Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre la fièvre jaune

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Références choisies

La fièvre jaune (FJ) est une fièvre hémorragique zoonotique causée par un flavivirus transmis par les moustiques de l'espèce Aedes aegypti. L'évolution de la FJ comporte trois stades : une période de maladie fébrile non spécifique accompagnée de céphalée, de malaise, de faiblesse, de nausées et de vomissements, suivie d'une brève période de rémission, à laquelle succède, dans un troisième temps, une fièvre hémorragique accompagnée de saignements digestifs et d'hématémèse, d'ictère, d'hémorragies, d'instabilité cardiovasculaire, d'albuminurie, d'oligurie et de myocardite. Le taux de létalité oscille entre 20 et 30 %.

La FJ est une maladie quarantenaire assujettie au Règlement sanitaire international. Les cas doivent être signalés à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans les 24 heures par l'entremise du Programme de médecine des voyages de l'Agence de santé publique du Canada (ASPC). Il faut contacter immédiatement le Programme au numéro 613-941-6195 si l'on soupçonne un cas de FJ. Après les heures de bureau, prière de communiquer avec le médecin de garde de l'ASPC, au numéro 1-800-545-7661.

Quelques changements ont été apportés au Guide canadien d'immunisation depuis sa publication en 2002 : changement de l'âge auquel les nourrissons peuvent être vaccinés, ajout d'une contre-indication dans le cas des personnes souffrant d'une maladie thymique et d'une précaution à prendre lorsqu'on immunise des personnes de ≥ 60 ans. Le syndrome viscérotropique associé au vaccin contre la fièvre jaune (SVA-VFJ) et le syndrome neurotropique associé au vaccin contre la fièvre jaune (SNA-VFJ) sont des termes nouveaux qui décrivent des effets secondaires de l'immunisation autrefois appelés insuffisance polyviscérale post-vaccinale et encéphalite post-vaccinale, respectivement. Le SVA-VFJ est un effet secondaire récemment reconnu qui s'apparente cliniquement à la maladie due au virus de la FJ.

Épidémiologie

La FJ est endémique dans les régions tropicales de l'Afrique subsaharienne équatoriale, au Panama en Amérique centrale et dans la zone tropicale de l'Amérique du Sud (voir les figures 6 et 7). Elle ne sévit pas en Asie, bien que le vecteur de la maladie, Aedes aegypti, y soit présent. Dans nombre de pays, les moustiques du genre Aedes sont endémiques, mais ils ne sont pas porteurs du virus. Ces pays peuvent, en vertu du Règlement sanitaire international, exiger une preuve de vaccination contre la FJ aux voyageurs qui veulent y entrer.

À l'échelle mondiale, 90 % des cas de FJ surviennent en Afrique et 10 %, dans les Amériques. La maladie se manifeste sous deux formes épidémiologiques, la forme urbaine et la forme sylvatique (ou fièvre jaune de brousse), toutes deux causées par le même virus. Les éclosions urbaines sont attribuables à la transmission du virus par A. aegypti, moustique très répandu sous les tropiques. La fièvre jaune urbaine sévit particulièrement en Afrique et pourrait devenir préoccupante en Amérique du Sud. La fièvre jaune sylvatique est une maladie des singes des forêts d'Amérique du Sud et d'Afrique, transmise à l'humain par des moustiques (Haemogogus) qui déposent leurs larves dans le creux des arbres.

La recrudescence récente de la FJ dans certains pays a incité l'OMS à inclure la vaccination systématique contre la FJ dans le Programme élargi de vaccination.

La lutte contre la fièvre jaune comprend la protection contre les moustiques du genre Aedes, qui piquent surtout le jour, l'élimination du moustique A. aegypti des zones urbaines et la vaccination des personnes qui risquent d'être exposées au virus. Les Canadiens non immunisés peuvent contracter la FJ au cours de voyages à l'étranger, mais ils ne peuvent pas la transmettre à leur retour au pays, puisque le moustique vecteur n'y est pas présent.

Source : OMS. Carte en ligne à l'adresse <http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/impact1/en>. Réimpression autorisée.

