Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida - mai 2004

Le nonoxynol-9 et les risques de transmission du VIH

Introduction

Points Saillants

On ne devrait pas promouvoir le nonoxynol-9 comme moyen de prévention de l'infection à VIH.

Des données récentes indi-quent que le nonoxynol-9 ne diminue pas le risque de transmission du VIH et pourrait même l'augmenter dans certaines circonstances.

Il est urgent de mettre au point un microbicide anti-VIH qui soit sûr et efficace.

Le présent document a pour but de résumer les données récentes sur l'efficacité du nonoxynol-9 (N-9) comme microbicide en mettant un accent particulier sur les effets de ce produit sur la transmission du VIH. Bien que l'efficacité du N-9 comme spermicide soit bien connue, son utilité comme microbicide a été mise en doute. En fait, des données récentes indiquent qu'il peut en fait accroître le risque de transmission du VIH. Le présent document examine les répercussions de ces données dans le contexte de la prévention de l'infection à VIH.

Contexte

Les microbicides sont des substances chimiques qui tuent les virus et les bactéries. Ils peuvent ainsi réduire la transmission du VIH et d'autres agents pathogènes transmissibles sexuellement lorsqu'ils sont appliqués dans le vagin ou le rectum avant les rapports sexuels. La mise au point d'un microbicide efficace constitue un objectif de recherche important, car non seulement celui-ci améliorerait-il l'efficacité du condom en prévenant la transmission de maladies mais, surtout, le microbicide offrirait aux femmes la possibilité de se protéger sans avoir, pour autant, à obtenir la collaboration de leur partenaire sexuel masculin (port du condom). Cette solution de rechange serait particulièrement la bienvenue, étant donné que dans la grande majorité des cas dans le monde, le VIH est transmis lors des relations hétérosexuelles.

Un produit microbicide idéal serait efficace contre plusieurs infections transmises sexuellement (ITS), y compris l'infection à VIH, serait d'utilisation sécuritaire, même plusieurs fois par jour, à action rapide, facilement adopté par les utilisateurs, abordable, incolore, inodore, facile à remiser et à utiliser, très accessible et offert sous diverses formes, y compris avec ou sans agent contraceptif. Aucun des produits en développement actuellement ne répond à ces normes idéales et les experts affirment qu'il est peu probable qu'aucun produit ne puisse un jour les satisfaire toutes. La priorité immédiate demeure toutefois l'élaboration d'un produit microbicide qui assurerait une protection contre le VIH¹.

Le N-9 est l'un des microbicides les plus étudiés aux fins de la prévention de l'infection à VIH et d'autres ITS. Il a été mis au point, au départ, comme spermicide (un produit chimique qui tue les spermatozoïdes et prévient ainsi la grossesse). Ce type de produit est utilisé comme agent contraceptif spermicide et sert de constituant complémentaire dans le gel lubrifiant utilisé avec des méthodes contraceptives dites * de barrière +, telles que le condom. Les études ont démontré que lorsque les spermicides sont utilisés seuls, leur taux d'efficacité comme méthode de prévention des grossesses est de 75 % à 85 %^2,3. En outre, le N-9 a également été reconnu comme un composé pouvant éliminer les virus et les bactéries et a donc été proposé comme microbicide pouvant prévenir l'infection à VIH. Les études en laboratoire ont révélé que le N-9 assure la destruction ou interrompt la croissance du VIH ainsi que des agents pathogènes responsables d'autres ITS comme l'herpès génital, la gonorrhée, la syphilis, la trichomonase et la chlamydiose⁴.

Un certain nombre des produits contenant du N-9 sont homologués comme contraceptifs au Canada. Ces produits sont offerts sans ordonnance et se présentent sous diverses formes, p. ex., crème, pellicule, mousse, gel et condom avec lubrifiant spermicide. Exemples de produits : mousse VCF, mousse Delfen, gel contraceptif Advantage 24, lubrifiant spermicide KY Plus Jelly, éponge contraceptive Protectaid ainsi que de nombreuses marques de condoms qui, selon l'étiquette, contiennent un spermicide. Toutefois, il n'existe pas à l'heure actuelle, au Canada, de produits renfermant du N-9 qui soient homologués ou dont l'utilisation soit indiquée à des fins microbicides (Mueller T, (ancien) Programme des produits thérapeutiques, Santé Canada : communication personnelle, 8 septembre 2000); des propriétés de prévention des maladies sont alléguées pour des condoms qui contiennent du N-9 et d'autres qui n'en contiennent pas, sur la base de leur efficacité en tant que barrière mécanique.

