Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida - mai 2004

L'infection à VIH et le sida chez les utilisateurs de drogues par injection au Canada

Introduction

Points Saillants

Au 30 juin 2003, 7,2 % des cas cumulatifs de sida chez les adultes et 16,7 % des rapports de test positif pour le VIH concernaient des utilisateurs de drogues par injection.

Les estimations nationales de 2002 de la prévalence et de l'incidence de l'infection à VIH indiquent que la proportion de nouveaux cas parmi les UDI a diminué légèrement, étant passé de 34 % du total en 1999 à 30 % (800 à 1 600 nouveaux cas) en 2002.

Le nombre estimatif de nouveaux cas d'infection à VIH chez les UDI en 2002 demeure trop élevé.

Un système de surveillance accrue (I-Track) a été mis en œuvre dans certains centres au Canada pour surveiller les comportements à risque associés au VIH ainsi que la prévalence de l'infection à VIH et à VHC chez les UDI.

Au début des années 80, l'épidémie d'infection à VIH au Canada frappait surtout les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HRSH). Durant la première moitié des années 90, on a observé une hausse de la transmission du virus chez les utilisateurs de drogues par injection (UDI), et en 1999, environ 34 % des 4 190 nouveaux cas estimés d'infection à VIH au Canada sont survenus chez des UDI¹. Le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) a publié récemment des estimations nationales de la prévalence et de l'incidence de l'infection à VIH pour 2002². Selon ces estimations, la proportion des nouvelles infections parmi les UDI a diminué légèrement, pour atteindre 30 % en 2002 (800 à 1 600 sur 2 800 à 5 200 nouvelles infections). Une tendance similaire est observable en ce qui concerne le nombre de rapports de test positif pour le VIH chez les adultes transmis au CPCMI. Les données de surveillance en date du 30 juin 2003 indiquent qu'en 2002, 24,0 % des rapports de test positif pour le VIH chez les adultes transmis au CPCMI étaient attribuables à l'injection de drogues, ce qui constitue une diminution par rapport à un sommet d'un peu plus de 33 % enregistré en 1996 et en 1997³. La présente section des Actualités en épidémiologie fait le point sur l'épidémie d'infection à VIH/sida chez les UDI au Canada.

Données de surveillance du sida³

L'injection de drogues demeure une importante catégorie d'exposition chez les cas de sida

• Au 30 juin 2003, 18 934 cas de sida avaient été signalés au CPCMI depuis le début des années 80. Sur les 18 041 cas cumulatifs de sida chez les adultes dont on connaissait la catégorie d'exposition, 7,2 % (1 317) étaient des UDI et, parmi ceux-ci, 73,4 % étaient de sexe masculin. De plus, 4,6 % (834) des cas étaient des hommes qui avaient des relations sexuelles avec des hommes et qui utilisaient également des drogues par injection (HRSH/UDI).
• On a observé une hausse de la proportion des UDI chez les cas de sida signalés chez les adultes, soit de 3,3 % entre 1979 et 1993 à un sommet de 21,5 % en 1998. La proportion est descendue à 14,8 % en 2001, mais est remontée à 19,1 % en 2002 (figure 1).
• La proportion des cas de sida chez les adultes de sexe masculin attribués à l'injection de drogues a augmenté de façon constante, étant passée de 3,8 % en 1992 à un sommet de 19,3 % en 2000. Cette proportion tournait autour de 15 % à 17 % en 2001-2002.
• Les femmes représentent 26,5 % du total des cas cumulatifs de sida chez les adultes attribuables à l'injection de drogues dont la catégorie d'exposition et le sexe étaient indiqués. La proportion de cas de sida chez les femmes adultes attribuables à l'injection de drogues a augmenté régulièrement, passant de 18,0 % en 1992 à un sommet de 46,2 % en 1998. Cette proportion a chuté à 37 % en 2000, mais les tendances depuis lors sont difficiles à interpréter à cause du petit nombre de cas signalés.

