Le traitement - Mon combat pour la vie: Le cancer chez les enfants et les adolescents au Canada

QUESTIONS FRÉQUENTES SUR LE CANCER CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS

LE TRAITEMENT

COMMENT TRAITE-T-ON LE CANCER CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS?

Chaque type de cancer de l'enfance ou de l'adolescence est traité différemment. En général, les enfants et les adolescents qui ont des tumeurs solides sont traités par la chirurgie, la chimiothérapie et, parfois, la radiothérapie. Les enfants et les adolescents leucémiques sont traités par la chimiothérapie, avec ou sans radiothérapie. Dans certains cas particuliers, le traitement peut comprendre une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches.

La chirurgie doit servir à prélever suffisamment de tissu tumoral pour poser un diagnostic précis et, le cas échéant, à en enlever le plus possible, soit au diagnostic, soit après une chimiothérapie. La radiothérapie et la chimiothérapie tuent les cellules cancéreuses en modifiant leur capacité de croître et de se reproduire. Les radiations sont ciblées directement sur l'endroit atteint, et agissent donc localement. En revanche, les agents de chimiothérapie administrés par la bouche ou par injection se distribuent à travers le système sanguin dans tout le corps.

Chez les enfants, la plupart des cancers sont traités par la chimiothérapie dès le début et ce, même après une ablation complète de la tumeur. Cette stratégie vise les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager ailleurs, étant donné qu'il n'est pas toujours possible de les détecter lorsqu'elles sont peu nombreuses dans les tissus.

Il y a plusieurs classes d'agents de chimiothérapie et chacune contient de nombreux médicaments. Les médicaments de chaque classe ont un effet particulier sur les cellules cancéreuses et certains médicaments sont plus efficaces contre certains cancers. On combine habituellement des agents de chimiothérapie de classes différentes afin d'utiliser plus d'une approche contre les cellules cancéreuses; cette façon de faire réduit le risque que les cellules cancéreuses deviennent résistantes à un ou plusieurs médicaments de chimiothérapie.

La plupart des agents de chimiothérapie n'atteignent pas le cerveau et les méninges (membranes qui recouvrent le cerveau) où peuvent croître des cellules cancéreuses. Par conséquent, il peut être nécessaire d'injecter des médicaments directement dans le liquide céphalo-rachidien où baignent le cerveau et la moelle épinière, ou d'irradier le cerveau et la moelle épinière. C'est particulièrement le cas lorsqu'un enfant est atteint de leucémie ou d'un lymphome non hodgkinien.

Le suivi attentif des patients permet de prévenir, déceler et traiter les effets secondaires de la chimiothérapie. Certains effets secondaires temporaires s'expliquent par la sensibilité des cellules normales en division. Ces cellules normales se trouvent dans la moelle osseuse, le tractus gastro-intestinal et les follicules pileux. Les effets secondaires transitoires de la chimiothérapie comprennent : baisse des valeurs sanguines (globules blancs, plaquettes, hémoglobine), infection, saignements, lésions buccales et intestinales, perte des cheveux, nausées, vomissements, fatigue, douleurs osseuses, changements d'humeur et d'appétit (32,85,98,99). Chaque médicament de chimiothérapie a sa propre liste d'effets secondaires potentiels. Heureusement, la plupart de ces effets secondaires spécifiques à un médicament sont temporaires. Ils disparaissent avec l'élimination du médicament et la répartition des tissus normaux. Occasionnellement les effets de certains agents de chimiothérapie peuvent mettre la vie en danger ou laisser des séquelles permanentes (décrites plus loin dans cet ouvrage, à la rubrique sur les effets à long termes).

Les effets secondaires fréquents de la radiothérapie comprennent la fatigue, une diminution de l'appétit et la rougeur de la peau dans la zone de traitement. La gravité et le type des effets secondaires dépendent de l'endroit traité et de la dose de radiation. Par exemple, l'irradiation des tissus superficiels ou profonds peut provoquer de l'inflammation. L'irradiation du crâne peut provoquer des maux de tête, des nausées, des vomissements ou la perte temporaire des cheveux. L'irradiation de l'abdomen peut causer des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Si le champ traité englobe une portion importante de moelle osseuse, les valeurs sanguines peuvent diminuer.