Données probantes concernant le nonoxynol-9 et la transmission du VIH

L'utilisation fréquente du N-9 peut entraîner des lésions et des ulcérations des muqueuses génitales, ce qui augmente la probabilité de transmettre des agents infectieux⁵. Des études ont également indiqué que les effets indésirables du N-9 sont liés à la dose, ce qui tendrait à confirmer que la marge de sécurité du N-9 est peut-être étroite⁶.

Bien que les études en laboratoire aient clairement démontré que le N-9 pourrait constituer une barrière efficace contre le VIH, des essais cliniques chez les humains ont donné des résultats variables. Plusieurs études d'observation ont indiqué que le N-9 peut réduire le risque de transmission du VIH, mais la méthodologie utilisée n'a pas permis de dégager des conclusions définitives^7-10. Une méta-analyse qui combinait les données provenant de plusieurs études en est arrivée à la conclusion que le N-9 peut protéger contre la gonorrhée et la chlamy-diose¹¹, mais un essai comparatif randomisé récent a permis de découvrir que le gel de N-9 ne protégeait pas contre la gonorrhée ni la chlamydiose¹². De même, un rapport récent de l'OMS concluait que les spermicides renfermant du N-9 ne conféraient pas de protection contre la gonorrhée et la chlamydiose¹³. Selon une étude de cohorte récemment publiée, rien ne prouve l'effet protecteur du N-9 contre le VIH¹⁴, ce qui concorde avec les résultats obtenus dans le cadre de deux essais contrôlés sur la question. L'un des essais a permis de découvrir que l'effet protecteur n'était pas significatif, mais qu'il y avait une incidence plus élevée d'ulcérations génitales dans le groupe auquel le N-9 a été administré, comparativement au groupe témoin¹⁵. Un autre essai a révélé que les infections à VIH étaient plus nombreuses dans le groupe à l'étude que dans le groupe témoin, bien que cet écart ne soit pas significatif¹⁶.

Les données récentes les plus intéressantes proviennent d'une étude réalisée entre 1996 et 2000 chez des travailleuses du sexe de quatre pays (Bénin, Côte d'Ivoire, Afrique du Sud et Thaïlande) et portant sur le gel vaginal COL-1492, qui contient du N-9. Il ressort que ce gel exerce un effet indésirable sur l'intégrité vaginale lorsqu'il est utilisé fréquemment, ce qui augmente la susceptibilité des femmes à l'infection à VIH-1. Un usage peu fréquent du produit n'avait aucun effet, ni positif ni négatif, sur l'infection à VIH-1¹⁷.

L'association entre le N-9 et les lésions géni-tales a également été observée dans une autre étude chez les femmes monogames à faible risque, dont la fréquence des relations sexuelles était bien inférieure à celle des prostituées de l'étude ONUSIDA. Dans cette étude, les femmes appliquaient deux fois par jour un gel vaginal à base de N-9 ou un gel placebo. Le groupe à l'étude avait bien plus de démangeaisons vaginales, de brûlures et de lésions des muqueuses¹⁸. Bien qu'il soit difficile d'extrapoler les résultats de ces études à la population en général, en ce qui a trait à la fréquence des relations sexuelles, à la posologie ainsi qu'au mode d'utilisation du N-9 (y compris l'utilisation occasionnelle d'un condom lubrifié au N-9), les avantages théoriques de l'utilisation du N-9 dans ces situations devraient être soupesés par rapport au potentiel établi d'effets secondaires nocifs.