Depuis 1996, des cas de FJ ont été signalés chez des voyageurs américains et européens qui s'étaient rendus dans des régions d'Afrique et d'Amérique du Sud où cette maladie est endémique. Fait digne de mention, aucun de ces touristes n'avait été vacciné contre la FJ. Aucun cas de FJ n'a été signalé à l'Agence de la santé publique du Canada depuis 1924, année où la surveillance de cette maladie a été instaurée.

Source : OMS. Carte en ligne à l’adresse <http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/impact1/en>. Réimpression autorisée.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

YF-VAX^MD, Sanofi Pasteur Ltée.

Un vaccin vivant contre la fièvre jaune, YF-VAX^MD, est préparé dans des embryons de poulet, à partir de la souche atténuée 17D. La préparation lyophilisée renferme du sorbitol et de la gélatine qui servent de stabilisants. Il n'y a aucun agent de conservation dans le vaccin ni dans le diluant qui l'accompagne.

Pour obtenir une liste de tous les produits approuvés au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

L'immunité se développe 10 jours après la primovaccination et persiste pendant plus de 10 ans. Plus de 90 % des personnes immunisées produisent des anticorps neutralisants.

Indications

Le vaccin est recommandé pour tous les voyageurs âgés de ≥ 9 mois qui circulent ou habitent dans des pays d'Afrique, d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud où les cas de FJ sont officiellement déclarés ou qui exigent la vaccination contre la FJ. La vaccination est également recommandée pour les personnes qui doivent se rendre à l'extérieur des zones urbaines, dans des pays qui ne déclarent pas officiellement les cas de FJ, mais qui sont situés dans les zones d'endémicité de cette maladie (voir les figures 6 et 7). On recommande également la vaccination du personnel de laboratoire appelé à manipuler le virus de la FJ.

Il y a lieu de vacciner les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées et les voyageurs de ≥ 60 ans seulement s'ils doivent se rendre dans des régions à risque élevé, si le voyage ne peut être retardé et s'il est impossible de bien se prémunir contre les piqûres de moustiques. Le vaccin ne doit pas être administré aux nourrissons de < 9 mois.

Dans certains pays, le vaccin contre la FJ est requis par la loi comme condition d'entrée pour tous les voyageurs, quel que soit leur pays d'origine, et dans d'autres pays, pour les voyageurs en provenance de zones d'endémie. Dans certains cas, le vaccin est recommandé, bien qu'il ne soit pas imposé par la loi, par exemple si des cas de FJ ont été signalés dans le pays de destination. Dans certains pays asiatiques et d'autres pays tropicaux où aucun cas de FJ n'a jamais été recensé mais où le moustique vecteur est présent, on exige le vaccin chez les voyageurs en provenance d'un pays où la FJ est endémique afin d'éviter qu'ils n'introduisent la maladie dans le pays. Les services de santé publique sont en mesure de fournir les renseignements les plus récents sur les pays qui exigent le Certificat international de vaccination. On peut aussi communiquer avec le Programme de médecine des voyages de l'ASPC par Internet (<http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/info/yf-fj-fra.php>).

Le vaccin ne peut être administré aux voyageurs internationaux que par les centres désignés de vaccination contre la fièvre jaune approuvés par l'ASPC, lesquels délivrent un Certificat international de vaccination dûment validé. On peut obtenir la liste de ces centres auprès du Programme de médecine des voyages de l'ASPC (613-957-8739). Le Certificat international de vaccination contre la fièvre jaune est valide pour 10 ans, à compter du dixième jour suivant la primovaccination et immédiatement après la revaccination.

Les voyageurs qui ont besoin du certificat mais pour qui le vaccin contre la FJ est contre-indiqué (voir la section Précautions et contre-indications) doivent tout de même se rendre à un centre désigné de vaccination contre la fièvre jaune, où on leur remettra une exemption après avoir effectué une évaluation individuelle du risque. Les professionnels de la santé doivent savoir que les voyageurs non munis d'un Certificat international de vaccination en règle ou, à défaut, d'une lettre exposant les motifs d'exemption, peuvent se voir refuser l'entrée dans un pays où ce document est exigé. Il est aussi possible qu'ils se fassent offrir de recevoir le vaccin au point d'entrée (p. ex. à l'aéroport), dans un centre dont les pratiques de vaccination ne répondent pas aux normes canadiennes.

