L'infection à VIH chez les HRSH au Canada

Actualités en épidémiologie VIH/SIDA

Points Saillants

Au Canada, 77,6 % des cas cumulatifs de sida chez les adultes de sexe masculin sont survenus chez des HRSH.

Depuis que le dépistage a commencé en 1985, 70,9 % des rapports de test positif pour le VIH concernent des HRSH.

On a noté un accroissement du taux d'incidence de l'infection à VIH chez les HRSH dans certaines grandes villes du pays en 1999-2000 et la prévalence des comportements à risque continue d'être élevée.

avril 2003

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L'infection à VIH chez les HRSH au Canada

Introduction

Au Canada, l'épidémie d'infection à VIH/sida a eu un impact très important sur les hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH). Bien que l'ampleur de l'épidémie ne les affecte plus autant qu'au cours de la première moitié des années 1980, ce groupe compte toujours le plus grand nombre de cas d'infection à VIH et de sida. Des données récentes sur l'incidence du VIH et les comportements à risque indiquent que les HRSH continuent d'être exposés à l'infection à VIH et à d'autres maladies transmises sexuellement (MTS). Le présent rapport fait le point sur la situation du VIH et du sida parmi les HRSH du Canada.

Données sur la surveillance du sida

• En date du 30 juin 2002, le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) faisait état d'un total de 18 336 cas de sida. Parmi les 16 669 cas de sida chez les hommes adultes, 77,6 % étaient attribués aux HRSH et 5 % de plus, au groupe combiné des HRSH qui utilisent des drogues par injection (HRSH/IDU)¹.

• La figure 1 indique une diminution régulière de la proportion des cas de sida attribués aux HRSH qui ont été signalés au CPCMI entre 1986 et 1999. En 2000, cette proportion est passée à 50,4 %, pour diminuer à 46,4 % en 2001 et à 40,3 % dans la première moitié de 2002. Le nombre annuel des cas de sida attribués aux HRSH (non corrigé pour tenir compte du retard dans la déclaration) a atteint un sommet entre 1992 et 1994, a chuté brusquement entre 1995 et 1997 et s'est stabilisé entre 1999 et 2000 pour diminuer de nouveau en 2001¹.

• La proportion des cas de sida chez les adultes attribués aux HRSH qui étaient également des utilisateurs de drogues par injection (HRSH/UDI) est demeurée relativement stable, variant entre 3,7 et 5,3 % au cours des 5 dernières années¹.

Données sur la surveillance du VIH

Alors que les données sur le sida nous renseignent sur les infections à VIH contractées il y a environ dix ans, les données sur le VIH brossent un tableau des infections plus récentes.

• Les données des programmes provinciaux de dépistage du VIH, colligées et condensées par le CPCMI, révèlent qu'avant 1996, 77,1 % des rapports de test positif pour le VIH chez les adultes de sexe masculin concernaient des HRSH (voir la figure 2). Cette proportion a diminué graduellement pour se stabiliser à 48,5 % entre 1997 et 1999, est passée à 53,6 % en 2000, puis a diminué à 48,3 % en 2001. Au cours de la première moitié de 2002, cette proportion a atteint 51,4 %¹.

• On note une tendance semblable pour le nombre absolu de rapports de test positif chez les hommes adultes attribués aux HRSH : ce nombre a diminué régulièrement pour atteindre 421 cas en 1999, puis est remonté à 467 en 2000 et a diminué à 402 cas en 2001. L'année 2000 est la première année où l'on constate une augmentation du nombre de rapports de test positif chez les HRSH dans les données de surveillance depuis les années 1980¹.

Taux élevés d'incidence de l'infection à VIH dans certaines parties du Canada

• Les données provenant de l'Ontario indiquent une augmentation récente du taux d'incidence de l'infection à VIH chez les HRSH habitués des tests de dépistage, qui est passé de 0,79 infection par 100 personnes-années en 1996 à 1,39 entre 1996 et 1999. Ce taux était significativement plus élevé à Toronto et à Ottawa que dans le reste de l'Ontario². Dans les deux villes, l'incidence a progressé entre 1996-1999 (Toronto : risque relatif 1,11 par année, p = 0,006; Ottawa : risque relatif = 1,49 par année, p = 0,02)². L'incidence semble s'être stabilisée en Ontario². L'utilisation d'une nouvelle technique de laboratoire pour identifier les infections récentes parmi les nouveaux cas d'infection à VIH (test STARHS) diagnostiqués entre 1999 et 2001, a montré que le taux d'incidence chez les HRSH de Toronto au cours de la période de 22 mois est passé de 4,3 en 1999 à 2,8 en 2001. En revanche, l'incidence chez les HRSH d'Ottawa semble avoir augmenté, passant de moins de 0,1 en 1999 à 0,86 durant la première moitié de 2001³.

