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Consommation d'alcool et grossesse : Une importante question sociale et de santé publique au Canada

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4 Les habitudes de consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse

Ce que révèlent les études Si l'on se fie aux données publiées sur la consommation d'alcool chez les femmes enceintes, il semble que le taux de consommation d'alcool ait généralement diminué tant au Canada qu'aux États-Unis du milieu des années 90 à la fin des années 90. Il est important cependant d'insister sur les limites des données auto-déclarées tout comme sur l'exclusion fréquente des femmes marginalisées dans ces données d‘enquête. Néanmoins, le septième des femmes canadiennes environ (moins de 15 %) consomment de l'alcool pendant qu'elles sont enceintes, un pourcentage semblable à celui des États-Unis, bien qu'un peu plus bas. Bien que les données soient limitées, les femmes canadiennes qui disent consommer de l'alcool pendant leur grossesse semblent le faire rarement. Pour les femmes en âge de procréer (de 18 à 44 ans) le taux de consommation d'alcool déclaré est semblable, quoiqu'il soit un peu plus bas à comparer au pourcentage des femmes qui consomment de l'alcool dans la population générale. Une faible proportion de femmes signalent une forte consommation occasionnelle pendant la grossesse, mais là encore, les données sont limitées. Si l'on compare les définitions d'une consommation élevée d'alcool, qui toutes deux impliquent une augmentation du risque de dommages pour le foetus, il semble que le pourcentage des femmes qui consomment 12 boissons ou plus par semaine est plus élevé que le pourcentage des femmes qui en consomment 5 ou plus lors de la même occasion. Des études canadiennes sur la consommation d‘alcool chez les femmes autochtones enceintes ont révélé des taux et des fréquence élevés de consommation, bien qu'il n'existe que peu de comparaisons avec d'autres populations, et que ce fait ne soit pas clairement compris (p. ex. il y a peut-être un plus grand nombre de répondantes franches chez les femmes autochtones, l'impact d'autres circonstances atténuantes comme la pauvreté).

4.1 Consommation d'alcool pendant la grossesse et niveaux de consommation

Il est important d'établir dès le début qu'il ne faudrait pas porter de jugement sur la vie des femmes rapportée par les données, car cela pourrait contribuer à stigmatiser celles qui consomment de l'alcool pendant la grossesse. De plus, dans presque tous les cas, les femmes enceintes qui consomment des substances avaient déjà commencé avant de devenir enceintes⁵². Un rapport évaluatif de Poole (2000) du Projet Sheway pour les femmes à risque élevé, enceintes ou élevant un enfant nous rappelle, dans son examen de la documentation internationale, que « les femmes qui consomment de l'alcool ou d'autres drogues pendant la grossesse sont décrites comme devant faire face aux nombreuses pressions qui s'exercent sur elles et faisant preuve d'une force et d'un esprit d'initiative remarquables »⁵³. Il ne faudrait pas l'oublier.

…il ne faudrait pas porter de jugement sur la vie des femmes rapportée par les données, car cela pourrait contribuer à stigmatiser celles qui consomment de l'alcool pendant la grossesse.

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Aperçu : Qui est à risque?…Parce que les risques évoluent et varient

Bien que les femmes qui consomment de l'alcool pendant la grossesse risquent de donner naissance à un enfant atteint de l'ETCAF, les taux de prévalence et d'incidence de cette consommation ne correspondent pas à ceux de cette affection. De plus, les femmes qui consomment de l'alcool pendant la grossesse ne forment pas un groupe homogène, et comprennent les femmes dépendantes de l'alcool, les femmes qui consomment trop de façon occasionnelle, et celles qui boivent rarement ou régulièrement mais peu. Il faut se rappeler que la quantité, le moment et la fréquence de la consommation d'alcool, ajoutés à d'autres facteurs parmi lesquels on retrouve la santé de la mère et la prédisposition génétique du foetus demeurent des facteurs essentiels pour la détermination du risque de l'ETCAF.

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La collecte de l'information relative à la consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse peut se faire suivant trois méthodologies :

1. questionnaires remplis par l'intéressée et entrevues;
2. outils de dépistage;
3. marqueurs biologiques.

