Paediatrics & Child Health

JOURNAL DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE
Vol. 3 Supp. B - mars/avril 1998

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MALADIES VEDETTES

PROGRÈS RÉALISÉS VERS L'ÉLIMINATION DE LA ROUGEOLE AU CANADA

Tel que rapporté antérieurement (1), le programme d'immunisation de routine contre la rougeole avec une dose de vaccin introduit au Canada au milieu des années 60, a eu des effets très positifs sur l'incidence de cette maladie. Il a entraîné une diminution du taux d'incidence de plus de 95 % par rapport au taux en vigueur avant l'introduction du vaccin. Bien que la couverture vaccinale soit demeurée stable, à environ 97 % chez les enfants de deux ans, des épidemies ont continué de survenir surtout chez les enfants d'âge scolaire, même dans les populations où le taux attesté de vaccination atteignait presque 100 %. Il avait été estimé qu'en l'absence d'une intervention, une épidémie de plus de 20 000 cas aurait pu survenir survenue dès avril 1996, et qu'en administrant une deuxième dose de vaccin seulement aux jeunes enfants, la rougeole ne pourrait être éliminée avant 10 à 15 ans.

Pour donner suite à la recommandation du CCNI de mettre en place un programme prévoyant l'administration systématique d'une deuxième dose de vaccin et une campagne de rattrapage de masse chez tous les enfants d'âge scolaire, les 12 provinces et territoires ont mis en place un programme prévoyant l'administration systématique d'une seconde dose de vaccin RRO (dans une province, vaccin rougeole-rubéole), soit à 18 mois ou à l'âge de quatre à six ans. Le Nouveau-Brunswick a été la dernière province à mettre en ouvre le programme de la deuxième dose le premier avril 1997. De plus, en 1996, six provinces, dont la population représente 80 % de la population canadienne, ont déjà mené à terme leurs programmes de rattrapage dans les écoles visant tous les enfants d'âge scolaire, et dans certaines provinces englobant les enfants de plus de 18 mois. Trois autres provinces ont entrepris un programme de rattrapage de moindre envergure. Ces campagnes avaient pour objectif de vacciner 90 % des 5 millions d'enfants d'âge scolaire. Environ 4 millions d'enfants ont été vaccinés.

Les effets de ces campagnes ont été immédiats : trois éclosions qui se préparaient au début de 1996 ont été enrayées. La chaîne de transmission de la rougeole semble avoir été rompue dans les derniers mois de l'année 1996 avec seulement 327 cas déclarés à l'échelle nationale pour l'année. En 1997, à cause d'un virus importé, une éclosion a débuté en Colombie-Britannique parmi les étudiants fréquentant l'Université Simon Fraser, et s'est propagée à l'intérieur de la province. L'éclosion touchait principalement les individus âgés de 19 à 29 ans. La plupart des personnes âgées de moins de 19 ans, déclarées comme des cas de rougeole, n'étaient pas immunisées ou n'étaient pas à jour dans leur immunisation. Le nombre de cas dans ce groupe d'âge était nettement moins élevé que celui auquel on pouvait s'attendre, ce qui est probablement dû à l'administration en 1997 d'une deuxième dose du vaccin rougeole-rubéole dans le groupe d'âge des 19 mois-fin du secondaire qui a permis d'assurer une couverture à 85 %. Pour juguler l'épidémie, un programme de rattrapage de masse a été mis en place visant tous les élèves après le secondaire et les établissements pénitenciers (300 000 adultes). Malgré les efforts des prestataires de soins, la campagne a été peu acceptée (seulement environ 50 % du groupe cible a été immunisée) en dehors des campus affectés. L'épidémie de la Colombie-Britannique s'est propagée à l'Alberta chez les enfants d'âge scolaire où elle a été plus tard enrayée par l'entremise d'une campagne de rattrapage massive visant tous les enfants de la première à la neuvième année. Au 18 octobre, 606 cas de rougeole avaient été signalés au Canada pour l'année 1997. À l'extérieur de la Colombie-Britannique et de l'Alberta, on a signalé quelques cas ou des cas en grappes qui résultaient d'une propagation des éclosions de la Colombie-Britannique et de l'Alberta et de nouvelles importations du virus. Aucun cas avéré de rougeole n'a été déclaré depuis le 23 août, ce qui tend à confirmer que la transmission de la maladie a été stoppée (figure 1).

