LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE

---

Section II. Présentations

• La tuberculose dans le monde (Organisation mondiale de la santé)
  
• La tuberculose chez les autochtones au Canada (Direction générale des services médicaux)
  
• Statistiques canadiennes relatives à la tuberculose (Statistique Canada)
  
• Prévention et contrôle de la tuberculose (LLCM)
  
• Épidémiologie de la tuberculose as Canada (LLCM)
  
• Centre de référence national pour la tuberculose (LLCM)

M. Arata Kochi

Directeur de programme
Programme de lutte contre la tuberculose de l'Organisation mondiale de la santé

La tuberculose est un problème mondial urgent. En premier lieu, ce problème est très répandu. Des chiffres tirés d'estimations de la Banque mondiale indiquent que la tuberculose tue plus d'adultes que toute autre maladie infectieuse prise isolément. Et la situation s'aggrave. Deuxièmement, les mesures de prévention et de lutte antituberculeuse comptent parmi les interventions de santé publique les plus rentables. Et pourtant, malgré l'ampleur du problème et la rentabilité des interventions, on a fait bien peu de cas de cette maladie depuis une vingtaine d'années, particulièrement entre 1970 et 1990. Le programme de prévention et de lutte antituberculeuse de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) n'a obtenu que 16 millions de dollars pour 1990; cette somme est bien inférieure à celles qui ont été affectées aux programmes de lutte contre d'autres maladies.

Il y a de plus en plus de cas de tuberculose. L'incidence de cette maladie a augmenté de façon spectaculaire vers le milieu des années 1980. Dans certains pays comme la Zambie, elle a triplé au cours de cette période. En Tanzanie et en Côte-d'Ivoire, elle a progressé de 72 % et de 40 %, respectivement, entre le milieu des années 1980 et les années 1990. En Asie, la tuberculose constitue un immense problème. En Europe de l'Est et dans l'ancienne Union des républiques socialistes soviétiques (URSS), vers la fin des années 1980, l'incidence et la prévalence de la maladie se sont accrues, principalement à cause de la désintégration des régimes politiques, des déficiences des programmes de lutte antituberculeuse et des réseaux de surveillance affaiblis. L'accessibilité aux médicaments antituberculeux est réduite en raison de la création de nouveaux États, de l'imposition de barrières commerciales élevées et de la pénurie de devises étrangères. En d'autres termes, il est impossible de se procurer certains médicaments dans certains pays.

On observe une remontée du nombre de cas de tuberculose en Europe de l'Ouest. Dans des pays comme la Suisse et les Pays-Bas, l'un des principaux facteurs qui contribue à cette hausse est le taux d'infection parmi les immigrants et la main-d'oeuvre étrangère. En 1986 aux États-Unis, le gouvernement, et en particulier les Centers for Disease Control (CDC), a tenté d'obtenir de nouveaux fonds (environ 35 millions de dollars) pour les réinvestir dans la prévention et la lutte antituberculeuse. La demande a été rejetée et la maladie a progressé. En 1993, le budget des CDC pour la lutte antituberculeuse a été porté à environ 120-130 millions de dollars pour faire face à la recrudescence de cette maladie. Il y a tout lieu de se poser la question suivante : les États-Unis auraient-ils à dépenser de telles sommes maintenant pour venir à bout de l'augmentation du nombre de nouveaux cas si les CDC avaient obtenu les 35 millions de dollars demandés à la fin des années 1980?

Le message est clair. Si les gouvernements n'investissent pas maintenant dans la prévention de la tuberculose, la situation se détériorera et les coûts grimperont.

Si la tendance se maintient à l'échelle mondiale, la tuberculose pourrait tuer environ 40 millions de personnes au cours des années 1990. Quatre-vingt-quinze pour cent des décès se produiront dans les pays en développement, la majorité dans le Sud-est asiatique, en Asie de l'Est et du Pacifique ainsi qu'en Afrique sub-saharienne. Il y aura aussi des décès additionnels dans les pays d'Europe de l'Est.

Trois facteurs ont conduit à la situation actuelle. Le premier est d'ordre démographique. Sur ce plan, on peut observer deux phénomènes dans le monde, particulièrement dans les pays en développement : la population totale s'accroît très rapidement et le nombre de jeunes adultes augmente beaucoup plus vite que tout autre groupe. Le deuxième facteur est lié aux perturbations sociales causées notamment par les grandes migrations, comme celles provoquées par des guerres ou des catastrophes survenant à l'échelle mondiale ou régionale. Les mouvements de population ont généralement pour effet d'accentuer et favoriser la transmission de la tuberculose. Et au moment où celle-ci gagne du terrain, l'infection par le VIH ne cesse de se répandre et d'affaiblir le système immunitaire d'un nombre sans cesse croissant de personnes. Troisièmement, les pays payent pour avoir négligé les programmes de lutte antituberculeuse dans le passé.

On n'a pas accordé toute l'attention voulue à cette maladie au cours des 20 à 25 dernières années. Très peu d'argent a été engagé dans cette lutte. De plus, cet argent n'a pas toujours été dépensé de façon judicieuse dans beaucoup d'endroits. La recrudescence de la tuberculose en est la conséquence ultime. Par exemple, dans trois parties différentes du monde, soit la Tanzanie, le Nicaragua et l'Algérie, c'est chez les personnes de 15 à 54 ans que le taux de tuberculose est le plus élevé. Or il s'agit d'un groupe qui prend de plus en plus d'importance par rapport aux autres. Cette transformation de la structure démographique s'accompagnera d'une hausse du nombre de cas de tuberculose.

Le VIH compte parmi les facteurs qui contribuent à cette progression de la maladie parce que les cas de co-infection par le VIH et le bacille de la tuberculose sont très fréquents; il est estimé que 5 millions de personnes sont co-infectées. La majorité vit en Afrique sub-saharienne, mais la transmission de VIH est beaucoup plus rapid en Asie qu'en Afrique. Les estimations de la hausse du nombre de cas reposent sur l'hypothèse que l'infection tuberculeuse et l'infection par le VIH sont complètement indépendantes l'une de l'autre. Mais ce n'est peut-être pas le cas dans de nombreuses régions du monde. L'infection par le VIH constitue l'un des principaux facteurs de risque de tuberculose. À moins que la prévention de l'infection par le VIH ne coïncide avec celle de la tuberculose de manière à atténuer leurs effets nocifs, la tuberculose gagnera du terrain.

L'OMS estime qu'environ 4 % des nouveaux cas de tuberculose sont attribuables à l'infection par le VIH. Cette proportion passera à environ 14 % d'ici l'an 2000. L'OMS estime en outre que les tendances démographiques mondiales actuelles expliquent 75 % de la progression actuelle de la tuberculose alors que 25 % serait due à l'infection par le VIH.

En ce qui concerne les budgets réduits attribués à la lutte antituberculeuse, il importe de préciser qu'en l'absence d'intervention en vue de contrer cette infection chronique, environ la moitié des personnes infectées décèderont d'ici 5 ans. Mais la mise en oeuvre de programmes nationaux de lutte antituberculeuse pourrait modifier radicalement l'histoire naturelle de la maladie. En Chine, grâce à un appui financier international, 92 % des personnes atteintes de tuberculose sont guéries. La proportion des personnes qui décèdent en cours de traitement n'est que de 2 % à 3 %. La proportion des personnes chez qui la maladie reste active, ce qui correspond à un échec du programme, est d'environ 3 %. Environ 5 % ou 6 % des cas sont perdus pendant le suivi. Par conséquent, un programme bien conçu permet de réduire le nombre de cas de tuberculose active et le taux de récidive. En réduisant le nombre de cas chroniques, on peut freiner d'autant la transmission de la tuberculose ainsi que l'apparition de la pharmacorésistance.