• Au Québec, la cohorte Oméga fournit des renseignements sur l'incidence et les déterminants socio-psychologiques de l'infection à VIH chez les HRSH qui habitent Montréal. Entre octobre 1996 et août 2001, le taux général d'incidence dans la cohorte de Montréal est demeuré relativement stable, variant de 0,44 à 0,71 pour 100 personnes-années. Les tendances de l'incidence variaient cependant selon l'âge. Les taux relatifs en 2001 par rapport à 2002 étaient de 2,7 chez les HRSH plus jeunes et de 1,3 chez les HRSH plus âgés⁴. Entre octobre 1996 et août 2001, l'incidence s'est élevée à 0,57 pour 100 personnes-années⁵.

• En Colombie-Britannique, les résultats de la recherche Vanguard, une cohorte prospective de jeunes hommes homosexuels et bisexuels de Vancouver, montrent que le taux annuel d'incidence de l'infection à VIH parmi ceux qui n'avaient jamais fait usage de drogue par injection est passé de 0,2-1,0 pour 100 personnes-années entre 1996 et 1999 à 2,0 pour 100 personnes-années en 2000 et à 2,5 au cours des neuf premiers mois de 2001⁶.

• En ce qui a trait à la séroprévalence, les données (auto-déclarées ou vérifiées) des enquêtes directes auprès des HRSH révèlent un taux très élevé avant 1990, soit de 23 % à 32 % à Vancouver^7,8, de 27 % à 57 % à Toronto^7,9, de 20 % à 25 % à Montréal^7,10 et entre 10 % et 20 % dans d'autres régions du Canada⁷. Entre 1998 et 2000, il semble s'être produit une diminution du taux de prévalence parmi les HRSH étudiés par des méthodes similaires (p. ex. : 16 % à Vancouver^11,12, de 10 % à 16 % à Montréal)^13,15. Toutefois, on observe encore un taux élevé de prévalence parmi les HRSH/UDI. Ainsi, entre 23 % et 28 % des HRSH/IDU ont participé aux programmes d'échange de seringues de l'Ontario (de 1991 à 1994)¹⁶ contre 14 % à 22 % parmi ceux du Québec (1995-2000)^17,18.

• Dans la cohorte Oméga, les résultats indiquent que la prévalence du VIH a augmenté avec l'âge, variant d'un taux de 0 % chez les HRSH de moins de 20 ans pour passer à 3,1 % chez les 40 à 44 ans, puis diminuer à 0,4 % chez les 45 ans et plus. Toutefois, cette tendance n'était pas statistiquement significative⁴.

Persistance des comportements à risque chez les HRSH

Des données récentes sur les comportements à risque donnent à penser que les HRSH continuent de courir un risque considérable d'infection à VIH et de MTS en ayant des relations sexuelles anales sans protection (passives ou actives) avec des partenaires habituels ou occasionnels ou en ayant des rapports sexuels sans protection (oraux ou anaux) avec un partenaire séropositif.

• On estime qu'environ 15 % des HRSH de Montréal sont présentement infectés par le VIH. Les résultats de l'étude de la cohorte Oméga de Montréal indiquent que 12 % des HRSH ont des relations anales non protégées (RANP) avec des partenaires occasionnels. Cela pourrait entraîner une augmentation importante du risque de nouvelles infections à VIH¹⁹. Entre 1997 et 2001, on a noté une tendance à la hausse des RANP dans le cas des partenaires occasionnels (8,2-12,8 %, p = 0,007)²⁰.

• Dans une autre étude menée à Montréal, la prévalence des RANP était de 12 % parmi les HRSH recrutés dans les bars et les saunas, mais atteignait 21 % à 24 % chez les HRSH séropositifs^13,14. Près de 4 % des 500 hommes étudiés déclaraient avoir eu des rapports anaux consensuels sans protection avec un partenaire séropositif¹⁴.

• En ce qui a trait au retour à des comportements à risque, les données disponibles indiquent que 10 % des membres de la cohorte de Montréal et entre 26 % et 30 % de ceux de la cohorte de Vancouver qui déclaraient avoir des pratiques sexuelles sans risque au départ ont admis avoir eu des RANP lors du suivi effectué de 6 à 12 mois plus tard^21,22.

• Entre mai 1995 et septembre 2001, les hommes de 15 à 35 ans participant à une étude de cohortes de HRSH dans l'agglomération urbaine de Vancouver ont fait état d'un nombre croissant de RANP actives (risque relatif : 3,5) et passives (risque relatif : 5,1) avec un partenaire séropositif qui était associé à une séroconversion²³.

