Le cancer du sein au Canada

• Le cancer du sein est le cancer le plus souvent diagnostiqué chez les Canadiennes.

• Les taux d'incidence sont à la hausse chez les femmes de plus de 50 ans, alors que les taux de mortalité commencent à diminuer chez celles de moins de 70 ans.

• Les principaux facteurs de risque, soit l'âge et le sexe, ne peuvent être modifiés.

• Il a été établi que le dépistage mammographique chez les femmes de 50 à 69 ans réduit la mortalité par cancer du sein.

Le cancer du sein est le cancer le plus souvent diagnostiqué chez les femmes au Canada, étant responsable d'environ 30 % des nouveaux cas de cancer chaque année. On estime qu'en 1999, 18 700 cas seront diagnostiqués et que 5 400 femmes mouront de cette maladie¹. Même si le cancer du sein est le cancer le plus souvent diagnostiqué chez les femmes, c'est le cancer du poumon qui est maintenant la première cause de décès par cancer chez les femmes. En 1995, le cancer du sein a été responsable de 97 000 années potentielles de vie perdues dans la population féminine au Canada. Moins de 1 % des cas de cancer du sein surviennent chez les hommes.

Tendances

Depuis 1984, les taux d'incidence du cancer du sein ont augmenté de façon constante chez les femmes (figure 1), alors que les taux de mortalité par cancer sont demeurés relativement stables (figure 1). Les taux d'incidence sont demeurés stables avec le temps chez les femmes de moins de 50 ans (figure 1). Par contre, le risque de cancer du sein a augmenté chez les femmes de 50 ans et plus. Depuis 1990, les taux de mortalité diminuent chez les femmes de 50 à 69 ans², et de façon particulièrement notable chez les femmes de 60 à 69 ans où la chute est de 15 %. Des tendances similaires à la baisse au chapitre de la mortalité par cancer du sein ont été observées aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Australie¹ et ont été attribuées au dépistage et à l'amélioration des traitements.

Les taux d'incidence du cancer du sein et de mortalité varient selon les provinces et les territoires au Canada (figure 2). Bon nombre de raisons peuvent expliquer ces variations, notamment les différences qui existent dans les caractéristiques des femmes vivant dans les diverses régions du Canada et dans la façon dont la maladie est déclarée. Comme le montre la figure 2, la Colombie-Britannique, le Manitoba, la Saskatchewan et l'Alberta affichent des taux d'incidence plus élevés mais des taux de mortalité plus faibles que la moyenne nationale.

Prévention primaire

Une Canadienne sur neuf devrait à un moment ou à un autre de sa vie souffrir d'un cancer du sein et une sur 25 devrait en mourir¹. Le risque de développer un cancer du sein au cours des 5 années suivantes augmente rapidement avec l'âge³; l'âge est ainsi le principal facteur de risque de cancer du sein (tableau 1).

Tableau 1 Probabilité de développer un cancer du sein dans les prochains 5 ans3
Âge	Cancer du sein par 1 000 femmes
30	1,5
35	2,6
40	4,8
45	7,8
50	9,2
55	10,6
60	12,9
65	14,3
70	15,4
80	15,5

Au nombre des autres facteurs de risque de cancer du sein figurent des antécédents familiaux de cancer du sein, des antécédents personnels de cancer d'un sein, des antécédents de certains types de maladie bénigne du sein et une histoire d'exposition du thorax à de fortes doses d'irradiation⁴. Il existe d'autres facteurs de risque connus dont l'effet est moins marqué : l'obésité chez les femmes ménopausées et divers facteurs de risque liés à la reproduction tels que le fait de n'avoir jamais eu d'enfant, le fait d'avoir 30 ans ou plus lors de la première grossesse menée à terme, un début précoce des menstruations, et une ménopause tardive. D'autres facteurs démographiques peuvent augmenter le risque de cancer du sein : vie en milieu urbain, classe socio-économique supérieure et naissance en Amérique du Nord ou dans le nord de l'Europe⁴.