En premier lieu, la plus grande partie de l'information recueillie sur la consommation d'alcool pendant la grossesse provient de données personnelles issues des entrevues, des questionnaires auto-administrés et des antécédents donnés pour les besoins cliniques ou de recherche⁵⁴. En plus des limites susmentionnées touchant les questionnaires d'enquête, il faut préciser que l'utilisation de méthodologies d'auto-déclaration utilisées pour recueillir de l'information sur la consommation d'alcool pendant la grossesse est encore limitée par les stigmatismes sociaux, les sentiments de culpabilité et de honte et (ou) la peur des répercussions (incluant la crainte d'une intervention des services de l'aide à l'enfance et aussi, dans quelques juridictions américaines, la peur de l'emprisonnement)^55-57. Il est possible d'améliorer la validité des données autodéclarées dans le contexte d'une relation respectueuse, fondée sur la confiance et exempte de jugement comme celle que les femmes peuvent trouver auprès d'un fournisseur de services sociaux ou de soins de santé⁵⁸.

Facteurs de risque multiples L'étude sur la grossesse et la santé de Saskatoon a révélé que 36 % des répondantes ont dit avoir eu deux comportements à risque au cours du premier trimestre de leur grossesse, à savoir la combinaison la plus courante, consommation de caféine et d'alcool (24 %), et 16 % environ des répondantes ont reconnu avoir adopté trois comportements à risque, qui étaient dans la presque totalité des cas, consommation d'alcool, de tabac et de caféine63.

Deuxièmement, l'utilisation d'outils de dépistage permettant de déterminer les niveaux de consommation d'alcool chez les femmes enceintes est une source de données potentiellement valable, mais qui n'a pas été jusqu'à maintenant appliquée de façon uniforme, et fait hésiter certains professionnels (les raisons invoquées incluent le manque de formation pour l'utilisation de ces outils et l'absence de couverture pour leur utilisation dans les programmes médicaux)⁵⁹. La méthodologie du dépistage dépend aussi de l'auto-déclaration, et elle est donc limitée par les facteurs susmentionnés. Insistons encore sur le fait que l'honnêteté des réponses des femmes par rapport aux outils de dépistage dépendra d'une relation suivie respectueuse et fondée sur la confiance avec le fournisseur de service.

Troisièmement, les marqueurs biologiques constituent un moyen de recueillir de l'information après l'accouchement. Les signes biologiques (cheveux et méconium^xiv) sont des données biologiques recueillies chez le nouveau-né permettant d'identifier une mère qui a consommé de l'alcool à un niveau de risque élevé pendant sa grossesse, ainsi qu'un nouveau-né qui a été exposé. L'utilisation des marqueurs biologiques en tant que données pour identifier les femmes et les enfants n'est pas courante au Canada, et elle demeure controversée. Il a été suggéré de poursuivre la recherche⁶⁰, en stipulant qu'elle devait être accompagnée d'un débat social, éthique et juridique sur les politiques concernant l'utilisation des marqueurs biologiques permettant d'identifier les femmes et les enfants. Si l'on tient compte de ces limites, les données disponibles n'en sont pas moins importantes pour contribuer à cerner les habitudes de consommation d'alcool chez les femmes enceintes, et elles peuvent également éclairer les discussions actuelles relativement aux meilleures façons de traiter la consommation d'alcool chez les femmes enceintes ainsi que les problèmes qui y sont reliés.

Si la consommation d'alcool chez les femmes enceintes est en soi une question importante, il est essentiel de reconnaître d'abord que la consommation d'alcool, et plus particulièrement l'abus d'alcool, s'accompagnent souvent de la consommation d'autres substances. Il est bien connu que les femmes qui ont une consommation élevée ne s'en tiennent que rarement à une seule substance^61,62. D'autre part, l'on sait que toutes les substances ne sont pas également nocives, et que l‘association de facteurs tels que certaines combinaisons de substances, les niveaux de consommation et les comportements à risque qui s'y rattachent contribuent aux différents résultats. La Maternal Health Practices and Child Development Study (étude sur les pratiques relatives à la santé maternelle et au développement de l'enfant aux États-Unis (Pennsylvanie) a révélé que 76 % des femmes adultes ayant fumé au cours du premier trimestre de la grossesse ont également consommé de l'alcool⁶⁴. De plus, parmi les adolescentes américaines enceintes ayant répondu à l'enquête, 61 % de celles qui fumaient au cours du premier trimestre de leur grossesse ont dit consommer de l'alcool^65. Cela a d'importantes implications dans le type d'intervention à apporter aux femmes enceintes relativement à la consommation d'alcool et aux problèmes concomitants, car la consommation d'alcool ne peut être isolée ni des autres comportements potentiellement dangereux, ni de la réalité quotidienne de la vie des femmes (p. ex., pauvreté, faible réseau social) qui mènent à ces comportements.

