Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida - mai 2004

L'infection à VIH chez les HRSH au Canada

Introduction

Points saillants

Au Canada, 77,1 % des cas cumulatifs de sida chez les adultes de sexe masculin sont survenus chez des HRSH.

Depuis que le dépistage a commencé en 1985, 70,2 % des rapports de test positif pour le VIH concernent des HRSH.

On a estimé que 40 % des nouveaux cas d'infection à VIH au Canada étaient associés aux HRSH en 2002.

Au Canada, l'épidémie d'infection à VIH/sida a eu un impact très important sur les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (HRSH). Bien que l'ampleur de l'épidémie ne les affecte plus autant qu'au cours de la première moitié des années 1980, ce groupe compte toujours le plus grand nombre de cas déclarés d'infection à VIH et de sida. Des données récentes sur l'incidence du VIH et les comportements à risque indiquent que les HRSH continuent d'être exposés à l'infection à VIH et à d'autres infections transmises sexuellement (ITS). Le présent rapport fait le point sur la situation du VIH et du sida parmi les HRSH du Canada.

Données sur la surveillance du sida

• En date du 30 juin 2003, le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI) faisait état d'un total de 18 934 cas de sida. Parmi les 17 136 cas de sida chez les hommes adultes, 77,1 % étaient attribués aux HRSH et 5,0 % de plus, aux HRSH qui déclaraient également utiliser des drogues par injection (HRSH/UDI)¹.
• On a observé une diminution régulière de la proportion des cas de sida attribués aux HRSH chez les hommes adultes, parmi ceux signalés au CPCMI entre 1986 et 1999. Cette proportion est passée d'environ 80 % avant 1996 à 54,4 % en 1999. En 2000, elle est passée à 57,4 % et elle est demeurée assez stable depuis. En 2002, la proportion était de 53,2 %¹.
• La proportion des cas de sida chez les adultes attribués aux HRSH/UDI est demeurée relativement stable, variant entre 2,7 % et 6 % au cours des cinq dernières années¹.

Données sur la surveillance du VIH

Alors que les données sur le sida nous ren-seignent sur les infections à VIH contractées il y a environ 10 ans, les données sur le VIH brossent un tableau des infections plus récentes.

• Le CPCMI collige et condense à l'échelle nationale les rapports de test positif pour le VIH communiqués par chaque province et territoire. Ces rapports révèlent qu'avant 1998, 75,5 % des rapports de test positif chez les adultes de sexe masculin concernaient les HRSH. Cette proportion a ensuite diminué jusqu'à environ 48 % en 1998-1999. Elle est passée à 53,7 % en 2000 et s'est située entre 48 % et 52 % en 2001-2002¹. On note une tendance semblable dans le nombre absolu de rapports de test positif attribués aux HRSH chez les hommes adultes. L'accroissement du nombre et de la proportion d'HRSH auxquels sont attribués des rapports de test positif chez les adultes de sexe masculin en 2000 a été le premier observé depuis les années 1980.

Les HRSH demeurent la principale source d'infections prévalentes et incidentes à VIH

Les estimations de la prévalence (nombre de personnes vivant avec le VIH) et de l'incidence (nombre de personnes nouvellement infectées au cours d'une année) de 2002 révèlent que les HRSH demeurent le groupe le plus touché. À la fin de 2002, quelque 56 000 (46 000 à 66 000) Canadiens vivaient avec le VIH (incluant ceux qui étaient atteints du sida). De ce nombre, 58 % ou 32 500 étaient des HRSH. En 2002, l'augmentation absolue la plus marquée des infections prévalentes s'observait dans la catégorie d'exposition des HRSH : il y en avait 2 900 de plus qu'en 1999 (augmentation relative de 10 %). La catégorie d'exposition combinée des HRSH et des UDI (HRSH-UDI) réunissait 4 % des infections prévalentes en 2002².

En 2002, les HRSH étaient la source de 40 % du total estimatif de 2 800 à 5 200 nouvelles infections à VIH au Canada, soit de 1 000 à 2 000 nouvelles infections, ce qui représente une lègère hausse par rapport à l'estimation de 38 % en 1999 (figure 1)².