Figure 1. Proportion des cas de sida chez les adultes qui sont des UDI, selon l'année du diagnostic, 1992-2002

Données de surveillance du VIH³

Proportion des rapports de test positif pour le VIH chez les adultes associés à l'injection de drogues en constant déclin

Alors que les données sur le sida fournissent des renseignements sur les infections à VIH qui se sont produites il y a environ 10 ans, les données sur le VIH brossent un portrait des infections plus récentes.

• Sur les 26 673 rapports cumulatifs de test positif pour le VIH communiqués au CPCMI entre 1985 et le 30 juin 2003 et assortis de renseignements sur la catégorie d'exposi-tion, 16,7 % étaient attribuables à l'injec-tion de drogues (69 % de cas masculins). De plus, 2,3 % concernaient des HRSH/UDI.
• La figure 2 illustre la proportion annuelle jusqu'à la fin de 2002 des tests positifs pour le VIH chez les adultes qui sont attribuables à l'injection de drogues. Cette proportion a diminué graduellement : de 28,8 % en 1999 à 24,0 % en 2002.
• La proportion des rapports de test positif pour le VIH chez les adultes de sexe féminin qui peuvent être associés à l'injection de drogues a culminé à 48,5 % en 1999, puis a décliné à environ 35 % en 2001-2002. La proportion correspondante chez les adultes de sexe masculin est demeurée stable à environ 23 % en 1999-2001, puis a baissé légèrement pour atteindre 20,3 % en 2002.
• Les rapports de test positif pour le VIH qui étaient assortis d'information concernant l'âge et qui pouvaient être attribués à l'injection de drogues en 2001-2002 étaient proportionnellement le plus nombreux dans le groupe des 40-49 ans (27,1 %), suivi du groupe des 30-39 ans (25,8 %).

Figure 2. Proportion des rapports de test positif pour le VIH qui concernent les UDI adultes, selon l'année du test, 1985-2002

Les études confirment que la prévalence du VIH demeure trop élevée dans les centres sentinelles du Canada

Pour répondre au besoin de surveillance continue des taux de prévalence et d'incidence de l'infection à VIH ainsi que des comportements à risque dans les populations d'UDI dans l'ensemble du pays, Santé Canada est en train d'implanter un système de surveillance accrue des comportements à risque associés à l'infection par le VIH et le virus de l'hépatite C (VHC) nommé I-Track dans des centres sentinelles de l'ensemble du Canada grâce à une collaboration avec les autorités sanitaires provinciales, régionales et locales, des organisations communautaires et des chercheurs. Au cours d'une étude pilote du système de surveillance I-Track qui a été menée entre octobre 2002 et mars 2003, un total de 794 UDI ont fait l'objet d'une enquête à Victoria, à Regina, à Sudbury et à Toronto; on effectue aussi des couplages avec l'étude SurvUDI au Québec. Certains résultats de l'étude pilote du système I-Track⁴ sont mentionnés ci-dessous, ainsi que les résultats obtenus dans d'autres études portant sur les UDI au Canada.

