Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida - mai 2004

Comportements à risque chez les utilisateurs de drogues par injection (UDI) au Canada

Introduction

Points Saillants

Les données disponibles révèlent un niveau élevé de comportements à risque (sexuels et relatifs à l'injec-tion de drogues) chez les UDI, ce qui indique que le potentiel de transmission du VIH au sein de ces populations demeure important.

Il faut obtenir des données sur les tendances comportementales afin de pouvoir interpréter de manière fiable les changements qui se produisent dans l'incidence et la prévalence du VIH chez les UDI et de faciliter l'évaluation des programmes de prévention qui visent cette population.

En raison des différences marquées qui existent quant à l'injection de drogues et à la prévalence du VIH dans diverses villes du Canada, il faut accroître la couverture géographique de la surveillance relative aux comportements à risque chez les UDI.

Les estimations nationales publiées récemment au sujet de la prévalence et de l'incidence du VIH montrent que 30 %, soit entre 800 et 1 600 nouveaux cas d'infection à VIH sur un nombre estimatif d'environ 2 800 à 5 200 au Canada en 2002, ont été recensés parmi les utilisateurs de drogues par injection (UDI)¹. De même, 34 % des cas estimatifs d'infection à VIH avaient été dénombrés chez ce même groupe¹. Une tendance comparable a été observée dans le nombre de tests positifs pour le VIH attribués à l'injection de drogues et signalés au Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI). Chez les adultes, la proportion de tests positifs pour le VIH associés à l'injection de drogues a peu à peu régressé, après avoir passé la barre des 33 % en 1996 et 1997, pour se fixer à 24,0 % en 2002².

En dépit d'une baisse encourageante de la tendance, le VIH chez les UDI demeure une préoccupation majeure. Faute de vaccin contre le VIH, la modification du comportement demeure l'outil principal de prévention de l'infection à VIH chez les UDI. Cette approche concerne autant les UDI infectés que ceux qui ne le sont pas et vise surtout leur comportement sexuel et leurs pratiques d'injection de drogues.

Répondant au besoin d'exercer une surveillance continue des comportements à risque associés au VIH parmi les populations d'UDI, Santé Canada est en train de mettre en place, en collaboration avec les autorités sanitaires provinciales, régionales et locales, les orga-nismes communautaires et les chercheurs, un système de surveillance amélioré (I-Track) des comportements à risque liés au VIH et à l'hépatite C (VHC) dans les centres sentinelles de l'ensemble du Canada. L'enquête pilote du système de surveillance I-Track a été menée entre octobre 2002 et mars 2003, période durant laquelle on a étudié un groupe de 794 UDI à Victoria, à Regina, à Sudbury ainsi qu'à Toronto³. Des liens sont également établis avec l'étude SurvUDI au Québec et à Ottawa.

La présente section de Actualités en épidémiologie décrit les comportements à risque, qu'ils soient sexuels ou qu'ils aient trait à l'injection de drogues, signalés dans l'enquête pilote I-Track et dans d'autres études réalisées auprés des UDI au Canada.

Le partage des aiguilles et des seringues : une pratique à éviter

Le partage (prêt ou emprunt) d'aiguilles et de seringues constitue un mode reconnu de transmission du VIH et est relativement fré-quent chez les UDI :