Figure 1. Répartition (%) des nouvelles infections à VIH parmi les HRSH, selon la période

Taux élevés d'incidence de l'infection à VIH dans certaines parties du Canada

• À la fin des années 1990, les données provenant de l'Ontario indiquaient une augmentation du taux d'incidence de l'infection à VIH chez les HRSH habitués des tests de dépistage, qui est passé de 0,79 infection pour 100 personnes-années (PA) en 1996 à 1,39 pour 100 PA en 1999. Ce taux était significativement plus élevé à Toronto et à Ottawa que dans le reste de l'Ontario³. L'incidence semble s'être stabilisée en Ontario en 2000³. L'utilisation d'une nouvelle technique de laboratoire pour identifier les infections récentes parmi les nouveaux cas d'infection à VIH (test STARHS) diagnostiqués entre 1999 et 2002 a montré que le taux d'incidence chez les HRSH de Toronto est passé de 4,3 pour 100 PA en 1999 à 2,8 pour 100 PA en 2001 et qu'il est demeuré assez stable jusqu'en 2002. En revanche, l'incidence chez les HRSH d'Ottawa a semblé augmenter, passant de moins de 0,1 pour 100 PA en 1999 à 3,5 pour 100 PA durant la première moitié de 2001, et tombant à environ 1,8 pour 100 PA en 2002⁴.
• Au Québec, la cohorte Oméga fournit des renseignements sur l'incidence et les déterminants socio-psychologiques de l'infection à VIH chez les HRSH qui habitent Montréal. Entre octobre 1997 et août 2001, le taux général d'incidence dans la cohorte de Montréal est demeuré relativement stable, variant de 0,44 à 0,71 pour 100 PA. Les tendances de l'incidence variaient cependant selon l'âge. Les taux relatifs en 2001 étaient de 2,7 chez les HRSH plus jeunes et de 1,3 chez les HRSH plus âgés⁵. Entre octobre 1996 et octobre 2002, l'incidence globale s'est élevée à 0,59 pour 100 PA. Entre 1997 et 2002, elle a subi une hausse non significative, passant de 0,56 à 0,88 pour 100 PA⁶.
• En Colombie-Britannique, les résultats de la recherche Vanguard, une cohorte prospective de jeunes hommes homosexuels et bisexuels de Vancouver, montrent que le taux annuel d'incidence de l'infection à VIH parmi ceux qui n'avaient jamais fait usage de drogues par injection est passé de 0,2-1,0 pour 100 PA entre 1996 et 1999 à 2,0 pour 100 PA en 2000 et à 2,5 au cours des neuf premiers mois de 2001⁷.
• En ce qui a trait à la séroprévalence, les données (auto-déclarées ou vérifiées) des enquêtes directes auprès des HRSH révèlent un taux très élevé avant 1990, soit de 23 % à 32 % à Vancouver^8,9, de 27 % à 57 % à Toronto^8,10, de 20 % à 25 % à Montréal^8,11 et entre 10 % et 20 % dans d'autres régions du Canada⁷. Entre 1998 et 2000, il semble s'être produit une diminution du taux de prévalence parmi les HRSH étudiés par des méthodes similaires : p. ex., 16 % à Vancouver^12,13 et de 10 % à 16 % à Montréal^14,15. Une enquête effectuée en Colombie-Britannique en 2002 a révélé une prévalence globale de 12,9 % et déterminé qu'une plus forte proportion d'hommes séropositifs pour le VIH résidaient à Vancouver¹⁶. Toutefois, on observe encore un taux élevé de prévalence parmi les HRSH/UDI, par exemple, entre 14 % et 22 % de ceux participant aux programmes d'échange de seringues du Québec (1995-2000)^17,18.
• Les résultats de la cohorte Oméga ont indiqué que la prévalence du VIH a augmenté avec l'âge, passant d'un taux de 0,0 % chez les HRSH de moins de 20 ans à 3,1 % chez les 40 à 44 ans, et retombant à 0,4 % chez les 45 ans et plus. Toutefois, cette tendance n'était pas statistiquement significative⁵.

Persistance des comportements à risque chez les HRSH

Des données récentes sur les comportements à risque donnent à penser que les HRSH continuent de courir un risque considérable d'infection à VIH et d'ITS en ayant des relations sexuelles anales sans protection (passives ou actives) avec des partenaires habituels ou occasionnels ou en ayant des rapports sexuels sans protection (oraux ou anaux) avec un partenaire séropositif.