• Les résultats de l'étude pilote du système I-Track révèlent que le taux de prévalence de l'infection à VIH chez les UDI participant à l'étude à Victoria était de 16,0 %⁴, taux plus faible que celui de 21 % observé dans une étude menée à Victoria en 1999⁵.
• À Regina, la prévalence de l'infection à VIH chez les participants à l'étude I-Track était de 1,2 %, ce qui est un peu plus bas que le taux de 2,0 % signalé dans la Regina Seroprevalence Study⁶, étude menée en 2000 sur un échantillon d'UDI de taille comparable.
• À Sudbury, la prévalence de l'infection à VIH s'établissait à 10,1 %, et à Toronto, la prévalence observée de 5,1 % était plus faible que le taux de 8,2 % signalé auparavant dans une étude menée en 1998 dans cette ville⁷.
• Les taux de prévalence de l'hépatite C étaient élevés dans tous les centres sentinelles où le système I-Track a été mis en place, variant de 54,3 % à Toronto à 79,3 % à Victoria⁴.
• Le taux global de coinfection, c'est-à-dire l'infection à la fois par le VIH et le VHC, enregistré au cours de l'étude pilote du système I-Track était de 7,8 %⁴.
• L'étude SurvUDI est en cours depuis 1995 et porte sur des centres qui offrent des services d'échange de seringues et d'autres programmes de prévention aux UDI du Québec ainsi que d'Ottawa, en Ontario. La prévalence de l'infection à VIH dans l'ensemble du réseau a connu une hausse marquée, étant passée de 12,2 % en 1995 à 18,6 % en 2002 (R Parent, Institut national de santé publique du Québec, Québec : communication personnelle, février 2004). Selon les résultats, entre 1995 et le 30 juin 2003, la prévalence de l'infection à VIH chez les participants à l'étude dans l'ensemble du réseau s'élevait à 14,7 % et était plus élevée dans les agglomérations urbaines (15,7 %) que dans les centres semi-urbains (6,0 %). En 2002, la prévalence de l'infection à VIH atteignait 23,3 % à Montréal, 19,7 % à Ottawa et 15,9 % à Québec⁸.
• Les résultats de la Winnipeg Injection Drug Epidemiology (WIDE) Study révèlent que la prévalence de l'infection à VIH chez les UDI de cette ville a grimpé, passant de 2,3 % en 1986-1990 à 12,6 % en 1998⁹.
• Des recherches menées par le Needle Exchange Program de Calgary ont montré que la prévalence de l'infection à VIH chez les UDI participant à ce programme était passée de 2,2 % en 1992 à 3,3 % en 1998¹⁰.
• Les résultats indiquent que l'incidence de l'infection à VIH chez les habitués des centres du réseau SurvUDI a diminué de façon substantielle : de 5,3 pour 100 personnes-années (PA) en 1995, elle a chuté à 2,6 pour 100 PA en 2002. L'incidence globale entre 1995 et le 30 juin 2003 s'élevait, pour 100 PA, à 2,9 dans la ville de Québec, à 4,4 à Montréal, à 4,8 à Ottawa/Hull, à 1,9 dans les centres semi-urbains et à 3,7 dans l'ensemble du réseau SurvUDI⁸.
• L'étude POLARIS a examiné l'incidence du VIH selon la catégorie de risque chez les personnes ayant passé plusieurs tests de dépistage du VIH enregistrées dans la base de données sur les tests de détection du VIH de l'Ontario au cours de la période 1992-2000. L'incidence de l'infection à VIH chez les UDI est tombée de 0,64 à 0,14 pour 100 PA entre 1992 et 2000¹¹.
• Selon une étude qui évalue les tendances relatives à l'incidence de l'infection à VIH en Ontario d'après le nombre d'infections récentes détectées chez les nouveaux cas diagnostiqués d'infection (à l'aide de l'algorithme de dépistage sérologique pour les personnes ayant présenté une séro-conversion récente pour le VIH, ou test STARHS), l'incidence de l'infection à VIH chez les UDI était, pour 100 PA, de 0,25 à Toronto, de 0,70 à Ottawa et de 0,15 ailleurs en Ontario¹².
• Selon les résultats de la Vancouver Injection Drug User Study (VIDUS), l'incidence de l'infection à VIH était de 1,5 pour 100 PA en 2000, ce qui représente une diminution par rapport aux taux de 10,3 et de 3,2 pour 100 PA enregistrés respectivement en 1997 et en 1999¹³.