Les programmes de lutte antituberculeuse mal conçus ne permettent de guérir qu'environ 40 % des malades. Les cas perdus lors du suivi ou l'échec du traitement atteignent environ 30 % - 40 %. Ces programmes inadéquats donneront lieu à l'apparition de nombreux cas chroniques souvent pharmacorésistants. Les éclosions de tuberculose multirésistante à New York illustrent bien ce point. Dans cette ville, la tuberculose marquait régulièrement des progrès depuis le milieu des années 1970, puis est survenue l'épidémie d'infection par le VIH qui a été suivie d'une hausse spectaculaire des cas de tuberculose.

Il y a trois points importants à souligner en ce qui concerne les programmes de lutte antituberculeuse. Premièrement, si l'on opte pour un programme national, il faut le mettre en oeuvre de manière rigoureuse pour qu'il n'engendre pas une situation pire que si on laissait libre cours à la maladie. Deuxièmement, il est important de vérifier l'efficacité de l'intervention thérapeutique. Troisièmement, il faut nous doter de stratégies efficaces à l'échelle mondiale.

En 1991, on a fixé des objectifs mondiaux pour la lutte antituberculeuse, dont deux sont primordiaux. Le premier consiste à obtenir un taux de guérison d'au moins 85 % pour tous les cas existents et les nouveaux cas. Pour y arriver, il faut veiller à donner des soins de qualité aux personnes atteintes avant d'entreprendre la recherche active de nouveaux cas. Une fois ce résultat obtenu, l'objectif suivant sera de dépister activement 70 % des cas existants. L'une des conséquences importantes de cette stratégie sera de garantir un traitement de qualité à l'intérieur du système de santé publique.

Mais quels sont les ingrédients essentiels au succès de la lutte antituberculeuse? Il y a plusieurs éléments, notamment l'engagement des gouvernements. L'application à l'échelle mondiale d'une méthodologie uniforme de dépistage des cas et de traitement est un autre de ces éléments. Dans beaucoup d'États, notamment en Europe, la définition de cas de la tuberculose n'est pas uniforme et c'est pourquoi il est très difficile de comparer les statistiques relatives à la déclaration des cas. Faute de parvenir à uniformiser le traitement, il sera presque impossible d'assurer des soins de qualité (p. ex., à Bombay, en Inde, on dénombre 78 régimes thérapeutiques différents pour le traitement de la tuberculose en pratique privée). Un approvisionnement fiable en antituberculeux est un autre élément important. Sans un approvisionnement régulier, il n'y a pas de raison d'appliquer un programme de lutte antituberculeuse. Le manque de médicaments entache la crédibilité de tout programme. La logistique et les approvisionnements en médicaments sont des conditions essentielles, mais souvent négligées ou mal comprises par bon nombre de responsables de la lutte antituberculeuse.

Enfin, on doit mettre en place un système adéquat de surveillance, notamment pour évaluer à l'efficacité des programmes. Afin de mesurer les résultats obtenus, on doit déterminer des indicateurs stratégiques qui nous renseigneront sur la qualité du programme thérapeutique. La surveillance de la maladie permet de juger combien de cas sont trouvés, quelles sont les tendances et quel est le profil épidémiologique.

On a recours à trois indicateurs différents pour évaluer les progrès des États dans leur lutte antituberculeuse. En premier lieu, et comme mesure de l'engagement financier et technique des gouvernements, il faut disposer d'un bon Manuel de lutte antituberculeuse où figurent les éléments essentiels énumérés précédemment. Deuxièmement, on devrait surveiller l'évolution d'indicateurs de l'application des lignes directrices contenues dans le guide. Troisièmement, les résultats des interventions doivent être chiffrés (nombre de cas trouvés, de guérisons, de rechutes, de décès, d'abandons du traitement, etc.). Ces trois classes différentes d'indicateurs permettent d'évaluer les progrès réalisés avec les programmes de lutte antituberculeuse. Ces principes s'appliquent tant pour les pays industrialisés, dont le Canada, que pour les pays en développement.

Quels sont les principaux problèmes en ce qui concerne la tuberculose dans les pays industrialisés comme le Canada?

(1) On observe beaucoup de cas chez les personnes âgées.

(2) Comme en témoignent des données des Pays-Bas, la majorité des cas de tuberculose surviennent chez des personnes nées à l'étranger : il y a de moins en moins de cas de tuberculose chez les Hollandais de souche, mais la maladie progresse chez les immigrants et atteint même plus de 50 % des cas déclarés. Comme la population mondiale est de plus en plus mobile, ce phénomène se poursuivra dans les pays industrialisés.

(3) Dans beaucoup de pays industrialisés, la tuberculose est concentrée dans des foyers bien définis au sein de la population. Dans le Bronx, à New York, elle a beaucoup progressé entre 1980 et 1988 en raison de l'inefficacité du programme de lutte antituberculeuse et de conditions de vie insalubres.

(4) Dans certains pays européens, la tuberculose est déclarée après le décès du malade. En Norvège, 23 % des cas sont découverts au moment de l'autopsie. Cela montre qu'assez souvent les médecins diagnostiquent mal la tuberculose.

À la première rencontre des États de la région européenne de l'OMS, en 1992, on s'entendait pour dire que la responsabilité et l'engagement gouvernementaux sont essentiels à la réussite des programmes de lutte antituberculeuse. Chaque gouvernement national doit veiller à ce que les nouveaux cas soient diagnostiqués précocement et à ce que les cas anciens soient traités efficacement. Tous ces gouvernements doivent mettre sur pied des réseaux efficaces de surveillance et employer des définitions uniformisées. En outre, il est essentiel de surveiller l'issue du traitement. Enfin, il est également essentiel de pouvoir compter sur une équipe de spécialistes qui ont reçu une formation adéquate.

Bref, la tuberculose est un problème énorme et ce problème s'aggrave. Faute d'une action gouvernementale immédiate, le fardeau de cette maladie et les coûts qui y sont associés augmenteront considérablement au cours des dix prochaines années. Les frontières nationales n'arrêteront pas la tuberculose car les migrations de populations sont de plus en plus nombreuses dans le monde entier. On ne peut pas lutter contre cette maladie au Canada et dans les autres pays industrialisés sans mettre sur pied de bons programmes de lutte dans les pays en développement.

Le Canada est en mesure de contribuer à la lutte mondiale contre la tuberculose et il importe de faire appel à ses ressources. En mettant sur pied un bon programme de lutte antituberculeuse, le Canada peut compter sur des équipes efficaces de spécialistes qui pourront contribuer à la mise en oeuvre de programmes nationaux de lutte antituberculeuse dans les pays en développement.

Le manque d'expertise à l'échelle mondiale est l'une des plus grandes difficultés que doit surmonter l'OMS. Cet organisme ne peut réunir qu'une dizaine de vrais spécialistes de la question. En faisant montre d'un grand leadership dans sa lutte interne contre la tuberculose, le Canada peut jouer également un rôle déterminant dans la lutte mondiale contre la tuberculose.

