Transmission périnatale du VIH

Actualités en épidémiologie VIH/SIDA

Points Saillants

Le dépistage du VIH et le traitement antirétroviral peuvent réduire radicalement la fréquence de la transmission du VIH de la mère à l'enfant.

Le taux provincial de prévalence de l'infection à VIH chez les femmes enceintes est de 3 à 4/10 000 au Canada.

Le traitement antirétroviral est de plus en plus utilisé chez les femmes enceintes séropositives.

Toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse devraient avoir accès à des soins prénatals qui comportent entre autres un test de dépistage du VIH de même que des services adéquats de counselling et de soins.

avril 2003

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Transmission périnatale du VIH

Introduction

On entend par transmission périnatale (ou verticale) du VIH la transmission du virus d'une femme enceinte infectée à son enfant nouveau-né. Cette transmission peut survenir durant la gestation (in utero), durant l'accouchement (lorsque le fotus entre en contact avec le sang maternel et la muqueuse dans la filière pelvi-génitale) ou après l'accouchement, lors de l'allaitement maternel. Les femmes en âge de procréer (15-44 ans) forment un groupe auquel on s'intéresse particulièrement vu qu'elles peuvent transmettre l'infection à VIH à leurs nouveau-nés. Le présent rapport fait le point sur la transmission périnatale du VIH au Canada et présente des recommandations concernant le dépistage du VIH chez les femmes enceintes.

Rapports de cas de sida

En date du 30 juin 2002, 18 124 cas chez des adultes avaient été signalés au Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) au Canada, dont 1 437 (7,9 %) chez des femmes (de 15 ans et plus). De ce nombre, 1 152 (80 %) étaient des femmes en âge de procréer (15-44 ans)¹. Pour ce qui est des cas de sida chez les enfants (de 0 à 14 ans), 208 ont été enregistrés, dont 165 (79 %) ont été associés à une transmission périnatale².

VIH chez les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer

Selon des études sur la prévalence de l'infection à VIH chez des femmes enceintes, le taux provincial au Canada se situerait à environ 3-4/10 000, bien que les données pour certaines provinces n'aient pas été mises à jour depuis 5 ans ou plus. Le taux varie d'une province à l'autre, allant de 1,9/10 000 (Ontario, 1991-1992³) à 8,7/10 000 (Terre-Neuve, 1991-1993⁴), et les grandes agglomérations urbaines affichent des taux plus élevés (4,7 pour Vancouver contre 3,4 pour le reste de la C.-B. en 1994⁵ et 15,3 pour Montréal contre 5,2 pour la province de Québec en 1990⁶).

Toutefois, même les provinces qui ne comptent aucune grande agglomération urbaine présentent des taux importants (p. ex., 4,1/10 000 au Nouveau-Brunswick pour la période 1994-1996⁷), et les données du Manitoba semblent indiquer que la tendance relative aux infections à VIH est à la hausse chez les femmes en âge de procréer (de 0,7/10 000 en 1991 à 3,2/10 000 en 1994-1995⁸). Une étude est en cours en Ontario en vue de mettre à jour la prévalence de l'infection à VIH chez les femmes enceintes. Selon des résultats préliminaires, la prévalence serait de 3,7/10 000 chez les quelque 72 % de femmes enceintes qui ont accepté de subir volontairement un test au cours du troisième trimestre de 2002⁹.

Transmission du HIV de la mère à l'enfant

En Ontario, 34 nourrissons infectés par le VIH sont nés d'une mère séropositive entre 1984 et 1989, comparativement à 59 en 1990-1997. Entre 1984 et 1997, un peu plus de 58 % des mères séropositives ont cité comme facteur de risque d'infection à VIH le fait d'être originaire d'un pays où le virus est endémique et où la transmission hétérosexuelle est le mode le plus probable de transmission¹⁰.