• Les données de la cohorte de Montréal et de celle de Vancouver ont été combinées et analysées pour comparer les comportements sexuels des hommes bisexuels et des homosexuels, séropositifs ou non, âgés entre 16 et 30 ans. Les résultats montrent que 56 % des sujets séropositifs et 40 % des sujets séronégatifs déclaraient avoir eu des RANP passives au cours des 6 derniers mois ou de la dernière année²⁴. Plus récemment, le comportement à risque élevé chez les HRSH dans les deux villes a été associé à l'usage de nitrite de pentyle et aux rapports sexuels dans des endroits publics et commerciaux. Au nombre des déterminants indépendants de la prise de risque chez les hommes dans les deux villes figurait l'utilisation de nitrite de pentyle (Vancouver : rapport des cotes : 2,1; Montréal : RC :2,9) et des relations sexuelles dans des bains publics (Vancouver : RC : 1,9; Montréal : R : 1,8). À Vancouver, les relations sexuelles dans un bar (RC : 1,8) et le fait d'avoir eu au moins 20 partenaires occasionnels au cours de l'année précédente (RC : 1,7) étaient associés à des rapports sexuels à risque élevé. Dans le cas des hommes de Montréal, le fait d'avoir eu un partenaire occasionnel (RC : 3,0) et au moins deux partenaires réguliers au cours de l'année précédente (RC : 3,0) était corrélé de façon indépendante au comportement sexuel à risque élevé²⁵.

• On peut se servir des données relatives aux MTS comme marqueur des comportements sexuels à risque. Les données préliminaires de 1999 à 2000 révèlent une augmentation du nombre de cas de gonorrhée rectale chez les hommes adultes de Toronto et d'Ottawa comparativement aux années antérieures et évoquent même une possibilité d'éclosion de syphilis chez les HRSH de Calgary²⁶. Ces données laissent entrevoir un accroissement des relations sexuelles non protégées parmi les HRSH.

Commentaire

On doit tenir compte d'un certain nombre de biais en interprétant ces résultats. Les données relatives au diagnostic de l'infection à VIH sont limitées aux personnes qui demandent à subir un test de dépistage; les tendances relevées peuvent donc être influencées par les habitudes en matière de dépistage ou par la meilleure élimination des tests en double. De plus, l'information servant à l'identification utilisée lors des tests de dépistage peut être incomplète ou inexacte, ce qui peut restreindre l'utilité des estimations sur l'incidence du VIH faites à partir des données provenant des habitués. Les résultats des études de cohorte sont limités par les biais de sélection, le nombre de sujets perdus de vue et les difficultés liées à la généralisation.

En dépit de ces limites, les données disponibles semblent indiquer une augmentation du nombre d'infections à VIH dans certains centres parmi les HRSH en 1999-2000 par rapport aux années précédentes. Entre temps, on continue d'observer à l'échelle nationale la présence de comportements à risque chez les HRSH.

Des données similaires mettent en évidence une augmentation des pratiques à risque chez les HRSH, et la possibilité d'un accroissement de l'incidence de l'infection a été relevée ailleurs. Par exemple, on a constaté une augmentation de l'incidence des comportements à risque pour le VIH ou des MTS chez les HRSH aux États-Unis^27-29, à Amsterdam³⁰ et à Sydney, en Australie³¹.

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ces augmentations des comportements à risque liés au VIH, notamment le sentiment de complaisance ou d'optimisme découlant du succès du traitement antirétroviral²⁶, le faux sentiment de sécurité lié à un résultat négatif au test de dépistage, un manque d'expérience directe de l'épidémie de sida parmi la jeune génération d'homosexuels ainsi qu'un désir d'échapper aux normes rigoureuses liées à la conduite d'une vie sexuelle sans risque^2,32,33, l'abus d'alcool et de drogue^25,34,36 et l'impact des salons de clavardage comme milieu à risque³⁷.

Dans l'ensemble, les données récentes indiquent que les infections à VIH ont augmenté chez les HRSH dans certaines régions du Canada entre 1999 et 2000. Il importe manifestement d'offrir des programmes de prévention innovateurs en vue de diminuer la propagation du VIH et des MTS dans la communauté homosexuelle. Avec le temps, il serait utile d'avoir des mesures nationales des comportements à risque afin de permettre de mieux caractériser l'épidémie chez les HRSH et d'appuyer les programmes de prévention efficaces. Si la thérapie antirétrovirale devient moins efficace en raison de la résistance virale, la prévalence des comportements à risque pourrait augmenter significativement l'incidence de l'infection à VIH.

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Pour obtenir plus de renseignements consulter :

Santé Canada