LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE

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Section III. Rapports et recommandations des groupes de travail

Groupe 1

Politiques et lignes directrices : Rôle du LLCM dans la lutte antituberculeuse

Les recommandations de ce groupe de travail ont été débattues in extenso au cours de deux séances plénières. Le Groupe de travail a modifié son rapport pour tenir compte des recommandations formulées au cours des deux séances.

Le groupe de travail s'est penché essentiellement sur un problème, soit la nécessité d'avoir un programme national antituberculeux, compte tenu du fait que les provinces et les territoires ont déjà leurs propres programmes. Le gouvernement fédéral doit offrir des services de santé aux groupes suivants :

• Les immigrants/réfugiés,
• les autochtones,
• les détenus des centres correctionnels fédéraux,
• les membres des Forces armées du Canada,
• les membres de la Gendarmerie royale du Canada,
• les anciens combattants, et
• les fonctionnaires fédéraux.

Comme le problème échoit en bonne partie aux provinces, à quoi servirait un programme national? Qu'adviendrait-il s'il n'y avait pas de normes et de lignes directrices nationales? On doit tout d'abord déterminer s'il faut un programme distinct, particulièrement si l'on prend comme objectif l'élimination de la tuberculose. Le Groupe de travail pense que l'existence de normes et d'objectifs nationaux globaux facilite les changements au niveau local.

Le Groupe de travail admet que pour réussir, toute initiative nationale dépend de partenariats qui s'exercent sur plusieurs plans. C'est à partir d'eux qu'on peut élaborer une stratégie nationale de prévention et de lutte antituberculeuse avec l'objectif ultime d'éliminer cette maladie au Canada.

Le Groupe de travail est d'avis qu'il faut créer un groupe consultatif national d'experts chargé de fixer des priorités et stratégies nationales. Le Groupe a étudié le modèle américain qui est fondé sur l'Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis et le modèle canadien fondé sur le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Pour des raisons de crédibilité, il serait bon d'opter, au Canada, pour un groupe ou un comité composé d'experts de formation scientifique. Le modèle retenu doit permettre d'assurer la coordination, de bons rapports entre les intervenants et de bonnes communications, et il doit permettre l'élaboration de politiques et de lignes directrices nationales de lutte antituberculeuse, avec la collaboration d'autres intervenants.

Ce devrait être le LLCM qui nomme les membres du Comité d'experts sur la tuberculose (CETB). Ce comité serait composé de 9 à 10 experts techniques (notamment des spécialistes en épidémiologie, des programmes de lutte antituberculeuse, des travaux en laboratoire et en recherche). Il aurait pour mandat de conseiller le LLCM relativement aux problèmes les plus pressants en matière de prévention et de lutte antituberculeuse au Canada.

Il faudrait nommer les membres du Comité pour trois ans et prévoir un mécanisme de renouvellement périodique de la composition du Comité. Celle-ci a fait l'objet d'un long débat. La nécessité d'assurer une représentation des autorités provinciales et territoriales responsables des programmes de tuberculose, a été au coeur des échanges.

Au cours des séances plénières, on a examiné et adopté la proposition concernant la création d'un sous-comité permanent du CETB réunissant des responsables provinciaux et territoriaux de la tuberculose, ainsi que des représentants de Statistique Canada et de la DGSM et du LLCM. Le LLCM y apporterait son appui et il a été décidé que le président de ce sous-comité permanent occuperait un siège au CETB. Les recommandations formulées par le CETB seraient communiquées au sous-comité avant leur diffusion pour faire en sorte que les directeurs des programmes de lutte antituberculeuse soient en mesure de commenter les effets de ces recommandations sur le fonctionnement des programmes.

Pour assurer le succès du CETB et pour obtenir une forte participation des intervenants, il importe que le fonctionnement de ce Comité et que la réaction du LLCM aux recommandations du Comité respectent certains grands principes : des consultations bilatérales efficaces avec tous les intervenants, la détermination précise de moyens de communications avec les intervenants et la mise sur pied de sous-comités d'experts pour répondre à des questions précises. Il faut évaluer périodiquement le travail du CETB.

On s'entend pour reconnaître qu'il faut dresser un inventaire et procéder à un examen des activités de prévention et de lutte antituberculeuse au Canada de manière à pouvoir documenter la préparation d'une stratégie nationale de prévention et de lutte antituberculeuse. Cette démarche d'inventaire et d'examen devrait faire appel exclusivement à des ressources et à des experts nationaux, et il faudrait la terminer dans la première année du mandat du CETB. Le Groupe de travail sur les politiques et lignes directrices a jugé qu'il serait intéressant d'obtenir des avis d'autres pays sur le rapport qui couronnera cette démarche.

Le Groupe de travail pense que la question d'une conférence nationale de concertation sur la tuberculose doit être laissée à l'attention du CETB.

Le Groupe de travail a étudié dans quelle mesure la mission, le mandat, les buts et les objectifs du LLCM s'appliquent à la prévention et à la lutte antituberculeuse. Il pense que la plupart des buts et objectifs s'appliquent dans une certaine mesure, mais il trouve que la surveillance, le maintien de normes de laboratoire et l'appui au comité d'experts sur la tuberculose sont des domaines stratégiques d'intervention du LLCM.

