Programme Canadien de surveillance pédiatrique - Résultats 2003

Rachitisme par carence en vitamine D

(juillet 2002 à juin 2004)

Faits saillants

• De juillet 2002 à décembre 2003, 69 cas de carence en vitamine D entraînant un rachitisme ont été confirmés chez des enfants vivant au Canada.
  
• La majorité des cas confirmés étaient des enfants et des tout-petits à la peau café ou foncée qui étaient allaités exclusivement et qui ne prenaient pas de suppléments de vitamine D.
  
• Ces résultats indiquent que malgré la recommandation de la Société canadienne de pédiatrie d'administrer des suppléments de vitamine D aux nourrissons allaités exclusivement (400 UI/jour, ou 800 UI/jour aux nourrissons vivant au nord de la 55e latitude), le rachitisme demeure un problème de santé public considérable au Canada.
  

Historique

La vitamine D est essentielle pour l'homéostase du calcium et pour la minéralisation du squelette en croissance. Une carence en vitamine D pendant l'enfance peut avoir des conséquences cliniques importantes, car elle entraîne un défaut de minéralisation des cartilages de conjugaison (rachitisme) et des tissus osseux (ostéomalacie). Une croissance linéaire déficiente et des malformations squelettiques sont des caractéristiques de la carence en vitamine D pendant l'enfance, en plus des convulsions hypocalcémiques, d'une dentition anormale et d'un retard des étapes normales de développement. La maladie est tout à fait évitable, par de simples mesures comme un apport diététique convenable de vitamine D ou l'administration quotidienne de suppléments vitaminiques.

Selon la documentation scientifique récente, l'incidence de rachitisme par carence en vitamine D (RCVD) est en hausse dans de nombreux pays du monde, et l'expérience clinique laisse supposer que le Canada ne ferait pas exception. Cette constatation s'avère malgré la politique canadienne de santé publique réglementée selon laquelle tous les produits laitiers liquides (à l'exception des yogourts à boire) doivent être enrichis de vitamine D, car les nourrissons et les enfants habitant au Canada ne peuvent dépendre d'une exposition suffisante au soleil pour synthétiser la vitamine D. En outre, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommande que tous les enfants allaités exclusivement reçoivent un supplément quotidien de vitamine D par voie orale, car le lait maternel n'est pas une riche source de ce nutriment. Malgré ces mesures préventives, le RCVD semble beaucoup trop fréquent au Canada, certains groupes géoethniques continuant de présenter un risque accru de souffrir de la maladie. L'objectif principal de la présente étude consiste à déterminer l'incidence de RCVD chez les enfants habitant au Canada en obtenant un compte rendu de tous les cas nouvellement diagnostiqués entre juillet 2002 et juin 2004.

Objectifs

1. Établir l'incidence de rachitisme par simple carence en vitamine D (ou rachitisme nutritionnel) chez les enfants du Canada, grâce au dépistage de tous les nouveaux cas diagnostiqués pendant une période de deux ans.
2. Obtenir des renseignements démographiques et médicaux qui favorisent le dépistage des enfants vulnérables à la maladie.
3. Évaluer l'efficacité des stratégies actuelles pour prévenir l'évolution de la maladie au Canada.
4. Fournir des données qui contribueront à l'élaboration de politiques novatrices en santé publique afin de prévenir le rachitisme nutritionnel parmi les enfants du Canada.

Définition de cas

Enfants jusqu'à 18 ans inclusivement, souffrant de rachitisme calcipénique secondaire à une simple carence en vitamine D (ou rachitisme nutritionnel).

Critères d'inclusion
1) 25-hydroxyvitamine D (25OHD) sérique faible,
2) phosphatase alcaline sérique élevée.

Critères d'exclusion

1. Rachitisme par carence en vitamine D associé à une maladie sous-jacente, comme une malabsorption des matières grasses, une maladie hépatique ou une insuffisance rénale, ou à une maladie exigeant une alimentation parentérale totale.
2. Carence en vitamine D secondaire à des troubles héréditaires du métabolisme de la vitamine D, incluant :
   • une carence en 1a-hydroxylase (rachitisme par pseudo-carence en vitamine D, RPCVD),
     
   • des anomalies des récepteurs de vitamine D (rachitisme hypocalcémique résistant à la vitamine D, RHRVD).
     