• On estime qu'environ 15 % des HRSH de Montréal sont présentement infectés par le VIH. Les résultats de l'étude de la cohorte Oméga de Montréal indiquent que 12 % des HRSH ont des relations anales non protégées (RANP) avec des partenaires occasionnels. Cela pourrait entraîner une augmentation importante du risque de nouvelles infections à VIH¹⁹. Entre 1997 et 2002, les relations anales à risque (RAR) ont augmenté légèrement, passant de 16 % à 19 %, et les RANP ont aussi augmenté légèrement, passant de 34 % à 39 %. Il faut surveiller de près les hausses de comportements à risque, même si elles sont faibles, et apprendre à mieux les comprendre afin de pouvoir déterminer leur effet possible sur l'incidence de l'infection à VIH⁶.
• Dans une autre étude menée à Montréal, la prévalence des RANP était de 12 % parmi les HRSH recrutés dans les bars et les saunas, mais atteignait 21 % à 24 % chez les HRSH séropositifs¹⁴. Une étude sur les comportements sexuels à risque des HRSH séropositifs pour le VIH à Montréal a révélé que 15 % d'entre eux avaient eu des relations sexuelles anales actives sans protection avec un partenaire séronégatif ou un parte-naire dont l'état sérologique était inconnu¹⁵.
• En ce qui a trait au retour à des comportements à risque, les données disponibles indiquent que 10 % des membres de la cohorte de Montréal et entre 26 % et 30 % de ceux de la cohorte de Vancouver qui déclaraient avoir des pratiques sexuelles sans risque au départ ont admis avoir eu des RANP lors du suivi effectué de six à 12 mois plus tard^20,21.
• Une enquête effectuée en 2002 auprès des HRSH de la C.-B. a révélé que la majorité des participants déclaraient généralement des pratiques sexuelles sans risque (73,4 %). Cependant, ceux qui avaient de multiples partenaires déclaraient 25 % de RANP de plus , le taux étant passé de 18,8 % en 2000 à 23,5 % en 2002. L'enquête a également révélé qu'au moins 27 % des participants avaient eu des relations sans protection l'année précédente avec un partenaire dont l'état sérologique était inconnu¹⁶.
• Entre mai 1995 et septembre 2001, les hommes de 15 à 35 ans participant à une étude de cohorte d'HRSH dans l'agglomération urbaine de Vancouver ont fait état d'un nombre croissant de RANP actives (risque relatif : 3,5) et passives (risque relatif : 5,1) avec un partenaire séropositif; cette augmentation des RANP était associée à une séroconversion²².
• Les données de la cohorte de Montréal et de celle de Vancouver ont été combinées et analysées pour comparer les comportements sexuels des hommes bisexuels et des homosexuels, séropositifs ou non, âgés entre 16 et 30 ans. Les résultats montrent que 56 % des sujets séropositifs et 40 % des sujets séronégatifs déclaraient avoir eu des RANP passives au cours des six derniers mois ou de la dernière année²³. Plus récemment, le comportement à risque levé chez les HRSH dans les deux villes a été associé à l'usage de nitrite de pentyle et aux rapports sexuels dans des endroits publics et commerciaux. Au nombre des déterminants indépendants de la prise de risque chez les hommes dans les deux villes figurait l'utilisation de nitrite de pentyle (Vancouver : rapport de cotes [RC] : 2,1; Montréal : RC : 2,9) et des relations sexuelles dans des bains publics (Vancouver : RC : 1,9; Montréal : R : 1,8). À Vancouver, les relations sexuelles dans un bar (RC : 1,8) et le fait d'avoir eu au moins 20 partenaires occasionnels au cours de l'année précédente (RC : 1,7) étaient associés à des rapports sexuels à risque élevé. Dans le cas des hommes de Montréal, le fait d'avoir eu un partenaire occasionnel (RC : 3,0) et au moins deux partenaires réguliers au cours de l'année précédente (RC : 3,0) était corrélé de façon indépendante au comportement sexuel à risque élevé²⁴.
• Les résultats de l'étude d'une cohorte d'HRSH de 15 à 35 ans participant au projet Vanguard de Vancouver ont révélé que la proportion d'HRSH qui déclaraient des RANP actives avec des partenaires occasionnels avait augmenté considérablement, passant de 17 % en 1997-1998 à 22 % en 2001-2002, et que la proportion de ceux qui déclaraient des RANP passives était passée de 11 % à 16 % au cours de la même période²⁵. On observait une augmentation des RANP tant actives que passives avec un partenaire régulier, mais elle n'était pas statistiquement significative. Cependant, il n'y a eu aucun changement notable dans le taux de séroconversion VIH au cours de cette période (1997-2002). Cette étude a également montré que la plupart des HRSH qui avaient des RANP déclaraient les avoir avec des partenaires séroconcordants, quoique 12 % aient déclaré des RANP passives avec des partenaires séroconcordants²⁵. Dans le cadre de cette même étude, on a observé une importante augmentation de la proportion d'HRSH qui déclaraient avoir utilisé de la métamphétamine, de l'ecstasy et de la marijuana; la prise de nitrite de pentyle, de marijuana, d'hallucinogènes, de métamphétamine et d'ecstasy s'est avérée associée à des RANP passives avec des partenaires occasionnels²⁶.
• On peut se servir des données relatives aux ITS comme marqueurs des comportements sexuels à risque. Un examen des données de surveillance canadiennes de la gonorrhée révèle que les cas déclarés de gonorrhée chez les hommes ont augmenté de 53 % entre 1997 et 2001, la hausse la plus marquée (68 %) ayant été observée chez les 30 à 39 ans²⁷. Malgré les limites des données permettant de déterminer l'orientation sexuelle des cas déclarés, on peut estimer que moins de 4 % des cas de sexe masculin de 1994 à 2001 sont associés aux HRSH28. Dans une analyse d'une éclosion de syphilis parmi les HRSH de Calgary (Alberta) en 2000-2001, il a été rapporté que 35,7 % des cas étaient coinfectés par le VIH28. L'importance du taux de coinfection par le VIH, l'éclosion de syphilis elle-même et l'augmentation des cas de gonorrhée viennent renforcer l'hypothèse d'une augmentation des rapports non protégés parmi les HRSH.