• Les résultats de l'enquête pilote I-Track révèlent que, dans l'ensemble, 24,5 % des participants ont déclaré s'être injecté des drogues avec des aiguilles usagées au cours des six mois précédant l'enquête. Les proportions variaient de 16,5 % pour Regina à 30,7 % pour Victoria. Les UDI empruntent le plus souvent des seringues de personnes avec lesquelles ils s'injectent des drogues; il s'agit la plupart du temps d'amis proches, de membres de la famille ou de partenaires sexuels réguliers. Dans l'ensemble, une proportion similaire de participants ont dit avoir prêté leurs aiguilles ou leurs seringues (20,5 %) à d'autres UDI au cours des six mois pré-cédents. Les proportions variaient, d'un centre à l'autre, entre 15,7 % à Regina et 30,0 % à Victoria³.
• Dans une étude d'une cohorte d'UDI de Vancouver, 27,6 % des participants ont dit avoir partagé des seringues au cours des six mois précédents (étude menée de janvier 1999 à octobre 2000). De plus, 19,1 % des participants ont déclaré avoir partagé des seringues, bien qu'ils n'aient signalé aucune difficulté à se procurer des seringues neuves et stériles⁴.
• Les résultats de l'étude SurvUDI indiquent que la prévalence de l'emprunt d'aiguilles et de seringues au cours des six derniers mois parmi les nouveaux participants au programme d'échange de seringues (PES) à Montréal est passée de 45,1 % en 1995 à 35,3 % en 2002. À Québec, l'emprunt d'aiguilles et de seringues passait de 41,2 % à 23,3 % durant la même période (quoiqu'on ait observé une légère augmentation entre 2001 et 2002). À Ottawa, on a constaté une décroissance du phénomène, qui est passé de 31,8 % en 1996 à 14,1 % en 2002. Bien que ces résultats laissent entrevoir une amélioration des habitudes de partage parmi les UDI dans ces régions, la proportion de participants qui déclarent partager des seringues demeure relativement élevée⁵.

Souvent appelée « partage indirect », la pra-tique qui consiste à emprunter et à prêter du matériel d'injection (p. ex., cuillères, filtres et eau) est également associée à l'infection à VIH. Certaines études laissent supposer que cette pratique est répandue chez les UDI :

• Parmi les participants à l'enquête pilote I-Track, 43,2 % (l'intervalle allant de 31,7 % à Toronto à 53,5 % à Regina) ont déclaré avoir emprunté d'autres types de matériel d'injection usagé (filtres, réchauds, eau) au cours des six mois précédents. De même, 32,9 % ont dit avoir prêté d'autres types de matériel d'injection au cours des six mois précédant l'enquête³.
• Dans une étude menée en 1998 sur le PES de Calgary, 25 % des participants ont dit avoir partagé leur matériel d'injection au cours des six mois précédant l'étude⁶.
• Dans l'étude de cohorte VIDUS menée auprès des UDI de Vancouver entre 1996 et 2000, 38 % des hommes et 37 % des femmes ont déclaré avoir emprunté du matériel d'injection, et on a constaté que c'était l'un des facteurs de risque de séro-conversion chez les hommes⁷.
• Des études internationales^8-10 auprès des UDI ont permis d'identifier d'autres pratiques d'injection qui peuvent accroître le risque de transmission du VIH, comme le front-loading ou le back-loading. Lorsque deux ou plusieurs UDI préparent une solution de drogue dans une seule seringue, ils peuvent prendre une partie de la solution pour remplir une ou plusieurs autres seringues soit par l'avant, après avoir retiré l'aiguille (ce qu'on appelle le front-loading), soit par l'arrière, après avoir retiré le piston (ce qu'on appelle le back-loading). La mesure dans laquelle de tels comportements à risque sont répandus chez les UDI canadiens fait encore l'objet de recherches.

Argent et drogues en échange de rapports sexuels non protégés : un troc hasardeux

Au Canada, de nombreux UDI monnayent leurs faveurs sexuelles, et les études montrent qu'ils n'utilisent pas systématiquement le condom au moment des rapports sexuels avec leurs clients :

