Le nonoxynol-9 et les risques de transmission du VIH

Actualités en épidémiologie VIH/SIDA

avril 2003

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Le nonoxynol-9 et les risques de transmission du VIH

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Introduction

Le présent document a pour but de résumer les données récentes sur l'efficacité du nonoxynol-9 comme microbicide en mettant un accent particulier sur les effets de ce produit sur la transmission du VIH. Bien que l'efficacité du nonoxynol-9 comme spermicide soit bien connue, son utilité comme microbicide a été mise en doute. En fait, des données récentes indiquent que le nonoxynol-9 peut en fait accroître les risque de transmission du VIH. Le présent document examine les répercussions de ces données dans le contexte de la prévention de l'infection à VIH.

Contexte

Les microbicides sont des substances chimiques qui tuent les virus et les bactéries. Ils peuvent ainsi réduire la transmission du VIH et d'autres agents pathogènes transmissibles sexuellement lorsqu'ils sont appliqués dans le vagin ou le rectum avant les rapports sexuels. La mise au point d'un microbicide efficace constitue un objectif de recherche important, car non seulement celui-ci améliorerait-il l'efficacité du condom en prévenant la transmission de maladies mais, surtout, le microbicide offrirait aux femmes la possibilité de se protéger sans avoir, pour autant, à obtenir la collaboration de leur partenaire sexuel masculin (port du condom). Cette solution de rechange serait particulièrement la bienvenue, étant donné que dans la grande majorité des cas dans le monde, le VIH est transmis lors des relations hétérosexuelles.

Un produit microbicide « idéal » serait efficace contre plusieurs MTS, y compris l'infection à VIH, serait d'utilisation sécuritaire, même plusieurs fois par jour, à action rapide, facilement adopté par les utilisateurs, abordable, incolore, inodore, facile à remiser et à utiliser, très accessible et offert sous diverses formes, y compris avec ou sans agent contraceptif. Aucun des produits en développement actuellement ne répond à ces normes idéales et les experts affirment qu'il est peu probable qu'aucun produit ne puisse un jour les satisfaire toutes. La priorité immédiate demeure toutefois l'élaboration d'un produit microbicide qui assurerait une protection contre le VIH¹.

Le nonoxynol-9 (N-9) est l'un des microbicides les plus étudiés aux fins de la prévention de l'infection à VIH et d'autres infections transmissibles sexuellement. Il a été mis au point, au départ, comme spermicide, soit un produit chimique qui tue les spermatozoïdes et qui prévient ainsi la grossesse. Ce type de produit est utilisé comme agent contraceptif spermicide et sert de constituant complémentaire dans le gel lubrifiant utilisé avec des méthodes contraceptives dites « de barrière », telles que le condom. Les études ont démontré que lorsque les spermicides sont utilisés seuls, leur taux d'efficacité comme méthode de prévention des grossesses est de 75 % à 85 %^2,3 .En outre, le N-9 a également été reconnu comme un composé pouvant éliminer les virus et les bactéries et a donc été proposé comme microbicide pouvant prévenir l'infection à VIH. Les études en laboratoire ont révélé que le N-9 assure la destruction ou interrompt la croissance du VIH ainsi que des agents pathogènes responsables d'autres infections transmissibles sexuellement comme l'herpès génital, la gonorrhée, la syphilis, la trichomonase et la chlamydiose⁴.

Un certain nombre des produits contenant du N-9 sont homologués comme spermicides aux États-Unis et au Canada. Ces produits sont offerts sans ordonnance et se présentent sous diverses formes, p. ex., crème, mousse, gel, suppositoire, et comme gel lubrifiant sur les préservatifs. Au Canada, on retrouve le N-9 dans les produits contraceptifs suivants : gel contraceptif Advantage 24, mousse Delfen, pellicule contraceptive vaginale, lubrifiant spermicide KY Plus Jelly, éponge contraceptive Protectaid ainsi que les préservatifs avec spermicide des marques Emko, Encare, Ramses et Durex. Toutefois, il n'existe pas à l'heure actuelle, au Canada, de produits renfermant du N-9 qui soient homologués ou dont l'utilisation soit indiquée comme microbicides⁵.

Données probantes concernant le nonoxynol-9 et la transmission du VIH

L'utilisation fréquente du nonoxynol-9 peut entraîner des lésions et des ulcérations des muqueuses génitales, ce qui augmente la probabilité de transmettre des agents infectieux⁶. Des études ont également indiqué que les effets indésirables du N-9 sont liés à la dose, confirmant ainsi l'idée que la marge de sécurité du N-9est peut-être étroite⁷.