Les femmes, les jeunes et les Autochtones utilisateurs de drogues par injection : groupes particulièrement à risque d'infection par le VIH

Femmes

• Depuis 1996, environ le tiers à la moitié des nouveaux rapports de test positif pour le VIH concernant des femmes ont été attribués à l'injection de drogues. Selon les dernières estimations nationales relatives au VIH publiées par le CPCMI pour 2002, une proportion légèrement plus faible des nouveaux cas d'infection à VIH chez les femmes en 2002 par rapport à 1999 étaient associés à l'injection de drogues (47 % contre 54 %, respectivement)².
• Les résultats de l'étude VIDUS à Vancouver révèlent qu'entre mai 1996 et décembre 2000, les taux d'incidence du VIH chez les UDI de sexe féminin à Vancouver étaient environ 40 % supérieurs à ceux des UDI de sexe masculin¹⁴.

Jeunes

• Selon les résultats de l'étude pilote du système I-Track, 30 % des participants ont déclaré s'être injecté de la drogue pour la première fois à l'âge de 16 ans ou avant⁴.
• L'étude VIDUS à Vancouver a examiné les taux de séropositivité chez les UDI participants âgés de 24 ans et moins et a enregistré des taux élevés d'incidence de l'infection à VIH dans ce groupe : 2,96 chez les hommes et 5,69 chez les femmes pour 100 PA¹⁵, comparativement au taux global de 1,5 en 2000¹³. L'étude a aussi indiqué que parmi les jeunes UDI (de 13 à 24 ans), la prévalence de l'infection à VIH était associée au sexe féminin, à des antécédents d'abus sexuels, à des activités sexuelles de survie, à l'injection quoti-dienne d'héroïne, à l'injection quotidienne de speedballs et au nombre élevé de partenaires sexuels au cours de la vie¹⁶.
• L'incidence du VIH chez les jeunes de la rue dans l'Étude de cohorte sur les jeunes de la rue de Montréal se chiffrait, en septembre 2000, à 0,69 pour 100 PA. L'injection de drogues était le prédicteur le plus puissant de la séroconversion (fait de devenir séropositif pour le VIH)¹⁷.
• Le système de surveillance accrue des jeunes de la rue au Canada est un réseau de surveillance national, multicentrique et transversal des jeunes de la rue âgés de 15 à 24 ans qui examine les cas d'infections transmises sexuellement, d'infection par des agents pathogènes transmissibles par le sang et les comportements à risque chez les jeunes de la rue. Les résultats des phases II et III indiquent qu'environ un cinquième des jeunes de la rue interrogés s'étaient déjà injecté de la drogue¹⁸.

Autochtones

• Les Autochtones sont surreprésentés dans les populations d'UDI, et une plus forte proportion des cas d'infection à VIH et de sida chez les Autochtones que chez les non-Autochtones sont attribuables à l'injection de drogues¹⁹. Selon les estimations nationales pour le VIH de 2002, 63 % de tous les nouveaux cas d'infection à VIH chez les Autochtones en 2002 étaient des UDI, comparativement à seulement 30 % chez tous les nouveaux cas d'infection².
• Les résultats de l'étude pilote du système I-Track indiquent que 38,6 % de l'ensemble des participants à l'étude ont déclaré être d'origine autochtone. La plupart de ceux-ci étaient de Regina, où 90,2 % de la population à l'étude était autochtone. La proportion des UDI autochtones dans le reste de la population à l'étude variait de 11,3 %, à Toronto, à 20,7 %, à Victoria⁴.
• Une analyse comparant les taux de séro-conversion chez les UDI autochtones avec ceux des UDI non autochtones recrutés entre 1996 et 2000 dans l'étude VIDUS à Vancouver a fait ressortir que les UDI autochtones présentaient un taux de séro-conversion deux fois plus élevé que les UDI non autochtones²⁰.