M. Doug Shedden

Direction générale des services médicaux Santé Canada

Il semble que la tuberculose existait déjà en Amérique du Sud des siècles avant la venue des Européens. Il n'est pas certain que ce fut aussi le cas en Amérique du Nord, où les explorateurs et les colons auraient pu apporter cette maladie. Quoi qu'il en soit, les dossiers rétrospectifs montrent qu'au tournant du siècle des dizaines d'autochtones au Canada en mouraient. L'Acte de l'Amérique du Nord britannique de 1887 a accordé aux provinces la compétence sur la santé. Cependant, l'article 91 confiait au gouvernement fédéral la compétence sur les Indiens et les terres qui leur étaient réservées.

Les programmes antituberculeux destinés aux autochtones ont commencé pour de bon avec la nomination du docteur Peter Brice au poste de médecin-hygiéniste en chef du ministère des Affaires indiennes en 1904. Sur ses recommandations, on a commencé à isoler les patients souffrant de tuberculose, à former les infirmières, à construire (ou fournir) des hôpitaux provisoires et à appliquer le concept d'infirmières visiteuses.

Les premiers hôpitaux du Ministère ont été construits en 1917 et au commencement des années 1920. En 1943, ce Ministère comptait 14 hôpitaux destinés aux Indiens, dont la capacité atteignait 540 lits. La moitié de ceux-ci étaient occupés par des tuberculeux.

En 1936, le Ministère est devenu une direction générale au ministère des Mines et des Ressources. La période 1936 à 1945 a été marquée par de nombreux changements : en 1938, par exemple, on a mis en oeuvre un programme intensif de dépistage et de traitement des cas de tuberculose active. En 1944, le Ministère a commencé à offrir des services encore plus complets et mis sur pied un comité consultatif de prévention et de lutte antituberculeuse chez les Indiens. À sa création en 1945, le ministère de la Santé nationale a obtenu le mandat de la lutte antituberculeuse chez les Indiens ainsi que d'autres services de santé offerts aux Indiens du Canada.

La Loi sur le ministère de la Santé nationale prévoit que les fonctions, pouvoirs et obligations du Ministre englobent toutes les questions liées à la promotion et à la préservation de la santé et du bien-être social de la population canadienne, qui sont du ressort du Parlement du Canada. Le financement nécessaire et le savoir-faire ont ensuite été transférés à ce ministère, les hôpitaux de guerre ont été transformés et de nouveaux sanatoriums et postes de soins infirmiers ont été construits. On a entrepris des campagnes dynamiques de dépistage et de vaccination massive et on adopta de nouveaux régimes thérapeutiques.

La Direction générale des services médicaux (DGSM) a été créée en 1962 et l'actuel Service de santé des Indiens et des populations du Nord a pris forme au fil des ans. En vertu de la Loi sur les Indiens de 1874 et de ses versions subséquentes, et aux termes de l'article 72, le gouverneur en conseil pouvait formuler des recommandations visant à prévenir, atténuer ou contrôler d'une façon ou d'une autre la progression des maladies (infectieuses ou non) dans les réserves, faire en sorte que les Indiens reçoivent des soins de santé et des services médicaux et voir à l'hospitalisation et au traitement forcés des Indiens qui souffraient de maladies infectieuses. En vertu des dispositions inscrites dans la Loi et de la réglementation afférente, les autorités (en Alberta, p. ex.) pouvaient signer deux formules et obtenir la signature du directeur régional des Affaires indiennes, qui était officiellement l'agent médical en chef, et remettre une copie à la Gendarmerie royale; celle-ci se rendait ensuite dans les réserves pour procéder à l'équivalent de la mise aux arrêts des tuberculeux. Ces malades étaient alors incarcérés dans le service de tuberculose à l'hôpital d'Edmonton et y restaient jusqu'à ce qu'ils acceptent de suivre le traitement. Cette réglementation n'existe plus et cette pratique a cessé.

L'expression «Indien» englobait les Inuit, même si elle n'a pas été définie techniquement avant l'adoption de la Loi constitutionnelle de 1982, qui inclut expressément les Indiens, les Inuit et les Métis. Même si la constitution accorde seulement un pouvoir législatif, le mandat a été élargi pour englober la responsabilité de la prestation de programmes et services. Il a été généralement accepté que le gouvernement fédéral est le responsable des services de santé fournis aux premières nations même si le domaine de la santé est de compétence provinciale. Le gouvernement du Canada a cependant adopté la position selon laquelle cette responsabilité est limitée aux Indiens assujettis à un traité qui vivent dans des réserves, et que les Indiens vivant à l'extérieur des réserves, au Canada, sont du ressort des provinces. La responsabilité fédérale trouve son fondement dans la relation particulière qui existe entre la Couronne et les peuples autochtones du Canada, plutôt que dans la loi. Cette relation ne signifie pas que ses services ou des programmes DOIVENT être fournis.

La Loi constitutionnelle de 1982 reconnaît et affirme les droits des autochtones et les droits conférés par traité, mais ne les définit pas. Beaucoup de groupes d'Indiens soutiennent qu'ils ont droit à des services de santé complets et gratuits en vertu de traités, ceux-ci différant des lois adoptées par le Parlement et ayant été conclus par des chefs indiens. Au siècle dernier et aujourd'hui encore, on interprète la conclusion du traité par la Reine Victoria, avec l'entremise de son agent, comme une obligation pour le gouvernement du Canada, de respecter les clauses de ces traités. La revendication relative aux services de santé complets est fondée sur les clauses du traité no 6, conclu en 1876, et sur des ententes verbales présumément conclues lors de la négociation du traité no 8 en 1899. Les clauses stipulent que chaque agent des Indiens doit conserver une trousse de médicaments à l'intention de ceux-ci. La Cour suprême n'a pas encore statué sur cette question.

La DGSM a notamment pour objectif de fournir aux peuples des premières nations vivant dans des réserves, des services comparables à ceux offerts au reste de la population canadienne qui vit dans des régions géographiques comparables. Un document récapitulatif sur la politique de santé des Indiens de 1979, définit différents termes appliqués aux peuples autochtones, donne un aperçu par catégorie des services offerts par la DGSM, et fournit la liste du personnel et des établissements partout au pays.

Cette politique a trois soi-disant fondements : la relation traditionnelle entre les autochtones et le gouvernement fédéral, le développement communautaire pour supprimer les conditions de pauvreté et d'apathie qui empêchent ces populations de parvenir au bien-être physique, mental et social, et le système canadien de santé, constitué d'un réseau de nombreux éléments spécialisés et interreliés qui relèvent du gouvernement fédéral, des provinces, des municipalités ou de l'administration des terres indiennes ou du secteur privé. Ce troisième fondement indique la nécessité d'accroître la capacité des communautés indiennes de jouer un rôle actif et plus positif dans l'administration de la santé et relativement aux décisions qui ont des incidences sur la santé de ces groupes.