Bien que les études en laboratoire aient clairement démontré que le N-9 pourrait constituer une barrière efficace contre le VIH, des essais cliniques chez les humains ont donné des résultats variables. Plusieurs études d'observation ont indiqué que le N-9 peut réduire le risque de transmission du VIH, mais la méthodologie utilisée n'a pas permis de dégager des conclusions définitives^8-10. Une méta-analyse qui combinait les données provenant de plusieurs études en est arrivée à la conclusion que le N-9 peut protéger contre la gonorrhée et la chlamydiose¹¹, mais un essai comparatif randomisé récent a permis de découvrir que le gel de N-9 ne protégeait pas contre la gonorrhée ni la chlamydiose¹². De même, un rapport récent de l'OMS concluait que les spermicides renfermant du nonoxynol-9 ne conféraient pas de protection contre la gonorrhée et la chlamydiose¹³. Selon une étude de cohorte récemment publiée, rien ne prouve l'effet protecteur du N-9 contre le VIH¹⁴, ce qui correspond aux résultats obtenus lors de deux essais contrôlés sur la question. L'un des essais a permis de découvrir que l'effet protecteur n'était pas significatif, mais qu'il y avait une incidence plus élevée d'ulcérations génitales dans le groupe auquel le N-9 a été administré, comparativement au groupe témoin¹⁵. Un autre essai a révélé que les infections à VIH étaient plus nombreuses dans le groupe à l'étude que dans le groupe témoin, bien que cet écart ne soit pas significatif¹⁶.

Les données récentes les plus intéressantes proviennent d'une étude réalisée entre 1996 et 2000 chez des travailleuses du sexe de quatre pays (Bénin, Côte d'Ivoire, Afrique du Sud et Thaïlande) et portait sur le gel vaginal COL-1492, qui contient du nonoxynol-9. Il ressort que ce gel exerce un effet indésirable sur l'intégrité vaginale lorsqu'il est utilisé fréquemment, ce qui augmente la susceptibilité des femmes à l'infection à VIH-1. Un usage peu fréquent du produit n'avait aucun effet, ni positif ni négatif, sur l'infection à VIH-1¹⁷.

L'association entre le N-9 et les lésions génitales a également été observée dans une autre étude chez les femmes monogames à faible risque, dont la fréquence des relations sexuelles était bien inférieure à celle des prostituées de l'étude ONUSIDA. Dans cette étude, les femmes appliquaient deux fois par jour un gel vaginal à base de N-9 ou un gel placebo. Le groupe à l'étude avait bien plus de démangeaisons vaginales, de brûlures et de lésions des muqueuses¹⁸. Bien qu'il soit difficile d'extrapoler les résultats de ces études à la population en général, en ce qui a trait à la fréquence des relations sexuelles, à la posologie ainsi qu'au mode d'utilisation du N-9 (y compris l'utilisation occasionnelle d'un condom lubrifié au N-9), les avantages théoriques de l'utilisation du N-9 dans ces situations devraient être soupesés par rapport au potentiel établi d'effets secondaires nocifs.

Commentaire

Prises en bloc, les données récentes confirment que l'utilisation fréquente du N-9 ne réduit pas le risque d'infection à VIH et qu'il peut même accroître le risque en produisant des lésions et des altérations de l'intégrité de la muqueuse génitale. Il n'existe actuellement aucune donnée qui permette de savoir si les résultats s'appliquent également aux situations pour lesquelles la posologie et la fréquence d'utilisation du N-9 sont plus faibles. L'OMS a déclaré que le nonoxynol-9 ne prévient pas manifestement l'infection à VIH et peut même favoriser l'infection s'il est utilisé fréquemment¹³.

Il convient de noter que la Food and Drug Administration aux États-Unis a proposé de nouvelles étiquettes de mise en garde pour les contraceptifs en vente libre qui contiennent ce spermicide¹⁹. On y indiquera que ces contraceptifs ne protègent pas contre l'infection à VIH ni d'autres MTS. Les mises en garde proposées mentionneront aussi que l'usage de ces produits peut accroître l'irritation vaginale, ce qui peut augmenter le risque de contracter l'infection à VIH et d'autres MTS.

Santé Canada n'a jamais recommandé l'utilisation seule du N-9 comme moyen efficace de prévention de l'infection à VIH. D'après l'évaluation actuelle des données :

• On ne devrait pas promouvoir le N-9 comme moyen efficace de prévention de l'infection à VIH. On ne devrait surtout pas recommander l'usage du N-9 comme solution de rechange pour la prévention de l'infection à VIH aux personnes qui ne peuvent utiliser le condom.

• La meilleure méthode de prévention des MTS et de l'infection à VIH demeure le condom en latex sans gel N-9. Toutefois, un préservatif lubrifié au N-9 est préférable à l'absence de préservatif. La protection offerte par le condom semble compenser le risque éventuel associé au N-9, à tout le moins à une posologie et à une fréquence peu élevées.

• Si le N-9 est utilisé comme aide à la contraception, on devrait en peser soigneusement les avantages par rapport aux risques accrus de lésions génitales et de transmission éventuelle du VIH. Des recommandations semblables ont été émises par les Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis^20,21.

Orientations à venir

Ces résultats décevants quant à l'inefficacité du N-9 comme microbicide renforcent l'importance et l'urgence d'effectuer des recherches sur la mise au point d'autres composés que l'on pourrait utiliser comme microbicides. D'autres catégories de composés prometteurs comprennent les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (tel l'efavirenz), les inhibiteurs de la fixation du virus (tel le sulfate de cellulose) et les produits naturels (tels les gels tampons). En 2002, on a mis au point un nouveau gel expérimental qui semble être un contraceptif sûr et efficace, selon des études sur des animaux. Le composé, appelé polymère de condensation de l'acide mandélique, ou SAMMA, a bloqué le VIH et deux souches du virus de l'herpès simplex dans des tests en laboratoire. Les chercheurs jugent que les résultats obtenus sont encourageants et que d'autres tests méritent d'être effectués.

