Rapport d’étape sur la lutte contre le cancer au Canada

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Le traitement du cancer

Le traitement et les issues du cancer s’améliorent suite à une meilleure compréhension du cancer aux niveaux cellulaire et moléculaire et à l’adoption de thérapies dont l’efficacité a été éprouvée par des essais cliniques.

Les contributions les plus frappantes envers le traitement ces deux dernières décennies sont provenues de i) l’utilisation de la chimiothérapie pour le cancer avancé du testicule, de l’ovaire, les leucémies et les lymphomes, ainsi que d’une thérapie après la chirurgie pour le cancer du sein et du côlon; ii) l’application de la radiothérapie de haute précision au cancer de la prostate, de la tête et du cou, et d’autres sièges de tumeurs; et iii) la plus grande utilisation d’approches chirurgicales qui préservent les organes pour les cancers du sein, du rectum et du larynx, ainsi que pour les sarcomes des extrémités. De plus, une plus grande attention portée aux soins de soutien et à la mise sur le marché de médicaments antinauséeux très efficaces et d’analgésiques à effets durables a contribué à l’amélioration de la qualité de vie des patients cancéreux.

Qui fournit le traitement contre le cancer?

La plupart des provinces sont dotées d’organismes financés par l’État qui sont responsables de la gestion des installations de traitement. La thérapie générale (l’administration d’agents chimiothérapeutiques, d’hormones, de vaccins d’anticorps et d’autres agents qui peuvent circuler dans l’organisme pour s’attaquer au cancer) est fournie dans des centres anticancéreux et des installations de traitement situées à l’extérieur des centres anticancéreux complets (p. ex., cliniques spéciales d’approche ou oncologues médicaux en cabinet privé). La radiothérapie est fournie dans des centres anticancéreux. La chirurgie (dont les biopsies) est nécessaire pour établir le diagnostic de presque tous les cancers et elle représente la principale forme de thérapie pour plus de la moitié de tous les cancers. Elle est fournie par les hôpitaux de soins actifs financés par l’État. Les services de soins de soutien sont fournis par un ensemble disparate de services hospitaliers et de centres anticancéreux et communautaires. Près de la moitié de tous les patients cancéreux reçoivent leur traitement dans un centre anticancéreux à un moment ou à un autre de leur traitement.

La prestation du traitement anticancéreux est de compétence provinciale et territoriale. La majorité des provinces sont dotées d’organismes provinciaux de lutte contre le cancer qui sont responsables de nombreux aspects du traitement; toutefois, même dans ces provinces, une proportion considérable des traitements anticancéreux est fournie dans des hôpitaux communautaires qui sont indépendants de ces organismes. Le gouvernement fédéral aide à financer les soins de santé par le biais du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux et il fournit les soins primaires aux Premières nations et aux Inuits.

Les équipes multidisciplinaires sont les plus aptes à fournir des soins optimaux; ces équipes peuvent comporter des chirurgiens, des radiooncologues et des oncologistes médicaux, travaillant en collaboration avec une variété d’autres professionnels de la santé, dont des infirmières/iers, des anesthésiologistes, des physiciens médicaux, des radiothérapeutes, des pathologistes, des pharmaciens, des médecins de premier recours et des travailleurs en soins de soutien. Santé Canada a établi le Fonds pour l’adaptation des soins de santé primaires pour soutenir l’innovation fondée sur des preuves liée aux soins à domicile, à l’assurance-médicaments et aux soins primaires dans un effort de passer à un système de santé davantage intégré.

Comment traite-t-on le cancer?

La première étape dans le traitement du cancer est le diagnostic. Les masses tumorales sont habituellement diagnostiquées en prélevant une biopsie du tissu et en l’examinant au microscope. Une fois qu’un cancer est diagnostiqué, on classe son évolution par stades. Le stade d’un cancer est établi en fonction de sa taille et de son degré de propagation à d’autres parties de l’organisme. Le stade d’un cancer aide à déterminer la façon de le traiter. Un plan de traitement est élaboré. Des lignes directrices des pratiques cliniques ont été élaborées pour beaucoup de cancers afin d’aider à assurer l’adoption de thérapies dont l’efficacité est prouvée par des essais expérimentaux (cliniques). Les trois principales formes de thérapie anticancéreuse sont la thérapie générale, la radiothérapie et la chirurgie. Un système de traitement anticancéreux qui fonctionne bien doit améliorer la survie. Il doit aussi s’efforcer d’améliorer la qualité de vie du patient cancéreux en offrant des soins de soutien qui conviennent, en minimisant les temps d’attente et en maximisant l’accès au traitement à proximité et en étant rentable.