En 1997, après la mise en place de campagnes de rattrapage de masse, alors que le nombre global de cas survenant chez les personnes âgées de 20 ans et plus demeurait dans les limites de la normale, la proportion de tous les cas que ce nombre représentait est passé d'environ 10 % à presque 40 %. La survenue d'une épidémie dans les populations adultes en Colombie-Britannique telle que signalée ci-dessus reflète l'accumulation de personnes réceptives provenant du bassin de personnes vaccinées dans le cadre du programme de vaccination à une dose. À travers le Canada, ce bassin d'individus réceptifs permettra de nouvelles importations et la propagation du virus. Les États-Unis pourraient avoir évilé ce problème en ayant, de longue date, procédé à une vaccination systématique avec deux doses de vaccin contre la rougeole, en exigeant une preuve de vaccination comme condition d'admission à l'université et, en ayant par le passé, administré un vaccin à dose unique à un âge plus avancé qu'au Canada. Les États-Unis connaissent maintenant un taux d'incidence de la rougeole chez les adultes inférieurs aux taux observés au Canada.

Figure 1) Rougeole - Nombre cumulatif de cas déclarés par semaine au Canada, 1995-1997

Pour prévenir la rougeole chez les adultes, les groupes à haut risque (comme la population des établissements post-secondaires et les prestataires de soins de santé) doivent être identifiés et il faut envisager d'administrer une seconde dose de vaccin de rattrapage aux groupes visés. La vaccination des voyageurs internationaux au moyen de deux doses doit être recommandée jusqu'à l'élimination globale de la maladie. Des stratégies appropriées de lutte contre la rougeole dans les populations plus jeunes semblent être une façon efficace pour contrôler d'éliminer la maladie chez les adultes. En effet, le nombre de cas de rougeole dans la population des 20 ans et plus ne semble pas vouloir augmenter depuis les 15 dernières années. Il a cependant été fortement corrélé avec le développement de épidémies chez les enfants d'âge scolaire. La plupart des cas de rougeole touchant les adultes aux États-Unis et au Canada attribuables à des importations survenues au cours des dernières années, sont des cas sporadiques ou des foyers limités de courte durée, en l'absence d'une propagation à des populations plus jeunes. L'éclosion de la Colombie-Britannique était la plus importante de son espèce et n'a pas duré plus de quatre mois. Ceci nous indique que la transmission de la rougeole chez les adultes n'empêchera probablement pas de parvenir à une élimination régionale ou globale de cette maladie. Cependant, une inquiétude demeure relativement au bassin d'enfants réceptifs d'âge scolaire qui subsiste dans les provinces n'ayant pas mis en place un programme de rattrapage, principalement au Nouveau-Brunswick, en Nouvelle-Écosse et à Terre-Neuve.