Recommandations

Prises en bloc, les données récentes confirment que l'utilisation fréquente du N-9 ne réduit pas le risque d'infection à VIH et qu'il peut même accroître le risque de lésions et d'altérations de l'intégrité de la muqueuse génitale. Il n'existe actuellement aucune donnée qui permette de savoir si les résultats s'appliquent également aux situations pour lesquelles la posologie et la fréquence d'utilisation du N-9 sont plus faibles. L'OMS a déclaré que le N-9 ne prévient manifestement pas l'infection à VIH et peut même favoriser l'infection s'il est utilisé fréquemment¹³. Elle a recommandé d'éviter de l'utiliser comme moyen de prévenir les ITS (dont l'infection à VIH), comme contraceptif chez les femmes ayant de fréquentes relations sexuelles ou présentant un risque élevé d'infection à VIH, ou par voie rectale¹⁹.

La Food and Drug Administration des États-Unis a proposé de nouvelles étiquettes de mise en garde pour les contraceptifs en vente libre qui contiennent ce spermicide²⁰. On y indiquera que ces contraceptifs ne protègent pas contre l'infection à VIH ni d'autres ITS. Les mises en garde proposées mentionneront aussi que l'usage de ces produits peut accroître l'irritation vaginale, ce qui peut augmenter le risque de contracter l'infection à VIH et d'autres ITS. Quelques fabricants de condoms, dont SSL International, Johnson & Johnson et Mayer, ont de leur propre initiative cessé de produire des condoms con-tenant du N-9²¹.

Santé Canada n'a jamais recommandé l'utili-sation seule du N-9 comme moyen efficace de prévention de l'infection à VIH. D'après l'évaluation actuelle des données :

• On ne devrait pas promouvoir le N-9 comme moyen efficace de prévention de l'infection à VIH. On ne devrait surtout pas recommander l'usage du N-9 comme solution de rechange pour la prévention de l'infection à VIH aux personnes qui ne peuvent utiliser le condom.
• Pour la prévention des ITS, dont l'infection à VIH, un condom lubrifié au N-9 est préférable à l'absence de condom. La protection offerte par la barrière mécanique que constitue le condom semble compenser le risque éventuel associé au N-9, à tout le moins à une posologie et à une fréquence peu élevées.
• Si le N-9 est utilisé comme aide à la contraception, on devrait en peser soigneusement les avantages par rapport aux risques accrus de lésions génitales et de transmission éventuelle du VIH.

Des recommandations semblables ont été émises par les Centers for Disease Control and Prevention aux États-Unis^22,23.

Orientations futures

Ces résultats décevants quant à l'inefficacité du N-9 comme microbicide renforcent l'importance et l'urgence d'effectuer des recherches sur la mise au point d'autres composés que l'on pourrait utiliser comme microbicides. D'autres catégories de composés prometteurs comprennent les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (tel l'efavirenz), les inhibiteurs de la fixation du virus (tel le sulfate de cellulose) et les produits naturels (tels les gels tampons). Récemment, on a mis au point un nouveau gel expérimental qui semble constituer un contraceptif sûr et efficace, selon des études sur des animaux. Le composé, appelé polymère de condensation de l'acide mandélique, ou SAMMA, a bloqué le VIH et deux souches du virus de l'herpès simplex dans des tests en laboratoire^24. De plus, une étude sur des dérivés de polysaccharides sulfatés d'Escherichia coli K5 a donné des résultats prometteurs. Ces dérivés ont semblé prévenir l'infection ainsi qu'inhiber la réplication du VIH-1, ce qui permet de supposer que leur action pourrait être spécifiquement associée aux phases initiales de la fixation du virus et de la pénétration cellulaire²⁵.

Il est urgent de mettre au point un microbicide qui peut réduire grandement la propagation des infections transmises sexuellement, dont l'infection à VIH, et qui peut être utilisé par les femmes. Pour les personnes qui n'ont pas accès au condom ou qui ne peuvent pas en négocier l'utilisation, en particulier les femmes, l'identification de solutions de rechange qui soient sécuritaires et efficaces pour la prévention de l'infection à VIH constitue une priorité en matière de santé publique.

Références

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