Programme Canadien de surveillance pédiatrique - Résultats 2003

Troubles de l'alimentation à apparition précoce

(mars 2003 à février 2005)

Faits saillants

• Des troubles de l'alimentation ont été repérés chez 63 enfants de 5 à 12 ans.
• Le ratio entre les filles et les garçons était de 5 pour 1 chez les 5 à 12 ans, par rapport à 10 pour 1 dans les groupes plus âgés.
• La principale caractéristique clinique (100 %) était l'évitement de nourriture.
• Une perte de poids marquée a été documentée pendant ces années de croissance importantes.

Historique

Depuis 50 ans, la prévalence d'anorexie nerveuse chez les enfants et les jeunes adolescents semble avoir augmenté, tandis que l'âge d'apparition des troubles de l'alimentation a encore baissé. Cependant, une controverse subsiste dans la documentation médicale sur la manière d'appliquer les critères diagnostiques actuels de troubles de l'alimentation aux enfants et aux jeunes adolescents. On sait toutefois que d'importantes complications médicales et psychologiques découlent d'une inanition, d'une perte de poids ou d'une absence de prise de poids convenable pendant l'enfance et l'adolescence, ce qui démontre l'importance de repérer et de bien soigner ce groupe de troubles.

La présente étude documentera l'incidence de troubles de l'alimentation à apparition précoce (TAAP) chez les enfants canadiens et fournira des données descriptives sur les processus cognitifs et les comportements anormaux et sur la gravité de la perte de poids ou d'autres séquelles médicales. Ces données permettront de mieux comprendre et de mieux repérer ce trouble chez les enfants plus jeunes, chez qui le diagnostic peut être retardé ou négligé. Elles contribueront également à déterminer la répartition des ressources et finiront par promouvoir la création de lignes directrices de prise en charge adaptées à l'étape de développement, en vue de garantir des issues plus intéressantes.

Objectifs

1. Déterminer l'incidence minimale estimative de troubles de l'alimentation à apparition précoce chez les enfants et les jeunes adolescents de cinq à 12 ans au Canada.
   
2. Décrire la gamme de caractéristiques cliniques médicales et psychiatriques à la présentation.
   
3. Comparer les caractéristiques cliniques des enfants et des jeunes adolescents avec les critères diagnostiques existants de troubles de l'alimentation chez les patients plus âgés.
   
4. Décrire les interventions thérapeutiques utilisées dans la prise en charge.

Définition de cas

Tout enfant de cinq à 12 ans, inclusivement, rencontré au cours du mois précédent et ayant reçu un nouveau diagnostic de trouble de l'alimentation à apparition précoce, défini comme : • un évitement alimentaire déterminé, et

• une perte de poids et une absence de prise de poids pendant une période de croissance prévue, non imputable à une cause organique discernable, telle que la maladie cœliaque.
  

Critère d'exclusion

• Enfants obèses participant à un programme supervisé de prise en charge du poids
  

Résultats

• Le nombre de cas confirmés s'élève à 63.
  
• L'incidence estimative est de 1,95 cas pour 100 000 habitants.
  
• Le ratio entre les filles et les garçons est de 5 pour 1 (52 fillettes et 11 garçons).
  
• La perte de poids moyenne est de 6,8 kg (±4,7).
  

Conclusion

Les pédiatres et les psychiatres diagnostiquent des troubles de l'alimentation chez les enfants et les jeunes adolescents. Le ratio entre les filles et les garçons pour ce qui est du diagnostic de troubles de l'alimentation chez les enfants de cinq à 12 ans est de 5 pour un, parrapport à 10 pour un dans la population d'adolescentsplus âgés et d'adultes. Les garçons sont plus susceptiblesd'être touchés dans le groupe d'âge le plus jeune.Il s'agit des premières données sur les enfantscanadiens à corroborer les travaux de trois étudeseuropéennes déjà publiées. Bien que la majorité aientété d'origine caucasienne, des enfants d'origineasiatique ou métissée ont également été diagnostiqués.La perte de poids moyenne du groupe était de 6,8 kg(±4,7), ce qui est substantiel pour des enfants de cinqà 12 ans qui devraient prendre du poids pendant cesannées de croissance importantes. Près de la moitié(48 %) ont dû être hospitalisés pour subir untraitement. La perte de poids moyenne était de 6,82 kg(±4,8) et de 6,75 kg (±4,2) chez les garçons et les filles,respectivement. La perte de poids la plus importante aété constatée chez les enfants plus âgés de 11 à 12 ans.