La plupart de ces facteurs de risque établis ne sont pas modifiables et l'on ne dispose pas de suffisamment de preuves pour encourager l'adoption de mesures de prévention primaire⁵. Les données à l'appui d'un lien entre l'usage de contraceptifs oraux et le risque de cancer du sein demeurent controversées. Certaines données semblent également indiquer l'existence d'un lien possible entre le risque de cancer du sein et l'oestrogénothérapie substitutive à la ménopause, la forte consommation de graisses alimentaires, l'usage d'alcool et la sédentarité⁴.

Figure 1
Taux d'incidence et de mortalité du cancer du sein au Canada selon le groupe d'âge

Note : Les taux sont standardisés selon la distribution d'âge de la population canadienne de 1991.
Source : Bureau du cancer, Santé Canada, à partir de données de Statistique Canada.

Tamoxifène

Comme il a été démontré que le tamoxifène réduisait le risque de récidive du cancer du sein, son usage dans la prévention du cancer du sein suscite actuellement beaucoup d'intérêt. Les résultats de trois études cliniques de chimioprévention par le tamoxifène ont été publiés récemment. La National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABBP) (P-1) Study⁶ a montré que le tamoxifène réduisait de 45 % le risque de cancer du sein chez les femmes identifiées comme ayant un risque élevé de cancer du sein. L'étude du Royal Marsden Hospital⁷ n'a mis en évidence aucun bienfait associé au tamoxifène chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein. Une étude menée en Italie⁸ à laquelle ont participé des femmes bien portantes âgées de 35 à 70 ans n'a attribué aucun bienfait au tamoxifène.

Dans tous ces essais, cependant, le médicament a entraîné des effets secondaires importants, tels des caillots de sang et le cancer de l'utérus. Comme le tamoxifène n'a été testé que dans un groupe choisi de femmes et comme il peut avoir des effets secondaires, son usage n'est pas recommandé, pour le moment, comme mesure de prévention du cancer du sein chez toutes les femmes bien portantes. Des discussions sont en cours concernant la pertinence et la générabilité des résultats de l'essai NSABBP.

Génétique

L'utilisation de tests génétiques et le cancer du sein est une question qui retient de plus en plus l'attention. Même si de nombreux gènes jouent un rôle dans le développement du cancer du sein, les discussions portent surtout sur les gènes BRCA1 et BRCA2 qui viennent d'être découverts. On estime qu'environ 1 % des femmes sont porteuses du gène BRCA1 ou BRCA2⁹ et que ces gènes sont responsables de 3 à 8 % de tous les cancers du sein¹⁰. Si le gène BRCA1 ou BRCA2 est détecté chez une patiente, son risque de souffrir d'un cancer du sein au cours de sa vie peut grimper d'environ 11 % à quelque part entre 50 et 85 %¹⁰.

À la différence d'autres types de tests, les tests génétiques servent uniquement à prédire la probabilité d'un cancer du sein, et rien ne garantit que ce cancer se développera. Ce type de test «prédictif» permet de distinguer dans les familles à haut risque les membres qui ont vraiment un risque élevé et qui bénéficieraient probablement de mesures de détection précoce plus intensives ou de prévention de ceux qui sont exposés aux mêmes risques que l'ensemble de la population. On dispose de peu de données sur l'efficacité des stratégies de prévention à l'intention des personnes à haut risque. D'autres études s'imposent avant que l'on ne recommande des tests systématiques de détection des gènes BRCA1 ou BRCA2.

Figure 2
Taux d'incidence du cancer du sein et de mortalité, par province/territoire et standardisés selon l'âge

* valeur-p < 0,05 ** valeur-p < 0,01

Note : Les taux sont standardisés selon la distribution d'âge de la population canadienne de 1991.
Source : Bureau du cancer, Santé Canada, à partir de données de Statistique Canada.