Il a aussi débattu des mesures que devait prendre le LLCM en réponse à la version provisoire du document intitulé «Élimination de la tuberculose au Canada : le rapport du comité d'élimination de la tuberculose présenté le 1er septembre 1993». On s'est entendu pour dire que le document devait être remis au CETB qui devrait l'examiner en priorité pour préparer sa stratégie nationale de prévention et de lutte antituberculeuse au Canada.

RECOMMANDATIONS :

Il est recommandé :

1. Qu'un comité permanent d'experts sur la tuberculose (CETB), composé de 9 ou 10 experts en tuberculose, soit mis sur pied par le LLCM; il aurait pour mission de formuler des recommandations au LLCM sur les politiques, la marche à suivre et les lignes directrices en matière de prévention et de lutte antituberculeuse au Canada.

2. Que le CETB soit composé de personnes ayant une compétence et un savoir-faire précis dans des domaines comme :

• travail en laboratoire,
• épidémiologie (recherche et tuberculose),
• expérience dans la lutte antituberculeuse (à l'échelon local ou provincial),
• expérience clinique (maladies infectieuses, pneumologie, VIH/tuberculose, soins infirmiers, soins aux autochtones, soins aux immigrants), et
• lutte anti-infectieuse.

3. Que le LLCM désigne les membres du CETB et qu'ils se réunissent le plus tôt possible; que les membres soient nommés pour des mandats de trois ans.

4. Que le CETB, de concert avec le LLCM définissent des règles régissant son fonctionnement. Le CETB devrait agir comme s'il était un comité directeur et examiner les grands enjeux stratégiques ainsi qu'organiser des groupes techniques ou des groupes travail spéciaux chargés d'étudier des problèmes précis.

5. Que le CETB ait notamment comme mandat d'établir les priorités de recherche sur la tuberculose.

6. Que les grands principes gouvernant le fonctionnement du CETB et la réponse du LLCM aux recommandations du CETB englobent des consultations bilatérales efficaces, des moyens de communication bien définis et la mise sur pied de sous-comités d'experts pour répondre à des questions précises.

7. Que le LLCM apporte son appui au CETB de manière à faciliter son travail et faire en sorte que ses recommandations soient diffusées.

8. Que le CETB prépare en priorité une stratégie nationale de prévention et de lutte antituberculeuse au Canada.

9. Que le CETB s'occupe sans tarder de dresser un inventaire national des données, et d'en faire l'examen, pour faire le point sur la situation en matière de prévention et de lutte antituberculeuse au Canada et en vue de préparer la stratégie nationale.

10. Que le LLCM soumette pour étude au CETB le document intitulé «Élimination de la tuberculose au Canada : le rapport du comité d'élimination de la tuberculose présenté le 1er septembre 1993».

11. Que le LLCM parraine la mise sur pied d'un sous-comité sur la tuberculose composé de représentants des autorités provinciales et territoriales responsables des programmes de lutte antituberculeuse, en vue de consultations avec le Comité consultatif.

12. Qu'un siège au CETB soit réservé au président du sous-comité permanent sur la tuberculose.

13. Que le LLCM ne tienne pas de conférence nationale de concertation à l'heure actuelle.

Groupe 2

SURVEILLANCE : Recherche de cas

La surveillance de la tuberculose englobe la collecte, l'analyse et l'interprétation de données sur cette question, ainsi que leur diffusion rapide à ceux qui les utiliseront pour préparer et évaluer des programmes.

Au Canada, la surveillance de la tuberculose se fait principalement par la déclaration passive des cas qui consultent un médecin parce qu'ils présentent des symptômes. La recherche active de cas de tuberculose chez les groupes à risque pourrait permettre la reconnaissance précoce des personnes atteintes. Il y a lieu d'évaluer cette possibilité.

Le Groupe d'étude de la surveillance et la recherche de cas a donné la définition suivante de la recherche de cas : le dépistage de cas actifs fait de manière systématique, avec les moyens diagnostiques établis (examen des expectorations par microscopie et culture, réaction de Mantoux, radiographie) et des techniques récentes. L'objectif premier est de réduire au minimum la transmission de la maladie à des sujets réceptifs. Il faut établir un lien entre les renseignements recueillis pendant la recherche de cas et ceux qui le sont lors du traitement ou du suivi.

RECOMMANDATIONS :

Le Groupe de travail recommande :

14. Que Statistique Canada continue de recueillir et d'analyser les données sur la tuberculose de toutes les provinces canadiennes et des territoires et qu'il continue de produire des rapports annuels.

15. Que le LLCM collabore avec Statistique Canada et les provinces et territoires ainsi qu'avec d'autres intervenants pour évaluer, normaliser et améliorer le fonctionnement du réseau de surveillance.