Commentaire

On doit tenir compte d'un certain nombre de biais en interprétant ces résultats. Les données relatives au diagnostic de l'infection à VIH sont limitées aux personnes qui demandent à subir un test de dépistage; les tendances relevées peuvent donc être influencées par les habitudes en matière de dépistage ou par la meilleure élimination des tests en double. De plus, l'information servant à l'identification utilisée lors des tests de dépistage peut être incomplète ou inexacte, ce qui peut restreindre l'utilité des estimations de l'incidence du VIH. Les résultats des études de cohorte sont limités par les biais de sélection, le nombre de sujets perdus de vue et les difficultés liées à la généralisation.

En dépit de ces limites, les données disponibles semblent indiquer une augmentation à l'échelle nationale du nombre de nouvelles infections à VIH parmi les HRSH à la fin des années 1990 et, même si cette augmentation peut ne pas s'être maintenue au-delà de cette période, le taux d'incidence global ne semble pas avoir diminué depuis lors. De plus, on observe toujours la présence de comportements à haut risque parmi les HRSH dans l'ensemble du pays. Cette situation s'observe également ailleurs. Par exemple, on a constaté une augmentation des comportements à risque pour le VIH et/ ou les ITS chez les HRSH aux États-Unis^29-31, à Amsterdam³² et à Sydney, en Australie³³.

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ces augmentations des comportements à risque liés au VIH, notamment le sentiment de complaisance ou d'optimisme découlant du succès du traitement antirétroviral²⁷, le faux sentiment de sécurité lié à un résultat négatif au test de dépistage, un manque d'expérience directe de l'épidémie de sida parmi la jeune génération d'homosexuels ainsi qu'un désir d'échapper aux normes rigoureuses liées à la conduite d'une vie sexuelle sans risque^34-36, l'abus d'alcool et de drogues^24,36-38 et l'impact des salons de clavardage comme milieu à risque³⁹.

L'augmentation du nombre de nouvelles infections parmi les HRSH et du nombre d'HRSH vivant avec le VIH souligne la nécessité d'adopter des programmes de prévention novateurs afin de réduire la propagation du VIH et des ITS dans la communauté homosexuelle. Ces programmes devraient cibler non seulement les personnes qui ne sont pas encore infectées, mais aussi celles qui sont séropositives pour le VIH. À l'échelle nationale, il serait utile de mesurer les comportements à risque dans le temps et dans différents milieux, aussi bien ruraux qu'urbains, afin de mieux caractériser l'épidémie parmi les HRSH et d'appuyer des programmes de prévention et de soins efficaces.

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