Prévention secondaire

À l'heure actuelle, la seule stratégie reconnue efficace pour réduire la mortalité par cancer du sein est la détection précoce au moyen de la mammographie chez les femmes de plus de 50 ans. Des études basées sur des populations montrent clairement que le dépistage mammographique peut réduire d'environ 30 % la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 50 à 69 ans¹¹.

Le Groupe d'étude canadien sur l'examen médical périodique (GECEMP) a formulé des recommandations concernant le dépistage du cancer du sein au Canada. Dans le cas des femmes de 50 à 69 ans, le GECEMP recommande un dépistage annuel assorti d'un examen clinique des seins (EECS) et d'une mammographie⁵ et, dans la mesure du possible, ce dépistage devrait être effectué dans des centres dédiés. Les participants à un atelier qui s'est tenu en 1988 au Canada ont recommandé qu'un dépistage mammographique soit pratiqué tous les 2 ans dans un centre dédié au dépistage du cancer du sein¹².

Il est possible de subir des mammographies de dépistage dans le cadre de programmes organisés de dépistage, maintenant offerts dans 11 provinces/territoires. Certains programmes provinciaux/territoriaux de dépistage prévoient un examen clinique des seins et l'enseignement de l'auto-examen des seins lors de la séance de dépistage¹³. Le dépistage mammographique peut également être effectué par un médecin dans un hôpital ou une clinique dans le cadre des services généraux de rémunération à l'acte.

Par suite de l'expansion des programmes organisés de dépistage du cancer du sein dans les provinces, un nombre croissant de femmes font l'objet d'un dépistage à travers cette approche structurée qui comporte une évaluation de l'efficacité du dépistage. Avec les provinces, le LLCM a élaboré et implanté une base de données nationale sur le dépistage du cancer du sein qui recueille de l'information sur le dépistage effectué dans le cadre des programmes organisés offerts par les provinces. La Base de données canadienne sur le dépistage du cancer du sein sert à décrire la qualité et les résultats du dépistage effectué dans le cadre de ces programmes. On s'efforce aussi de monitorer et d'évaluer les mammographies pratiquées à des fins de dépistage à l'extérieur des programmes de dépistage.

Dans l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1996-1997, 79 % des femmes canadiennes âgées de 50 à 69 ans déclarent avoir déjà subi un examen mammographique (figure 3). Le pourcentage de femmes de cet âge rapportant avoir déjà subi un examen mammographique est entre 75 % et 82 % dans toutes les provinces sauf la Nouvelle-Écosse (64 %) et Terre-Neuve (54%) (figure 3). Quatre-vingt cinq pour cent des femmes qui ont subi une mammographie au cours des 2 dernières années, disent avoir eu une mammographie pour les raisons suivantes : examen de routine, histoire familiale, âge ou oestrogénothérapie substitutive (LLCM, données inédites). Les femmes qui ont un niveau de scolarité moins élevé et un plus faible revenu rapportent avoir subi un moins grand nombre de mammographies de tous types¹⁴.

Les recommandations relatives au dépistage diffèrent selon que les femmes ont entre 40 et 49 ans ou entre 50 et 69 ans. Dans le cas des femmes de 40 à 49 ans, une interprétation différente des études basées sur des populations conduit à deux opinions en ce qui concerne l'efficacité du dépistage mammographique dans ce groupe d'âge. Un groupe de scientifiques soutient qu'un tel dépistage n'apporte aucun bienfait, alors que l'autre groupe estime que les analyses effectuées jusqu'à présent montrent que le dépistage a un effet bénéfique dans cette tranche d'âge. La recommandation du GECEMP selon laquelle les femmes de moins de 50 ans ne devraient pas faire l'objet d'un dépistage⁵ est en cours de révision. Le lecteur trouvera sur le site Web CancerNet du National Cancer Institute (http://cancernet.nci.nih.gov/health.htm) une revue détaillée des recommandations en matière de dépistage pour les femmes de moins de 50 ans.