16. Que le LLCM collabore avec Statistique Canada et les provinces et territoires ainsi qu'avec d'autres intervenants à l'amélioration du réseau national de surveillance ou à d'autres activités, notamment :

• Faire en sorte que les provinces et territoires adoptent une définition de cas normalisée de la tuberculose,
• Examiner et uniformiser la présentation des types de données;
• Produire les rapports épidémiologiques qui lui sont demandés selon les avis du CETB,
• Faciliter la communication entre les provinces et territoires (p. ex., les transferts de cas),
• Promouvoir les activités et les programmes éducatifs afin de renseigner et de sensibiliser les travailleurs de la santé et le public au problème de la tuberculose, et
• Élaborer et diffuser des lignes directrices relatives à la recherche des contacts de passagers ayant voyagé à bord d'avions (et autres endroits publics), et coordonner et effectuer la recherche, le cas échéant.

17. Que le LLCM collabore avec Statistique Canada et les provinces et territoires ainsi que d'autres intervenants pour évaluer les activités et les éléments des réseaux provinciaux et territoriaux de surveillance passive, notamment :

• l'intégralité, l'exactitude et la rapidité de production des rapports, et la fréquence et la rapidité de diffusion des rapports de surveillance.

18. Que le LLCM évalue les éléments suivants des réseaux provinciaux et territoriaux de surveillance active (recherche de cas), en portant une attention spéciale à la rentabilité des opérations :

• surveillance médicale des personnes visée par un avis du ministère de l'Immigration, en vue de détecter les cas de tuberculose pulmonaire inactive,
• programmes de dépistage de routine dans des établissements (écoles, établissements de soins de longue durée (patients et personnel), travailleurs de la santé, établissements correctionnels), et
• recherche active de cas au sein des populations à risque (assortie d'une évaluation économique) comme les autochtones, les itinérants ainsi que les immigrants et réfugiés originaires de pays où la tuberculose est fortement endémique.

Le Comité de la surveillance et de la recherche de cas a formulé d'autres recommandations qui sont comprises dans les recommandations générales.

Groupe 3

SURVEILLANCE : suivi des cas

La définition de suivi des cas est conforme à celles qu'on trouve dans le document intitulé «Élimination de la tuberculose au Canada : le rapport du comité d'élimination de la tuberculose présenté le 1er septembre 1993», ainsi que dans le «Compte rendu de l'Atelier national sur la tuberculose : VIH et autres sources de préoccupation nouvelles» (3-5 mai 1993). La définition se lit comme suit :

• Faire en sorte que le traitement soit appliqué pendant toute la période prescrite et assurer un suivi régulier jusqu'à la fin du traitement et la guérison.

Il faut tenir des registres complets du traitement, du suivi des contacts et de l'issue du traitement.

Le Groupe de travail estime que les paramètres suivants doivent être mesurés dans tous les cas de tuberculose de manière à assurer leur suivi :

• Origine du cas : où le cas a-t-il été découvert? Localement ou dans une autre région, province ou un autre pays;
• Manière que le cas a été découvert : uniquement par les symptômes, par la recherche de contacts, par surveillance active, par examen de routine, par autopsie, autres;
• Milieu où s'est produite l'infection : au foyer/contacts étroits, au travail (les travailleurs de la santé, p. ex.), inconnu, autres;
• Facteurs de risque : âge, diabète sucré, alcoolisme, VIH, autres;
• Méthodes diagnostiques : symptômes cliniques, cultures et sensibilités, frottis, radiographies, cuti-réaction, autres;
• Profil de résistance : sensibilité initiale, échantillons de suivi (c.-à-d. résistance acquise);
• Régime de traitement : médicaments employés, durée du traitement au moyen de chaque médicament/association médicamenteuse, type de thérapie (p. ex., surveillance directe, auto-médication ou autres);
• Examens : les résultats des examens faits dans le cadre du suivi, y compris les frottis et cultures d'expectorations, les radiographies, etc., doivent être communiqués;
• Thérapie : degré d'observance;
• Issue de la maladie : congé (traitement terminé), disparition des symptômes, guérison/progrès mesuré par les radiographies à la fin du traitement, résultats des cultures et frottis à la fin du traitement, inconnu (perte de contact, déménagement), persistance, rechute, décès.

L'OMS et l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires ont établi une définition internationale de la guérison, mais le Groupe de travail estime qu'il n'existe pas de définition parfaitement satisfaisante de ce terme. Plutôt que de le définir, le Groupe a trouvé plus utile de se pencher spécifiquement sur des issues de la maladie ou des résultats du traitement.

Le Groupe de travail est convaincu qu'il faut recueillir à l'échelle nationale des données sur le traitement et les issues de la tuberculose. Les objectifs cherchés sont les suivants :

• Décrire les profils de traitement (régimes médicamenteux et méthodes d'administration des médicaments),
• Suivre et décrire les résultats du traitement, par centre urbain, par province et à l'échelle nationale,
• Surveiller, décrire et analyser les profils de la pharmacorésistance (notamment acquise),
• Élaborer des politiques et des lignes directrices relatives au traitement et à la gestion des cas, et
• Évaluer l'efficacité des programmes.