TABLEAU 23 Ethnie
Ethnie	Fréquence n (%)
Asiatique	4 (6 %)
Caucasienne	55 (89 %)
Métissée	3 (4 %)
Inconnue	1 (1 %)
Total	63 (100 %)

TABLEAU 24 Signes ou symptômes à la présentation
Symptôme	Oui	Non	Ne sait pas
Évitement alimentaire	62 (100%)		1
Exercice excessif	36 (58%)	26	1
Vomissements volontaires	7 (11%)	55	1
Crainte du gain de poids ou d'accumulation de graisse	48 (86%)	8	7
Perception que le corps est plus gros que dans la réalité	39 (72%)	15	9
Préoccupation face au poids	48 (84%)	9	6
Préoccupation face aux aliments	53 (88%)	8	2
Recours à des laxatifs	0	63	0
Recours à des diurétiques	0	63	0
Plaintes somatiques	17 (27%)	45	1
Déni de la gravité des symptômes	33 (65%)	18	12
Tabagisme	0	62	1
Perte de poids	51 (89%)	6	6

TABLEAU 25 Diagnostic psychiatrique comorbide
Diagnostic	Oui	Non	Ne sait pas
Dépression	7 (12%)	51	5
Trouble obsessif-compulsif	4 (7%)	53	6
Anxiété	18 (32%)	38	7
Autre maladie psychiatrique	8 (13%)	55	0
Utilisation de médicaments psychopharmacologiques	10 (17%)	48	5
Antécédents psychiatriques familiaux	13 (22%)	47	3
Modification de la situation sociale	24 (40%)	36	3

TABLEAU 26 Effets physiques du trouble
Symptôme physique	Oui	Non	Ne sait pas
Hypothermie	8	51	4
Hypotension	11	51	1
Bradychardie	18	44	1
Hospitalisation	30	33	0
Utilisation d'une sonde nasogastrique	5	44	14
Patient vivant	60	0	3

TABLEAU 27 Dispensateurs de soins en cause
Dispensateur de soins	Oui	Non	Ne sait pas
Pédiatre	61	1	11
Psychiatre	34	19	10
Diététiste	49	7	7
Psychologue	34	17	12
Travailleur social	36	16	11
Infirmière	6	57
Travailleur pour enfants ou adolescents	6	57
Médecin de famille	1	62

TABLEAU 28 Pourcentage d'enfants présentant une perte de poids selon l'âge et le sexe
Sexe	5 à 8 ans	9 à 10 ans	11 à 12 ans
Garçons	0 sur 1 (0 %)	3 sur 3 (100 %)	7 sur 7 (100 %)
Filles	2 sur 3 (67 %)	8 sur 11 (73 %)	29 sur 38 (76 %)

Les fillettes de ce groupe d'âge ont perdu en moyenne 8,15 kg (+4,9), pour une plage de un à 21 kg. Cette perte de poids correspondait à approximativement 18 % de leur poids corporel total. Les garçons de 11 et 12 ans ont perdu en moyenne 7,57 kg (+4,6), pour une plage de deux à 15 kg. Cette perte de poids représentait environ 17,5 % de leurs poids corporel total. Quatre-vingt-quatorze pour cent des cas ont été dépistés chez des enfants de plus de huit ans. Au sein de ce groupe, la perte de poids faisait partie de la symptomatologie de tous les garçons (10 sur 10), mais seulement de 76 % (37 sur 49) des filles.

L'évitement alimentaire était la principale caractéristique clinique de tous les cas confirmés. De nombreux enfants se montraient également préoccupés par les aliments et par leur poids et craignaient de prendre du poids. Toutefois, à l'instar des adolescents plus âgés atteints de TAAP, plus de la moitié de ces enfants niaient leurs symptômes. Enfin, l'un des critères diagnostiques de l'anorexie nerveuse chez les filles est l'aménorrhée. Les enfants de moins de 12 ans n'ont pas nécessairement atteint l'âge des règles et, par conséquent, le critère d'aménorrhée pendant trois mois consécutifs n'est peut-être pas utile pour diagnostiquer l'anorexie nerveuse chez les enfants et les jeunes adolescents. Ainsi, la majorité des enfants ne respectaient pas tous les critères d'anorexie nerveuse ou de boulimie présentés dans le DSM-IV.