Figure 3
Proportion de femmes âgées de 50 à 69 ans rapportant avoir déjà subi un examen mammographique

Traitement

Le cancer du sein peut très bien être traité par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie. Le choix du traitement dépend du degré d'essaimage à distance des cellules cancéreuses, du type de tumeur, y compris de la présence de récepteurs hormonaux, ainsi que de l'âge, du statut ménopausé et de l'état de santé général de la patiente¹⁵.

Les cancers à un stade primaire (stade 1) font le plus souvent l'objet d'un traitement chirurgical conservateur suivi d'une radiothérapie; toutefois, les modalités exactes de traitement, telles que l'ajout de l'hormonothérapie ou de la chimiothérapie peuvent différer selon des caractéristiques particulières des patientes¹⁵. Le taux général de survie à 5 ans est supérieur à 85 % en moyenne². Dans le cas des cancers avancés, on a souvent recours à la chimiothérapie ou à l'hormonothérapie. La chirurgie peut être indiquée dans certains cas. Le taux de survie pour ces types de cancer est moins élevé mais dépend de nombreux facteurs.

Au cours des dernières années, la proportion de cas de cancer du sein diagnostiqués comme un carcinome canalaire in situ (CCIS) n'a cessé d'augmenter. Le CCIS est un cancer qui en est à son tout début et qui est détecté avant que les tissus profonds ne soient atteints. Il n'est pas établi si toutes les lésions de type CCIS évoluent vers un cancer et, partant, si un traitement est nécessaire. Les opinions divergent actuellement quant au traitement des CCIS.

Dans le cadre de l'Initiative canadienne sur le cancer du sein, des Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein¹⁶ ont été élaborés pour aider les médecins et les femmes à prendre des décisions éclairées concernant de nombreux aspects de la prise en charge du cancer du sein. Une version a été produite à l'intention des médecins et une autre à l'intention des patientes. On peut se procurer des exemplaires uniques des documents en s'adressant à la Société canadienne du cancer (888-939-3333) et des exemplaires en plus grand nombre en communiquant avec le service des Publications - Santé Canada (613-954-5995) ou on peut consulter le site Web de l'Association médicale canadienne (www.cma.ca). Sur le site Web de l'Initiative canadienne pour la recherche sur le cancer du sein, on trouvera un sommaire des données sur l'efficacité des médecines douces pour le traitement du cancer du sein (www.breast.cancer.ca).

Initiatives en cours au Canada

La phase I de l'Initiative canadienne sur le cancer du sein (1993-1998) a été réalisée par un partenariat de la Société canadienne du cancer, de Santé Canada, du Conseil de recherches médicales du Canada et de l'Institut national du cancer du Canada. Son objectif était de réduire l'incidence du cancer du sein et la mortalité associée à ce type de cancer chez les femmes et d'améliorer la vie des patientes atteintes. Cette initiative comportait plusieurs importants volets : guides de pratique clinique, initiative de dépistage, stratégie axée sur la formation des professionnels, projet pilote d'échange d'information et initiative pour la recherche. Tablant sur les points forts identifiés lors de l'évaluation de la phase I, l'Initiative canadienne sur le cancer du sein renouvelée a récemment été approuvée avec un financement continu de 7 millions par année. Cette nouvelle phase de l'Initiative a identifié les orientations suivantes : recherche; prévention, détection précoce et dépistage de qualité; surveillance; approches de qualité pour le diagnostic du cancer du sein, le traitement et les soins; développement des capacités communautaires; et coordination et évaluation.

Orientations futures

L'Initiative canadienne sur le cancer du sein fixe des orientations pour la recherche et les programmes relatifs au cancer du sein au Canada. Les activités entreprises dans le cadre de cette initiative mettront l'accent sur les questions susmentionnées, l'attention étant particulièrement concentrée sur l'assurance de la qualité et la cohérence dans la prévention, la prise en charge et le traitement du cancer du sein. La synthèse et l'analyse des connaissances actuelles et nouvelles dans le domaine de la prévention primaire, de la génétique, des médecines douces et des facteurs de risque environnementaux pour le cancer du sein constituent également une priorité.