La DGSM endosse de façon non officielle la définition de l'OMS/UNICEF de soins de santé primaires et nous avons amorcé le transfert de tous les services de santé aux communautés des premières nations. Les services de la DGSM présentement offerts aux Indiens inscrits (Indiens assujettis à des traités) appartiennent à trois catégories :

• Services de santé communautaire : Ces services sont fournis directement par des infirmières à l'emploi de la Direction générale ou en vertu d'ententes de contribution conclues avec des bandes indiennes, par des spécialistes en soins dentaires et des hygiénistes du milieu à l'emploi de la Direction générale, et par des travailleurs en santé communautaire, appelés représentants en santé communautaire qui sont, pour la plupart, à l'emploi de bandes indiennes. Ces professionnels sont secondés par divers agents régionaux de la santé publique. Certaines bandes ont leurs propres services et, dans quelques endroits, des bureaux de santé provinciaux fournissent des services en vertu de contrats.
• Services thérapeutiques. Des médecins à clientèle privée fournissent les soins médicaux, et les patients des premières nations peuvent s'adresser au médecin de leur choix. Les honoraires sont payés par les régimes provinciaux d'assurance-maladie. Dans les endroits isolés, ces services sont assurés en vertu d'ententes contractuelles avec les facultés de médecine des universités qui envoient des médecins tenir des consultations par rotation dans les communautés. Lorsqu'il n'y a pas de route, on a recours aux services aériens réguliers ou aux vols nolisés. Dans les collectivités éloignées, il y a des postes de soins infirmiers où travaillent des infirmières formées en santé communautaire et en soins primaires. Des cliniques de soins dentaires primaires sont installées dans des écoles, des centres de santé ou des postes de soins infirmiers. De même, les Indiens ont accès aux soins hospitaliers au même titre que le reste de la population, bien que la DGSM dirige toujours six petits hôpitaux situés à différents endroits au pays.
• Troisièmement, les Indiens inscrits ont également droit à divers services non couverts par les régimes d'assurance-maladie des provinces; ces services sont également offerts aux Indiens assujettis à un traité qui vivent hors des réserves. Il s'agit notamment des lunettes, des médicaments prescrits, des soins dentaires, du transport en vue de recevoir des services non offerts dans la collectivité ainsi que d'aides à la vie quotidienne comme les béquilles, les fauteuils roulants, etc. Le régime paye aussi les services offerts par d'autres professionnels de la santé.

Mme Kathryn Wilkins

Statistique Canada

L'article 3 de la Loi sur la statistique définit le rôle de Statistique Canada en ce qui concerne les statistiques de la santé. Statistique Canada a le mandat de recueillir, compiler, analyser, résumer et publier les renseignements statistiques sur la santé et le bien-être social des Canadiens. Pour la tuberculose, la Loi prévoit de compiler et traiter les données communiquées par les provinces et les territoires, et de publier des rapports annuels et des documents d'analyse sur l'incidence et l'épidémiologie de la tuberculose au Canada.

En fait, il y a maintenant 70 ans que Statistique Canada recueille et publie des données sur la tuberculose et qu'il traite les données nationales sur l'incidence et la mortalité. Ce ministère publie des rapports indiquant les taux de maladies à déclaration obligatoire, dont la tuberculose, par province (depuis 1924), ainsi que des rapports annuels sur la tuberculose seulement (depuis 1937).

Bien évidemment, lors du traitement des données, il faut veiller à assurer la confidentialité de tout renseignement qui se rapporte à des particuliers. En fait, la survie de Statistique Canada dépend de la confiance de la population dans sa capacité et sa volonté de protéger les données recueillies et reçues. Toute violation, réelle ou même apparente, de cette confidentialité minerait la confiance de la population et saperait la capacité du Ministère de recueillir les données.

Il est un principe essentiel que doit respecter Statistique Canada dans toutes ses activités : la protection absolue des renseignements. La Loi sur la statistique est très claire sur ce point. Elle interdit de révéler tout renseignement (obtenu en vertu de la Loi) d'une manière qui rende possible l'établissement d'un rapport entre les réponses à un questionnaire et toute organisation, entreprise ou personne identifiable. Cette garantie de sécurité est offerte à tous ceux qui fournissent des renseignements.

Mais avant de décrire le rôle actuel de Statistique Canada dans la surveillance nationale de la tuberculose, il nous faut passer en revue certaines décisions prises concernant certains enjeux soulevés au cours de ce colloque. En fait, le mandat actuel de Statistique Canada relativement à la surveillance de la tuberculose ainsi que le rôle du LLCM ont été approuvés au terme d'un examen détaillé, entrepris en 1989, par le sous-comité des maladies transmissibles du Comité consultatif de l'épidémiologie. Le sous-comité avait alors recommandé que Statistique Canada reprenne, ou plus exactement conserve, la responsabilité des éléments suivants du programme de surveillance : refonte des formulaires (formule de déclaration), conception du programme de saisie des données, saisie et vérification des données, conservation à court terme des données, conservation à long terme des données (dossiers rétrospectifs et reformatage), mises à jour annuelles et production de tableaux standard, ainsi que la responsabilité de donner suite à des demandes de données. Le sous-comité a recommandé que l'analyse soit faite en collaboration avec le LLCM. Il a aussi recommandé que ce dernier organise sa nouvelle base de données sur la surveillance des maladies transmissibles de manière à y inclure la tuberculose et, «lorsque le LLCM est en mesure de s'acquitter de toutes les tâches qui sont actuellement exécutées par Statistique Canada, il devrait prendre en charge la production des rapports sur la tuberculose. Les directeurs provinciaux des programmes de lutte antituberculeuse devraient être consultés à toutes les étapes de ce processus.»

Pour la surveillance de la tuberculose, les rôles respectifs des deux organismes ont été débattus de nouveau au cours de la rencontre du Comité consultatif de l'épidémiologie, en 1993. Une fois de plus, on a abordé la question du transfert de la responsabilité des données sur la tuberculose de Statistique Canada au LLCM, mais aucune recommandation n'a été faite en ce sens. Il est impossible de procéder à ce transfert sans le consentement unanime des provinces et des territoires.

Dans le climat politique et économique de 1994, Statistique Canada a pour objectif de faciliter la collecte de renseignements qui seront utiles à l'échelle nationale pour la lutte antituberculeuse, d'analyser elle-même les données sur la tuberculose et d'encourager cette démarche ailleurs, et de diffuser les résultats des activités de surveillance. Statistique Canada a beaucoup de savoir-faire dans le traitement des données qui lui sont présentées sous des formes très diverses, la tenue de longues séries de données et la diffusion d'information à des utilisateures divers. «Une chronique statistique de la tuberculose au Canada», préparée il y a un ou deux ans par Anna Branker et ses collaborateurs, en est un exemple.

En plus des rapports annuels sur la tuberculose, dont les faits saillants sont communiqués aux médias, Statistique Canada publie des articles analytiques et descriptifs qui portent sur la tuberculose dans les Rapports sur la santé, une publication trimestrielle indexée dans l'Index Medicus, ainsi que dans d'autres revues médicales soumises à un évaluation par des pairs. Ces dernières années, l'analyse de données, par opposition à leur production, a beaucoup gagné en importance dans la Division des statistiques sur la santé.