Traitement du cancer chez l’enfant

Contrairement aux cancers chez l’adulte, la plupart des cancers chez les enfants se traitent par chimiothérapie et radiothérapie. Le cancer chez l’enfant est le mieux géré dans des institutions spécialisées qui sont vouées aux soins des enfants malades. Dans la plupart des provinces, des oncologues pédiatriques travaillant dans des unités spéciales d’hôpitaux pour enfants fournissent ces services. Le traitement du cancer chez l’enfant réussit de mieux en mieux; on peut prévoir un traitement pour la plupart des cancers chez l’enfant. Avec l’amélioration de la survie, le traitement du cancer chez l’enfant est passé d’un objectif de sauver la vie d’un enfant à minimiser les effets à long terme du traitement chez les survivants. Une gestion compétente et la disponibilité des services de réhabilitation sont essentielles à ce processus.

Classification des stades du cancer

La classification des stades du cancer est une composante essentielle de la lutte contre le cancer parce qu’elle fournit de l’information qui guidera les professionnels de la santé pour traiter le cancer de façon appropriée. La connaissance de la classification des stades du cancer améliore également la communication entre les professionnels de la santé et les patients, permettant aux patients de mieux comprendre le diagnostic, la thérapie optimale et le pronostic. L’emploi des données sur la classification des stades du cancer est important pour toute une gamme d’autres intervenants, dont les chercheurs, les décideurs, les responsables de l’élaboration des politiques et les administrateurs. Parmi les utilisations spécifiques des données sur la classification des stades, notons l’évaluation de l’efficacité des programmes de dépistage et de traitement, les analyses sur la prévalence du cancer et la survie, la recherche de nouveaux traitements et la planification des ressources pour les besoins de la gestion des soins de santé.

Présentement, la collecte des données sur la classification des stades est incomplète dans les provinces et il n’y a pas de base de données nationale contenant de l’information sur les stades. Cependant, en dépit de la complexité de la tâche, des efforts sont amorcés vers l’établissement d’une base de données sur la classification des stades du cancer et ils portent sur l’élaboration de normes, de politiques, d’outils éducatifs et de l’infrastructure nécessaires pour soutenir la collecte des données.

Détermination du traitement approprié

La thérapie qui convient le mieux à chaque stade et type de cancer est définie par l’étude systématique des stratégies de traitement dans des essais cliniques. La nécessité des essais cliniques pour les nouvelles thérapies s’est accrue parce que beaucoup de nouvelles stratégies potentiellement efficaces émergent de la recherche fondamentale en laboratoire. Malheureusement, environ seulement 5 % des Canadiens adultes atteints de cancer participent à des essais cliniques au cours de leur maladie. Cela est à l’opposé du cancer pédiatrique, pour lequel la vaste majorité des enfants sont traités dans le cadre de protocoles de recherche clinique. Le niveau de participation élevé aux essais cliniques par les patients pédiatriques est attribuable, en partie, au fait que les tumeurs des enfants ont davantage répondu au traitement, ce qui a amené de meilleures réussites. Par contraste, la plupart des cancers chez les adultes se sont montrés relativement résistants au traitement. Par ailleurs, le plus grand nombre de patients adultes a tendance à submerger les installations de traitement, ce qui fait qu’une moins grande priorité est accordée à la recherche clinique.

Lignes directrices sur la pratique clinique

La prolifération de nouveaux traitements efficaces a davantage d’options pour les patients et les médecins. Le grand volume d’information nouvelle et parfois contradictoire sur les meilleures pratiques a accordé une importance plus grande aux examens systématiques des données émanant de la recherche, ainsi que sur la compilation et l’agencement de ces preuves pour en faire des lignes directrices sur la pratique clinique. Les lignes directrices sur la pratique clinique sont des documents fondés sur des preuves qui aident les patients et les prestateurs de soins de santé à prendre les meilleures décisions sur les soins à prodiguer à un patient individuel. Plusieurs provinces ont investi dans l’élaboration de lignes directrices sur la pratique touchant le cancer.

De plus, des mécanismes sont en place pour partager l’élaboration de lignes directrices grâce au site Web du groupe interprovincial chargé des lignes directrices et des stratégies en matière de médicament (Interprovincial Drug Strategies and Guidelines Group) et pour mettre à la disposition les lignes directrices achevées par le biais des sites Web des organismes provinciaux de lutte contre le cancer. Des lignes directrices sur le cancer du sein portant sur plusieurs sujets différents ont été élaborées grâce à l’Initiative canadienne sur le cancer du sein. La Stratégie canadienne de lutte contre le cancer accorde une priorité élevée à l’élaboration de lignes directrices nationales pour les soins prodigués aux personnes atteintes de cancer. Pour le moment, il n’existe aucun mécanisme servant à surveiller de façon courante la constance de la pratique en ce qui concerne les recommandations contenues dans les lignes directrices, bien que des améliorations apportées aux systèmes d’information provinciaux pourraient bientôt permettre la tenue de telles études.

