Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida - mai 2004

Estimations de la prévalence et de l'incidence du VIH au Canada, 2002

Cette section des Actualités en épidémiologie présente les estimations du nombre total de Canadiens qui vivaient avec une infection à VIH à la fin de 2002 (prévalence) et du nombre de personnes qui ont contracté l'infection au cours de la même année (incidence), mettant ainsi à jour les données de 1999. Les estimations de la prévalence et de l'incidence de l'infection à VIH à l'échelle nationale sont une composante du travail effectué par le Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses. Utilisées en guise d'outil pour suivre l'évolution de l'épidémie d'infection à VIH et pour aider à évaluer et à orienter les activités de prévention, les estimations sont un élément du travail continu d'évaluation et de gestion du risque mené par le Centre.

Méthodologie

La méthodologie utilisée pour estimer la prévalence et l'incidence de l'infection à VIH à l'échelle nationale est complexe et incertaine. Cette méthodologie, similaire à celle dont se sont servis les États-Unis¹ et d'autres pays², est décrite ci-dessous et a déjà été expliquée en détail³.

L'Ontario, le Québec, la Colombie-Britannique et l'Alberta représentent à elles quatre plus de 85 % de la population du Canada et plus de 95 % des cas signalés d'infection à VIH et de sida. Des estimations distinctes de la prévalence et de l'incidence de l'infection à VIH ont été calculées pour chacune de ces quatre provinces dans chaque catégorie d'exposition : les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HRSH), les utilisateurs de drogues par injection (UDI), les HRSH-UDI, les hétérosexuels (les hétérosexuels qui ont eu des contacts sexuels avec une personne qui est soit déjà infectée par le VIH, soit à risque pour le VIH, les personnes dont les contacts hétérosexuels constituent le seul risque identifié, les personnes originaires d'un pays où l'infection à VIH est endémique) et les autres (les receveurs d'une transfusion sanguine ou d'un facteur de coagulation, les cas de transmission périnatale ou professionnelle). La méthodologie utilisée pour estimer la prévalence et l'incidence de l'infection à VIH est fondée sur une combinaison de méthodes et reprend les données de sources très variées, notamment les rapports de cas de sida, les bases de données provinciales sur les tests de dépistage du VIH, les enquêtes basées sur une population, les études épidémiologiques ciblées et les données du recensement. Une version préliminaire des estimations a été produite au moyen de cette méthodologie et, par la suite, des experts de chacune des quatre provinces, y compris des autorités sanitaires, des chercheurs et des représentants communautaires, ont été consultés. En tenant compte des informations extrêmement utiles ainsi obtenues, il a été possible d'améliorer les estimations provisoires.

Pour chacune des quatre provinces, la prévalence de l'infection à VIH a été estimée par catégorie d'exposition, au moyen des trois méthodes. Selon la Méthode 1 (méthode directe), le nombre de cas existants d'infection à VIH s'obtient en multipliant le taux de prévalence par la taille estimative de la population (population totale pour ce groupe). Les Méthodes 2 et 3 (méthodes indirectes) ont été combinées pour estimer la prévalence de l'infection à VIH; elles sont toutes deux basées sur le nombre de cas diagnostiqués d'infection à VIH et sur les données relatives au comportement en matière de dépistage de l'infection à VIH. Dans la Méthode 2, le nombre cumulatif d'infections à VIH, moins le nombre cumulatif de décès causés par le sida, a été divisé par la proportion de la population qui avait déjà subi un test de dépistage du VIH. Dans la Méthode 3, le nombre de cas d'infection à VIH diagnostiqués en 2002 a été divisé par la proportion de la population qui avait subi un tel test au cours de l'année précédente. Le résultat de cette opération a été ensuite additionné au nombre cumulatif de cas d'infection à VIH diagnostiqués à la fin de 2001 (moins le nombre cumulatif de décès causés par le sida) et à l'estimation de l'inci-dence du VIH en 2002.

On a obtenu le nombre des nouveaux cas en multipliant le taux d'incidence par la taille estimative de la population à risque (population totale de ce groupe, moins le nombre de personnes déjà infectées par le VIH).

Résultats

Estimations de la prévalence

On observe une augmentation du nombre de personnes vivant avec l'infection à VIH, y compris les cas de sida (cas d'infection existants). À la fin de 2002, on estimait ce nombre à environ 56 000 (entre 46 000 et 66 000) personnes, ce qui représente une augmentation de 12 % environ par rapport à l'estimation ponctuelle de la fin de 1999 (49 800 personnes, tableau 1). Sous l'angle des catégories d'exposition, les cas existants d'infection à VIH en 2002 comprenaient 32 500 HRSH (58 % du total), 11 000 UDI (20 % du total), 10 000 hétérosexuels (18 % du total), 2 200 HRSH/UDI (4 % du total) et 300 cas attribués à la catégorie d'exposition « autres » (moins de 1 % du total, tableau 1).