Calendrier et posologie

Le vaccin est administré en une seule dose de 0,5 mL de préparation reconstituée.

Voie d'administration

Le vaccin est administré par voie sous-cutanée. Il faut prendre soin d'éviter d'exposer le vaccin à des désinfectants et laisser la peau sécher après la préparation antiseptique qui précède l'injection du vaccin.

Doses de rappel et revaccination

On recommande la revaccination tous les 10 ans, s'il y a lieu. La revaccination fait grimper le titre d'anticorps, bien que les conclusions de plusieurs études indiquent que l'immunité persiste après une seule dose pendant au moins 30 ou 35 ans et probablement pendant toute la vie.

Tests sérologiques

Une sérologie avant ou après l'immunisation n'est pas indiquée.

Conditions d'entreposage

La préparation lyophilisée doit être constamment maintenue à une température située entre +5° et - 30° C jusqu'à sa reconstitution avant usage. Comme il est difficile d'assurer des températures de réfrigération entre 1° C et 5° C, le vaccin contre la FJ est le plus souvent conservé à l'état congelé au Canada. Une fois le vaccin dégelé, il ne faut pas le recongeler. Il faut éviter que le diluant (chlorure de sodium - sans agent de conservation) ne gèle. Le vaccin non utilisé doit être jeté 1 heure après sa reconstitution.

Administration simultanée d'autres vaccins

La réponse sérologique au vaccin contre la FJ n'est pas entravée par l'administration simultanée d'autres vaccins vivants. Si d'autres vaccins vivants ne sont pas administrés en même temps, ils doivent être donnés à des intervalles d'au moins 4 semaines. Les vaccins inactivés peuvent être administrés simultanément ou n'importe quand après l'administration du vaccin contre la FJ.

Effets secondaires

Dans l'ensemble, le vaccin s'est révélé très sûr et efficace. Des réactions locales ont été signalées après son administration; dans les 5 à 10 jours qui suivent, de 2 à 5 % des personnes vaccinées présentent des symptômes mineurs, entre autres un léger mal de tête, une myalgie et une faible fièvre. Moins de 0,2 % des vaccinés doivent mettre un frein à leurs activités quotidiennes. Les réactions d'hypersensibilité immédiate caractérisées par une éruption cutanée, de l'urticaire ou une réactivité des voies aériennes sont rares (fréquence estimative de 1/130 000 à 1/250 000). Elles se produisent généralement chez les personnes qui ont des antécédents d'allergie aux œufs ou à d'autres substances. On a récemment découvert que les stabilisants à base de gélatine étaient à l'origine de réactions allergiques à d'autres vaccins.

En 2001, un syndrome de fièvre et d'insuffisance polyviscérale a été décrit pour la première fois chez des personnes qui avaient reçu la vaccin contre la FJ; il est appelé maintenant syndrome neurotropique associé au vaccin (SNA-VFJ). Toutes les personnes touchées ont eu besoin d'être soignées dans une unité de soins intensifs, et le taux de mortalité associé oscillait entre 70 et 80 %. Le SNA-VFJ a déjà été signalé chez de jeunes nourrissons et maintenant également chez des adultes âgés. Le risque de SNA-VFJ augmente avec l'âge : le taux estimatif se situe entre 1,1 pour 100 000 doses chez les personnes de ≥ 60 ans et 3,2 pour 100 000 chez les ≥ 70 ans. Suivant les données recueillies par le biais d'un système de surveillance passive des effets secondaires suivant l'immunisation aux États-Unis, le taux de déclaration de tout effet secondaire grave suivant la vaccination contre la FJ était plus élevé chez les ≥ 60 ans que chez les adultes plus jeunes (4,2 pour 100 000 doses contre 0,7 pour 100 000 doses, respectivement). Le taux de SNA-VFJ, en particulier, s'élevait à 1,6 pour 100 000 doses chez les personnes de ≥ 60 ans.