Ces données indiquent qu'il peut être difficile d'appliquer ces critères diagnostiques au groupe d'âge le plus jeune. Il peut également être problématique d'apparier les populations cliniques aux systèmes de classification en place, fondés sur des adultes présentant des troubles de l'alimentation. Les enfants ont une capacité limitée de compréhension, qui serait nécessaire pour qu'ils adhèrent à tout le spectre de symptômes. De plus, les enfants et les jeunes adolescents peuvent manifester d'autres troubles cliniques de l'alimentation, qui diffèrent de l'anorexie nerveuse et de la boulimie classiques, par rapport à la psychopathologie principale. Néanmoins, les manifestations initiales sont tout aussi problématiques d'un point de vue médical et psychologique. Il est intéressant de souligner que certains enfants présentent bel et bien les symptômes de vomissements (11 %) et de crainte de prendre du poids (86 %) qu'on pensait propres à l'adolescence. Ainsi, puisque ces symptômes sont plus fréquents qu'on l'avait postulé à l'origine, une analyse plus approfondie s'impose.

La majorité des enfants ne présentaient pas d'antécédents de diagnostic psychiatrique comorbides ou d'antécédents psychiatriques familiaux. Cependant, 40 % affichaient une modification de leur situation sociale. La bradychardie (28 %) était la complication médicale la plus courante, et plus de 52 % des enfants ont dû être hospitalisés.

Cette étude se fonde sur une collecte de données similaires entreprise par l'Australian Paediatric Surveillance Unit (APSU). Après 21 mois de surveillance, 45 cas de troubles de l'alimentation précoce chez des enfants australiens de cinq à 13 ans (inclusivement) ont été confirmés. Parmi les cas déclarés, 71 % étaient de sexe féminin, et 16 % avaient moins de 11 ans. Une perte de poids au cours des six mois précédant le diagnostic a été observée dans 89 % des cas, la perte de poids médiane équivalant à 6 kg.

Au moment du diagnostic, le profil de caractéristiques cliniques de ces cas confirmés était conforme à celui des cas déclarés au Canada. Cependant, la proportion d'observations médicales anormales est plus élevée chez les enfants australiens, car une température inférieure à 35,5 oC a été déclarée chez 40 % d'entre eux et une bradychardie (minimum de 36 battements à la minute), chez 53 % d'entre eux. La proportion de dépression concomitante est également plus élevée chez les enfants australiens (40 %).

Une certaine variation internationale des pratiques de prise en charge pourrait émerger, puisque 60 % de l'échantillon australien reçoivent une alimentation nasogastrique (NG). Ce peut être une conséquence d'une légère variation des critères de déclaration pendant la première année de l'étude de l'APSU, au cours de laquelle seuls les enfants hospitalisés devaient être déclarés. Ce phénomène peut expliquer, en partie, pourquoi la proportion d'alimentation NG déclarée est plus élevée au sein de l'APSU que du PCSP. La surveillance par l'entremise de l'APSU se poursuivra au moins jusqu'en 2005.

Les comparaisons internationales de données tirées des études sur les TAAP permettront d'accroître nos connaissances sur ce problème mondial et de mieux comprendre les troubles de l'alimentation à apparition précoce dans le monde.

Investigateurs principaux

Debra K. Katzman, MD,
unité de la médecine de l'adolescence, département de pédiatrie,
The Hospital for Sick Children

Anne Morris, MB,
unité de la médecine de l'adolescence, département de pédiatrie,
The Hospital for Sick Children

Leora Pinhas, MD,
programme des troubles de l'alimentation,
The Hospital for Sick Children,
555, avenue University, Toronto (Ontario) M5G 1X8;
tél. : (416) 813-7195;
téléc. : (416) 813-7867;
courriel : leora.pinhas@sickkids.ca

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Nouvelles études en 2004

Déficit immunitaire combiné sévère

(avril 2004 à mars 2006)

« Le diagnostic précoce du DICS est essentiel, car un traitement rapide par greffe de moelle osseuse, substitution enzymatique ou génothérapie peut garantir la survie. »

Le déficit immunitaire combiné sévère (DICS) est un groupe de troubles génétiques rares caractérisé par des anomalies profondes de l'évolution et de la fonction des populations de lymphocytes T et B et des cellules NK. D'ordinaire, les nourrissons atteints du DICS se présentent au cours des premiers mois de vie parce qu'ils ont des antécédents d'infections persistantes, récurrentes, difficiles à traiter ou causées par des agents infectieux inhabituels. Le diagnostic précoce du DICS est essentiel parce que les possibilités d'administrer un traitement efficace par reconstitution immune sont les plus élevées chez les nourrissons qui n'ont pas encore souffert d'infections opportunistes graves. Sans un traitement rapide, pratiquement tous les nourrissons mourront au cours de leur première année d'existence.