À l'échelle nationale, le nombre de nourrissons nés d'une mère infectée par le VIH (nourrissons exposés) a augmenté au cours de la dernière décennie, passant de 56 à 138 entre 1991 et 2001, comme le montre la figure 1². Cette figure illustre également le nombre signalé de nourrissons dont la mère était séropositive ainsi que le nombre à ce jour de nourrissons qui, selon les tests de confirmation, étaient infectés par le VIH (données du Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants²).

Sur les 1 384 nourrissons qui ont été exposés au VIH présent chez leur mère entre 1984 et 2001, 375 ont contracté de fait l'infection à VIH et 56 autres ont obtenu des résultats indéterminés au test de détection du VIH et font actuellement l'objet d'une surveillance. Une proportion croissante des nourrissons exposés au cours de la dernière décennie ont reçu un traitement durant leur gestation ou après leur naissance, ce qui se reflète en partie dans la diminution du nombre de nourrissons séropositifs nés depuis 1996.

Recommandations provinciales relatives au dépistage prénatal du VIH

Dans toutes les provinces du Canada, le dépistage du VIH chez les femmes enceintes demeure à la discrétion de ces dernières. Il existe deux approches différentes au Canada en ce qui a trait au dépistage prénatal du VIH. Dans le cadre de l'approche où il faut indiquer son désir de participer (opt-in), les femmes reçoivent habituellement un counselling pré-test et doivent consentir expressément à subir un test de dépistage du VIH. Dans l'approche où il faut indiquer si l'on refuse de participer (opt-out), les femmes sont avisées qu'un test de dépistage du VIH sera inclus dans les tests et interventions prénatals systématiques et qu'elles peuvent refuser de subir le test. Des lignes directrices ou des recommandations ont été élaborées dans chaque province pour encourager la prise de décisions éclairées en ce qui concerne le dépistage du VIH durant la grossesse.

Terre-Neuve- et-Labrador : En 1997, le Comité consultatif des maladies infectieuses de Terre-Neuve et du Labrador a recommandé qu le dépistage du VIH soit ajouté au programme existant de dépistage prénatal. Le dépistage du VIH fait partie du dépistage prénatal systématique, à moins que la femme ne s'y objecte. La Newfoundland and Labrador Medical Association, le Laboratoire provincial de santé publique et le ministère de la Santé et des Services communautaires ont appuyé cette recommandation et se sont efforcés d'informer les médecins et les patientes de cette recommandation¹¹.

Îl-du-Prince-Édouard : En juin 1999, le ministère de la Santé et des Services sociaux de l'Î-P-É a adopté officiellement une politique de promotion du dépistage du VIH chez toutes les femmes enceintes et recommande que les médecins offrent ce dépistage lors de la première consultation prénatale¹².

Nouvelle-Écosse : Le Programme de soins génésiques recommande que le dépistage du VIH soit offert à toutes les femmes enceintes, en même temps que d'autres tests prénatals au cours du premier trimestre. Les femmes qui refusent de subir le test au cours du premier trimestre ou que l'on soupçonne de s'adonner à des activités à risque élevé devraient être invitées de nouveau à subir le test à des stades ultérieurs de leur grossesse¹².

Nouveau-Brunswick : Le sous-comité des soins périnatals de la Société médicale du Nouveau-Brunswick a recommandé en juillet 1999 que les médecins encouragent systématiquement toutes les femmes enceintes à subir un dépistage du VIH accompagné de services adéquats de counselling pré-test et post-test et à donner leur consentement éclairé. En outre, des services nominatifs et non nominatifs de dépistage du VIH et de counselling sont offerts par les médecins aux centres de santé sexuelle et aux établissements correctionnels provinciaux, et des tests anonymes peuvent être effectués dans les centres de santé sexuelle et les établissements correctionnels de la province¹³.