3. Rachitisme phosphopénique de toute étiologie (lorsque l'hypophosphatémie est la principale cause de rachitisme et qu'elle ne découle pas d'un rachitisme calcipénique avec hyperparathyroïdie secondaire).

Résultats

Entre juillet 2002 et décembre 2003, 111 cas de rachitisme par carence en vitamine D ont été déclarés chez des enfants vivant au Canada, dont 69 cas confirmés, 21 cas dédoublés, dix cas rejetés parce qu'ils ne respectaient pas les critères d'inclusion et 11 cas encore sous examen. Le résumé des résultats pour 2003 et les données cumulatives sont présentés aux tableaux 13 et 14.

Données démographiques
La majorité des cas confirmés de carence en vitamine D (49 %, 34 sur 69) provenaient de l'Ontario, tandis que 16 % venaient de l'Alberta, 13 %, du Québec et que les 22 % restants étaient répartis entre la Colombie-Britannique, le Manitoba, les Territoires-du-Nord-Ouest, le Nunavut, la Saskatchewan et la Nouvelle-Écosse. Aucun cas de rachitisme n'a été déclaré au Yukon, au Nouveau-Brunswick ou à l'Île-du-Prince-Édouard. Le sexe était indiqué dans 97 % des cas, et 45 % étaient de sexe féminin et 52 % de sexe masculin. L'âge moyen au diagnostic était de 1,46 an (ÉT [écart-type] 0,95; plage de 0,10 à 6,34). Seize pour cent (16 %) des cas avaient immigré au Canada au cours des mois précédant le diagnostic. Trente-trois pour cent (33 %) des cas confirmés étaient noirs, 14 % étaient autochtones, 13 % étaient moyen-orientaux, 10 % étaient inuits, 9 % étaient caucasiens et 1 % était asiatique, tandis que l'origine n'était pas indiquée dans les 20 % de cas restants. L'âge moyen de la mère à l'accouchement était de 29 ans (ÉT 6,3; plage entre 18 et 39).

Facteurs de risque de carence en vitamine D
Quatre-vingt-six pour cent (86 %) des cas confirmés ont été classés comme ayant la peau café ou foncée. Cependant, les enfants à la peau pâle vivant au Canada n'étaient pas exempts de la maladie, car ils représentaient 12 % (8 cas sur 69) des cas confirmés. La couleur de la peau n'était pas précisée dans 3 % des cas. Quatorze des 71 mères étaient voilées pendant et après la grossesse. Les médecins ont déclaré que 85 % des cas avaient été allaités, tandis que le mode d'alimentation n'était pas indiqué à l'égard des autres cas confirmés. Comme on l'avait prévu, la majorité des cas (86 %, 59 cas sur 69) n'avaient pas reçu de suppléments de vitamine D avant l'apparition de la maladie. Chez les 14 % de cas restants, l'administration de suppléments de vitamine D n'était pas indiquée sur le formulaire de rapport de cas ou l'avait été de manière non fiable par la personne responsable avant le diagnostic. Seulement 16 % des mères avaient reçu des suppléments documentés de vitamine D pendant leur grossesse. Après l'accouchement, ce chiffre avait chuté à 6 %, et la majorité des mères ne buvaient pas de lait pendant la période postnatale. Les allergies au lait et l'usage de crèmes solaires ne semblaient pas des facteurs de risque significatifs de carence en vitamine D chez les enfants du Canada, car seulement trois des cas confirmés présentaient une allergie au lait, tandis que l'application fréquente de crème solaire était documentée dans seulement deux des cas.

Caractéristiques cliniques et biochimiques au diagnostic :
Les signes et symptômes les plus fréquents au diagnostic incluaient une malformation squelettique (46 %), des convulsions (15 %), un retard staturopondéral (14 %), des fractures (10 %) et un retard dans les étapes de développement (3 %). La découverte du rachitisme chez les autres 12 % de cas était fortuite (c'est-à-dire qu'une cage thoracique rachitique a été repérée au moment d'une radiographie découlant d'une infection respiratoire). Vingt-neuf pour cent (29 %) des patients affichaient une combinaison de ces signes et symptômes. L'analyse des paramètres biochimiques sériques du métabolisme osseux et minéral avant le début du traitement à la vitamine D révélait un taux moyen de phosphatase alcaline de 1 306 U/L (plage de 296 à 4 969). Le taux de 25-hydroxyvitamine D avant le traitement était fourni dans 48 des 69 cas confirmés, et correspondait à une valeur moyenne de 21,0 nmol/L (ÉT 14,4; plage de 1 à 58).