Bien qu'il n'existe aucunes données canadiennes sur l'incidence de DICS, il semble que son taux soit plus élevé au sein de la population autochtone. Il faut obtenir de l'information sur l'incidence de DICS pour prendre une décision fondée sur des faits probants quant aux risques (notamment ceux d'infection à BCG disséminé) par rapport aux bénéfices d'administrer le vaccin contre le BCG aux enfants inuits et des Premières nations habitant dans des réserves où la tuberculose est endémique.

Cette étude vise à évaluer l'incidence de DICS au sein de la population générale et de la population autochtone du Canada et à décrire les données démographiques fondamentales, les caractéristiques cliniques et les issues de DICS au Canada.

Le PCSP est le meilleur moyen de réaliser ces objectifs, pour deux raisons. D'abord, la plupart des cas de DICS au Canada seront repérés grâce à ce mécanisme de surveillance active, car la majorité seront aiguillés vers un pédiatre en raison de la gravité de la maladie, et ensuite, puisqu'il s'agit d'un programme prospectif, il sera possible de colliger de l'information comme la descendance autochtone, souvent impossible à obtenir dans un examen rétrospectif de dossiers médicaux. De plus, l'étude sensibilisera les médecins canadiens à l'importance d'un diagnostic précoce et d'un traitement rapide des cas de DICS.

Investigatrices principales

Louise Pelletier, MD,
Bureau de la médecine communautaire,
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits,
Santé Canada, édifice Jeanne-Mance, 20e étage, LP 1920B,
pré Tunney, Ottawa (Ontario) K1A 0K9;
tél. : (613) 948-2762;
téléc. : (613) 941-3170;
courriel : Louise_Pelletier@ hc-sc.gc.ca

Rosemarie Ramsingh, MD,
Bureau de la médecine communautaire, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada

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Effets indésirables graves et potentiellement mortels des médicaments

(janvier 2004 à décembre 2005)

« Les effets indésirables des médicaments sont responsables de 10 % de toutes les hospitalisations. Il est alarmant de constater que moins de 5 % d'entre eux sont déclarés aux organismes de réglementation. »

En Amérique du Nord et en Europe, il est de plus en plus admis que les effets indésirables des médicaments (EIM) sont une cause importante de morbidité et de mortalité infantiles, mais leur véritable incidence est mal définie en raison de l'absence de déclarations. Par le passé, les systèmes de santé se sont toujours fiés à l'idée de systèmes de surveillance volontaires pour repérer et déclarer les EIM. Ces systèmes volontaires fonctionnent mal, puisqu'on estime que 95 % de tous les EIM ne sont jamais déclarés. En janvier 2004, le PCSP a entrepris la surveillance active des EIM afin d'obtenir un nombre suffisant de rapports de cas pour en dériver des données significatives qui permettront d'étudier les EIM graves et potentiellement mortels chez les enfants.

Dans le cadre de ce projet, un EIM grave et potentiellement mortel à un produit sur ordonnance, en vente libre, biologique (immunoglobulines), de médecine parallèle (y compris les produits à base d'herbes médicinales) ou radiopharmaceutiques a été défini comme une réaction nocive et non intentionnelle à un médicament, qui survient à n'importe quelle dose et entraîne 1) l'hospitalisation du patient, 2) une consultation à l'urgence, 3) une hospitalisation prolongée, 4) une invalidité durable ou importante ou 5) un décès.