Il est urgent de mettre au point un microbicide qui peut réduire grandement la propagation des infections transmises sexuellement, dont l'infection à VIH, et qui peut être utilisé par les femmes. Pour les personnes qui n'ont pas accès au condom ou qui ne peuvent pas en négocier l'utilisation, en particulier les femmes, l'identification de solutions de rechange qui soient sécuritaires et efficaces pour la prévention de l'infection à VIH constitue une priorité en matière de santé publique.

Références

1. Microbicides. Update: Issue Update. The Henry J. Kaiser Family Foundation. mai 2001.

2. Trussell J, Hatcher RA, Cates W Jr et coll. Contraceptive failure in the United States: an update. Stud Fam Plann 1990;21(1):51-4.

3. Steiner MJ, Hertz-Picciotto I, Schulz KF et coll. Measuring true contraceptive efficacy. A randomized approach-condom vs. spermicide vs. no method. Contraception 1998;58(6):375-8.

4. U.S. National Library of Medicine. Spermicides (Vaginal). MEDLINE plus Health Information. Micromedex Inc. Révisé le 28 juillet 1993.

5. Mueller T (Communication personnelle, 8 septembre 2000). Programme des produits thérapeutiques, Santé Canada.

6. Gagne, Nathalie; Cormier, Helene; Omar, Rabeea F; Desormeaux, Andre; Gourde, Pierret. Protective Effect of a thermoreversible gel against the toxicity of nonoxynol-9 Sexually Transmitted Diseases, 1999, Vol. 26. N.3 177-183

7. Rustomjee R, Abdool Karim Q, Abdool Karim SS et coll. Phase I trial of nonoxynol-9 film among sex workers in South Africa. AIDS 1999;13(12):1511-5.

8. Wittkowski KM, Dietz K. The protective effect of condoms and Nonoxynol-9 against HIV infection. National Conference Women and HIV, du 4 au 7 mai, 1997 (résumé P1.68).

9. Wittkowski KM, Susser E, Dietz K. nonoxynol-9 in preventing heterosexual transmission of HIV- using multivariate methods in re-analysing previous and planning future studies. XII^e Conférence internationale sur le SIDA, du 28 juin au 3 juillet 1998, Genève, Suisse (résumé no 33142).

10. Wittkowski KM, Susser E, Dietz K. The protective effect of condoms and Nonoxynol-9 against HIV infection. Am J Pub Health 1998;88(4):590-6 et commentaire dans: Am J Public Health 1999;89(1):198-10.

11. Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides containing N-9 prevent sexually transmitted infections? A meta-analysis. Sex Transm Dis 1998;25(3):144-150.

12. Roddy R E, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Tweedy KG. Effect of nonoxynol-9 gel on urogenital gonorrhea and chlamydial infection: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 1117-1122

13. Nonoxynol-9 Ineffective in Preventing HIV infection. 28 juin 2002. Communiqué de press OMS/55. http://www.who.int/en/pr-2002-55.html.

14. Hira SK, Feldblum PJ, Kamanga J et coll. Condom and Nonoxynol-9 use and the incidence of HIV infection in serodiscordant couples in Zambia. Int J STD AIDS 1997;8(4):243-250.

15. Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA et coll. A controlled trial of nonoxynol-9 film to reduce male-to-female transmission of sexually transmitted diseases. New Engl J Med 1998;339(8):504-510.

16. Kreiss J, Ngugi E, Holmes K et coll. Efficacy of nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4):477-82.

17. Van Damme, Lut; Ramjee, Gita; Alary, Michel et coll. Effectiveness of COL-1492, a Nonoxynol-9 Vaginal Gel, on HIV-1 Transmission in Female Sex Workers: A Randomised Controlled Trial. Lancet (09.28.02) Vol. 360; No. 9338: p. 971-977.

18. Hoffman T, Taha TE, Martinson F et coll. Adverse health event occurring during an N-9 Gel pilot study: Malawi. 13^e Conférence internationale sur le SIDA, du 9 au 14 juillet 2000, Durban, Afrique du Sud (Résumé no. TuPpC1171).

19. FDA Proposes New Warning for Over-the Counter Contraceptive Drugs containing Nonoxyl 9. Associated Press. (01.16.03) Prevention-news@cdcnpin.org. CDC HIV/STD/TB Prevention News Update 01/17/03

20. Centers for Disease Control and Prevention. Dear Colleague Letter. Lettre du 4 août 2000.

21. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Statement on study results of product containing nonoxynol-9. MMWR du 11 août 2000; 49(31):717.

22. "Vaginal Contraceptive/HIV fighter Seems Promising" Reuters Health (12.05.02)

Pour obtenir plus de renseignements consulter :

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Santé Canada

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