En ce qui concerne l'analyse des données, les rôles respectifs de Statistique Canada et du LLCM n'ont jamais été bien définis et bien délimités. Les tableaux et graphiques suivants illustrent le travail accompli par Statistique Canada. La figure 1 donne le nombre de cas de tuberculose par quintile de revenu chez les personnes qui résident dans des régions métropolitaines. Ces renseignements sont extraits des formules de déclaration des cas de tuberculose. Le Ministère a utilisé les codes postaux pour attribuer chaque cas à un secteur de recensement mais les données n'incluent pas le Québec étant donné que les codes postaux de cette province ne sont pas disponibles. En outre, ces renseignements ne correspondent qu'à environ 15 % du total des cas. La majeure partie de la population exclue de cette figure ne réside pas dans les régions métropolitaines du Canada. Les secteurs de recensement ont été attribués aux quintiles selon le pourcentage des personnes à l'intérieur d'un secteur de recensement donné qui appartenaient à une famille dont le revenu familial total était inférieur au seuil de faible revenu, et chacun des secteurs a été coté en fonction du pourcentage de la population qui constituait le groupe sous le seuil de faible revenu. Les secteurs ont été répartis dans cinq groupes de quintiles selon le pourcentage de personnes à faible revenu.

La distribution des cas de tuberculose en fonction du lieu de naissance (personnes nées au Canada et personnes nées à l'étranger) et celle obtenue par le classement en quintiles selon le revenu laissent entrevoir la même tendance. Dans les deux groupes, la majeure partie des cas se retrouve dans les quintiles correspondant aux plus faibles revenus (figure 2).

---

---

Le pourcentage des cas de tuberculose extra-pulmonaire varie en fonction du pays de naissance, comme le montrent les données établies à partir des cas déclarés en 1992 (figure 3).

---

---

La figure 4 montre l'incidence de la tuberculose, du moins des taux de déclaration obligatoire, en 1982 et 1992, par province. On observe une diminution du nombre de cas entre ces deux dates dans la plupart des provinces.

---

---

On observe à la figure 5 une réduction substantielle de l'incidence de la maladie dans le groupe des personnes âgées, au cours des dernières années au Canada. Par convention, les taux de tuberculose sont toujours donnés en taux brut par 100 000; celui-ci, qui est assez stable depuis le milieu des années 1980, occulte en partie la réduction survenue dans certains groupes d'âge.

---

---

Avec les taux bruts, la difficulté tient au fait qu'il se produit une augmentation substantielle du nombre de personnes âgées et qu'il s'agit du groupe dans lequel on observe la plus forte incidence de la maladie.

La figure 6 répartit le total des cas en pourcentage dans trois groupes (les personnes nées à l'étranger, les personnes non autochtones qui sont nées au Canada, et les autochtones). La proportion des cas chez les non-autochtones nés au Canada a diminué, celle des immigrants s'est accrue et celle des autochtones est restée assez stable.

---

---

La figure 7 répartit les taux selon deux groupes : les Indiens inscrits et le reste de la population. Le différentiel entre hommes et femmes n'est pas aussi prononcé chez les Indiens inscrits qu'il ne l'est dans le reste de la population.

---

---

La figure 8 (diagramme à secteurs) montre le pourcentage de cas de tuberculose par groupe qui ont été détectés par la méthode de recherche des contacts. Trente-trois pour cent des cas détectés chez les autochtones l'ont été de cette manière, mais seulement 2 % chez les immigrants.

---

---

En ce qui concerne le partage des rôles relativement à l'information sur la tuberculose, on doit essentiellement se demander lequel des deux organismes est le mieux placé pour faire le travail. Il faut une infrastructure stable, un savoir-faire technique et analytique ainsi qu'un environnement qui assure la protection absolue des données à l'intérieur d'un mandat institutionnel qui est assez à l'abri des vents politiques ainsi qu'au phénomène d'apparition et de disparition des initiatives spéciales dites «temporisées».

Le rôle du LLCM dans la surveillance de la tuberculose l'oblige à faire appel à Statistique Canada puisque ce ministère collabore de très près à la surveillance nationale de la tuberculose, notamment pour ce qui est de la déclaration des cas, l'analyse et la diffusion de l'information. S'il est vrai qu'il s'acquitte de ces fonctions depuis 1937, il demeure que Statistique Canada doit faire preuve de souplesse. Ce ministère continuera de donner suite aux recommandations relatives à la modification de son mandat tant et aussi longtemps qu'elles sont fondées sur le consensus des responsables des provinces et territoires concernés. Ce sont les interactions entre les producteurs et les utilisateurs des données qui détermineront dans quelle mesure les données sur la tuberculose seront utiles.

Dr Ron St. John

LLCM
Santé Canada

Dans cette présentation, nous décrirons le mandat du LLCM ainsi que l'ensemble du réseau canadien de santé publique afin de montrer le contexte dans lequel s'inscrit le rôle du LLCM en matière de prévention et de lutte antituberculeuse.

Deux grandes prémisses permettent de définir le rôle du LLCM. La première, c'est que les gouvernements ont effectivement un rôle à jouer dans la protection de la santé de la population. À cet égard, les gouvernements doivent s'acquitter de deux grandes tâches. La première consiste à évaluer les risques pour la santé, et la seconde, à créer des politiques qui permettront de protéger la santé de la population par la gestion du risque. Le LLCM participe à la formulation de politiques en produisant et en diffusant de l'information, en conservant un savoir-faire et en le mettant à la disposition de la population, et en pratiquant l'excellence scientifique. Le LLCM fournit les fonds et les ressources, élabore des lignes directrices qui servent d'instruments de gestion des risques et d'évaluation des programmes et, enfin, tâche de dégager des consensus.

L'autre grande prémisse, c'est que la santé publique nationale est une responsabilité fédérale. La population du Canada s'attend à ce que le gouvernement fédéral s'acquitte de cette responsabilité. Lorsqu'il se produit une urgence nationale comme une éclosion de cas de polio, la population se tourne vers Santé Canada.

Le LLCM a pour mission d'être le centre national d'identification, d'enquête, de prévention et de lutte contre les maladies. Il s'acquitte de sa mission en pratiquant une surveillance complète. La surveillance permet d'identifier les risques, de définir l'histoire naturelle de la maladie, de cibler des occasions de prévention et de lutte contre la maladie et en outre, elle constitue le fondement de politiques rationnelles de santé. Bien que ces politiques ne s'appuient pas toujours sur des données de surveillance, il demeure que l'information obtenue grâce à la surveillance est souvent l'ingrédient majeur. L'approche philosophique qui prédomine à Santé Canada, c'est que l'élaboration des politiques devrait se fonder sur des preuves. En effet, les décisions et les politiques devraient s'appuyer sur des preuves scientifiques.

Le LLCM a un large mandat qui repose sur des textes législatifs, des directives du cabinet et toute une série d'ententes fédérales-provinciales. Ce mandat découle de la Loi concernant le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, où est décrit le rôle du Ministre. Huit fonctions stratégiques découlent de cette loi. L'une est l'identification exacte des agents infectieux en vue du traitement des malades. Nos services des laboratoires reçoivent un grand nombre d'échantillons de partout au pays et les tests pratiqués permettent le diagnostic et le traitement des malades. Parmi les autres fonctions, citons l'application de programmes de contrôle de la qualité des activités d'identification d'agents infectieux, la recherche et le développement dans le domaine des techniques diagnostiques utilisées pour les maladies infectieuses, la surveillance nationale et exhaustive des maladies, les enquêtes sur les poussées de maladie, la collaboration et la liaison internationales, l'appui aux mesures de lutte contre la maladie et enfin, la formation.