RECOMMANDATIONS :

Le Groupe de travail recommande :

19. Que le LLCM mette sur pied et parraine un comité consultatif national sur la tuberculose (c.-à-d. le CETB) et qu'il participe à ses travaux; se reporter à la recommandation du Groupe de travail sur les politiques et les lignes directrices.

20. Que le LLCM parraine, avec d'autres intervenants, une évaluation des données actuelles sur le suivi des cas, et qu'il participe aux travaux, afin d'évaluer leur disponibilité et leur qualité et afin d'estimer la possibilité de recueillir les données nécessaires à l'atteinte des objectifs fixés pour le suivi des cas;

21. Que le LLCM parraine les travaux d'un groupe de travail technique sur la surveillance des cas à l'échelle nationale si le CETB le recommande, et qu'il y participe;

22. Que le LLCM coordonne et exécute, seul ou en association, les opérations suivantes relativement au traitement des données sur la surveillance nationale des cas :

• l'évaluation,
• le contrôle de qualité des données,
• l'interprétation,
• la diffusion des résultats, et
• l'évaluation des programmes.

Groupe 4

Surveillance et recherche sur les interactions entre le VIH et la tuberculose

On sait depuis longtemps que les personnes infectées par le VIH le sont souvent aussi par le bacille de la tuberculose. Mais les graves conséquences de cette double infection ne nous sont apparues que récemment. Au Canada, peu de décès sont attribuables à la tuberculose, et les personnes âgées sont les principales victimes; cependant, les personnes victimes d'une co-infection ont une probabilité accrue d'une réactivation de la tuberculose et la progression de la maladie peut être accélérée chez ces malades.

Aux États-Unis, des éclosions de la maladie, dans les établissements de soins aux personnes infectées par le VIH, ont eu de graves conséquences : on a signalé des cas d'infection et de décès par tuberculose de patients et de leurs soignants. Même des soignants non infectés par le VIH ont contracté la tuberculose. Dans certaines de ces éclosions, le bacille tuberculeux résistait aux médicaments, c'est-à-dire qu'il était multirésistant. Il y a eu transmission de ces bacilles résistants à des personnes non infectées par le VIH.

La population canadienne est formée de nombreux groupes ethnoculturels et accueille en grand nombre des immigrants provenant de pays où le VIH et la tuberculose sont plus répandus qu'ici. Par conséquent, la probabilité de co-infection s'accroît au sein de la population canadienne.

Dans les lignes qui suivent, le lecteur trouvera certaines recommandations et certains principes d'importance indéniable pour la surveillance de l'épidémie de VIH/tuberculose au Canada, examinés par le Groupe de travail sur la surveillance des cas de co-infection VIH/tuberculose et recherche sur cette question. L'obligation de garantir la confidentialité des renseignements sur le VIH et le respect de la vie privée des personnes infectées par ce virus est l'un de ces principes fondamentaux.

i. Réseaux de surveillance du VIH et de la tuberculose
Il existe au Canada des sources établies de données de surveillance sur le VIH, le SIDA et la tuberculose. Le SSDCS s'occupe de la collecte régulière des renseignements sur le SIDA. Les renseignements relatifs au VIH sont principalement obtenus dans le cadre d'enquêtes faisant appel à différentes techniques épidémiologiques. Statistique Canada recueille couramment des données sur la tuberculose au moyen du réseau de surveillance de cette maladie. Dans le cas des réseaux de surveillance de la tuberculose comme du SIDA, ce sont les cliniciens qui recueillent les données, les transmettent à des organismes provinciaux ou territoriaux et eux-mêmes les communiquent volontairement à Statistique Canada (pour la tuberculose) ou au LLCM (pour le SIDA). La collecte de données sur la tuberculose et le VIH à l'échelle du Canada est le résultat de la collaboration de tous les directeurs des services provinciaux et territoriaux, du LLCM et de Statistique Canada, qui s'associent dans un véritable partenariat.

Ces données sont nécessaires à la compréhension de l'épidémiologie de la co-infection par la tuberculose et le VIH. Leur collecte est une étape essentielle de la prise de décision par les gouvernements, les décideurs et les personnes infectées par le VIH. Il sera essentiel de compter sur leur participation.

La collecte de données épidémiologiques doit se faire dans le respect de la vie privée des personnes co-infectées. Le dépistage du VIH doit toujours être volontaire et confidentiel, dans des conditions où est prévu le counselling avant et après le test.

La mise sur pied d'un réseau de communication des données sur la co-infection ainsi que l'utilisation des données produites doivent être fondées sur la formule du partenariat. Les personnes et établissements suivants pourraient en faire partie :

• Les coordonnateurs provinciaux et territoriaux des programmes de lutte antituberculeuse;
• Les coordonnateurs provinciaux et territoriaux des programmes sur le SIDA;
• Les communautés touchées par le SIDA et leurs associations;
• Les laboratoires de détection du VIH et de la tuberculose;
• Les représentants d'autres programmes fédéraux tels que l'Unité des soins et des traitements pour le SIDA de la Direction générale des programmes et des services de santé, la DGSM, Immigration Canada et le Service correctionnel du Canada;
• Statistique Canada;
• Des organisations non gouvernementales telles que l'Association pulmonaire du Canada et l'Association canadienne de santé publique; et
• Des organisations internationales.