TABLEAU 13 Résultats de l'étude sur le rachitisme par carence en vitamine D en 2003
Déclarés	Confirmés	Dédoublés	Rejetés	En cours d'examen
78	45	16	7	10

TABLEAU 14 Résultats cumulatifs de l'étude sur le rachitisme par carence en vitamine D de juillet 2002 à décembre 2003
Déclarés	Confirmés	Dédoublés	Rejetés	En cours d'examen
111	69	21	10	11

Conclusions

Au cours des 18 premiers mois de cette étude de surveillance de deux ans, 69 cas de rachitisme nutritionnel ont été confirmés chez des enfants habitant au Canada, et surtout chez des nouveau-nés et des tout-petits. Les enfants à la peau café ou foncée allaités qui ne prenaient pas de suppléments de vitamine D étaient les plus vulnérables à la maladie, même si des cas de rachitisme chez des enfants à la peau pâle ont également été documentés. Une proportion des mères était voilée, et la plupart n'avaient pas reçu de suppléments de vitamine D après la naissance et ne buvaient pas de lait (éliminant ainsi une source diététique potentielle de vitamine D). Une importante morbidité était présente au diagnostic de tous les cas confirmés, y compris des malformations des membres, des convulsions, un retard staturopondéral, des fractures et un retard à atteindre les étapes de développement.

Même si le lait maternel devrait continuer à être préconisé comme source nutritionnelle idéale pour les nourrissons et les enfants, il faut admettre qu'il n'est pas une bonne source de vitamine D. Cette constatation prend toute son importance pour les nourrissons qui vivent dans les pays nordiques. Étant donné notre latitude septentrionale, le PCSP recommande, depuis 1998, que tous les nourrissons qui sont exclusivement allaités reçoivent des suppléments de vitamine D (400 UI/jour, ou 800 UI/jour dans le cas des enfants vivant au nord de la 55e latitude). Cependant, ces résultats laissent supposer que le document de principes de la SCP sur les suppléments de vitamine D n'a pas atteint l'ensemble du grand public et qu'il n'est pas adopté de manière universelle par les dispensateurs de soins. Bien qu'il ne soit pas surprenant que les enfants affichant le plus grand nombre de facteurs de risque de carence en vitamine D soient les plus diagnostiqués, il est surprenant que cette maladie soit décelée dans un pays où les suppléments de vitamine D sont facilement accessibles et où l'organisme de pédiatrie national du pays a émis une recommandation claire pour prévenir la maladie. De toute évidence, il existe un besoin pressant de mieux sensibiliser les dispensateurs de soins à la prévention du rachitisme, et l'éducation du grand public s'impose. Des études pour évaluer le succès des interventions d'éducation constituent une prochaine étape raisonnable. Il faudrait également envisager le rôle des obstacles financiers dans l'administration de la vitamine D à tous les nourrissons allaités. De plus, des modes de traitement parallèles, tels que le traitement anténatal des mères présentant une carence en vitamine D afin de garantir des réserves suffisantes pendant l'allaitement, méritent des explorations.

Investigatrice principale

Leanne M. Ward, MD,
Université d'Ottawa, unité d'endocrinologie et de métabolisme,
Hôpital pour enfants de l'est de l'Ontario,
401, chemin Smyth, Ottawa (Ontario)
K1H 8L1;
tél. : (613) 737-2253;
téléc. : (613) 738-4236;
courriel : ward_l@cheo.on.ca

Co-investigateurs

Moyez Ladhani, MD, université McMaster, département de pédiatrie, McMaster Children's Hospital

Stanley Zlotkin, MD, départements de pédiatrie et de sciences nutritionnelles, université de Toronto, Research Institute, The Hospital for Sick Children

Remerciements

Nous sommes particulièrement sensibles à l'aide de Colleen White et d'Isabelle Gaboury.

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