Investigateur principal

Bruce Carleton, Pharm. D.,
faculté de sciences pharmaceutiques, université de la Colombie-Britannique, programmes d'issues pharmaceutiques,
Children's & Women's Health Centre of British Columbia,
4480, rue Oak, Vancouver (Colombie-Britannique) V6H 3V4;
tél. : (604) 875-2179;
téléc. : (604) 875-2494;
courriel : bcrltn@interchange.ubc.ca

Co-investigatrices

Anne Smith, B. Sc. (Pharm.), M. Sc.,
programme d'issues pharmaceutiques, Children's & Women's Health Centre of British Columbia

Margaret Zimmerman, B. Sc.,
Projet de surveillance des EIM chez les enfants, Direction des produits de santé commercialisés, Santé Canada

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Ostéogenèse imparfaite

(janvier 2004 à décembre 2004)

« Avec la découverte du traitement aux bisphosphonates auprès des enfants atteints d'ostéogenèse imparfaite (OI), le pronostic des jeunes patients atteints d'OI s'est grandement amélioré. »

L'ostéogenèse imparfaite (OI) est une maladie osseuse congénitale caractérisée par une faible masse osseuse et une fragilité osseuse. D'ordinaire, quatre types différents (OI de types I à IV) sont différenciés d'après les caractéristiques cliniques et la gravité de la maladie, et ils sont souvent imputables à des mutations du collagène de type I. Récemment, trois nouvelles formes d'OI aux caractéristiques cliniques distinctes ont été dépistées, et sont devenues l'OI de types V à VII. Les assises génétiques des nouvelles formes d'OI n'ont pas été élucidées. Par le passé, l'OI s'associait à une morbidité importante, car les patients présentaient souvent des limites physiques marquées découlant de fractures récurrentes. Toutefois, avec la découverte du traitement aux bisphosphonates auprès des enfants atteints d'OI, le pronostic de ces jeunes patients s'est grandement amélioré.

On ne connaît pas l'incidence actuelle d'OI, y compris celle des nouvelles formes. Le principal objectif de l'étude consiste à repérer le nombre de nouveaux cas d'OI diagnostiqués en l'espace d'un an, par l'entremise du Programme canadien de surveillance pédiatrique. Les autres objectifs de l'étude sont de : 1) dépister les patients du Canada atteints des nouvelles formes d'OI afin d'obtenir de l'information clinique et génétique qui pourrait finir par permettre d'identifier les mutations responsables, 2) déterminer s'il existe une répartition géographique des cas d'OI au Canada, afin que les régions qui ont besoin d'un programme local d'interventions à l'égard de l'OI soient repérés, et 3) sensibiliser les médecins à l'OI en général et à ses nouvelles formes en particulier, afin qu'il soit possible de diagnostiquer les cas d'OI rapidement et qu'un traitement pertinent soit entrepris pendant les années critiques de croissance et de développement osseux. L'éducation des pédiatres au sujet de l'OI les aidera peut-être également à distinguer un enfant maltraité d'un enfant présentant une fragilité osseuse causée par l'OI.

Investigatrice principale

Leanne M. Ward, MD,
unité d'endocrinologie et de métabolisme,
Hôpital pour enfants de l'est de l'Ontario,
401, chemin Smyth, Ottawa (Ontario) K1H 8L1;
tél. : (613) 737-2253;
téléc. : (613) 738-4236;
courriel : ward_l@cheo.on.ca

Co-investigateurs

Francis H. Glorieux, MD, Ph. D.,
unité de génétique, Hôpital Shriners pour enfants

Frank Rauch, MD,
unité de génétique, Hôpital Shriners pour enfants

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Rhumatisme articulaire aigu

(avril 2004 à mars 2007)

« Dans l'ère actuelle d'utilisation judicieuse des antibiotiques, fondée sur des faits probants, il est essentiel d'assurer une surveillance constante de cette maladie devenue rare, mais qui demeure grave. »

Le rhumatisme articulaire aigu est une collagénose postinfectieuse avec manifestations vasculaires qui touche le cœur, les articulations et le système nerveux central. Il suit une pharyngite à streptocoque de groupe A (SGA) non traitée, après une période de latence d'environ trois semaines, mais il ne survient pas après les autres infections à SGA, telles qu'une infection cutanée (impétigo). De par le monde, le rhumatisme articulaire aigu demeure la principale cause de maladie cardiaque acquise chez l'enfant, mais son incidence varie énormément d'une région à l'autre. La majorité des cas se produisent maintenant dans les pays en voie de développement.