Résumé

Comme il s'agit d'une maladie répandue au Canada, le cancer du sein constitue un important problème de santé publique. Malgré les bienfaits démontrés du dépistage chez les femmes de 50 à 69 ans, il reste encore de nombreuses questions à résoudre au sujet des facteurs de risque modifiables. Il y a un engagement très important des intervenants de plusieurs secteurs à unir leurs efforts en vue de lutter contre le cancer du sein par le biais de l'Initiative canadienne sur le cancer du sein.

Références

1. Institut national du cancer du Canada. Statistiques canadiennes sur le cancer, 1999. Toronto, Canada, 1999.

2. Gaudette LA, Silberberger C, Altmayer CA, Gao RN. Tendances sur l'incidence du cancer du sein et de la mortalité par ce cancer. Rapport sur la santé 1996;8(2):29-37.

3. Bryant HE, Brasher PMA. Risks and probabilities of breast cancer: short term versus lifetime probabilities. Can Med Assoc J 1994;150:211-16.

4. Kelsey JL, Bernstein L. Epidemiology and prevention of breast cancer. Ann Rev Public Health 1996;17:47-67.

5. Guide d'étude canadien sur l'examen médical périodique. Guide canadien de médecine clinique préventive. Ottawa : Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, 1994 (N^o de catalogue H21-117/1994F).

6. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M et coll. Tamoxifen for prevention of breast cancer: Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Cancer Institute 1998;90(18):1371-88.

7. Powles T, Eeles R, Ashley S, Easton D, Chang J et coll. Interim analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital tamoxifen randomised chemoprevention trial. Lancet 1998;352:98-101.

8. Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A, Sacchini V, Maltoni C et coll. Prevention of breast cancer with tamoxifen: preliminary findings from the Italian randomised trial among hysterectomised women. Lancet 1998;352:93-97.

9. Easton DF, Bishop DT, Ford D et coll. Genetic linkage in familial breast and ovarian cancer: results from 214 families. Am J Human Genetics 1993;52(4): 678-701.

10. Brody LC, Biesecker BB. Breast cancer susceptibility genes. BRCA1 and BRCA2. Medicine 1998;77(3):208-26.

11. Fletcher SW, Black W, Harris R et coll. Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Nat Cancer Institute 1993;85 suppl 21.

12. The Workshop Group. Reducing death from breast cancer in Canada. Can Med Assoc J 1989;141:199-201.

13. Base de données canadiennes sur le dépistage du cancer du sein. Le dépistage du cancer du sein au Canada. Rapport préliminaire (1995).

14. Snider J, Beauvais J, Levy I, Villeneuve P, Pennock J. Tendances dans l'utilisation de la mammographie et du test de Papanicolaou au Canada. Maladies chroniques au Canada 1996; 17(3/4):108-17.

15. Hortobagyi GN. Treatment of breast cancer. N Engl J Med 1998;339(14):974-84.

16. Santé Canada et Association médicale canadienne. «Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Document de concertation canadienne». J Assoc méd can 1998;158(suppl. 3).

Remerciements

Les données ont été fournies à Santé Canada par le Registre du cancer du Canada, anciennement le Système national de déclaration des cas de cancer, de Statistique Canada. Nous remercions les registres provinciaux et territoriaux du cancer qui communiquent des données à Statistique Canada. Les données sur la mortalité ont été transmises à Santé Canada par Statistique Canada. Nous tenons également à remercier les registraires de l'état civil dans les provinces et les territoires qui ont fourni des données sur la mortalité à Statistique Canada en vertu d'ententes fédérales-provinciales.

---

Collaboratrices : Rosemarie Ramsingh, Dena Schanzer, Judy Snider, Françoise Bouchard et Janet Beauvais.

Le Bureau du cancer fait partie du Laboratoire de lutte contre la maladie,
Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada.

Notre mission est d'aider les Canadiens et les Canadiennes à maintenir et à améliorer leur état de santé.
Santé Canada