Pour être en mesure de détecter et de suivre l'évolution des épidémies de co-infection, il faut pouvoir compter avant tout sur un bon système de surveillance dont le financement est assuré à long terme. Ce réseau permettra également la réalisation d'autres enquêtes épidémiologiques et la planification de nouveaux programmes.

Le réseau de surveillance de la co-infection a pour objet de collecter, analyser et diffuser de l'information concernant l'épidémiologie de la co-infection par le VIH et la tuberculose, afin de limiter le nombre de nouvelles infections et d'améliorer la qualité des soins apportés aux personnes atteintes. À cette fin, il faut que nous mettions sur pied une base nationale de données anonymes sur cette co-infection. Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire de mettre sur pied un nouveau réseau de surveillance puisqu'il en existe déjà deux qui sont bien établis, sûrs et reconnus pour recueillir des renseignements sur le SIDA ou la tuberculose. Voici plutôt nos recommandations à l'égard des principes au coeur du réseau de surveillance :

• Inclure des renseignements sur le VIH dans le réseau de surveillance de la tuberculose et vice versa.
• Il devrait être assez facile d'inclure des renseignements sur la tuberculose (comme sur les cuti-réactions, les risques de tuberculose, etc.) dans les bases de données ayant trait au VIH et au SIDA, mais plus difficile d'intégrer les renseignements sur le VIH dans les réseaux de surveillance de la tuberculose. Il faudrait cependant tenter le coup en collaboration avec les groupes d'intéressés. D'ici à ce que ce problème soit réglé, on pourrait employer d'autres méthodes comme les analyses dans des régions restreintes et des enquêtes ciblées.
• Recueillir des renseignements sur les facteurs de risque d'infection par le VIH sur les formules de surveillance de la tuberculose, de façon à encourager le dépistage du VIH; ces renseignements serviraient en outre de mesure indirecte du risque d'infection par le VIH lorsque les résultats du dépistage ne peuvent pas être incorporés dans les autres données pour des raisons de confidentialité.

Voici l'exemple de renseignements qu'on pourrait recueillir dans le cadre d'études épidémiologiques :

• recueillir des renseignements sur la tuberculose dans des milieux cliniques qui s'occupent du VIH;
• faire appel aux cliniques sentinelles pour vérifier les renseignements sur le VIH auprès de patients atteints de tuberculose;
• coupler les dossiers, y compris les dossiers de tierces parties, ayant trait au VIH et à la tuberculose; et
• procéder à des enquêtes épidémiologiques régionales ciblées de manière à distinguer les épidémies de co-infection qui surviennent à l'échelle régionale.

Étant donné ses fonctions actuelles et son rôle national dans la collecte et l'exploitation statistique des données sur le VIH, le LLCM devrait collecter et exploiter statistiquement les données sur la co-infection par le VIH et la tuberculose, avec la collaboration de ses partenaires provinciaux et territoriaux, des laboratoires et de Statistique Canada.

ii. Recherche en matière d'interventions

Les décisionnaires et les agents de la santé publique sauront tirer profit de la mise sur pied de réseaux de surveillance car ils auront accès à une source de données utile pour l'attribution des ressources en vue de la prévention et du traitement de la co-infection par le VIH et la tuberculose. Il faut cependant créer une banque de renseignements sur l'utilité et l'efficacité des interventions. Il faut aussi se pencher sur les stratégies d'intervention de manière à pouvoir choisir celles qui sont le plus utiles.

Le Groupe d'étude a recommandé la tenue d'études épidémiologiques sur cette question. Voici d'autres études qui seraient envisageables :

• Études de faisabilité portant sur les obstacles à la surveillance;
• Études de faisabilité portant sur l'examen et la détermination des obstacles à l'application de mesures d'intervention en matière de santé publique (c.-à-d. les obstacles à la chimioprophylaxie ou à la poursuite d'un traitement de chimiothérapie);
• Études sur les effets économiques de la maladie et des traitements;
• Évaluation des interventions.

Le LLCM devrait aussi trouver des moyens d'encourager le dépistage du VIH dans les centres de soins aux tuberculeux et d'encourager le dépistage de la tuberculose dans les centres de soins aux personnes infectées par le VIH; à cette fin, il pourrait envisager des partenariats ou la rédaction et la diffusion de recommandations d'ordre clinique.

iii. Investigation et prise en charge des éclosions

La détection, les enquêtes et la lutte contre les éclosions de tuberculose dans les groupes infectés par le VIH sont essentielles à la lutte contre la tuberculose au Canada. La clé de la prévention sera la mise en place rapide de ressources pour enquêter sur et gérer les éclosions de cas de co-infection.