Les résultats de l'Enquête nationale sur la couverture vaccinale de 1997 qui sont présentés plus loin dans le présent document indiquent qu'environ 98,8 % des enfants de 7 ans ont reçu au moins une dose de vaccin contre la rougeole (quelques-uns avant leur premier anniversaire) avant leur 7^e anniversaire. Ceci est très encourageant. Par contre, il a été signalé que seulement 55,9 % du même groupe d'enfants avaient reçu au moins une deuxième dose de vaccin contre la rougeole. Bien que la plupart des enfants aient été ciblés par l'entremise de campagnes de rattrapage menées dans les écoles, ce pourcentage peut être en partie expliqué par trois facteurs : dans les endroits où ce programme de rattrapage a été mis en place, seulement 90 % des enfants ont été touchés en moyenne ; trois provinces représentant 7 % de la population globale n'ont pas mis sur pied de tels programmes de rattrapage ; et dans deux autres provinces de taille moyenne, des programmes de rattrapage ont été entrepris mais n'ont pas été finalisés. De plus, ce pourcentage sous-estime probablement la couverture réelle obtenue avec les deux doses de vaccin car, dans certaines provinces, les dossiers d'immunisation n'ont pas été mis à jour pendant la campagne de rattrapage. Cette faible couverture peut aussi refléter un rattrapage limité auprès des enfants d'âge préscolaire dans certaines provinces et le manque de surveillance de l'immunisation et de la mise à jour des dossiers au moment de l'entrée à l'école.

Le Canada a maintenant officiellement un Laboratoire national de référence sur la rougeole au LLCM qui fait partie du Laboratoire de surveillance des exanthèmes viraux. Ce laboratoire est aussi membre du Réseau régional des laboratoires sur la rougeole de l'Organisation panaméricaine de la santé. Il est chargé de la sérologie IgM spécifique à la rougeole selon les méthodes de référence de l'Organisation mondiale de la santé (capture ELISA) et du génotypage du virus de la rougeole. De plus, le laboratoire assure aussi un contrôle de qualité des autres laboratoires à travers le Canada.

Le Groupe de travail sur l'éradication de la rougeole au Canada (GTERC) a été très actif. À la suite de sa première réunion tenue en octobre 1996, les questions de laboratoire ont été considérées comme étant prioritaires, et un sous groupe du GTERC, avec le soutien additionnel d'experts en technique de laboratoire, s'est réuni pour élaborer un document intitulé «La surveillance de la rougeole : Lignes directrices pour le soutien des laboratoires» (8). À la dernière réunion du GTERC tenue le 10 octobre 1997, les questions identifiées comme prioritaires comprenaient les methodes de surveillance (y compris la mise au point d'indicateurs de la qualité), l'atteinte des objectifs de la couverture vaccinale et la mise en place des nouvelles lignes directrices par les laboratoires. Le groupe de travail a souligné le besoin d'une confirmation sérologique et d'une surveillance des souches pour mieux évaluer l'origine des importations et la chaîne de transmission du virus sauvage de la rougeole. Le groupe de travail a aussi insisté sur le fait que puisque le nombre d'enfants de six à sept ans ayant reçu une deuxième dose de vaccin était peu élevé, l'entrée à l'école devait servir à vérifier l'état vaccinal des enfants à travers le pays. Bien sûr, cela devrait conduire a la mise à jour la vaccination contre la rougeole chez les enfants selon besoin. Manquer cette occasion rendrait extrêmement difficile l'identification et la protection des populations scolaires réceptives à la rougeole plus tard, et menacerait la réussite et le maintien de l'objectif d'élimination de la rougeole indigène.

LA COQUELUCHE : UN VACCIN ACCELLULAIRE EST EN USAGE POUR UNE PRIMO-VACCINATION

Les vaccins acellulaires contre la coqueluche (Ca) ont été au départ homologués en 1996 pour être administrés en doses de rappel chez les enfants de 15 mois à l'âge de six ans, au Canada. Avec l'homologation des vaccins acellulaires contre la coqueluche destinés aux nourissons enfants, en décembre 1996, les enfants peuvent désormais recevoir des vaccins acellulaires pour toutes leurs séries de vaccins. Le vaccin PENTACEL (Pasteur-Mérieux-Connaught Canada) (diphtérie-coqueluche a-tétanos [DCaT]-polio-Hib) le seul vaccin acellulaire contre la coqueluche autorisé au Canada combinant tous les antigènes recommandés pour l'immunisation des nourissons au Canada, qui permet de simplifier la vaccination. Au Canada, les premiers programmes de vaccination contre la coqueluche au moyen d'un vaccin acellulaire ont été mis en place en juillet 1997 et, en janvier 1998, neuf provinces canadiennes et deux territoires avaient incorporé le vaccin PENTACEL dans le calendrier de vaccination de leur population infantile.

