Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida - mai 2004

Transmission périnatale du VIH

Introduction

Points Saillants

Le dépistage du VIH et le traitement antirétroviral peuvent réduire radicalement la fréquence de la transmission périnatale du VIH.

Le taux de prévalence de l'infection à VIH chez les femmes enceintes est d'environ 3 à 4 pour 10 000 au Canada.

Le traitement antirétroviral est de plus en plus utilisé chez les femmes enceintes séropositives.

Toutes les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse ont maintenant accès à des soins prénatals qui comprennent le dépistage du VIH.

La transmission du VIH d'une femme enceinte infectée par le virus à son enfant nouveau-né est qualifiée de transmission mère-enfant, périnatale ou verticale du VIH. L'infection de l'enfant par le VIH peut survenir durant la gestation (in utero), durant l'accouchement (lorsque le fœtus entre en contact avec le sang maternel et la muqueuse dans la filière pelvi-génitale) ou après l'accouchement, lors de l'allaitement maternel. La présente section des Actualités en épidémiologie fait le point sur la transmission périnatale du VIH au Canada et présente des recommandations concernant le dépistage du VIH chez les femmes enceintes.

Rapports de test positif pour le VIH

Entre 1985 et la fin juin 2003, 49 657 rapports de test positif pour le VIH chez les adultes avaient été communiqués au Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) de Santé Canada, dont 7 256 (15,0 %) chez des femmes. Parmi les tests positifs signalés chez les femmes adultes, 78,4 % concernaient des femmes au plus fort de leur période de procréation (entre 15 à 39 ans)¹.

Infection à VIH chez les femmes enceintes

Selon des études sur la prévalence de l'infection à VIH chez les femmes enceintes, le taux de prévalence au Canada s'élèverait à environ 3 ou 4 pour 10 000, mais les taux ne sont pas disponibles pour toutes les provinces, et les données concernant certaines provinces n'ont pas été mises à jour depuis 10 ans. Le tableau 1 présente les taux observés dans certaines provinces.

En Ontario, on a confirmé la présence de l'infection à VIH chez 105 nourrissons (< 2 ans) nés entre 1984 et 2001. Près de 56 % des mères séropositives ont cité comme facteur de risque d'infection à VIH le fait d'être originaire d'un pays où l'infection à VIH est endémique (pays où les contacts hétérosexuels constituent le mode prédominant de transmission du VIH). En outre, 32 % des femmes ont mentionné comme facteur de risque les contacts hétérosexuels ailleurs que dans un pays d'endémie, et 9 % ont mentionné l'injection de drogues⁹.

Au Québec, entre juillet 1997 et juin 2001, près de 60 % des 209 femmes enceintes infectées par le VIH étaient originaires d'un pays d'endémie. Parmi ces femmes, 73 (34,9 %) étaient Africaines et 52 (24,9 %) étaient Haïtiennes¹⁰.

Transmission du VIH de la mère à l'enfant

Selon le Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants, le nombre annuel d'enfants soumis à une exposition périnatale au VIH, qui était d'environ 50 à 70 par année au début des années 90, a atteint 158 en 2002, comme l'indique la figure 1. La présence de l'infection à VIH a été confirmée chez 420 des 1 584 cas d'exposition périnatale au VIH chez les nourrissons qui ont été déclarés entre 1984 et 2002. Chez 120 autres nourrissons, le statut à l'égard de l'infection n'a pas été confirmé (statut sérologique indéterminé, décès ou sujet perdu de vue)¹¹. Chez les 1 044 nourrissons restants, on a confirmé l'absence d'infection à VIH.

Figure 1. Nombre signalé de nourrissons exposés au VIH in utero et nombre de cas confirmés d'infection à VIH

Recommandations provinciales/ territoriales relatives au dépistage prénatal du VIH

Dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada, ce sont les femmes enceintes qui décident de subir ou non le test de dépistage du VIH. Des lignes directrices et des recommandations concernant le dépistage du VIH chez les femmes enceintes ont été élaborées dans chaque province et territoire pour favoriser la prise de décisions éclairées; un résumé des diverses approches concernant le dépistage prénatal du VIH au Canada est présenté au tableau 2.

Une revue des dossiers des femmes enceintes, qui a débuté huit mois après la mise en œuvre des lignes directrices universelles concernant le counselling prénatal et la transmission verticale en Ontario et qui a duré deux ans, a révélé que la transmission périnatale était toujours présente. Les auteurs de l'étude ont donc conclu que les lignes directrices existantes n'étaient pas totalement adoptées et ont suggéré que pour diminuer encore plus la transmission périnatale, l'Ontario devrait inclure le dépistage du VIH dans les tests prénatals systématiques, tout en avisant les femmes qu'elles peuvent refuser le test¹².

Accès des Canadiennes aux programmes de dépistage prénatal du VIH

Les données provenant des programmes de dépistage prénatal du VIH peuvent fournir des renseignements importants sur l'efficacité des recommandations relatives à ce type de dépistage. Voici des données de plusieurs provinces :