Il faut étudier davantage l'épidémiologie, la co-infection et la transmission de la tuberculose chez les personnes co-infectées. Il faut donc avoir à l'attribution de ressources dans les domaines suivants; les éléments suivants sont essentiels :

• épidémiologie moléculaire;
• approches normalisées à l'investigation des éclosions;
• création d'une banque nationale de données sur les empreintes génétiques et l'épidémiologie des grappes de cas; et
• affectation de ressources humaines en vue de l'étude des éclosions.

Le Groupe d'étude recommande donc que le LLCM prépare un plan de gestion des éclosions prévoyant l'attribution de ressources financières et humaines, un appui en services de laboratoire, notamment pour les empreintes génétiques, ainsi qu'un appui à long terme pour l'étude des foyers d'infection (soit la détermination de démarches normalisées à cette fin).

iv. Diffusion des rapports

La diffusion de données justes sur la co-infection par le VIH et la tuberculose est l'un des pivots de la mise en place des réseaux de surveillance épidémiologique. C'est pourquoi le LLCM devrait voir par lui-même à ce que les rapports soient préparés et diffusés.

v. Obtention rapide de données épidémiologiques

L'épidémiologie de la co-infection par le VIH et la tuberculose diffère de celle de la tuberculose endémique ainsi que de celle d'infection épidémique par le VIH. C'est pourquoi il faut agir sans tarder et pourquoi les enquêtes épidémiologiques sont prioritaires. Il est évident qu'elles se feront de pair avec celles déjà en cours sur le VIH et la tuberculose au Canada, et qu'elles seront incorporées aux programmes nationaux de lutte contre l'infection par le VIH et de lutte contre l'infection par le bacille tuberculeux. Mais il faut préparer sans tarder les plans de travail.

Le LLCM doit créer immédiatement un groupe de travail pour conseiller la Division de l'épidémiologie du VIH/SIDA sur la question de la co-infection par la tuberculose et le VIH. Ce Comité devrait réunir les personnes qui s'occupent déjà de cette question dans le cadre de la «consultation nationale sur le rôle du LLCM dans le dossier de la tuberculose» et d'autres candidats au besoin. Ce groupe devrait collaborer avec la Division à la mise au point d'un plan de travail pour cette année (l'année financière se terminant en mars 1995) et à des plans de travail pour 1995-1996. Il aura une fonction importante, soit de préparer des documents d'information et de les diffuser. Les échanges se feront initialement par téléconférence, mais le groupe se rencontrera le plus tôt possible. (Parmi les autres personnes qui pourraient s'adjoindre au groupe, mentionnons les représentants des laboratoires, Statistique Canada, les coordonnateurs provinciaux des programmes contre la tuberculose, les coordonnateurs provinciaux des programmes contre le SIDA, des travailleurs communautaires qui s'occupent des personnes atteintes du SIDA et Immigration Canada. Il se peut que pour compléter le réseau d'information, on ait à inviter des personnes ou mettre sur pied d'autres mécanismes de consultation.)

RECOMMANDATIONS :

Il est recommandé :

23. Que le LLCM crée un ensemble national de données épidémiologiques sur la co-infection par la tuberculose et le VIH.

24. Que le LLCM s'entende avec Statistique Canada pour la collecte des données sur la tuberculose et qu'il continue de recevoir et d'analyser les données sur le VIH qui lui sont transmises par toutes les autorités concernées au Canada.

25. Que le LLCM revoit les formulaires de surveillance du VIH et du SIDA pour en extraire les données lorsque c'est possible et utile.

26. Que le LLCM tienne des consultations sur la faisabilité d'ajouter sur les formulaires de surveillance de la tuberculose des renseignements confidentiels et fournis volontairement sur le VIH. On pourrait utiliser les renseignements sur les facteurs de risque d'infection par le VIH à la place de l'information sur le VIH sur les formulaires de surveillance de la tuberculose.

27. Que le LLCM coordonne des enquêtes spéciales, et y collabore, afin de déterminer le taux d'infection par le VIH chez les groupes des personnes infectées par le bacille tuberculeux et des personnes souffrant de la maladie.

28. Que le LLCM prenne part à des travaux de recherche sur la prise en charge des co-infections, en portant une attention particulière au recours à la chimioprophylaxie et à l'application complète des thérapies. On pourrait envisager de recourir, par exemple, aux cliniques sentinelles et au couplage des données avec de tierces parties.

29. Que le LLCM encourage le dépistage du VIH dans les centres de traitement de la tuberculose. À l'inverse, qu'il encourage les épreuves tuberculiniques dans les milieux où l'on traite des personnes infectées par le VIH.

30. Que le LLCM coordonne la réalisation d'études épidémiologiques complémentaires, et y collabore. Ces études porteraient notamment sur les cliniques sentinelles et viseraient à déterminer quels sont les obstacles à la surveillance, à la chimioprophylaxie et à la mise en oeuvre de programmes de prévention.

31. Que le LLCM mette au point un protocole normalisé de dépistage des éclosions de cas de tuberculose et d'infection par le VIH, avec la collaboration des provinces, des territoires, des laboratoires et des travailleurs communautaires.

32. Que le LLCM participe aux enquêtes sur les éclosions et les grappes de cas de co-infection, avec la collaboration des provinces, des territoires, des laboratoires et des travailleurs communautaires. Les participants devraient fournir leurs savoir-faire, leurs ressources et leur personnel.