Tendances internationales

Un rapport publié par ONUSIDA et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) en décembre 2003 indique qu'environ 40 millions de personnes dans le monde vivent avec le VIH/sida, dont 2,5 millions sont des enfants de moins de 15 ans. L'injection de drogues est citée comme l'un des principaux modes de transmission chez ces personnes dans sept des dix régions du monde, dont l'Amérique du Nord, l'Afrique du Nord et le Moyen-Orient, l'Europe de l'Ouest, l'Asie de l'Est et le Pacifique. En Europe de l'Est et en Asie centrale, où l'épidémie a débuté relativement plus tard que dans les autres régions (au début des années 90), l'injection de drogue constitue le seul mode principal de transmission²¹. La figure 3 indique la proportion des cas de sida attribuables à l'injection de drogue dans certains pays depuis 1995. Bien qu'il faille se montrer prudent lorsqu'on compare et interprète des données provenant de systèmes de surveillance qui peuvent être différents, il est intéressant de noter que bien que le Canada se situe dans la moitié inférieure du graphique, des pays comme l'Australie, les Pays-Bas et le Royaume-Uni affichent des proportions encore plus faibles de cas signalés de sida qui sont associés à l'injection de drogue. Quoique de telles comparaisons écologiques comportent des limites, les différences observées pourraient être liées à l'accessibilité et à l'acceptabilité des programmes et des services qui préconisent une réduction des méfaits chez les UDI dans ces pays. D'autres recherches doivent être effectuées pour étudier l'efficacité de ces programmes et déterminer si des approches similaires pourraient être appliquées au contexte canadien.

Figure 3. Proportion des cas de sida signalés qui sont attribuables à l'injection de drogue dans certains pays, selon l'année du diagnostic

Sources (consultées en janvier 2004)

• Santé Canada. Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses
  http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/aids-sida/haic-vsac0603/index_f.html
• Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis)
• National Center in HIV Epidemiology and Clinical Research ,The University of New South Wales, Sydney, NSW
• European Center for the Epidemiological Monitoring of AIDS
• UNAIDS/WHO. Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections

Commentaire

Un certain nombre de biais possibles doivent être pris en compte lorsqu'on interprète les résultats susmentionnés. Les données relatives au diagnostic de l'infection à VIH ne concernent que les personnes qui se présentent pour subir un test, de sorte que les habitudes en matière de dépistage et le raffinement des techniques permettant d'éliminer les tests en double peuvent influer sur les tendances qui se dégagent de ces chiffres. De plus, les données d'identification qui accompagnent les résultats des tests de dépistage du VIH sont parfois incomplètes ou inexactes, ce qui peut limiter l'utilité des données sur le VIH. Les résultats d'études de cohorte comportent également des limites : biais de sélection, sujets perdus de vue et problèmes de généralisabilité. Les études transversales ont aussi leurs propres limites.

Malgré ces difficultés, les données disponibles montrent que l'épidémie d'infection à VIH chez les UDI au Canada demeure un grave problème de santé. Bien que le problème ait été mieux étudié dans les grandes villes, il est de plus en plus présent en dehors des grandes agglomérations urbaines. La mise en place du système de surveillance accrue I-Track représente un autre pas en vue d'atteindre l'objectif de décrire les modifications des tendances dans les habitudes d'injection de drogue et les comportements sexuels, les comportements associés aux tests de dépistage du VIH ainsi que la prévalence de l'infection à VIH et à VHC chez les UDI au Canada. Les résultats de l'étude pilote du système I-Track semblent indiquer que les profils d'usage de drogue et la prévalence de l'infection à VIH diffèrent grandement entre les différentes régions du Canada et à l'intérieur des provinces canadiennes. Ces résultats soulignent l'importance d'accroître la couverture géographique du système de surveillance et la nécessité d'inclure les centres semi-urbains dans l'avenir. Les politiques et les programmes relatifs à l'injection de drogue et au VIH devront être conçus expressément en fonction des problèmes locaux et des profils de migration des UDI.

Comme le montrent les taux élevés d'injection de drogue et de comportements sexuels à risque signalés par les UDI dans les centres sentinelles du Canada, la possibilité de transmission du VIH dans ces populations demeure importante. Compte tenu de la mobilité géographique des UDI et de leurs interactions sociales et sexuelles avec les non-utilisateurs, le double problème de l'injection de drogue et de l'infection à VIH touche en bout de ligne toute la société canadienne.

Références

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