longtemps, on ne savait pas grand-chose de la morbidité et de la mortalité attribuables au cancer du col utérin chez les Autochtones. Il ressort d'une étude réalisée en Saskatchewan, qui relie le système d'assurance-maladie au registre provincial du cancer, que l'incidence du cancer du col utérin chez les amérindiennes inscrites est dix fois supérieure à la moyenne provinciale⁽⁴⁾. Ces données viennent confirmer l'importance de mettre sur pied un réseau structuré de surveillance du cancer en milieu autochtone, à l'échelle nationale, ainsi que des stratégies de prévention et de lutte contre le cancer adaptées à la culture et aux traditions des populations autochtones du Canada.

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Figure 1
Incidence du cancer du col utérin par province/territoire, 1984-1993

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Figure 2
Mortalité due au cancer du col utérin par province/territoire, 1984-1995

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Figure 3
Cancer du col utérin : incidence et mortalité

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Figure 4
Incidence du cancer du col, par groupe d'âge, 1969-1993

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Figure 5
Mortalité due au cancer du col utérin, par groupe d'âge, 1950-1995

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Remarque : Les taux d'incidence et de mortalité ont été normalisés selon la population canadienne de 1991.
Source : Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada. Données fournies par Statistique Canada.

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Prévention primaire

Au nombre des principaux facteurs de risque liés au cancer du col utérin figurent la précocité des premières relations sexuelles, le nombre élevé de partenaires sexuels, le vieillissement, l'infection par le papillomavirus humain (HPV), le tabagisme et l'appartenance aux classes socio-économiques défavorisées. Pour l'instant, on n'a pas établi de lien très net entre le cancer du col utérin et d'autres facteurs de risque possibles comme l'emploi de contraceptifs oraux et les carences nutritionnelles (folates, vitamine A et vitamine C). Selon certaines études, il existerait une prédisposition familiale au cancer du col utérin, même si cette maladie est sans doute attribuable à une multiplicité de facteurs, dont l'hérédité et le milieu de vie⁽⁵⁾. La prévention primaire du cancer du col utérin passe donc nécessairement par les initiatives continues de santé publique, qui visent la modification des habitudes de vie de la population, surtout les programmes de renoncement au tabac et la promotion des pratiques sexuelles à risques réduits.

Prévention secondaire

La détection précoce du cancer du col utérin à l'aide des tests de Papanicolaou demeure, dans l'état actuel des choses, le meilleur moyen de réduire la morbidité et la mortalité associées à cette maladie. Le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique⁽⁶⁾ recommande aux femmes de plus de 18 ans ou qui ont déjà une vie sexuelle active, de subir ce test une fois l'an. S'il existe un programme structuré de dépistage assorti de systèmes d'information et de mesures appropriées de contrôle de la qualité, l'intervalle de dépistage (chez les femmes dont les deux derniers frottis se sont avérés normaux) peut être ramené à 3 ans jusqu'à l'âge de 69 ans. Le rapport Walton⁽⁷⁾ et une série d'ateliers nationaux^(8-10) sur le dépistage du cancer du col utérin ont fortement recommandé la mise sur pied de programmes structurés de dépistage à l'échelle provinciale, qui seraient appuyés par des services centralisés d'information et de laboratoire. À ce jour, trois provinces (la Colombie-Britannique, la Nouvelle-Écosse et l'Île-du-Prince-Édouard) ont donné suite à toutes ces recommandations ou à certaines d'entre elles.

Coût du dépistage : Les tests de Papanicolaou sont peu coûteux à réaliser en comparaison des autres tests de dépistage du cancer, et leur coût est largement compensé par les économies que représentent pour le système de santé les cas de cancer évités⁽¹¹⁾. La mise en place de programmes structurés de dépistage devrait aussi entraîner des économies à long terme puisqu'elle diminuerait les dépenses de laboratoire et la morbidité et la mortalité imputables à cette maladie⁽⁶⁾.

Recours au dépistage : D'après une analyse de l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP)⁽¹²⁾, réalisée en 1994, 82 % des répondantes ont déclaré avoir déjà subi un test de Papanicolaou (les données auto-signalées peuvent modifier les estimations de dépistage parmi la population). Près de la moitié des participantes (46 %) avaient eu un frottis au cours des 12 derniers mois, et 68 %, dans les 3 ans précédant l'enquête. (Après un rajustement pour tenir compte du fait qu'une hystérectomie a été pratiquée ou non, ces chiffres grimpent à 55 % et à 81 %, respectivement⁽¹³⁾). Les taux d'utilisation des tests de Papanicolaou ne variaient pas beaucoup d'une province à l'autre.