Tableau 1. Nombre estimatif d'infections à VIH existantes au Canada et intervalles d'incertitude correspondants à la fin de 2002, comparativement à 1999 (les estimations ponctuelles et les intervalles sont arrondis)
	HRSH	HRSH/UDI	UDI	Hétérosexuels	Autres	Total
2002	32 500 (26 000-39 000)	2 200 (1 500-3 000)	11 000 (8 500-13 500)	10 000 (7 000-13 000)	300 (200-400)	56 000 (46 000-66 000)
1999	29 600 (26 000-33 400)	2 100 (1 700-2 600)	9 700 (8 100-11 800)	8 000 (6 300-10 100)	400 (330-470)	49 800 (45 000-54 600)
HRSH : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes; UDI : utilisateurs de drogues par injection; hétérosexuels : hétérosexuels qui ont eu des contacts sexuels avec une personne à risque pour le VIH, personnes originaires d'un pays où l'infection à VIH est endémique et personnes dont les contacts hétérosexuels constituent le seul risque identifié; autres : les receveurs d'une transfusion sanguine ou de produits sanguins, les cas de transmission périnatale ou professionnelle.

Estimations de l'incidence

L'apparition de nouveaux cas d'infection à VIH progresse à peu près au même rythme qu'il y a trois ans. On estime qu'il y a eu en 2002, au Canada, environ 2 800 à 5 200 nouveaux cas d'infection à VIH, comparative-ment à un nombre estimatif de 3 310 à 5 150 en 1999 (tableau 2). Il ressort clairement des estimations pour 2002 par catégorie d'expo-sition que le groupe des HRSH continue de présenter le plus grand nombre de nouveaux cas (de 1 000 à 2 000), ce qui représente 40 % du nombre total de nouveaux cas d'infec-tion pour le Canada et une légère augmentation par rapport aux 38 % estimés en 1999 (figure 1). La proportion de nouvelles infections dans le groupe des UDI a légèrement régressé, passant de 34 % en 1999 à 30 % en 2002 (entre 800 et 1 600 nouveaux cas en 2002). La proportion attribuée à la catégorie d'exposition « hétérosexuels » a légèrement augmenté, passant de 21 % en 1999 à 24 % en 2002 (entre 600 et 1 300 nouveaux cas en 2002).

Tableau 2. Intervalles d'incertitude estimatifs pour le nombre de nouvelles infections à VIH au Canada en 2002, comparativement à 1999 (intervalles arrondis)
	HRSH	HRSH/UDI	UDI	Hétérosexuels	Autres*	Total
2002	1 000-2 000	150-350	800-1 600	600-1 300	< 20	2 800-5 200
1999	1 190-2 060	190-360	1 030-1 860	610-1 170	< 20	3 310-5 150
*Il y a très peu de nouveaux cas dans la catégorie « Autres » et ils sont surtout attribuables à la transmission périnatale.

La figure 1 montre de quelle façon la distribution des nouveaux cas d'infection à VIH selon la catégorie d'exposition a changé depuis le début de l'épidémie d'infection à VIH au Canada. Jusqu'en 1996, la proportion des nouvelles infections attribuables aux UDI a augmenté de façon soutenue; mais depuis, elle a diminué. Inversement, la proportion imputée aux HRSH a régulièrement diminué jusqu'en 1996 et a augmenté depuis. La proportion attribuée à la catégorie d'exposition constituée par les hétérosexuels a augmenté de façon constante depuis le début de l'épidémie.

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Figure 1. Distribution estimative (%) des nouvelles infections à VIH dans les différentes catégories d'expositon au Canada, selon la période

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Tendances chez les femmes

À la fin de 2002, on estimait à 7 700 (entre 6 500 et 9 000) le nombre de femmes vivant avec l'infection à VIH, y compris les cas de sida; ce nombre représentait 14 % du total des cas au Canada. Il s'agit donc d'une augmentation de 13 % par rapport aux 6 800 cas estimés en 1999. Par ailleurs, on observait de 600 à 1 200 nouvelles infections à VIH parmi les femmes en 2002, ce qui représente 23 % de toutes les nouvelles infections, une constatation similaire à celle de 1999. Du point de vue de la distribution des nouveaux cas d'infection par catégorie d'exposition chez les femmes, il semble qu'une proportion légèrement supérieure de cas doive être attribuée à la catégorie des hétérosexuelles en 2002, comparativement à 1999 (53 % contre 46 %). Le reste des nouveaux cas d'infection est attribué aux UDI.

Tendances chez les Autochtones

À la fin de 2002, on estimait à environ 3 000 à 4 000 le nombre d'Autochtones atteints de l'infection à VIH; ce nombre représente environ 5 % à 8 % de tous les cas existants d'infection à VIH. Par comparaison, en 1999, ce chiffre était de 2 500 à 3 000 personnes, ce qui représente environ 6 % du total des cas. Au Canada, en 2002, les Autochtones représentaient environ 250 à 450 nouveaux cas d'infection à VIH, soit de 6 % à 12 % du total, comparativement à 9 % en 1999. En 2002, la distribution des nouvelles infections par catégorie d'exposition chez les Autoch-tones était similaire à celle de 1999 : 63 % chez les UDI, 18 % chez les hétérosexuels, 12 % chez les HRSH et 7 % chez les HRSH-UDI.