Les vaccins acellulaires contre la coqueluche peuvent favorablement se substituer aux vaccins anticoquelucheux à germe entier. Dans les études d'efficacité menées en Europe, aux États-Unis et en Afrique, les vaccins acellulaires contre la coqueluche se sont révélés aussi efficaces voire plus efficaces que les vaccins diphtérie-coqueluche-tétanos (DCT) à germe entier pour l'immunisation des enfants. En outre, ils étaient associés à des taux moins importants de réactions indésirables systémiques et localisées (9). Ces études n'ont pas comparé l'efficacité relative des différents vaccins acellulaires contre la coqueluche. À la fin de 1998, une cohorte d'enfants canadiens aura complété une première série de quatre doses avec les vaccins acellulaires contre la coqueluche et la surveillance de l'activité de la maladie dans cette population permettra d'évaluer l'efficacité du vaccin sur le terrain. Le Canada dispose déjà doté de systèmes de surveillance post-commercialisation, en particulier, le système de surveillance passive des Incidents indésirables associés aux vaccins (IIAV) et le système de surveillance active IMPACT en milieu hospitalier, et il est à espérer que ces systèmes confirmeront un plus faible taux d'incidents indésirables avec les vaccins acellulaires. Le besoin pour un réseau national de laboratoires de référence sur la coqueluche pour surveiller l'épidémiologie des souches de coqueluche à l'ère du vaccin acellulaire a aussi été souligné. Le projet d'établissement de ce réseau est en cours en collaboration entre, par le LLCM, les laboratoires provinciaux et les chercheurs.

Bien qu'ils ne soient pas encore homologués pour un usage chez les enfants de plus de six ans, les vaccins acellulaires contre la coqueluche pourront éventuellement servir pour des rappels chez les adolescents et les adultes. Dans le passé, ceci ne paraissait pas faisable avec les vaccins à germe entier à cause d'une réactogénicité inacceptable chez ceux qui ont reçu des doses multiples pendant l'enfance. Chez les adultes, la maladie est moins virulente que l'infection chez les très jeunes enfants mais des épisodes de toux peuvent se prolonger pendant de nombreuses semaines. Des données sont nécessaires pour déterminer si le fardeau actuel de la maladie chez les adolescents et les adultes justifie une vaccination systématique. Bien que la dynamique de la maladie ne soit pas élucidée chez les adultes, on sait parfaitement que ces derniers représentent une source d'infection pour les jeunes enfants. Des études seront nécessaires pour déterminer si l'immunisation des adultes et des adolescents au moyen des vaccins acellulaires contre la coqueluche est efficace pour prévenir la transmission chez les enfants qui sont plus gravement touchés par la maladie. Des stratégies potentielles d'immunisation des adultes pourraient comprendre une administration systématique du vaccin, l'immunisation isolée des groupes cibles ou l'administration d'un rappel spécifiquement dans le contexte d'éclosions. Un certain nombre d'études sont en cours en Amérique du Nord et en Europe pour apporter une réponse à ces importantes questions.

Il est probable que les vaccins acellulaires contre la coqueluche associés à une réactogénicité moindre seront mieux acceptés par les Canadiens. Ceci venant s'ajouter à l'amélioration attendue de l'efficacité des vaccins acellulaires contre la coqueluche, comparativement aux vaccins anticoquelucheux à germe entier actuellement administrés au Canada, permettra à notre pays de progresser plus rapidement vers son objectif de réduction de la maladie attribuable à la coqueluche. À plus long terme, l'immunisation des adultes pourrait encore offrir un autre moyen de réduire la morbidité dans la population générale et une façon de réduire la transmission de l'infection aux nourrissons et aux jeunes enfants.

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