Demande croissante envers les services de diagnostic et de traitement

L’augmentation du nombre de patients ayant des cancers nouvellement diagnostiqués crée une plus grande demande envers les services de diagnostic et de traitement. Étant donné que les traitements s’améliorent et que plus de personnes atteintes de cancer en profitent, davantage d’individus sont traités pendant des périodes de temps plus longues, ce qui fait que davantage de patients vivent avec le cancer (plus de cas courants). En 1998, il a été estimé que 680 000 individus (313 000 hommes et 367 000 femmes) vivaient soit avec le cancer ou avaient survécu à un cancer au Canada. La prévalence de tous les cancers et des quatre principaux cancers est présentée à la figure 1. Il est estimé que le nombre de cas courants de cancer augmente de 6 % à 8 % par année et qu’il contribue au fardeau croissant des soins prodigués aux personnes atteintes de cancer. D’ici 2020, il est prévu que le nombre de patients cancéreux nécessitant un traitement au Canada aura doublé par rapport aux niveaux de 2001.

Accès au traitement

Toutes les provinces sont dotées de centres voués au traitement du cancer pour la provision des services de radiothérapie. Au total, 37 centres de radiothérapie sont distribués dans les dix provinces et 75 % de la population réside dans les 100 kilomètres de l’un de ces centres (figure 2). La proximité à un centre de traitement par radiothérapie aide à assurer l’accès aux soins appropriés pour recevoir des traitements curatifs et palliatifs.

Temps d’attente pour un traitement

Des associations professionnelles de spécialistes du cancer au Canada, telles que l’Association canadienne des radio-oncologues et l’Association canadienne des oncologues médicaux, ont généralement recommandé que le temps pendant lequel un patient attend entre la date de référence et la consultation et entre la décision de traiter et le traitement réel devrait être de moins de deux semaines. Il n’existe aucune donnée de grande qualité et complète au Canada sur les temps d’attente en cas de cancer et leurs effets sur la survie. Toutefois, ces dernières années, des temps d’attente excessifs pour la radiothérapie ont obligé certaines provinces à envoyer des patients dans d’autres provinces ou à l’extérieur du pays pour recevoir un traitement.

L’attente excessive est attribuable à l’incidence et à la prévalence accrues du cancer, à l’insuffisance des installations (salles d’opération, équipement de radiothérapie), aux pénuries de ressources humaines, à l’inefficacité des systèmes de prestations des soins de santé, à une augmentation du dépistage, aux nouvelles indications pour les soins cliniques ou à des combinaisons de ces facteurs. De nombreux programmes ne sont pas préparés à l’impact des changements de thérapie (tumorectomie du sein se substituant à la mastectomie dans le traitement du cancer du sein, demandes croissantes de radiothérapie) ni à l’impact des programmes de dépistage, sans parler de l’augmentation du nombre de patients avec le vieillissement de la population du Canada. De plus, il y a des pénuries bien documentées de plusieurs prestateurs de soins prodigués aux personnes atteintes de cancer dans l’ensemble du Canada. L’Association canadienne des organismes provinciaux de lutte contre le cancer a identifié un nombre important de postes vacants en oncoradiologie et en oncologie médicale, de physiciens médicaux et de radiothérapie.

Ces dernières années, les provinces ont investi dans de nouvelles installations et de nouveaux équipements de traitement anticancéreux pour faire face à l’augmentation de la charge de travail. Un rendement amélioré dans le système de lutte contre le cancer sera atteint grâce à une plus grande intégration de services et à la mise en œuvre de meilleurs systèmes d’information qui peuvent accéder à l’information clinique sur les patients au niveau régional.

Résultats du traitement

Diminution des taux de mortalité

Des améliorations au niveau du traitement, généralement appliquées, devraient se traduire par une réduction de la mortalité due au cancer visé au niveau de la population, comme ce sera le cas pour les activités efficaces de prévention et de dépistage. La contribution relative des différentes interventions en matière de lutte contre le cancer à la diminution observée des taux de mortalité est difficile, sinon impossible à déterminer. Néanmoins, le traitement contribue sans aucun doute à la diminution globale des taux de mortalité.