Il est important de se rappeler que les données d'enquête comportent des faiblesses⁶⁶. Il apparaît aussi évident dans la présentation des résultats d'enquête que de nombreux ensembles de données ne peuvent se comparer, et que les éléments qui en ressortent constituent ensemble un tableau qui donne une image aussi complète que possible. Quoi qu'il en soit, et comme nous le répéterons dans la section des recommandations, si l'on désire obtenir une représentation fidèle de la consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse, il y a encore beaucoup de progrès à accomplir relativement à la collecte des données au Canada. Comme nous l'avons indiqué dans la section précédente, la vue d'ensemble vise à fournir un énoncé général s'appuyant sur des résultats d'enquête souvent très disparates et incomplets.

Le pourcentage de femmes qui déclarent consommer de l'alcool pendant la grossesse a récemment diminué au Canada⁶⁷. Les plus récentes données publiées sur la prévalence de la consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse se trouvent dans la publication de 2005, Rapport sur la santé de la mère et de l'enfant au Canada, qui signalait que « 14 % environ [des mères] disaient consommer de l'alcool (n'importe quelle quantité) pendant la grossesse »⁶⁸. De la même façon, l'ESCC de 2000-2001 indique que 13,7 % de toutes les femmes qui disent consommer de l'alcool l'ont fait également au cours de leur dernière grossesse. L'on peut aussi retrouver des résultats semblables dans l'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) de 1998-1999 : 14,4 % des femmes ont dit qu'elles avaient bu à un certain moment de leur grossesse et 4,9 % l‘ont fait tout au long de leur grossesse⁶⁹. Si l'on compare ces taux^xv à ceux de l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1994-1995 et de l'ELNEJ de 1994-1995, ces enquêtes ont révélé similairement que 17 à 25 % de femmes ont consommé de l'alcool à un certain moment de leur grossesse, et 7 à 9% d'entre elles ont consommé de l'alcool tout au long de leur grossesse^70,71. La plupart des femmes qui ont répondu à l'ESCC de 2000-2001 ont déclaré n'avoir consommé de l'alcool que rarement pendant leur grossesse : 75,4 % d'entre elles en ont consommé moins d'une fois par mois, 9,7 % une fois par mois, 6,5 % deux ou trois fois par mois, 5,3 % une fois par semaine et 1,3 % en ont bu tous les jours⁷².

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Aperçu : les auto-déclarations – révèlent-elles toute la situation?

Les résultats ci-dessus sont comparables à ceux d'une enquête de l'an 2000 qui demandait aux femmes si elles consommeraient de l'alcool dans l'éventualité où elles deviendraient enceintes; 85 % des femmes ont répondu qu'elles ne le feraient pas⁷³ . Pourtant, dans un sondage de 2002 portant sur les perceptions et les opinions des Canadiens sur la consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse, 22 % d'entre eux étaient d'avis que plus du tiers des femmes enceintes consommaient de l'alcool^{xvi 74} . Même si la comparabilité des données de cette enquête canadienne avec les déclarations des femmes enceintes sur la consommation d'alcool est limitée, il est intéressant de remarquer que ces chiffres sont beaucoup plus élevés que ceux qui proviennent des auto-déclarations dont nous avons parlé.

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En comparaison, l'enquête de 2002 du Behavioural Risk Factor Surveillance System des États-Unis a établi que 10 % environ des femmes ont déclaré consommer de l'alcool pendant la grossesse⁷⁵. En analysant les données de la même enquête, les Centres for Disease Control and Prevention des États-Unis ont constaté que tous les taux de consommation d'alcool pendant la grossesse avaient diminué de 14,6 % entre 1988 et 1995 à 12,8 % en 1999^{76 xvii}. Le taux de consommation et la diminution concordent avec les résultats canadiens.

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Aperçu : le saviez-vous?

L'ENSP de 1996-1997 a révélé que 51 % des femmes sexuellement actives âgées de 15 à 19 ans au Canada ont eu des relations sexuelles sans utiliser un condom et sans avoir l'intention de devenir enceintes, au cours de l'année précédant l'enquête⁷⁷.