Le LLCM dépend largement du réseau canadien de santé publique pour s'acquitter de ses fonctions de surveillance complète, de gestion du risque, de lutte contre la maladie et de formation en matière de santé publique. Ce réseau regroupe un très nombreux personnel et réunit beaucoup d'établissements : en matière de surveillance nationale, se sont le LLCM, les épidémiologistes provinciaux et les médecins des bureaux de santé. Il existe environ 200 bureaux de santé au Canada, avec un personnel d'environ 5 000 personnes, qui alimentent l'ensemble du système. Le réseau des laboratoires provinciaux de santé publique, qui compte environ 2 000 chercheurs et techniciens au pays, a une importance stratégique.

Le réseau canadien réunit des chercheurs universitaires dans le domaine de la santé et des organismes non gouvernementaux tels que la Société canadienne du cancer, l'Institut national du cancer du Canada, l'Association pulmonaire du Canada, l'Association d'information sur l'allergie et l'asthme, l'Association canadienne de santé publique, la Fondation des maladies du coeur du Canada et beaucoup d'autres. Beaucoup d'associations professionnelles comme l'Association canadienne de santé publique, l'Association médicale canadienne et la Société canadienne des maladies infectieuses font également partie du réseau canadien de santé publique qui compte aussi d'autres organismes gouvernementaux tels que Statistique Canada. Le LLCM a des échanges avec le réseau afin de pouvoir appliquer tout le savoir-faire auquel il a ainsi accès à la résolution de problèmes de santé publique.

Le LLCM fait partie de la Direction générale de la protection de la santé, l'un des principaux services de Santé Canada. Celle-ci compte quatre bureaux principaux : celui de l'épidémiologie des maladies transmissibles, celui de l'épidémiologie des maladies chroniques, celui du VIH/SIDA, laboratoires et recherche, et celui de microbiologie. Il existe en outre un Bureau du directeur général où sont concentrées un certain nombre de fonctions de consultation comme la biosécurité, la biométrie, la gestion des risques et la planification stratégique, un Bureau des projets spéciaux en matière de santé et enfin l'administration.

La lutte contre un problème de santé particulier comme la tuberculose nécessite ordinairement la participation de plusieurs des services du LLCM. Différents secteurs organisationnels s'occupent de divers aspects de la prévention et de la lutte contre la maladie. Afin d'assurer une plus grande uniformité, une meilleure visibilité et une cohérence accrue dans ses efforts de lutte contre la tuberculose, le LLCM applique la gestion par dossier pour coordonner les activités de tous ses services. Cette méthode permet de réunir le savoir-faire nécessaire sur le plan épidémiologique comme sur le plan de la recherche, et d'adopter une approche uniforme et cohérente à la prévention et à la lutte contre la tuberculose. Les exposés suivants examineront les activités du LLCM dans ce dossier et reprendront sommairement la chronologie des activités récentes dans ce domaine.

Dr Donna Holton

LLCM
Santé Canada

Avant toute chose, je tiens à souligner le travail de Statistique Canada et le remercier de nous communiquer les résultats de ses analyses annuelles. Sauf indication contraire, tous les chiffres qui apparaîtront dans ce résumé sont extraits de données de Statistique Canada.

L'OMS demande qu'on calcule annuellement quatre taux précis pour tous les cas de tuberculose déclarés. Actuellement, le Canada communique régulièrement deux de ces taux annuels par 100 000 (soit le nombre total de cas et le nombre de cas de tuberculose extra-pulmonaire); il pourrait facilement déterminer les deux autres (tuberculose pulmonaire à frottis positif et tuberculose à frottis négatif).

Au Canada, le taux de tuberculose est l'un des plus bas au monde, mais, après avoir baissé pendant des décennies, il a atteint un plateau en 1987. Ce changement a donné lieu à une réévaluation en profondeur de la tuberculose au Canada. De 1987 à 1992 (les chiffres les plus récents), le taux s'était stabilisé à 7,2-7,4 cas par 100 000. Cela signifie qu'entre 1 947 et 2 091 cas étaient déclarés chaque année.

L'examen des statistiques révèle d'importantes différences géographiques dans les taux de tuberculose signalés au Canada, les Territoires du Nord-Ouest détenant le taux le plus élevé en 1992 (41,8 cas par 100 000), et la Nouvelle-Écosse le taux le plus bas (1,4 par 100 000). Gaudette et Ellis (1993) signalent des écarts étonnants entre les taux à l'intérieur d'une même province lorsqu'ils sont déterminés par districts électoraux. En outre, les tendances provinciales diffèrent entre elles. De 1989 à 1992, les taux se sont accrus en Ontario et en Alberta. Enfin, la courbe est à la hausse en Colombie-Britannique alors que les autres provinces et les territoires indiquent des diminutions des taux.

Au Canada, le nombre et la proportion des cas de tuberculose au sein des groupes à risque se sont modifiés au cours des 12 dernières années. En 1980, 1 366 cas sur 2 762 (49,4 %) étaient observés chez les Canadiens non-autochtones et non-immigrants contre 390 cas (14,1 %) chez les autochtones et 976 cas (35,5 %) chez les immigrants. Le nombre de cas déclarés chez les premiers a progressivement diminué au fil des ans alors qu'il est resté à peu près constant chez les deux autres groupes. En 1992, 530 cas sur 2 091 (25,3 %) ont été observés chez les Canadiens non-autochtones et non-immigrants, 388 cas (18,6 %) chez les autochtones et 1 102 cas (53 %) chez les immigrants.

Entre 1980 et 1992, le Canada a accueilli plus de 1,6 million d'immigrants (communication personnelle, B. Gushulak, Immigration Canada). Le recensement par pays de naissance des immigrants chez qui l'on a diagnostiqué la tuberculose décrit un profil changeant de la maladie en fonction du lieu de naissance des immigrants. On signale maintenant moins de cas de tuberculose chez les immigrants européens et davantage chez les asiatiques.

Il est difficile de déterminer le taux de tuberculose chez les autochtones parce qu'on croit que le nombre d'autochtones vivant au Canada diffère des renseignements transmis à Statistique Canada aux fins de recensement. On estime donc que le taux de tuberculose chez les premières nations est 6 à 10 fois plus élevé que celui de l'ensemble de la population canadienne.

Les provinces font toutes état d'une répartition des pourcentages de cas entre les différents groupes à risque. Il n'y a qu'en Alberta que la distribution s'apparente à celle du Canada (50 % chez les immigrants, 18 % chez les membres des premières nations et 32 % chez les non-autochtones non-immigrants.) Au Nouveau-Brunswick, plus de 85 % des cas signalés appartiennent au groupe des non-autochtones non-immigrants; la Saskatchewan signale que plus de 85 % des cas sont observés chez les autochtones; en Ontario, plus de 85 % des cas surviennent chez les personnes nées à l'étranger.

Entre 1980 et 1992, le taux de tuberculose s'est accru dans le groupe des 0-4 ans (mais un plafond a été atteint en 1990); il est resté sensiblement le même chez les groupes d'âge compris entre 5 et 34 ans, et il a fléchi chez les groupes d'âge des 34 ans et plus.

Entre 1990 et 1992, l'âge médian des personnes atteintes de tuberculose chez les non-autochtones non-immigrants, était 59 ans, à comparer à 23 ans chez les autochtones et 37 ans chez les immigrants.