Taux de survie relatifs

Les améliorations des résultats après le traitement se mesurent généralement en termes de survie relative à cinq ans. La comparaison des taux de survie aux quatre cancers les plus courants par rapport aux taux prévus dans la population générale est disponible. Les taux de survie relatifs à cinq ans étaient les plus élevés pour le cancer de la prostate, suivis par le cancer du sein, le cancer colorectal et le cancer du poumon (figure 3). Les taux de survie relatifs varient selon le groupe d’âge pour certains cancers et selon la province. Les raisons de la variance des taux de survie relatifs des cancers sont nombreuses. Elles comportent : l’étendue de la mise en œuvre des programmes de dépistage et l’utilisation de méthodes de détection précoce; les différences d’agressivité entre les cancers; la capacité de donner des traitements à différents groupes d’âge; la facilité d’accès au traitement; et les variations de la notification au registre du cancer. Bien que le traitement contribue incontestablement à la survie relative à cinq ans, l’information sur les tendances en fonction du temps et le manque de données spécifiques sur les stades rendent difficile la tâche de faire des commentaires sur la contribution précise du traitement aux améliorations de la survie observées. Toutefois, en ce qui concerne la diminution récente de la mortalité par cancer du sein, le moment de la diminution et le niveau relativement faible d’observance en ce qui a trait à la participation à la plupart des programmes de dépistage provinciaux suggèrent que la raison majeure de la diminution est l’adoption généralisée de la chimiothérapie adjuvante et du tamoxifène.

Coûts

La distribution des coûts des soins prodigués aux personnes atteintes de cancer s’est modifiée, avec une vive diminution de l’utilisation des ressources des hôpitaux et un changement dans la prestation des soins de diagnostic et de traitement des patients hospitalisés vers les soins ambulatoires. Ce changement a été rendu possible grâce à des améliorations des soins chirurgicaux postopératoires et au lancement de médicaments qui réduisent de façon drastique les effets toxiques de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Depuis 1998, il y a eu une augmentation rapide du nombre de médicaments efficaces mais onéreux pour traiter plusieurs cancers rares et il est prévu que cette tendance se maintiendra.

Coûts à vie

Il a été estimé que les coûts à vie des soins prodigués aux personnes atteintes de cancer sont d’environ 25 000 $ à 30 000 $ par patient pour les cancers du poumon, du sein et du côlon. Pour ces trois cancers, les coûts les plus élevés sont associés au diagnostic initial et au traitement (39 % à 60 %) et aux soins terminaux (27 % à 45 %). Le traitement, qui représente une composante importante du coût total à vie des soins, est le plus fortement influencé par la durée du séjour à l’hôpital et de façon moins importante, par la nécessité possible de thérapies additionnelles, telles que la chimiothérapie et la radiothérapie.

Coûts des médicaments anticancéreux

Les nouveaux médicaments anticancéreux sont coûteux : un cycle de traitement intraveineux moyen peut coûter plusieurs milliers de dollars et le cours d’une thérapie (généralement de quatre à six cycles de traitement) peut coûter de 8 000 $ à 12 000 $. En raison du coût des nouveaux médicaments intraveineux et des indications de leur utilisation qui s’étendent, les dépenses liées aux médicaments anticancéreux dans certains centres anticancéreux augmentent à un taux d’environ 20 % par année (figure 4). Une pression supplémentaire qui s’exerce sur le système émerge sous la forme de nouveaux agents administrés par voie orale qui ciblent efficacement des fonctions spécifiques de la cellule cancéreuse. Ces agents provoquent moins d’effets toxiques que la chimiothérapie, mais ils sont aussi très chers. Un médicament récemment mis sur le marché contre la leucémie myéloïde chronique coûte environ 35 000 $ par année pour un patient individuel. La mise au point d’agents similaires pour des états plus courants va exercer une pression énorme sur les programmes provinciaux de financement des médicaments, les compagnies d’assurance ou les citoyens individuels, et elle nécessitera l’assurance que seuls les médicaments efficaces soient introduits dans la pratique autrement que dans le cadre d’essais cliniques.

Le budget total alloué aux médicaments anticancéreux en Colombie-Britannique (tous les médicaments anticancéreux) et en Ontario (médicaments intraveineux pour la chimiothérapie seulement) est gros et il augmente; il a atteint 37 millions de dollars et 55 millions de dollars respectivement pour l’exercice 2000-2001. Cette dépense pour les médicaments anticancéreux est toutefois modeste par rapport à ce que les gouvernements payent pour d’autres classes de médicaments. En 2000-2001, par le biais de son Programme de médicaments nouvellement admissibles pour les personnes âgées et les bénéficiaires de l’aide sociale, l’Ontario a payé 143 millions de dollars pour deux médicaments utilisés pour abaisser les concentrations lipidiques sanguines (Zocor® et Lipitor®) et 85 millions de dollars pour un médicament servant à traiter l’hyperacidité gastrique (Losec®).