Québec : Depuis 1997, dans le cadre d'un programme de lutte contre la transmission périnatale du VIH, le ministère de la Santé et des Services sociaux, en consultation avec le Collège des médecins, a lancé un programme recommandant que toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse soient invitées à subir un test de dépistage du VIH. Ce programme est actuellement en train d'être révisé à la lumière des données d'évaluation disponibles. Une nouvelle politique de dépistage du VIH chez les femmes enceintes entrera en vigueur en 2003¹⁴.

Ontario : Le 1^er décembre 1998, le ministère de la Santé a annoncé que le programme de dépistage prénatal serait élargi pour inclure le test de détection du VIH. Par l'entremise de ce programme élargi, toutes les femmes enceintes sont invitées à subir un test de détection du VIH dans le cadre de leurs soins prénatals. Le test n'est effectué qu'après la prestation de services de counselling et l'obtention d'un consentement éclairé¹⁵.

Manitoba : Le 24 avril 2002, le D^r Greg Hammond, directeur de la Direction de la santé publique, Santé Manitoba, a envoyé une lettre à la grandeur de la province pour annoncer la nouvelle politique de dépistage prénatal du VIH. Dans la politique actuelle, on recommande vivement que tous les professionnels de la santé fournissent de l'information appropriée et offrent un test de détection du VIH à toutes les femmes enceintes dans le cadre de leurs soins prénatals courants. La décision de ne pas subir le test devrait être laissée à la patiente et découler d'un choix éclairé¹⁶.

Saskatchewan : Le Collège des médecins a publié des lignes directrices à l'intention des médecins pour l'évaluation du risque chez les femmes et pour la transmission d'information sur les tests offerts¹⁷.

Alberta : Le 1^er septembre 1998, le dépistage du VIH a été ajouté aux tests sérologiques prénatals effectués systématiquement chez toutes les femmes enceintes en Alberta. Ce dépistage est effectué à moins que la femme refuse de subir le test (la femme doit indiquer qu'elle refuse). Depuis août 2002, le dépistage initial et les tests de confirmation de l'infection à VIH et de l'hépatite B faits à partir des échantillons de sang prénatals sont réalisés au Laboratoire provincial de santé publique (microbiologie). Les laboratoires de la Société canadienne du sang à Calgary et à Edmonton continuent de déterminer les groupes sanguins, de rechercher le facteur Rh et les anticorps antiérythrocytes¹⁸.

Colombie-Britannique : En juin 1994, le ministère de la Santé a recommandé que le dépistage du VIH soit offert aux femmes enceintes dans le cadre du dépistage prénatal systématique, après obtention d'un consentement éclairé et un counselling pré-test et post-test¹⁹.

Territoires du Nord-Ouest (T.N.-O.) : En 1993, le Northwest Territories Maternal and Perinatal Committee, qui compte des représentants du ministère de la Santé et des Services sociaux et de l'Association médicale des Territoires du Nord-Ouest, a recommandé que toutes les femmes enceintes subissent systématiquement un test de détection du VIH. Le dépistage prénatal du VIH a d'abord été effectué chez les personnes qui le demandaient, mais en 1998 il a été pleinement intégré aux soins prénatals systématiques, bien que les femmes aient toujours la possibilité de refuser²⁰.

Nunavut (nouveau territoire séparé des T.N.-O. en 1999) : même politique que dans les T.-N.-O.²¹.

Yukon : En 1994, le médecin hygiéniste en chef, en collaboration avec les services de lutte contre les maladies transmissibles du Yukon, a « fortement recommandé » qu'un dépistage soit effectué chez toutes les femmes enceintes. Celles qui se présentent pour subir un test sont également invitées à encourager leur partenaire à se faire tester²².