Personnes venant de pays où le VIH est endémique dans la catégorie d'exposition hétérosexuelle

Comme on l'a déjà mentionné, la catégorie d'exposition hétérosexuelle est un groupe hétérogène qui comprend les personnes ayant eu un contact sexuel avec une personne à risque pour le VIH (comme un UDI ou un homme bisexuel), les personnes qui sont nées dans un pays où le VIH est endémique et les personnes qui ne présentent pas de risques reconnaissables à part les contacts sexuels avec des membres du sexe opposé. D'après les proportions de rapports de test positif pour le VIH et de cas de sida signalés, il y aurait eu en 2002 quelque 3 700 à 5 700 infections à VIH existantes et de 250 à 450 nouvelles infections chez les personnes nées dans un pays où le VIH est endémique, ce qui représente de 7 % à 10 % environ des infections existantes et de 6 % à 12 % des infections nouvelles au Canada. Nous collaborons actuellement avec nos partenaires provinciaux et territoriaux, les chercheurs et les groupes communautaires afin d'étudier des façons de mieux comprendre la situation actuelle et les tendances de l'infection à VIH dans ce groupe.

Infections à VIH non diagnostiquées : l'épidémie cachée

Lorsque les méthodes décrites dans d'autres publications sont appliquées^1,2, environ 17 000 (de 13 000 à 21 000) des quelque 56 000 cas existants d'infection en 2002 (ou 30 %) ne savaient pas qu'ils étaient infectés. Il est particulièrement difficile d'estimer le nombre de personnes dans ce groupe parce qu'elles échappent à la vigilance des systèmes de santé et de surveillance des maladies, n'ayant pas encore subi de tests ni reçu de diagnostic d'infection à VIH. Ce groupe est particulièrement important, car tant qu'un diagnostic n'a pas été établi, ses membres ne peuvent se prévaloir des stratégies de traitement disponibles ou des services de counselling visant à prévenir la propagation du VIH.

Commentaires

Les méthodes employées pour estimer la prévalence et l'incidence du VIH exploitent au maximum une multitude de données. La production de ces estimations nationales devient de plus en plus difficile à cause des limites actuelles associées aux données de surveillance du VIH et de l'accès limité à des données de recherche portant précisément sur l'incidence et la prévalence du VIH ainsi que la taille des groupes à risque. Nous essayons actuellement de réduire les limites inhérentes à la surveillance du VIH au Canada de concert avec nos partenaires provinciaux et territoriaux et les groupes communautaires. Il faut renforcer la recherche épidémiologique au Canada en vue d'obtenir de l'information qui aidera à améliorer les estimations. Afin de donner une idée des difficultés liées à ces données, soulignons que la présentation des estimations de 2002 diffère de celle des années précédentes, en ce sens que l'accent est davantage mis sur les intervalles de variation plutôt que sur les estimations ponctuelles, en particulier dans le cas de l'incidence pour laquelle les données sur les tendances récentes sont plus limitées. Toutefois, compte tenu des renseignements dont nous dispo-sons, nous croyons avoir brossé un tableau plausible de l'épidémie au Canada.

D'après les données dont nous disposons, un plus grand nombre de Canadiens vivent avec l'infection à VIH, et le taux global de nouvelles infections en 2002 était à peu près le même qu'en 1999. Les HRSH demeurent le groupe le plus touché, et les nouvelles infections chez les UDI continuent de baisser légèrement. Les infections attribuées à la catégorie hétérogène d'exposition hétérosexuelle continuent d'augmenter progressivement. Il faut poursuivre les travaux visant à mieux comprendre les raisons de ces tendances. Il est évident que les taux d'infection demeurent anormalement élevés dans toutes les catégories d'exposition. Selon les résultats des études, il y a encore un nombre appréciable de personnes qui vivent avec le VIH sans savoir qu'elles sont infectées, et les Autochtones sont surreprésentés parmi les victimes de l'épidémie d'infection à VIH au Canada.

Il faut exercer une plus grande vigilance si l'on veut contrer efficacement l'épidémie d'infection à VIH au Canada. Il faudra notamment disposer de stratégies plus efficaces pour prévenir les nouvelles infections dans tous les groupes à risque et offrir des services au nombre croissant de Canadiens qui vivent avec l'infection à VIH, en particulier les per-sonnes vulnérables et défavorisées. Enfin, il est de plus en plus nécessaire de régler la question du petit nombre de données disponibles afin de pouvoir mieux comprendre et surveiller toute l'ampleur de l'épidémie d'infection à VIH au Canada.

Références

1. Holmberg S. The estimated prevalence of HIV in 96 large US metropolitan areas. Am J Public Health 1996;86:642-54.
2. Walker N, Stanecki KA, Brown T, Stover J, et coll. Methods and procedures for estimating HIV/AIDS and its impact: the UNAIDS/WHO estimates for the end of 2001. AIDS 2003; 17:1-11.
3. Geduld J, Gatali M, Remis RS, Archibald CP. Estimations de la prévalence et de l'incidence du VIH au Canada, 2002, RMTC 2003;29:197-206.

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