Environ 15 % des femmes interrogées n'avaient jamais subi de test de dépistage. Ces femmes étaient généralement plus pauvres, moins instruites et soit plus jeunes (31 % étaient âgées de 18 à 24 ans) ou plus âgées (28 % avaient plus de 65 ans). Malheureusement, l'ENSP n'a pas entrepris d'évaluer les taux de dépistage auprès des groupes à haut risque, comme les immigrantes, les femmes autochtones et celles qui vivent dans les Territoires et les régions du Nord. D'après l'Enquête sur la santé en Ontario (1990)⁽¹⁴⁾, les immigrantes de fraîche date, les femmes qui ne parlent ni le français ni l'anglais et celles qui vivent en milieu rural sont proportionnellement moins nombreuses à avoir subi un test de dépistage.

Parmi les facteurs qui ont une incidence certaine sur le recours au dépistage du cancer du col utérin figurent l'accès aux tests (surtout dans le Nord canadien et les régions rurales), la sensibilisation aux avantages du dépistage et la crainte qu'inspire l'intervention proprement dite⁽¹⁵⁾.

Traitement

Les taux de survie donnent une indication directe de la gravité de la maladie et de l'impact du traitement du cancer. Lorsqu'on a affaire au cancer du col utérin, les taux de survie à 5 ans sont généralement élevés : 74 % pour les femmes de tous âges, 87 % pour celles de 0 à 44 ans, 72 % pour celles de 45 à 54 ans, 67 % pour celles de 55 à 64 ans, 57 % pour celles de 65 à 74 ans et 47 % pour celles de 75 ans et plus⁽¹⁶⁾.

Le traitement de ce type de cancer dépend du stade d'évolution de la maladie, de la taille de la tumeur ainsi que de l'âge de la patiente, de son état de santé général et de son désir de conserver sa fertilité⁽¹⁷⁾. La forme la plus précoce du cancer du col utérin est le carcinome in situ (stade 0), un cancer non envahissant qui peut être traité à l'aide de diverses techniques : l'excision électrochirurgicale à l'anse, la conisation (prélèvement, sur le col utérin, d'un fragment endocervical de forme conique), la cryothérapie, le traitement au laser ou l'hystérectomie. Au stade 1, la tumeur envahit les tissus sains mais ne s'est pas étendue au-delà du col utérin. Les choix de traitements offerts à ce stade comprennent l'hystérectomie, la conisation et la radiothérapie interne ou externe. Les cancers qui se propagent au-delà du col, tout en demeurant confinés à la région pelvienne (stade 2) sont justiciables d'une radiothérapie interne et externe, d'une hystérectomie suivie d'une radiothérapie ou d'une radiothérapie assortie d'une chimiothérapie. Le traitement des cancers qui ont envahi toute la région pelvienne (stade 3) nécessitent généralement une radiothérapie interne et externe combinée à une chimiothérapie. Au stade 4, le cancer a essaimé à d'autres parties de l'organisme et relève généralement d'une radiothérapie, d'une chimiothérapie, ou de ces deux modalités thérapeutiques.

Initiatives en cours

Le Réseau pour la prévention du cancer du col de l'utérus, une association sans caractère officiel, regroupant des représentants provinciaux, territoriaux et fédéraux et des associations de cliniciens, échange de l'information sur l'élaboration et la mise sur pied de programmes et sur la collecte de données. Il est très favorable à l'élaboration de programmes structurés de dépistage au Canada. Des intervenants de cinq provinces (l'Alberta, la Saskatchewan, le Manitoba, l'Ontario et Terre-Neuve), membres de ce réseau, songent ou se préparent à mettre en place des programmes structurés de dépistage.

Orientations futures

Les progrès réalisés récemment sur le plan de la compréhension des mécanismes biologiques du HPV grâce aux techniques de la biologie moléculaire ont suggéré des pistes de recherche sur des méthodes de développement de vaccins qui pourraient aider à lutter contre le HPV. Jusqu'à ce qu'un tel vaccin soit mis au point, l'emploi systématique de condoms et le recours aux tests de Papanicolaou demeureront les principales stratégies de prévention.

Les responsables de tous les registres de cancer provinciaux et territoriaux devraient recueillir des données sur le cancer du col utérin selon le stade de la maladie au moment du diagnostic et des taux de survie selon le stade d'évolution du cancer et contribuer à l'évaluation des résultats des programmes de dépistage en place.