On constate que les taux de tuberculose déclarés sont sensiblement égaux chez les hommes et les femmes de moins de 25 ans, quoique celui des sujets masculins soit plus élevé après cet âge. À l'échelle nationale, les taux sont de 8,3 et de 6,6 par 100 000 chez les hommes et les femmes respectivement.

Au Canada, il y a peu de cas déclarés de personnes souffrant à la fois de SIDA et de tuberculose active. Ce nombre est toutefois sous-estimé pour différentes raisons. De 1987 à juillet 1993, la définition de cas du SIDA qui était utilisée à des fins de surveillance au Canada, n'incluait que les personnes atteintes de tuberculose extra-pulmonaire ou disséminée. Cette définition de cas a été remaniée en juillet 1993 de façon à ce qu'on puisse inclure les personnes infectées par le VIH et atteintes de tuberculose pulmonaire. Ces cas n'étaient pas déclarés avant juillet 1993 et c'est pourquoi la co-infection est sous-estimée.

Toute omission et tout retard dans les mises à jour des déclarations de cas conduisent aussi à une sous-estimation de la co-infection. Les infections opportunistes, qui apparaissent pendant que la personne souffre du SIDA, sont communiquées au système de surveillance et de déclaration des cas de SIDA. Mais la déclaration des cas de tuberculose et d'autres infections opportunistes est fréquemment retardée du fait que souvent la mise à jour est communiquée seulement au moment de la déclaration du décès. Il est difficile de déterminer si le rapport de cas donne la liste complète des infections opportunistes apparues.

La Division de l'épidémiologie VIH/SIDA du LLCM signale qu'en mars 1994, on avait diagnostiqué la tuberculose chez 4,1 % des Canadiens atteints de SIDA (forme pulmonaire : 1,1 %; formes disséminée ou extra-pulmonaire : 3 %). La Colombie-Britannique signale qu'on a diagnostiqué une tuberculose active chez 4,3 % des patients atteints de SIDA.

Les données contenues dans les registres provinciaux de tuberculose peuvent aussi nous donner une idée de l'ampleur du phénomène de la co-infection (le registre national ne précise pas si la personne est infectée par le VIH). L'Ontario signale qu'entre 1989 et 1992, 1,5 % des cas déclarés de tuberculose active étaient aussi infectés par le VIH. Ce taux de co-infection est le même que celui qui a été signalé par la Colombie-Britannique pour la période de 1984 à 1990.

Le taux canadien de tuberculose extra-pulmonaire déclarée est stable depuis 12 ans, à 1,7 cas par 100 000. Il en va autrement pour la tuberculose pulmonaire (codes 011.0 à 011.3 et 011.5 à 011.9 de la CIM-9), qui a chuté de 7,9 cas par 100 000 en 1980 à 3,9 en 1990, pour remonter à 4,3 en 1992.

Vingt pour cent de tous les cas déclarés chaque année entre 1990 et 1992 n'indiquent aucun résultat de cultures alors que dans 11,4 % des cas, les cultures sont négatives. La Société canadienne de thoracologie (1994) a affirmé qu'il faudrait obtenir une confirmation en laboratoire d'environ 85 % des cas de tuberculose pulmonaire. Les données 1990-1992 indiquent que dans 63 % des cas de tuberculose pulmonaire (codes 011.0 à 011.3 et 011.5 à 011.9 de la CIM-9) les cultures étaient positives.

L'OMS demande aussi qu'on lui fasse parvenir des données sur le traitement ou le suivi étroit des cas de tuberculose. Le Canada ne peut fournir de renseignements que sur le nombre de décès attribués à la tuberculose, mais il ne peut pas fournir de données nationales sur le taux de guérison, le taux de traitements terminés, le taux d'échec, le taux d'abandon, le taux de transfert de cas ou le taux de reprise du traitement.

Il est cependant possible d'utiliser un marqueur de substitution pour estimer la qualité du traitement au Canada. Les réactivations de la maladie surviennent parce que le traitement était incomplet. De 1981 à 1992, le pourcentage des réactivations chez les autochtones est passé de 20 % à 11,4 %. Durant la même période, celui des immigrants est passé de 6,8 % à 11,8 %. Un rapport ontarien sur la tuberculose indique que le pourcentage des réactivations est passé de 11 % en 1989 à 16 % en 1992 et que la majorité des cas était observée chez les personnes nées à l'étranger. On ignore si le traitement initial de ces immigrants a eu lieu au Canada ou à l'étranger. Cependant, les données de la période 1990-1992 semblent indiquer que le diagnostic et le traitement initiaux des cas observés chez les immigrants ont été faits avant leur arrivée au Canada.

Au Canada, on risque de voir apparaître la tuberculose multirésistante soit parce que les personnes atteintes n'ont pas suivi le traitement jusqu'à la fin (résistance secondaire), soit parce qu'elles souffrent de tuberculose active après avoir été exposées à une personne atteinte de tuberculose multirésistante (pharmacorésistance primaire). Il est essentiel de suivre la thérapie jusqu'à la fin, mais cela se complique du fait que la thérapie dite «de courte durée» prévoit la prise de trois ou quatre médicaments pendant au moins six mois.

Les données sur la pharmacorésistance sont recueillies à l'échelle nationale par Statistique Canada depuis 1990. Mais la plupart des spécialistes ont mis en doute la validité de ces données à cause d'irrégularités dans les déclarations. C'est pourquoi il a été difficile d'interpréter les renseignements communiqués sur cette question. Le LLCM, Statistique Canada et les provinces tenteront collectivement d'améliorer la qualité des données communiquées régulièrement à l'échelle nationale. C'est à l'automne 1994 qu'on devrait connaître les résultats d'une étude nationale spéciale sur la pharmacorésistance.

Le nombre de cas de réactivation déclarés au Canada est un marqueur indirect des risques d'apparition d'une pharmacorésistance secondaire au Canada. Étant donné que le profil de cette pharmacorésistance secondaire dépend des médicaments utilisés pour traiter la tuberculose, le degré de résistance secondaire à la rifampicine parmi les cas de réactivation chez les immigrants devrait être faible puisque de nombreux pays en développement n'ont pas les moyens d'incorporer la rifampicine dans leurs régimes thérapeutiques. Nous avons déjà parlé des tendances en ce qui concerne les cas de réactivation déclarés au Canada.

Vingt-six pour cent des nouveaux cas de tuberculose déclarés dans la ville de New-York sont aussi des cas de résistance à un ou plusieurs médicaments, et 13,9 % sont résistants aux deux plus importants médicaments utilisés dans la lutte contre la tuberculose (soit l'isoniazide [INH] et la rifampicine) en plus d'autres médicaments contre la tuberculose (c'est la définition retenue dans cet article pour la tuberculose multirésistante). Les autorités sanitaires n'ont pas su reconnaître et isoler les cas suspects de tuberculose et n'ont pas appliqué un traitement anti-tuberculeux adéquat, c'est pourquoi on assiste aujourd'hui à des éclosions de tuberculose multirésistante dans le réseau des soins de santé ainsi que dans les centres correctionnels des États-Unis, chez des personnes infectées par le VIH et leurs soignants. La tuberculose multirésistante a fréquemment et rapidement entraîné la mort de personnes infectées par le VIH.