La greffe de moelle osseuse est une intervention qui sert de traitement de support chez certains enfants et adolescents atteints de leucémie, de lymphome ou de tumeurs solides. La moelle osseuse est le tissu rouge spongieux qui se trouve au centre des os. C'est là que se forment, dès l'âge foetal, des globules rouges (hématies), des globules blancs et des plaquettes qui proviennent de cellules très jeunes appelées cellules souches. Une chimiothérapie intensive peut détruire la moelle osseuse et l'empêcher de produire les éléments du sang. Une greffe reconstitue la moelle osseuse.

La moelle osseuse est obtenue par prélèvement. On prélève habituellement la moelle osseuse dans l'os du bassin où les cellules souches sont abondantes. La moelle est ensuite injectée au patient par voie intraveineuse, comme une transfusion sanguine. Les cellules souches transfusées iront se nicher dans les cavités osseuses où elles commenceront à produire les éléments du sang.

Il y a deux sources principales de moelle osseuse utilisée pour une greffe. La moelle autologue est la moelle osseuse du patient même qui a été prélevée lorsque la maladie était en phase de rémission. On traite parfois la moelle pour essayer de détruire toute cellule cancéreuse qui peut y rester. Elle est conservée et réinjectée par la suite au patient. La moelle osseuse allogénique provient d'un donneur génétiquement compatible avec le patient. Il peut s'agir d'un membre de la famille - habituellement un frère ou une soeur - ou d'une personne non apparentée choisie dans un registre international de donneurs de moelle osseuse.

La source de moelle osseuse dépend du type de cancer, de l'évolution de la maladie et de la disponibilité d'une moelle compatible. Chez les enfants et les adolescents leucémiques, on préfère une greffe de moelle allogénique, car les cellules du donneur non seulement repeuplent la moelle osseuse mais peuvent aussi contrôler les cellules leucémiques restantes.

Les effets secondaires de la greffe dépendent du type de cancer à traiter et du type de greffe(140). La chimiothérapie préalable à la greffe provoque des effets secondaires plus sévères - parfois dangereux - que la chimiothérapie à plus faible dose. Ces effets secondaires peuvent inclure : infection, hémorragie, plaies à la bouche, troubles intestinaux graves, atteinte cutanée et complications hépatiques. Les patients qui subissent une greffe allogénique peuvent aussi subir une réaction du greffon contre l'hôte, au cours de laquelle les cellules du donneur s'attaquent aux organes et aux tissus du patient. Les symptômes et la gravité de la réaction du greffon contre l'hôte varient et sont traités par des médicaments. Une bonne compatibilité entre le patient et le donneur réduit le risque de réaction du greffon contre l'hôte. Même si plusieurs effets secondaires de la greffe sont brefs, certains peuvent se prolonger longtemps ou devenir permanents. L'intensité de la thérapie peut aussi provoquer des problèmes affectifs et psychologiques chez l'enfant et les membres de sa famille. Néanmoins, la plupart des familles sont d'avis que la possibilité de guérison justifie les risques liés à l'intervention(10,15).

Dans certains cas, la greffe de moelle osseuse peut être remplacée par une technique appelée greffe de cellules souches périphériques, au cours de laquelle la source des cellules souches autologues ou allogéniques provient du sang. Comme les cellules souches sont rares dans le sang, on administre au donneur une hormone de croissance appelée G-CSF (facteur stimulant la production de granulocytes) qui stimule la multiplication et la migration des cellules souches de la moelle osseuse vers le sang. Le sang prélevé du donneur lui est réinfusé après avoir obtenu les cellules souches. Le patient les reçoit par transfusion. Les greffes de cellules souches périphériques peuvent présenter des avantages sur les greffes de moelle osseuse, car elles sont plus faciles d'accès, ne demandent pas d'anesthésie et sont moins douloureuses à prélever chez les donneurs. On peut faire plusieurs prélèvements et ainsi en prélever un plus grand nombre résultant en une repopulation plus rapide de la moelle osseuse du receveur. Des études cliniques sont nécessaires pour comparer les bénéfices de chaque modalité de greffe de cellules souches.