Il est rare qu'on signale d'autres effets graves suivant l'immunisation et, dans la plupart des cas, on ne dispose pas de suffisamment de données pour établir un lien de causalité.

Contre-indications et précautions

Toute allergie à un composant d'un vaccin ou toute réaction anaphylactique antérieure au vaccin contre la FJ est une contre-indication de la vaccination. Étant donné que ce vaccin est élaboré à partir d'embryons de poulet, il ne doit pas être administré aux personnes qui ont une hypersensibilité connue aux œufs de poule se manifestant sous forme d'urticaire, d'œdème de la bouche et de la gorge, de difficultés respiratoires ou d'hypotension. On devrait adresser à un allergologue toute personne ayant des antécédents possibles d'hypersensibilité aux œufs qui court un grand risque d'être exposée au virus. Les personnes qui ont présenté une réaction anaphylactique à du poulet ou à de la gélatine ne devraient pas recevoir le vaccin contre la FJ ou devraient d'abord être évaluées par un allergologue, qui déterminera si elles peuvent être vaccinées en toute sécurité.

Des données récentes indiquent que les personnes souffrant d'un trouble thymique, notamment un thymome, une thymectomie ou une myasthénie grave, courent un plus grand risque d'effets indésirables et ne devraient pas recevoir ce vaccin.

Usage chez les nourrissons et les personnes âgées

Les nourrissons de < 9 mois courent plus de risques que les autres enfants de présenter des effets secondaires graves (encéphalite) associés au vaccin contre la FJ. Ce type de complication semble lié à l'âge et, pour cette raison, le vaccin ne devrait pas être administré aux nourrissons de < 9 mois. On devrait utiliser le vaccin contre la FJ avec prudence chez les personnes de ≥ 60 ans.

Usage chez les femmes enceintes et les mères qui allaitent

Comme les effets du vaccin contre la FJ durant la grossesse ne sont pas bien documentés, le vaccin ne devrait pas si possible être administré aux femmes enceintes. Si une femme enceinte doit se rendre dans une zone d'endémie, le risque de souffrir de la maladie surpasse de loin le risque potentiel associé au vaccin pour la mère ou le fœtus. Dans le passé, beaucoup de femmes enceintes ont reçu le vaccin contre la FJ sans éprouver d'effets secondaires importants. Une étude de petite envergure a révélé que le virus contenu dans le vaccin peut infecter le fœtus, mais le risque d'effets secondaires associés à l'infection congénitale n'a pas été établi. La vaccination accidentelle d'une femme pendant sa grossesse ne justifie pas l'interruption de la grossesse. Les taux de séroconversion chez les femmes enceintes immunisées sont plus faibles.

Comme il existe un risque théorique de transmission du virus vivant dans le lait maternel, la vaccination des mères qui allaitent devrait être évitée. Si une personne doit se rendre dans une zone d'endémie, l'administration du vaccin contre la FJ représente un moins grand risque que la maladie elle-même.

Usage chez les sujets immunodéprimés

De façon générale, le vaccin ne devrait pas être administré aux personnes immunodéprimées. Lorsque la principale raison de la vaccination est une règle locale plutôt qu'un risque important, une lettre d'exemption devrait être fournie. Les voyageurs immunodéprimés devraient être informés du risque associé à la visite d'une zone de transmission active de la FJ. Lorsqu'on pense que des voyageurs présentent un déficit immunitaire léger à modéré, p. ex. une infection à VIH avec un nombre de CD4 > 200 lymphocytes/mm³, et risquent de contracter la FJ, par exemple en visitant une zone d'activité récente documentée du virus, on devrait leur offrir le vaccin et les informer des risques théoriques. L'OMS recommande de ne pas administrer le vaccin contre la FJ aux enfants présentant une infection symptomatique à VIH. Pour obtenir plus d'information sur l'utilisation des vaccins à virus vivants chez les voyageurs immunodéprimés, prière de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

Compte tenu des rapports récents d'effets secondaires chez des voyageurs âgés, dont il a déjà été question, il faut effectuer une évaluation individuelle du risque avant de vacciner une personne de ≥ 60 ans.

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