• Dans l'ensemble, 39,5 % des femmes UDI qui ont participé à l'enquête pilote I-Track ont déclaré avoir travaillé dans l'industrie du sexe au cours des six mois précédant l'enquête. La proportion de celles qui exigeaient le port du condom par leurs clients durant un rapport sexuel avec pénétration était généralement élevée. Elle était cependant plus faible dans le cas d'un rapport sexuel oral : 5,7 % ont dit ne jamais exiger de leurs clients le port du condom durant ce type de rapport, tandis qu'une autre tranche de 17,6 % a reconnu ne pas l'exiger de façon systématique³.
• Entre 1995 et 2003, les résultats de l'étude SurvUDI indiquent que 49,3 % des femmes et 9,2 % des hommes parmi les participants rencontrés à plusieurs reprises ont déclaré s'être livrés à la prostitution⁵.
• Parmi les UDI sélectionnés entre 1988 et 1999 pour participer à une étude de cohorte à Montréal, 18,1 % des hommes déclaraient avoir pratiqué la prostitution¹¹.
• Dans une étude menée à Winnipeg en 1998, 71,5 % des UDI de sexe féminin et 30,2 % des UDI de sexe masculin ont dit avoir déjà reçu de l'argent en échange de services sexuels. De plus, 25,0 % des femmes n'exigeaient pas toujours de leurs clients masculins qu'ils portent le condom, comparativement à 52,0 % des hommes qui offraient leurs services à d'autres hommes¹².
• Dans une étude réalisée en 1998 à Saskatoon, 50 % des femmes UDI disaient avoir échangé leurs faveurs sexuelles contre de l'argent et 19 %, contre des drogues ou un endroit pour dormir au cours des six mois précédents¹³. Dans la même étude, 93 % des participants utilisaient un condom avec un partenaire occasionnel, mais 25 % d'entre eux ne le faisaient pas toujours. De façon générale, 41 % de la population étudiée utilisait un condom avec des partenaires réguliers.

Risques liés aux rapports sexuels avec des partenaires réguliers ou occasionnels

Le port du condom est peu répandu chez les UDI qui ont des rapports hétérosexuels avec des partenaires réguliers ou occasionnels :

• L'analyse portant sur le port du condom lors de rapports sexuels oraux et avec pénétration, au cours des six mois précédents, chez les participants à l'enquête pilote I-Track révèle que cette pratique était moins fréquente lorsqu'il s'agissait de partenaires occasionnels que de clients et moins fréquente encore lorsqu'il s'agissait de partenaires réguliers. Cette tendance à la réduction du port du condom dans une relation plus stable est signalée par les UDI autant hommes que femmes. Chez les hommes qui avaient eu des partenaires occasionnels au cours des six mois précédents, 19,4 % ont déclaré ne jamais utiliser de condom durant un rapport sexuel avec pénétration et 56,6 % ont déclaré ne jamais en utiliser durant un rapport sexuel oral. Chez les femmes ayant eu des partenaires occasionnels au cours de la même période, 28,4 % ont dit ne jamais utiliser le condom durant un rapport sexuel avec pénétration et 34,0 % ont dit ne jamais l'utiliser durant un rapport sexuel oral. Il n'y avait pas de différences marquées relativement à l'utilisation du condom entre les centres participants³.
• Au cours d'une étude menée auprès d'UDI à Winnipeg en 1998, 68,0 % des femmes et 57,0 % des hommes qui avaient eu des partenaires sexuels réguliers au cours des 12 mois précédant l'enquête ont déclaré ne jamais utiliser le condom, comparativement à environ 30,0 % des hommes et des femmes qui avaient eu des partenaires sexuels occasionnels au cours de la même période¹².
• Les UDI de l'étude sur la séroprévalence menée à Regina en 2000 étaient peu nombreux à utiliser le condom avec leurs partenaires occasionnels ou réguliers. Ainsi, 94 % des hommes UDI et 92 % des femmes UDI disaient ne pas utiliser le condom régulièrement ou ne jamais l'utiliser lors des relations sexuelles vaginales avec des partenaires réguliers de sexe opposé. Parmi les répondants qui avaient des partenaires occasionnels, 58 % des hommes et 71 % des femmes disaient ne pas employer régulièrement ou du tout le condom avec ce type de partenaire¹⁴.
• Dans l'étude de cohorte VIDUS menée à Vancouver entre 1996 et 2000, 18 % des hommes et 20 % des femmes disaient avoir employé le condom avec leurs partenaires sexuels réguliers au cours des six mois précédents; la non-utilisation du condom avec un partenaire sexuel régulier constituait le plus important facteur de risque de séroconversion chez les femmes⁷.