COMMENT LES TRAITEMENTS ONT-ILS ÉVOLUÉ?

On doit envisager la possibilité de guérir tous les enfants et les adolescents atteints du cancer tout en réduisant au minimum les effets secondaires. C'est pourquoi il est essentiel de poursuivre des recherches sur de meilleures façons de les traiter. Ces recherches ont plusieurs buts : améliorer les taux de survie sans maladie et obtenir la guérison, réduire l'occurrence et la gravité des effets secondaires durant le traitement et après, comprendre davantage les causes et les mécanismes menant aux différents types de cancer, identifier les facteurs pronostiques qui permettront d'administrer des traitements plus ou moins intensifs, et assurer une meilleure qualité de vie.

Comme le cancer est rare chez l'enfant, ces recherches se déroulent en collaboration avec des groupes internationaux multicentriques. Il y a actuellement deux groupes multicentriques majeurs en Amérique du Nord - le Children Cancer Group (CCG) et le Pediatric Oncology Group (POG). La plupart des centres canadiens de traitement des cancers chez l'enfant sont membres d'un de ceux-ci (annexe 3).

Leurs recherches ont amené une amélioration continue dans la survie et la guérison des enfants et adolescents atteints du cancer. Les membres de ces groupes conçoivent des protocoles de traitement pour y faire l'essai de nouvelles stratégies de traitement. Un protocole de traitement est constitué de critères d'inclusion et d'exclusion rigoureux, d'instructions sur les traitements à administrer et sur la façon d'évaluer la toxicité et les résultats. On compare le traitement standard (dont l'efficacité est prouvée) ou nouveau (mis à l'essai pour déterminer s'il donne de meilleurs résultats que le traitement standard). Les protocoles de traitement sont adaptés à la fois aux caractéristiques biologiques de la maladie, comme son type et son stade, et aux caractéristiques de l'enfant ou de l'adolescent, comme l'âge. Les études au cours desquelles on compare l'efficacité et les effets secondaires d'un nouveau protocole de traitement par rapport à ceux du protocole standard ou de celui qui était auparavant le meilleur sont appelées études cliniques de phase III.

Lorsqu'une famille consent à participer à une étude de phase III, on peut recourir à un processus appelé randomisation (affectation aléatoire ou au hasard) pour déterminer à quel protocole de traitement l'enfant sera soumis. Certaines familles n'aiment pas la randomisation parce qu'elles s'attendent à ce que leur médecin, après les avoir consultées, possède des connaissances suffisantes pour choisir le meilleur traitement pour leur enfant. Si l'on effectue des études cliniques, c'est justement pour identifier un meilleur traitement. L'affectation aléatoire du traitement garantit que le choix n'est pas influencé par des facteurs comme les émotions et les préférences qui pourraient biaiser les résultats et fausser la conclusion sur l'efficacité du traitement. Si en cours d'étude un protocole de traitement est supérieur ou inférieur, on met fin à l'affectation aléatoire et tous les enfants sont traités avec le protocole le plus efficace. Cette façon de procéder a permis de réaliser d'énormes progrès dans la compréhension et le traitement des cancers chez les enfants.

Avant d'introduire un nouveau médicament en phase III, il doit avoir été démontré efficace et de toxicité acceptable. Ces étapes s'effectuent chez des groupes différents de patients. Au cours des études de phase II, on administre la dose optimale d'un nouveau médicament aux patients qui sont réfractaires (résistants) aux traitements standards pour en déterminer l'efficacité. Par ailleurs, les études de phase I visent à établir la dose maximale tolérable d'un nouveau médicament. Les patients chez qui la tumeur progresse et pour qui les médicaments standards sont inefficaces peuvent, s'ils le désirent, participer aux études de Phase I.

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