L'incidence de rhumatisme articulaire aigu a diminué de manière remarquable dans les pays industrialisés depuis le dernier pic des années 1970, mais cette maladie n'a pas disparu et demeure un important problème de santé publique. La raison de cette diminution n'est pas entièrement claire. L'incidence avait déjà commencé à fléchir au début du XXe siècle, avant la découverte d'antimicrobiens efficaces. Il se peut toutefois que l'usage courant de la pénicilline pour soigner les maux de gorge symptomatiques ait plus ou moins contribué à cette diminution. On sait que des facteurs socioéconomiques, tels que l'entassement et le faible revenu, constituent des facteurs de risque significatifs. La majorité des cas de rhumatisme articulaire suivent des cas de pharyngite causés par les sérotypes M spécifiques du SGA, généralement les sérotypes 1, 3, 5, 6, 18, 19 et 24, et on sait qu'une fluctuation spontanée de prévalence de ces sérotypes est possible.

Le rhumatisme articulaire n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada. C'est pourquoi dans l'ère actuelle d'utilisation judicieuse des antibiotiques, fondée sur des faits probants, il est essentiel d'assurer une surveillance constante de cette maladie devenue rare, mais qui demeure grave. Le rhumatisme cardiaque est une complication permanente de cette maladie, qui peut nécessiter des besoins médicaux et chirurgicaux et entraver le travail, ce qui a des répercussions socioéconomiques marquées. Cependant, le risque de rhumatisme articulaire doit être soupesé par rapport au risque de favoriser l'antibiorésistance, un problème croissant ayant ses propres répercussions dans tous les pays industrialisés. L'étude permettra de colliger des données canadiennes sur l'incidence d'une première apparition de rhumatisme articulaire pendant l'enfance et sur les pratiques de traitement d'un bout à l'autre du pays.

Investigatrice principale

Christina G. Templeton, MD,
Janeway Children's Health & Rehabilitation Centre,
300, chemin Prince Philip, St John's (Terre-Neuve) A1B 3V6
tél. : (709) 777-4462;
téléc. : (709) 777-4747;
courriel : hcc.temc@hccsj.nf.ca

Co-investigateurs

Austin Rick Cooper, MD,
département de pédiatrie, Janeway Children's Health & Rehabilitation Centre

Derek G. Human, BM,
unité de cardiologie, département de pédiatrie, université de la Colombie-Britannique

Proton Rhaman, MD,
université Memorial de Terre-Neuve

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Syndromes acquis de démyélinisation du système nerveux central

(avril 2004 à mars 2007)

« Les enfants qui souffrent de syndromes acquis de démyélinisation sont vulnérables à l'apparition de la sclérose en plaques. »

La démyélinisation inflammatoire acquise du système nerveux central (SNC) pendant l'enfance est une maladie grave caractérisée par une perte de vision aiguë (névrite optique), un dysfonctionnement médullaire (myélite transverse), une encéphalopathie et une symptomatologie multifocale (encéphalomyélite aiguë disséminée) ou par des symptômes variés selon le foyer de la démyélinisation. Il est essentiel de mieux comprendre la démyélinisation aiguë du SNC chez les enfants, puisque ceux-ci peuvent présenter une morbidité très aiguë et prolongée et qu'ils sont vulnérables à l'apparition subséquente d'une maladie auto-immune chronique, la sclérose en plaques.

Grâce au PCSP, l'étude permettra de colliger des données détaillées propres aux cas, qui documenteront les caractéristiques cliniques et épidémiologiques, le profil auto-immun familial et les pratiques médicales envers les enfants atteints de syndromes acquis de démyélinisation. Il sera ainsi possible de mesurer les répercussions de la démyélinisation du SNC sur les enfants canadiens et d'améliorer les soins des enfants

atteints en sensibilisant davantage les pédiatres canadiens à l'existence de la démyélinisation du SNC, et de la sclérose en plaques en particulier, et en favorisant des soins rapides et spécialisés aux enfants atteints de cette maladie.

Investigatrice principale

Brenda Banwell*, MD,
clinique pédiatrique de sclérose en plaques,
The Hospital for Sick Children, université de Toronto,
555, avenue University, Toronto (Ontario) M5G 1X8;
tél. : (416) 813-6660;
téléc. : (416) 813-6334;
courriel : brenda.banwell@ sickkids.ca

* Représentant le Pediatric Demyelinating Disease Network (22 établissements de soins pédiatriques au Canada)

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