Accès des Canadiennes aux programmes de dépistage prénatal du VIH

Les données provenant des programmes de dépistage prénatal du VIH peuvent fournir des renseignements importants sur l'efficacité des recommandations relatives à ce type de dépistage. Voici quelques données provenant de plusieurs provinces :

Alberta : Durant la première année de vie du programme provincial, 4 % des femmes enceintes admissibles sur une possibilité de 51 500  ont refusé de subir le test. Selon les données recueillies, 15 femmes étaient séropositives, soit un taux de 2,91/10 000. Au cours de l'année suivante, 2,4 % des femmes enceintes ont refusé de subir le test et le taux de prévalence de l'infection à VIH s'est élevé à 3,47/10 000¹⁸.

Québec : Une étude récente a examiné les changements dans la pratique médicale concernant le dépistage prénatal du VIH à l'Hôpital Sainte-Justine, centre de référence pour la province de Québec, après la mise en ouvre en 1997 de la stratégie de dépistage du VIH durant la grossesse. Le programme comprend des services universels de counselling et offre à toutes les femmes enceintes de subir un test de détection du VIH. L'étude a montré que le pourcentage de tests de détection du VIH subis par les femmes enceintes s'établissait à 61,8 % en 2001. Ce pourcentage était demeuré assez constant au cours des années antérieures, soit 60,6 % en 1998 et 57,4 % en 1999 et 2000²³.

Colombie-Britannique : Environ 55 % des femmes enceintes ont subi un test de dépistage du VIH en 1995; d'après les estimations, cette proportion a grimpé à 80 % en 1999 (60 % dans le cadre d'un dépistage prénatal systématique et 20 % dans le cadre d'un dépistage chez les groupes jugés à risque élevé)²⁴.

Ontario : Le nombre de personnes qui subissent des tests de dépistage du VIH n'a cessé de croître, passant de 40 % en 1999 à 79 % au cours du premier trimestre de 2002, 72 % des tests étant effectués durant la grossesse et 6 % auparavant. C'est dans la région de Windsor-Essex que la participation au test était la plus élevée (94 %), et la région de Kent-Chatham affichait le taux de participation le plus faible (61 %). Dans seulement trois unités de santé, la participation au test était inférieure à 70 %. Sur les 318 386 femmes enceintes qui ont subi un test de détection du VIH, 119 étaient séropositives, soit un taux de 3,7 pour 10 000⁹.

Terre-Neuve-et-Labrador : Presque toutes les femmes enceintes en 2000 (environ 9 000) ont subi un test de détection du HIV et aucune ne s'est révélée séropositive²⁵.

Le traitement antirétroviral peut réduire le risque de transmission périnatale du VIH de la mère à l'enfant durant la grossesse

Le dépistage du VIH durant la grossesse peut fournir l'occasion d'offrir un traitement antirétroviral à la mère et au nourrisson. Par exemple, un protocole complet de traitement à l'AZT, qui comporte l'administration d'AZT à la mère durant le deuxième ou le troisième trimestre, au cours du travail et de l'accouchement et après l'accouchement, puis à l'enfant pendant six semaines, peut réduire des 2/3 environ la probabilité de transmission du VIH de la mère au nouveau-né²⁶. Des essais cliniques dans des pays en développement ont montré récemment que les cures de courte durée à l'AZT (administrées aux femmes enceintes à partir de la 36^e semaine de gestation et durant le travail) peut réduire la transmission verticale d'environ 50 %²⁷. Des études récentes indiquent qu'on peut obtenir des réductions encore plus importantes à l'aide d'un traitement monodose à la névirapine²⁸.

Au Québec, à l'Hôpital Sainte-Justine, le recours au traitement antirétroviral (AZT) a réduit la probabilité de transmission verticale du VIH : elle était de 28,3 % chez les paires de mères-nourrissons qui n'avaient pas reçu d'AZT, comparativement à 3,75 % chez les paires qui avaient reçu un traitement partiel ou complet à l'AZT²⁹.

De même, une étude plus récente (1993-1999) sur l'usage de l'AZT en C.-B. a mis en évidence une diminution du taux de transmission verticale du VIH, qui est passé de 28 % chez les paires mères-enfants non traitées à 13 % chez les paires traitées partiellement et à 0 % chez les paires ayant reçu un traitement complet³⁰.