33. Que le LLCM diffuse rapidement l'information sur la co-infection par la tuberculose et le VIH, en faisant appel à des modèles de collaboration à caractère participatif.

34. Que le LLCM constitue un groupe consultatif sur le VIH et la tuberculose qui se réunirait le plus tôt possible afin de coordonner les enquêtes conjointes sur l'épidémiologie de la co-infection tuberculose/VIH. Ce Comité fonctionnerait comme un comité spécial jusqu'à l'adoption d'une stratégie d'ensemble pour sa lutte contre la tuberculose au Canada.

Groupe 5

Les services de laboratoire de référence et la recherche

Il faut créer un réseau national de laboratoires pour la tuberculose qui réunissent de manière non formelle le LLCM et les laboratoires provinciaux. Il faut déterminer quelles ressources sont nécessaires à ce réseau.

Il serait logique de confier au Laboratoire national de référence pour la tuberculose (LLCM) le soin de coordonner les activités du réseau en créant une infrastructure de communication et en organisant des rencontres annuelles. Le réseau doit produire rapidement des résultats, répondre aux besoins de tous les membres, ne pas imposer d'exclusivité sur le type d'épreuves (c.-à-d. permettre la mise au point de nouvelles méthodes et utilisation de celles-ci dans les laboratoires du réseau), être fiable et à la pointe de la technique, offrir gratuitement ses services aux membres (ne pas produire de recettes) et être axé sur la collaboration. Voici quelques-unes des fonctions à confier au Laboratoire national de référence à l'égard du réseau :

• Coordonner les services spécialisés et préparer une liste des services offerts;
• Recommander l'adoption de méthodes normalisées ou de méthodes de rechange, et communiquer les résultats selon une présentation qui se prête aux échanges internationaux de données si possible;
• Mettre à la disposition des laboratoires provinciaux un service complet d'épreuves de compétence et de contrôle de qualité, notamment le matériel nécessaire pour procéder à des évaluations directes (p. ex., identification par amplification PCR);
• Offrir toutes les méthodes les plus modernes de détermination de la sensibilité des mycobactéries, et effectuer ou encore coordonner les essais; et
• Enseigner, donner de la formation et assurer les transferts technologiques.

Il faudrait créer une base centrale, à l'échelle nationale, de données de laboratoire sur les mycobactéries fournissant l'identification et indiquant la sensibilité des organismes; on devrait la configurer de façon à ce qu'elle serve les épidémiologistes, mais que toutes les parties intéressées puissent la consulter et y contribuer.

Voici les besoins que nous avons identifiés en vue de sa création :

• Une présentation type pour la communication des renseignements par les provinces au Laboratoire national;
• Une présentation type pour communiquer avec les provinces rapidement et régulièrement. La communication des rapports se trouverait sans doute facilitée si on passait par le courrier électronique du Health Net;
• Les laboratoires participants devraient communiquer au LLCM les renseignements relatifs à la pharmacosensibilité et les accompagner d'un code d'identification unique; les résultats devraient être transmis dans le mois qui suit leur obtention. Les rapports récapitulatifs devraient être retransmis aux laboratoires participants dans un délai raisonnable. Cette base de données devrait initialement recueillir des renseignements sur les souches de M. tuberculosis et pourrait plus tard être élargie à d'autres mycobactéries.
• On devrait continuer de s'occuper de la collection nationale des cultures de Mycobacterium sp. (notamment les organismes atypiques/inhabituels). Le LLCM ou le laboratoire provincial d'origine devrait établir des cultures des souches pharmacorésistantes (en vue de l'identification par le code génétique ou pour référence) pour le réseau.
• Le LLCM devrait continuer d'assurer la liaison entre les laboratoires provinciaux et l'étranger.

Le LLCM devrait s'occuper notamment de coordonner les activités du réseau. Il devrait présenter des rapports mensuels aux laboratoires et épidémiologistes provinciaux ainsi qu'aux directeurs des programmes de lutte antituberculeuse. On évaluera périodiquement l'utilité des services existants et on offrira de nouveaux services spécialisés après entente entre les laboratoires provinciaux et le LLCM.

Les laboratoires et le CETB devraient examiner tous les trois ans l'utilité des enquêtes périodiques sur la pharmacorésistance.

En raison des progrès techniques, il pourrait être plus difficile de se procurer des renseignements sur les souches, puisque les laboratoires hospitaliers et privés peuvent maintenant se doter des moyens pour obtenir les renseignements qu'ils cherchent sans avoir à isoler les souches. Il n'existe pas de mécanisme de collecte permanente des renseignements ni d'assurance de qualité.

RECOMMANDATIONS

Il est recommandé :

35. Que le LLCM mette sur pied un réseau national de laboratoires pour la tuberculose.

36. Que ce réseau regroupe le LLCM et tous les laboratoires provinciaux. Il devra travailler en collaboration, appliquer des méthodes modernes, être complet dans ses activités et fournir rapidement les services requis. Les services doivent être accessibles à tous et être gratuits pour les laboratoires qui font partie du réseau.