UDI de sexe masculin et partenaires du même sexe

La proportion d'UDI de sexe masculin qui déclarent avoir des relations sexuelles avec des partenaires de même sexe varie selon les villes :

• Dans l'enquête pilote I-Track, 4,4 % des UDI de sexe masculin ont affirmé avoir eu des partenaires de sexe masculin au cours des six mois précédents³.
• Parmi les UDI de sexe masculin de l'étude VIDUS qui ont déclaré avoir eu des relations sexuelles au cours des six derniers mois, 7,0 % ont indiqué avoir eu seulement des partenaires de même sexe et 6,0 % ont indiqué avoir eu des partenaires des deux sexes au cours de cette période¹⁵.
• Dans l'étude SurvUDI, 14,7 % des sujets de sexe masculin rencontrés à plusieurs reprises ont indiqué avoir eu des partenaires de même sexe entre 1995 et 2003⁵.
• Dans l'étude sur le PES menée à Calgary en 1998, 7 % des UDI de sexe masculin et 12 % des UDI de sexe féminin ont affirmé avoir eu des relations sexuelles avec un partenaire de même sexe au cours des six mois précédant l'étude⁶.
• Dans l'étude de cohorte Omega menée auprès des HRSH à Montréal, 6 % des répondants ont déclaré s'injecter des drogues; 48 % d'entre eux avaient emprunté des seringues usagées et 4 % avaient échangé des drogues contre des faveurs sexuelles¹⁶.

Modifications des comportements de protection ou pratiques plus risquées à la suite d'un test positif pour le VIH?

Il faudra poursuivre la recherche pour déterminer si les UDI conservent des comportements à risque ou modifient leurs comportements après avoir reçu un test positif de détection des anticorps anti-VIH :

• Une étude de cohorte menée auprès des UDI du Québec entre 1996 et 1999 a révélé que 73,1 % de ceux qui étaient séropositifs avaient cessé de prêter des seringues par rapport à 56,0 % des UDI séronégatifs au cours des six mois suivant la réception des résultats du test. Cependant, 8,5 % des UDI séropositifs et 16,0 % des UDI non infectés avaient commencé à prêter des seringues à des partenaires séropositifs durant cette période. Dans la même étude, 62,2 % des UDI séropositifs (comparativement à 58,6 % des UDI séro-négatifs) avaient cessé d'emprunter des seringues au cours des six mois suivant la réception de leur résultat positif. De même, 16,7 % des UDI séropositifs (comparativement à 19,5 % des UDI non infectés) avaient commencé à emprunter des seringues à des partenaires séropositifs pendant la même période¹⁷.
• Dans l'étude VIDUS de Vancouver, 35,0 % des sujets séropositifs pour le VIH ont déclaré avoir emprunté des seringues avant de connaître leur état sérologique. Dans les mois qui ont suivi la communication de leur test positif, seulement 21,0 % ont continué à le faire. De même, 37,0 % des UDI séropositifs ont déclaré avoir prêté des seringues avant de connaître leur état sérologique, tandis que seulement 21,0 % de ces sujets ont poursuivi cette pratique après avoir été informés de leur séro-positivité¹⁸.
• Dans une étude portant sur des femmes de Montréal, le taux d'utilisation du condom à la suite d'un test positif pour le VIH était faible chez les UDI (19 %) comparativement aux non-UDI d'origine haïtienne (30 %) et aux non-UDI de race blanche (62 %)¹⁹.