En Alberta, une étude portant sur la prévention de la transmission périnatale du VIH entre 1998 et 1999 a révélé que lorsque les mères séropositives recevaient des antirétroviraux durant la grossesse et l'accouchement, 31 bébés sur 36 (86 %) n'étaient pas infectés par le VIH³¹.

Les données du programme national de surveillance des centres pédiatriques et des cliniques du VIH au Canada (où 95 % des enfants reconnus comme étant exposés au VIH sont suivis) indiquent que la proportion de femmes enceintes qui reçoivent des antirétroviraux a augmenté régulièrement au cours des 5 dernières années, passant de 37 % en 1994 à 53-58 % en 1995-1996, à 72 % en 1997 et à 84 % en 1998. Le taux résultant de transmission périnatale du VIH a ainsi été réduit à 4,8 % avec la monothérapie à l'AZT et à 2,5 % avec la polythérapie³². Des données récentes publiées par ce groupe montrent que de 1995 à 1999, sur les 93 nourrissons infectés par le VIH qui ont vu le jour durant cette période, 83 étaient nés d'une mère qui n'avait pas reçu d'antirétroviraux. La plupart de ces femmes ne se sont pas fait offrir des antirétroviraux parce qu'on ignorait si elles étaient séropositives ou non avant ou pendant leur grossesse³³.

Utilité des programmes canadiens de dépistage prénatal du VIH

Le dépistage du VIH chez les femmes enceintes représente une importante occasion de prévenir la transmission du VIH aux nourrissons. Dans la perspective d'une analyse coûts-avantages (qui inclut le coût des tests de dépistage, du counselling et du traitement), les avantages du dépistage sont évidemment plus marqués dans les régions où la prévalence de l'infection à VIH chez les femmes en âge de procréer est élevée. Dans les régions où la prévalence est plus faible, les avantages par coût unitaire dépendent plus largement de variables telles que la présentation ou non par les médecins d'une facture séparée pour les heures de counselling associées au dépistage prénatal du VIH³⁴. On estime que si ces programmes permettaient d'effectuer un dépistage chez 90 % des femmes enceintes au Canada, on arriverait à réduire de 65 % le nombre de nouveau-nés infectés par le VIH (par rapport au nombre observé sans dépistage prénatal et en présumant que 24 % des femmes enceintes ne seraient pas traitées et que 6 % des femmes enceintes traitées auraient des enfants infectés par le VIH)³⁵. Si l'on présume que la prévalence de l'infection à VIH est de 6/10 000 chez les femmes enceintes en C.-B., en Ontario et au Québec et de 3/10 000 ailleurs, cette réduction serait en nombres absolus de 56 à 20 nouveau-nés infectés; autrement dit, 36 infections seraient prévenues chaque année.

Commentaire

Il existe toujours un risque de transmission périnatale du VIH au Canada et à mesure que le nombre de femmes infectées augmente, ce risque ira croissant. Nous avons estimé dans un autre rapport qu'environ 15 000 Canadiens (y compris des femmes) sont infectés par le VIH, mais ne savent pas qu'ils sont infectés (voir le numéro d'Actualités en épidémiologie intitulé « Les infections à VIH existantes au Canada : près d'un tiers non diagnostiquées? », avril 2003). Ceci dit et compte tenu du fait que les infections périnatales peuvent être prévenues, il importe que toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse aient accès à des soins prénatals qui comportent une invitation à subir un test de dépistage du VIH de même que des services adéquats de counselling et de soins.

Références

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2. Santé Canada. Le VIH et le sida au Canada : Rapport de surveillance au 31 décembre 2001. Division de l'épidémiologie et de la surveillance du VIH/sida, CPCMI, ASPC, Santé Canada, avril 2002.

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Pour obtenir plus de renseignements consulter :

Santé Canada