Traitements complémentaires et médecines parallèles

Les thérapies complémentaires sont celles qui sont utilisées avec des traitements médicaux conventionnels, tandis que les thérapies parallèles sont celles qui sont utilisées comme traitements anticancéreux au lieu des soins anticancéreux conventionnels. L’intérêt manifesté à l’endroit des traitements complémentaires et des médecines parallèles (TCMP) a beaucoup augmenté ces quelques dernières années. Les estimations de la proportion de patients cancéreux qui utilisent des thérapies TCMP varient de 30 % à 66 %. Ces thérapies comprennent la modification de l’alimentation et la supplémentation (p. ex., mégavitamines, antioxydants), les produits à base d’herbes médicinales, l’acupuncture, la massothérapie, l’exercice et les thérapies psychologiques et de l’esprit et du corps. L’adoption généralisée des thérapies TCMP par les patients cancéreux et d’autres patients a mené à l’établissement de plusieurs essais cliniques en cours. L’efficacité peut être évaluée en fonction de la progression de la maladie et de la survie et/ou à la lumière des soins palliatifs, tandis que les préoccupations d’innocuité portent non seulement sur les effets indésirables directs, mais aussi sur le risque d’interactions avec les thérapies conventionnelles.

Les données indiquent que certaines thérapies TCMP peuvent être nocives chez les patients cancéreux. Le millepertuis peut diminuer l’efficacité de certains agents chimiothérapeutiques, tandis que l’emploi des antioxydants peut diminuer l’efficacité de la radiothérapie et de certains types de chimiothérapie. Un souci plane également sur l’utilisation des thérapies TCMP qui contiennent des phytoestrogènes par les femmes atteintes de cancer du sein ou de cancer de l’endomètre.

Des essais randomisés ont démontré les avantages que présentent certaines thérapies complémentaires dans la maîtrise de la douleur cancéreuse, de l’anxiété et de la nausée. Par exemple, des preuves claires appuient l’efficacité de l’acupuncture dans la maîtrise de la nausée et des vomissements liés à la chimiothérapie. De telles thérapies sont de plus en plus fournies dans les centres anticancéreux.

Défis à venir

Malgré les investissements massifs dans la recherche à travers le monde depuis quelques décennies, les améliorations de la survie découlant de meilleurs traitements ont été modestes. Les exceptions comprennent des améliorations importantes dans le traitement de certains cancers rares, tels que la maladie de Hodgkin, le cancer du testicule et la leucémie infantile. On ne sait pas exactement si l’optimisme actuel devant des approches thérapeutiques fondées sur une compréhension de la base moléculaire du cancer fonctionnera mieux que les « percées » antérieures basées sur des connaissances approfondies en immunologie et dans d’autres domaines. Un optimisme prudent pourrait toutefois convenir à la lumière du lancement récent d’une poignée de nouveaux médicaments qui ciblent des molécules propres au cancer et qui semblent présenter des avantages importants par rapport aux thérapies précédentes.

Les défis importants au niveau du traitement comprennent :

• le besoin d’intégrer divers aspects des services de traitement dans un continuum rationalisé pour le patient individuel;
• le besoin d’aborder des questions relatives au temps d’attente du traitement et aux pénuries de prestateurs de soins prodigués aux personnes atteintes de cancer par une planification coordonnée, afin d’assurer une distribution adéquate et égale des professionnels spécialisés en soins aux cancéreux de l’ensemble du pays. Idéalement, cette planification engloberait un nombre accru de postes de formation, ainsi que des stratégies améliorées de conservation et de recrutement du personnel;
• le besoin d’étendre la planification du traitement aux spécialistes qui sont essentiels à la prestation de ces services, y compris les oncopharmaciens, ainsi que ceux qui posent le diagnostic de cancer (pathologistes) et ceux qui permettent les interventions chirurgicales (anesthésiologistes);
• le besoin d’augmenter la communication entre les prestateurs de soins anticancéreux conventionnels et les patients qui emploient des thérapies TCMP. Cette communication contribuerait à prévenir les effets indésirables et à augmenter les connaissances globales sur les avantages et les inconvénients potentiels des thérapies complémentaires et des médecines parallèles;
• e besoin pressant d’élaborer des stratégies visant à augmenter le nombre de patients adultes qui participent à des essais cliniques, de sorte que le grand volume de connaissances générées par les laboratoires de recherche puisse être étudié au niveau clinique et transféré sous forme de politiques et de pratiques, si elles s’avèrent efficaces.

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