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En l'absence de données disponibles sur la prévalence de la consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse, l'on examine souvent la consommation d'alcool des femmes en âge de procréer (habituellement définies comme les femmes de 11 à 44 ans, de 15 à 44 ans ou de 18 à 44 ans) pour en obtenir un aperçu. Ces données ont aussi un intérêt, car on signale 40 % de grossesses non planifiées, avec des taux plus élevés chez les adolescentes et les femmes plus âgées⁷⁸. Le rapport de 2004 de l'Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission (AADAC) a analysé l'ESCC de 2000-2001, en comparant les femmes du groupe des 18 à 44 ans qui étaient ou n'étaient pas enceintes au moment de l'enquête. Il est important de mentionner que la majorité des questions de l'ESCC portaient sur les 12 mois précédents, et que par conséquent, les réponses des femmes enceintes au moment de l'étude peuvent refléter la consommation d'alcool d'avant leur grossesse. En tout, 72,8 % des femmes en âge de procréer au Canada qui étaient enceintes au moment de l'enquête, et 82,3 % de celles qui ne l'étaient pas, ont répondu qu'elles avaient consommé de l'alcool au cours des 12 mois précédents. Bien que l'échantillon de population ne soit pas équivalent, l'enquête de 2002 du Behavioural Risk Factor Surveillance System des États-Unis révèle que plus de la moitié des répondantes en âge de procréer (18 à 44 ans), et qui n'utilisaient pas de moyen de contraception, ont signalé qu'elles consommaient de l'alcool⁷⁹.

Dans l'analyse de l'AADAC des données de l'ESCC pour l'Alberta, les femmes enceintes au moment de l'enquête avaient beaucoup moins tendance à consommer de l'alcool régulièrement (ce qui correspond à une fois au moins par semaine) que celles qui ne l'étaient pas : 41,6 % des femmes enceintes et 32,1 % des femmes non enceintes ont dit qu'elles buvaient moins d'une fois par mois; 19,3 % contre 16,2 % buvaient une fois par mois; 22,3 % contre 20,2 % buvaient de deux à trois fois par mois; 11,1 % contre 17,6 % buvaient une fois par semaine, 5,8 % contre 9,7 % buvaient de deux à trois fois par semaine et 2,1 % des femmes non enceintes buvaient de quatre à six fois par semaine, alors que 2,0 % buvaient tous les jours⁸⁰. Ces chiffres sont encourageants, car ils sont plus bas que ceux des données de CCHS relatives à la fréquence de la consommation d'alcool chez toutes les femmes canadiennes, tout en se rappelant que l'âge et les populations de femmes diffèrent.

Niveaux de consommation importants L'ESCC de 2000-2001 a également estimé qu'une consommation importante correspond à une consommation régulière de plus de 12 boissons par semaine, et 6,9 % des femmes enceintes au moment de l'enquêtexx et 8,6 % des femmes non enceintes ont signalé une consommation importante. Si l'on examine la consommation importante de la semaine précédant l'enquête, il apparaît que 0,5 % des femmes enceintes et 3,6 % des femmes non enceintes ont signalé avoir consommé plus de 12 boissons. Douze et demie pour cent (12,5 %) des femmes enceintes et 47,7 % des femmes non enceintes ont signalé une consommation de 1 à 9 boissons au cours de la semaine précédant l'enquête84. Aux États-Unis, les Centres for Disease Control and Prevention ont constaté qu'en 1999 un plus grand nombre de femmes signalaient une consommation importante pendant leur grossesse que dans les estimations des sondages de ce type de consommation de 1998 à 1995. Plus particulièrement, 2,1 % des femmes en 1999 ont signalé qu'elles consommaient sept boissons alcoolisées ou plus par semaine et 3,3 % cinq boissons ou plus par occasion85. La documentation indique qu'une consommation importante est associée à des pronostics de grossesse défavorables86.

Pour ce qui est de la consommation d'alcool pendant la semaine précédant l'ESCC de 2000-2001, 13,3 % des femmes enceintes au Canada et 54,6 % des femmes non enceintes ont déclaré qu'elles avaient bu. Le taux pour les femmes enceintes se compare au taux ci-dessus. Les résultats de 1999 de la National Household Survey on Drug Abuse des États-Unis sont similaires puisqu'on y révèle que 13,8 % des femmes enceintes de 15 à 44 ans et 47,8 % des femmes non enceintes en âge de procréer ont consommé de l'alcool⁸¹.