37. Que le LLCM dresse un inventaire des ressources et des services offerts à l'intérieur du réseau, et qu'il le tienne à jour.

38. Que le LLCM offre et coordonne des services tels que l'ensemble des tests de vérification de la compétence, le contrôle de qualité ainsi que les mesures d'uniformisation demandées par les provinces.

39. Que le LLCM facilite les transferts technologiques, lorsque c'est possible, et qu'il donne aussi la formation nécessaire.

40. Que le LLCM coordonne la fourniture de services de référence requis par les provinces, comme l'identification et les épreuves de sensibilité. On pense notamment aux épreuves de sensibilité des souches du bacille de la tuberculose résistant aux médicaments de relais, aux épreuves de sensibilité du complexe Mycobacterium avium, à la mise au point de méthodes normalisées d'analyse appliquée aux mycobactéries autres que celles de la tuberculose, à la technique des empreintes génétiques et autres méthodes de typage, et à l'identification de l'ADN par séquençage ainsi qu'à la concentration sérique des médicaments.

41. Que le LLCM coordonne les activités d'inventaire et d'entretien d'une collection de cultures mycobactériennes.

42. Que le LLCM coordonne la création et la gestion d'une base nationale et centralisée de données sur M. tuberculosis. Celle-ci devrait contenir des renseignements sur la pharmacorésistance et être organisée de façon à ce que les épidémiologistes (notamment ceux qui travaillent en épidémiologie du VIH/SIDA) puissent s'en servir utilement, qu'il soit possible de partager l'information et que les provinces participantes s'entendent sur son contenu. Le réseau devrait périodiquement réévaluer l'utilité des enquêtes nationales sur la sensibilité des souches.

43. Que le LLCM continue à participer à des travaux internationaux ainsi qu'à des activités de liaison.

44. Que le LLCM examine les priorités et enjeux de recherche au sein du réseau.

45. Que les services essentiels soient maintenus pendant et après le transfert du laboratoire national à Winnipeg, prévu pour 1996-1997.

Recommandations générales

Pendant la consultation, bon nombre de suggestions se rapportant à la prévention et à la lutte antituberculeuse ont été apportées, mais ne relevaient d'aucun des groupes de travail. En voici quelques-unes :

L'épidémiologie de la tuberculose est en évolution et certaines provinces signalent des augmentations du nombre de cas déclarés de tuberculose. Afin de s'occuper de ces problèmes, beaucoup de ressources ont été investies dans la préparation de programmes et de trousses d'information à l'intention du grand public, des travailleurs de la santé et des populations à risque. Le Groupe de travail sur la surveillance et recherche de cas s'est penché sur l'utilité de créer un «centre d'information» pour assurer la diffusion de ce matériel; il a indiqué que le LLCM pourrait voir à la création et au financement d'un tel centre (qui pourrait être situé, p. ex., dans les locaux de la Direction de l'Association pulmonaire du Canada).

Le LLCM pourrait aussi s'occuper de la production d'un bulletin trimestriel sur la lutte antituberculeuse que mènent les différentes agences dans les provinces et territoires. La rédaction du bulletin pourrait être confiée à un groupe de l'extérieur, à contrat, et le bulletin pourrait servir à faire le point sur différentes activités rendues possibles grâce à l'augmentation du financement fédéral des projets de lutte antituberculeuse prévu dans les Plans opérationnels pluriannuels (POP). Le bulletin devrait aussi parler du matériel didactique et des occasions d'intervention qui s'offrent au personnel de première ligne.

Le LLCM devrait collaborer avec toutes les provinces canadiennes à la conception et à la conduite d'évaluations des programmes de lutte antituberculeuse. On pense notamment à la recherche, à l'élaboration et à la diffusion de modèles et de normes pour l'évaluation des programmes.

Les restrictions financières ont eu pour effet notamment de réduire la capacité de pointe de notre réseau ou, si l'on préfère, notre capacité d'intervention en cas d'urgence, c'est-à-dire au moment où il faut absolument engager de plus grandes ressources. Le Groupe de travail sur la recherche et les services de laboratoires de référence a recommandé que le Canada prépare un plan d'intervention d'urgence contre la tuberculose en cas d'une importante épidémie (au niveau d'une communauté, dans un milieu de travail ou dans un cadre hospitalier) ou encore d'une épidémie plus dangereuse (de tuberculose multirésistante).

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES :

Il est recommandé :

46. Que le LLCM veille à la création et au financement d'un centre d'information qui diffuserait du matériel éducatif sur la prévention et la lutte antituberculeuse.

47. Que le LLCM assure la production d'un bulletin trimestriel sur la tuberculose.

48. Que le LLCM apporte son appui aux provinces et territoires dans la conception de méthodes d'évaluation des programmes antituberculeux, notamment la recherche, l'élaboration et la diffusion de modèles et de normes d'évaluation des programmes.

49. Que le LLCM, en collaboration avec le CETB, examine l'utilité d'un plan d'urgence contre la tuberculose.

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