Résumé

Le dépistage du cancer du col utérin au moyen du test de Papanicolaou a permis de réduire la morbidité et la mortalité associées à cette maladie. Au cours des deux dernières décennies, cependant, la tendance à la baisse de l'incidence de ce type de cancer s'est quelque peu stabilisée, ce qui donne à penser que les activités de dépistage ont plafonné et qu'il y aurait peut-être lieu d'adopter une approche spéciale en matière de prévention du cancer du col utérin. Les données de l'ENSP de 1994 confirment que les femmes pauvres ou moins instruites étaient proportionnellement moins nombreuses à avoir subi un test de Papanicolaou. D'où la nécessité d'entreprendre des efforts spéciaux afin de comprendre les facteurs qui ont une incidence sur le recours au frottis cervical dans les groupes à haut risque et de recruter ensuite ces sujets en vue d'un dépistage. Les données accessibles militent fortement en faveur des recommandations de l'Atelier national concernant la mise en place de programmes intégrés de dépistage du cancer du col utérin dans toutes les provinces, pour réduire l'incidence de cette maladie évitable au Canada.

Remerciements

Les données utilisées ici ont été fournies à Santé Canada par le Registre canadien du cancer, anciennement connu sous le nom de Système national de déclaration des cas de cancer, à Statistique Canada. Nous tenons à souligner la collaboration des registres provinciaux et territoriaux du cancer qui mettent des données à la disposition de Statistique Canada.

Références

1. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer en 1997. Toronto, 1997.

2. Miller AB, Lindsay J, Hill GB. Mortality from cancer of the uterus in Canada and its relationship to screening for cancer of the cervix. Int J Cancer 1976; 17(5):602-12.

3. Probert A, Fong Kee Fung M, Le Atebi F, Faught W, Senterman M, Semenciw R et coll. Trends in the incidence of the histological subtypes of cervical cancer in Canada and Ontario. Bureau du cancer, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada et le groupe de recherche en gynécologie, Hôpital général d'Ottawa, Université d'Ottawa.

4. Gillis DC, Irvine J, Tan L, Liu L, Robson D. Cancer incidence and survival of Saskatchewan northerners and registered Indians, 1967-1986. 8th International Congress on Circumpolar Health. Whitehorse, Yukon, 23 mai 1990.

5. Schottenfield D, Fraumeni J. Cancer epidemiology and prevention. Second Edition. New York: Oxford University Press, 1996.

6. Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Guide canadien de médecine clinique préventive. Ottawa : Ministre des Approvisionnements et Services Canada, 1994. Santé Canada. N^o de catalogue H-21-117/1994F.

7. Task Force on Cervical Cancer Screening Programs. Cervical cancer screening programs (The Walton Report). Can Med Assoc J 1976; 114:1003-33.

8. Miller AB, Anderson G, Brisson J et coll. Report of a national workshop on screening for cancer of the cervix. Can Med Assoc J/J Assoc. méd. can. 1991; 145:1301-25.

9. Berkel J. Compte rendu du deuxième atelier national sur le dépistage du cancer du col utérin. Maladies chroniques au Canada. 1992; 13(4S); S1-S41.

10. Mills CJ. Rapport d'atelier. Le cancer du col utérin : vers la mise en oeuvre d'un dépistage organisé. Maladies chroniques au Canada. 1993; 14(3); 110-112.

11. Miller AB. Advances in cancer screening. Massachusetts: Kluwer Academic Publishers, 1996:46.

12. Snider J, Beauvais J, Levy I, Villeneuve P, Pennock J. Tendances dans l'utilisation de la mammographie et du test de Papanicolaou au Canada. Maladies chroniques au Canada 1996; 17:108-17.

13. Snider JA, Beauvais JE. Pap smear utilization in Canada: estimates after adjusting the eligible population for hysterectomy status. Soumis à Maladies chroniques au Canada pour publication.

14. Goel V. Factors associated with cervical cancer screening: results from the Ontario Health Survey. Can J Public Health/Rev can santé publique 1994; 85:125-7.

15. Austoker J. Screening for cervical cancer. BMJ 1994:309;241-8.

16. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer en 1995. Toronto, 1995.

17. U.S. National Cancer Institute. PDQ information for health professionals. Cervical Cancer October 1997.

Collaboratrices : Maureen Carew, Dena Schanzer, Judy Snider, et Laura Villeneuve.