Si l'on s'attarde à l'ENSP de 1994-1995 et à l'ELNEJ de 1994-1995 pour étudier les niveaux de consommation d'alcool chez les femmes ayant déclaré qu'elles avaient consommé à un certain stade de leur grossesse, 94 % d'entre elles ont pris moins de deux consommations les jours où elles ont bu, 3 % de trois à quatre consommations, et moins de 3 % cinq consommations ou plus⁸². L'ESCC de 2000-2001 a évalué la consommation importante^xviii chez les femmes qui ont déclaré avoir consommé de l'alcool au cours de l'année précédente, et constaté que 9,9 % des femmes enceintes au moment de l'enquête^xix et 16,4 % des femmes non enceintes ont dit qu'elles avaient pris cinq consommations ou plus pour la même occasion une fois par mois ou plus, et 2,1 % des femmes enceintes et 4,2 % des femmes non enceintes ont répondu qu'elles avaient pris cinq consommations ou plus en une occasion une fois par semaine ou plus. À titre de comparaison, l'enquête de 2002 du Behavioural Risk Factor Surveillance System des États-Unis a révélé que 2 % des femmes enceintes et 12 % des femmes en âge de procréer (18 à 44 ans) prenaient des cuites d'un soir (cinq consommations ou plus par occasion)⁸³.

Certaines études canadiennes provinciales et locales ont examiné le taux des femmes enceintes qui consomment de l'alcool de même que leurs niveaux de consommation. Les études diffèrent souvent en termes de méthodologies et de populations, et par conséquent se comparent difficilement. Elles apportent cependant des données intéressantes sur le sujet. La majorité d'entre elles se concentrent sur ce qu'elles définissent diversement comme les femmes à risque élevé. Par exemple, l'étude sur la santé et la grossesse à Saskatoon a permis d'interviewer des femmes enceintes par le biais d'un programme de soins prénataux (non à risque élevé) et d'un programme d'action directe (à risque élevé). Quarante-six pour cent environ des femmes interrogées ont répondu qu'elles avaient consommé de l'alcool pendant les trois premiers mois de leur grossesse, 75 % d'entre elles consommant moins de deux boissons par semaine en moyenne⁸⁷. Une étude sur les femmes enceintes de Toronto qui étaient à la recherche de conseils signale que 3,1 % des patientes en clinique et 0,8 % des clientes au téléphone ont dit consommer cinq consommations standard ou plus par occasion à un certain stade de leur grossesse⁸⁸.

Concentration disproportionnée sur les femmes autochtones Les études canadiennes sur la consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse, en particulier relativement au SAF et à l'ETCAF, se concentrent d'une façon disproportionnée sur les femmes autochtones et les régions dans lesquelles elles vivent89. De plus, les études canadiennes sur les taux de prévalence du SAF/EAF se sont concentrées sur des collectivités autochtones reconnues pour l'importance de leur consommation et de leur dépendance à l'alcool. Il est inquiétant de penser que les taux élevés de prévalence du SAF/EAF trouvés dans ces collectivités serviront à décrire les taux de SAF/EAF de l'ensemble de la population autochtone90.

Cette concentration sur les collectivités autochtones présentant des taux élevés de consommation d'alcool, de même que sur les régions où l'on retrouve de grandes concentrations de peuples autochtones a entraîné au Canada un manque de données épidémiologiques pour les autres populations, ce qui rend plus difficile de savoir si les femmes autochtones font réellement partie ou non d'un groupe à risque plus élevé que les autres. Il faudrait également accorder une plus grande attention à la méthodologie utilisée pour les études relatives aux populations autochtones (p. ex. un calcul plus précis de la consommation d'alcool chez les femmes autochtones sachant que la consommation d'alcool et l'alcoolisme constituent un problème social et de santé dans leur population⁹¹, et une plus grande attention aux répercussions des facteurs atténuants tels que la pauvreté).

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xiv. Le méconium constitue les premières selles du nouveau-né.

xv. Les analyses de l'ESCC concernent les femmes de 12 ans et plus, mais la question se rapporte à la dernière grossesse de la répondante, ce qui permet la comparaison des données de l'ENSP et de l'ELNEJ.

xvi. Ont consommé de l'alcool plus d'une fois par semaine

xvii. Pour la période allant de la fin des années 1980 jusqu'au milieu des années 1990, les Centres for Disease Control and Prevention des États-Unis signalent un accroissement de la consommation d'alcool chez les femmes pendant la grossesse.

xviii. Aussi appelée « consommation excessive d'alcool ».

xix. Ne pas oublier l'avertissement à propos de l'ensemble de données dont on discute ci-dessus.

xx. Encore une fois, ne pas oublier l'avertissement à propos de l'ensemble de données dont on discute ci-dessus.

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