• Colombie-Britannique : Environ 55 % des femmes enceintes en Colombie-Britannique ont subi un test de dépistage du VIH en 1995. On a estimé que ce pourcentage avait atteint 80 % en 1999, 60 % dans le cadre d'un dépistage prénatal systématique et 20 % dans le cadre d'un dépistage chez les groupes jugés à risque élevé (Dr M. Rekart : communication personnelle, mars 2002).
• Alberta : Durant les quatre premiers mois (septembre à décembre 1998) d'existence de la politique de retrait, 4,7 % des femmes enceintes admissibles au dépistage prénatal du VIH ont refusé de passer le test. En 1999, 3,3 % ont refusé, et en 2000, 1,7 %. Le nombre de femmes enceintes qui ont décidé de se soustraire au test de dépistage du VIH a donc diminué de façon constante³.
• Ontario : Le dépistage du VIH chez les femmes enceintes a augmenté graduellement, étant passé de 40 % en 1999 à 83 % durant les trois premiers trimestres de 2003 (77 % durant la grossesse et 6 % avant)¹³.
• Québec : Une étude récente a examiné les changements dans les pratiques médicales concernant le dépistage prénatal du VIH à l'Hôpital Sainte-Justine, centre de référence pour la province de Québec, après la mise en œuvre, en 1997, de la stratégie de dépistage du VIH durant la grossesse. Le programme consiste en un counselling universel et offre le dépistage du VIH à toutes les femmes enceintes. Selon l'étude, 61,8 % des femmes enceintes se sont vu offrir le test de dépistage du VIH en 200110. Parmi les 58 femmes enceintes séropositives vues à cet hôpital en 2002, 33 ont reçu un diagnostic d'infection à VIH avant leur grossesse et 20, pendant leur grossesse¹⁴.
• Terre-Neuve-et-Labrador : Depuis la mise en œuvre, en 1997, de la politique de Terre-Neuve-et-Labrador consistant à effectuer le dépistage du VIH chez les femmes enceintes à moins qu'elles refusent, 94 % des femmes enceintes ont subi le test. Aucun cas de transmission périnatale n'a été enregistré depuis 1994¹⁵.

Le traitement antirétroviral peut réduire le risque de transmission périnatale du VIH de la mère à l'enfant durant la grossesse

Le dépistage du VIH durant la grossesse peut fournir l'occasion d'offrir un traitement anti-rétroviral à la mère et au nourrisson, notam-ment les traitements suivants :

• Un protocole complet de traitement à l'AZT (zidovudine), qui comporte l'administration d'AZT à la mère durant le deuxième ou le troisième trimestre, au cours du travail et de l'accouchement et, après l'accouchement, à l'enfant pendant six semaines, peut réduire d'environ 65 % la probabilité de transmission du VIH de la mère au nouveau-né¹⁶.
• Des essais cliniques dans des pays en développement ont montré que les traitements de courte durée à l'AZT (administrés aux femmes enceintes à partir de la 36^e semaine de gestation et durant le travail) peuvent réduire la transmission verticale d'environ 50 %¹⁷.
• Des études indiquent qu'on peut obtenir des réductions encore plus importantes à l'aide d'un traitement monodose à la névirapine¹⁸18.

Les données du programme national de surveillance des centres pédiatriques et des cliniques du VIH au Canada (où 95 % des nourrissons dont la mère a reçu un diagnostic d'infection à VIH sont suivis) indiquent que la proportion de femmes enceintes qui prennent des antirétroviraux a augmenté régulièrement au cours des 10 dernières années, étant passé de 19 % en 1992 à 56 % en 1996, à 84 % en 2000 et à 90 % en 2002¹¹. Le taux d'infection à VIH chez les nourrissons expo-sés durant la période périnatale a diminué de façon importante avec le temps au Canada à cause des traitements antirétroviraux : de 33 % en 1994-1995, ce taux est passé à 2,6 % en 2000¹¹.

Au Québec, à l'Hôpital Sainte-Justine, qui traite les enfants, le recours à l'AZT a réduit la probabilité de transmission mère-enfant du VIH : le taux était de 28,3 % chez les paires mères-nourrissons qui n'avaient pas reçu d'AZT, comparativement à 3,8 % chez les paires qui avaient reçu un traitement partiel ou complet à l'AZT¹⁹.

Une étude réalisée entre 1993 et 1999 sur l'usage de l'AZT en Colombie-Britannique a mis en évidence une diminution du taux de transmission verticale du VIH, qui est passé de 28 % chez les paires mères-nourrissons non traitées à 13 % chez les paires traitées partiellement et à 0 % chez les paires ayant reçu un traitement complet²⁰.

En Alberta, une étude ayant porté sur la prévention de la transmission périnatale du VIH entre 1998 et 1999 a révélé que lorsque les mères séropositives recevaient des antirétroviraux durant la grossesse et l'accouchement, 31 bébés sur 36 (86 %) n'étaient pas infectés par le VIH²¹.

Utilité des programmes canadiens de dépistage prénatal du VIH

Le dépistage du VIH chez les femmes enceintes représente clairement une impor-tante occasion de prévenir la transmission périnatale du VIH aux nourrissons. On estime que si ces programmes permettaient d'effectuer un dépistage chez 90 % des femmes enceintes au Canada, on arriverait à réduire de 65 % le nombre de nourrissons infectés par le VIH (par rapport au nombre observé en l'absence de dépistage prénatal et en présumant que 24 % des femmes enceintes non traitées et 6 % des femmes enceintes traitées auraient des enfants infectés par le VIH)²².

Commentaire

Le CPCMI a estimé qu'environ 17 000 Canadiens sont infectés par le VIH sans le savoir²³. La proportion des rapports de test positif pour le VIH chez les femmes est à la hausse. Ainsi, plus le nombre de femmes infectées par le VIH est élevé, plus le risque de transmission périnatale augmente. Si l'on considère ce risque et le fait qu'il est possible de prévenir l'infection périnatale, il est important que toutes les femmes enceintes et les femmes qui envisagent une grossesse aient accès à des soins prénatals qui comprennent le dépistage du VIH ainsi que des services de counselling et des soins adéquats.

Références

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