L'injection de drogues : un problème chez les jeunes de la rue et les détenus

Il faut, de toute évidence, instaurer des programmes adéquats et accessibles de prévention de l'infection à VIH pour les détenus et les jeunes de la rue qui s'injectent des drogues :

• Selon les résultats de l'enquête pilote I-Track, l'âge moyen du début de l'injection de drogues était de 21,4 ans dans la population étudiée, et 30 % des sujets ont commencé à s'injecter des drogues à l'âge de 16 ans ou avant³.
• À Montréal, une étude menée de 1995 à 2000 auprès des jeunes de la rue âgés de 14 à 25 ans a révélé que 47,2 % des participants s'étaient déjà injecté des drogues. L'injection de drogues était l'indicateur primordial de la séroconversion au VIH²⁰.
• La nouvelle Étude de cohorte sur les jeunes de la rue de Montréal, une étude prospective menée auprès des jeunes de la rue de 14 à 23 ans entre juillet 2001 et août 2002, a révélé que 55,2 % des jeunes de la rue qui s'injectaient des drogues affirmaient avoir déjà fait usage d'une aiguille usagée et 54,4 %, avoir déjà partagé un réchaud/une cuillère²¹.
• Dans une enquête menée auprès des détenues d'une prison du Québec en 1994, 38,0 % ont déclaré s'être injecté des drogues avant leur incarcération, et près de la moitié de ces femmes avaient partagé des seringues. En outre, 11,0 % de ces répondantes ont reconnu s'être injecté des drogues au cours de leur séjour en prison, et la plupart (80,0 %) ont partagé des seringues²².
• Dans cette même étude, 26,0 % des hommes ont dit s'être injecté des drogues avant leur incarcération, et près de la moitié de ces hommes avaient partagé des seringues. De plus, 2,0 % de ces répondants ont déclaré s'être injecté des drogues lors de leur séjour en prison, et la plupart (92,0 %) ont partagé des seringues²².
• Dans une enquête menée en 2002 sur la consommation de drogues chez les élèves au Nouveau-Brunswick, moins de 1 % des élèves de 7^e, 9^e, 10^e et 12^e année s'étaient injecté des drogues au cours de l'année précédant la période visée par l'étude²³.

Commentaire

Même si plusieurs études régionales en cours au Canada recueillent des données sur les comportements à risque des UDI et si de nombreuses grandes enquêtes ponctuelles et transversales portant sur la prise de risques chez les UDI ont été menées, il est difficile, voire impossible, de comparer la fréquence des comportements à risque entre divers ensembles de données. D'une part, les méthodologies des études ont varié, et d'autre part, différents chercheurs ont colligé des données sur les comportements à risque en utilisant des questions différentes, des questions formulées différemment, des variables ou des définitions de concept diffé-rentes, des cadres temporels différents pour la communication des comportements et des catégories de réponses différentes. Il est donc difficile d'utiliser les données existantes sur les comportements à risque des UDI pour dégager des tendances ou évaluer l'efficacité des programmes et des politiques de pré-vention à une échelle autre que régionale ou locale.

De plus, même si les estimations nationales du VIH pour 2002 montrent une diminution du nombre de nouvelles infections attribuables à l'injection de drogues au cours de l'année, l'absence relative de données sur les tendances comportementales empêche toute interprétation fiable de cette conclusion. La création de l'enquête I-Track permettra de suivre l'évolution des comportements à risque (sexuels et relatifs à l'injection de drogues) et de recueillir des données importantes sur les tendances, qui pourraient être utilisées dans la conception des programmes de prévention et l'évaluation de l'efficacité des programmes. Ces données comportementales pourraient aussi permettre d'interpréter les changements dans la prévalence et l'inci-dence du VIH chez les UDI et constituer un mécanisme d'information rapide sur la propagation du VIH dans cette population. La fréquence élevée des comportements sexuels et des pratiques d'injection de drogues à risque déclarés par les UDI dans les centres sentinelles de l'ensemble du Canada indique que le risque de transmission du VIH dans ces populations demeure important. Il importe également de surveiller les comportements de certains sous-groupes clés d'UDI, notamment les jeunes de la rue et les détenus, afin d'intervenir adéquatement face à l'évolution de l'épidémie de VIH chez les UDI au Canada.

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