À ce jour, le nombre de cas de tuberculose multirésistante déclarés au Canada est restreint, aucune éclosion n'a été signalée et il n'existe qu'un seul cas connu d'une personne co-infectée par le VIH et la tuberculose multirésistante. Cependant, on doit toujours envisager la possibilité que cette forme de tuberculose existe chez les patients nés dans des pays où l'on fait état de taux élevés de tuberculose multirésistante ou chez les personnes qui ont habité ou visité des régions où le taux de tuberculose multirésistante est élevé.

Mme Dorothy Helbecque

LLCM
Santé Canada

Le Centre national de référence pour la tuberculose fait partie du Bureau de microbiologie, LLCM. Il a été créé en 1968, et ses locaux étaient situés au-dessus de la salle des chaudières du Royal Ottawa Sanatorium, devenu l'Hôpital Royal d'Ottawa. Il a vu le jour par suite d'une recommandation faite lors de la «Troisième conférence nationale sur la tuberculose» de 1966. Cette conférence était parrainée par le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, l'Association canadienne contre la tuberculose et les maladies respiratoires (devenue l'Association pulmonaire du Canada), ainsi que les directeurs provinciaux de lutte contre la tuberculose. L'objet de la recommandation était de créer un laboratoire central qui s'occuperait d'établir et de tenir à jour des méthodes de laboratoire applicables à la tuberculose.

À l'origine, le personnel du Laboratoire se composait de trois personnes qui avaient notamment pour tâche de mesurer la sensibilité du bacille tuberculeux aux médicaments majeurs (INH, streptomycine et PAS). Il confirmait aussi l'identification de M. tuberculosis dans des isolats. Avec le temps, il s'est mis à offrir des services plus complets et à entreprendre des recherches qui portaient notamment sur l'identification des mycobactéries opportunistes ou atypiques (on dénombre maintenant 54 sous-espèces). Il a introduit la méthode des proportions de Canetti pour la mesure de la sensibilité du bacille aux médicaments de relais (éthambutol, éthionamide, capréomycine). Il a aussi évalué la rifampicine, au moment où elle devenait disponible, et le combination médicamenteuse rifampicine-éthambutol employée afin de déjouer la résistance aux médicaments d'élection de la tuberculose pulmonaire chronique qu'on observait à cette époque. Il a également étudié les combinations INH-rifampicine-streptomycine et INH-rifampicine- éthambutol.

Le Laboratoire a aussi procédé à des études sur le métabolisme de l'INH, notamment les liens avec certains phénotypes et l'acétylation de cette substance. Il determinait notamment la concentration sérique de médicaments antituberculeux servant à des traitments.

Le Laboratoire compte actuellement six employés à temps plein et deux employés nommés pour une période déterminée. Le personnel à temps plein se compose d'un chercheur (Dr Laszlo), d'un biochimiste et de techniciens. Grâce à ses autres travaux de recherche et de sciences appliquées, le Laboratoire a pu mettre au point une méthode de détermination de la sensibilité totale aux médicaments en une seul étape, qui est valide pour tous les médicaments. A parir de 1981, il a aussi mis au point l'antibiogramme radiométrique pour M. tuberculosis au moyen du Bactec 460. Aujourd'hui, toutes les provinces appliquent cette méthode.

Le Laboratoire a aussi mis au point la méthode radiométrique d'identification préliminaire directe du complexe M. tuberculosis à partir d'un échantillon clinique. Cette méthode permet de gagner beaucoup de temps en manipulations par comparaison à la méthode classique.

À l'échelle internationale, le Laboratoire a collaboré avec la Pologne à des essais sur la sensibilité aux médicaments; il a donné notamment de la formation sur les méthodes à appliquer. Une étude conjointe avec l'Afrique du sud sur l'INH a montré que certains phénotypes humains peuvent acétyler l'INH très rapidement,au point que le médicament est inactivé avant d'avoir pu agir contre M. tuberculosis. En 1980, l'OMS a fait du Laboratoire l'un des trois centres collaborateurs mondiaux en bactériologie de la tuberculose. Il ne reste plus que lui. Le Dr Laszlo est toujours directeur du Centre. De 1985 à 1993, le Laboratoire a tenu six stages internationaux. Il s'agit d'un cours très intensif d'une durée de six semaines qui allie exposés théoriques et travail technique au Laboratoire. Dix étudiants ont pris part à chaque stage. Le Laboratoire a ainsi formé 60 étudiants venus de partout dans le monde, d'Asie, d'Afrique, des Caraïbes et d'Europe.

Le Laboratoire a rédigé quatre protocoles d'études conjointes qui se déroulent en Amérique du sud. Deux portent sur l'assurance de qualité de l'examen microscopique des frottis, une autre porte sur les profils de pharmacorésistance et la dernière avait pour objectif d'identifier les espèces mycobactériennes. Le Laboratoire a aussi participé à une étude sur la pharmacorésistance globale dans la région des Amériques, notamment en Argentine, au Mexique, au Costa Rica, au Pérou, à Cuba, au Chili et en Colombie. Il a aussi réalisé la contrôle de qualité de l'antibiogramme en Éthiopie.

Il collabore toujours aux efforts mondiaux de l'OMS, soit en agissant comme consultant ou en donnant de la formation à du personnel technique et de direction. Il a mis un certain nombre de projets sur pied, par example, en République dominicaine et au Nicaragua. Le laboratoire accueille tout des projets de collaboration.

Il a participé, en 1975, à la première enquête nationale sur la pharmacorésistance et a mis sur pied, l'un des premiers programmes nationaux de vérification de la compétence, qui s'adressait à tous les laboratoires et faisait appel aux méthodes Bactec et classiques.

Avec la collaboration d'autres établissements fédéraux et de certaines entreprises (comme Becton Dickinson), il a entrepris d'autres études comme celle sur le NAP, une substance qui permet de distinguer très rapidement les organismes du complexe de M. tuberculosis de toute autre mycobacterie, soit en environ quatre jours. Il a réalisé des travaux d'identification de M. bovis au moyen de la technique Bactec, en collaboration avec Agriculture Canada.

Une étude multi-centres menée avec le concours d'Adria Pharmaceutical portait sur l'emploi de la rifabutine pour le traitement des infections par M. avium intracellulare. Dans le cadre d'une étude pour la province de Québec, on a fait appel aux méthodes radiométriques et classiques pour rechercher des cas au sein de la population autochtone.

Mais le Laboratoire avait aussi pour rôle de faire connaître sa technologie dans toutes les provinces. Il a donné de la formation dans toutes ces méthodes.

Il a mis au point un test diagnostique ELISA pour la tuberculose, qui fait appel à un glycolipid synthetique. Plusieurs laboratoires ont testé une même méthode radiométrique appliquée à la mesure de l'efficacité de médicaments de relais, notamment les antibiotiques utiles dans le traitement de l'infection causée par M. avium intracellulare; cette technique a été communiquée aux provinces. Le Laboratoire en est au troisième stade d'une étude multi-centres avec des laboratoires des États-Unis dont le but est de mettre au point un médicament de relais spécifique aux souches multirésistantes du bacille de la tuberculose.

La société Abbott Pharmaceuticals parraine une étude américano-canadienne sur l'usage de la clarithromycine dans la lutte contre M. avium intracellulare au moyen d'une technique radiométrique.

Le Laboratoire continuera d'assurer sa fonction première de Centre national de référence au sein du LLCM, au service de tous les laboratoires provinciaux de santé publique qui s'occupent de tuberculose.

[Précédente] [Tableau des matières] [Prochaine]