Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre la varicelle

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Autres considérations Références choisies

Le virus varicelle-zona (VVZ) est un virus à ADN de la famille des Herpesviridae. Il cause une maladie primaire (la varicelle), demeure latent dans les ganglions des nerfs sensitifs et peut être réactivé plus tard, entraînant un zona. Le VVZ se transmet par voie aérienne de même que par contact direct avec le virus présent dans les lésions cutanées. La période d'incubation varie de 10 à 21 jours et elle dure habituellement de 14 à 16 jours. La personne infectée commence à être contagieuse 1 à 2 jours avant l'apparition de l'éruption et le reste jusqu'à la formation d'une croûte sur la dernière lésion. On estime que le taux d'attaque chez les contacts familiaux réceptifs varie entre 65 et 87 %.

Plusieurs changements ont été apportés depuis la dernière édition du Guide, notamment : a) l'accès au Canada à deux vaccins stables au réfrigérateur; b) l'élaboration de lignes directrices pour l'utilisation du vaccin chez les enfants souffrant de certains déficits immunitaires; c) une mise à jour de l'information sur l'efficacité du vaccin; d) un changement dans la terminologie utilisée pour désigner les cas de varicelle chez les personnes ayant déjà reçu le vaccin contre la varicelle, le terme « infection post-vaccination » remplaçant l'expression « maladie des vaccinés ». Le terme infection post-vaccination est privilégié parce qu'il rend compte plus fidèlement du fait que les cas de varicelle qui surviennent plus de 6 semaines après la vaccination contre la varicelle sont beaucoup moins graves que les cas qui se déclarent chez les personnes non immunes.

Épidémiologie

La varicelle est surtout une maladie de l'enfance, 50 % des enfants contractant la maladie avant l'âge de 5 ans et 90 %, avant l'âge de 12 ans. Les personnes issues des tropiques ont moins de chances d'avoir acquis une immunité durant l'enfance et présentent donc des taux plus élevés de réceptivité à l'âge adulte.

La varicelle est considérée comme une maladie bénigne chez les enfants de 0 à 12 ans qui sont par ailleurs en bonne santé. Toutefois, c'est dans ce groupe d'âge qu'on recense de 80 à 85 % de toutes les consultations médicales associées à la varicelle, de 85 à 90 % des hospitalisations et près de 50 % des cas mortels. Au nombre des complications de la varicelle figurent des infections bactériennes secondaires de la peau et des tissus mous, l'otite moyenne, la bactériémie, la pneumonie, l'ostéomyélite, l'arthrite septique, l'endocardite, la fasciite nécrosante, le syndrome du choc toxique, l'hépatite, la thrombopénie, l'ataxie cérébelleuse, l'accident vasculaire cérébral et l'encéphalite. La varicelle accroît par un facteur de 40 à 60 le risque d'infection streptococcique invasive grave du groupe A chez les enfants auparavant en bonne santé. Les complications sont plus fréquentes chez les adolescents, les adultes et les sujets immunodéprimés, qui présentent des taux plus élevés de pneumonie, d'encéphalite et de mortalité.

Les taux de létalité sont les plus élevés chez les adultes (30 décès/100  000 cas), puis chez les nourrissons de moins de 1 an (7 décès/100 000 cas) et enfin chez les enfants de 1 à 19 ans (1-1,5 décès/100 000 cas). Depuis 2000, six cas de décès dû à la varicelle chez des enfants ont été signalés par le Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), soit de 0 à 3 décès par année. À l'époque où il n'existait pas encore de vaccin aux États-Unis, on dénombrait parmi les adultes, 5 % des cas, mais 55 % des quelque 100 décès dus à la varicelle enregistrés chaque année. Au Canada, 70 % des 59 décès liés à la varicelle avant l'introduction du vaccin (1987-1997) sont survenus chez des personnes de plus de 15 ans.

Il est rare qu'un enfant soit atteint d'un syndrome de varicelle congénitale lorsque l'infection maternelle survient avant la 13^e semaine ou après la 20^e semaine de gestation. Le risque est d'environ 2 % lorsque l'infection se produit entre 13 et 19 semaines de gestation. L'infection congénitale s'accompagne de manifestations cliniques variées, notamment un faible poids à la naissance, des anomalies oculaires, de lésions cutanées cicatricielles, une atrophie des membres, une atrophie cérébrale et diverses autres anomalies. Près du tiers des nourrissons touchés meurent avant le début de leur deuxième année de vie. Une varicelle maternelle contractée durant la période périnatale (entre 5 jours avant la naissance et 2 jours après) est associée à une varicelle néonatale grave chez 17 à 30 % des nourrissons ainsi qu'à un taux élevé de létalité chez le nouveau-né.

Avant que le vaccin contre la varicelle ne soit offert, environ 350 000 cas de varicelle survenaient chaque année au Canada. Il est toutefois difficile d'évaluer l'effet des programmes d'immunisation contre la varicelle sur l'incidence de la varicelle et du zona parce que les infections varicelleuses font l'objet d'une importante sous-déclaration, moins de 10 % des cas attendus étant signalés chaque année par le biais du Système national des maladies à déclaration obligatoire (SNMDO). De plus, le zona n'est pas une maladie à déclaration obligatoire à l'échelle nationale. Vu que le risque d'avoir au moins une réactivation du virus en zona est de l'ordre de 15 à 20 %, il est probable qu'un nombre important de cas de zona surviennent chaque année au Canada. Les algies postzostériennes d'une durée de plus de 6 mois sont plus fréquentes chez les personnes de ≥ 50 ans (35 %).

Un examen des données provenant de l'Institut canadien d'information sur la santé pour les années 1994 à 2000 a révélé que plus de 1 550 hospitalisations pour la varicelle sont recensées chaque année dans tous les groupes d'âge. L'information sur les cas et les décès chez les enfants hospitalisés est fournie par le système IMPACT pour les périodes 1990-1996 et 1999-2004. Selon ces données, la majorité des cas hospitalisés sont des enfants auparavant en bonne santé. Pour la période la plus récente, 1999-2004, 2 058 hospitalisations d'enfants atteints de varicelle ou de zona ont été signalées par les 12 hôpitaux participants dans tout le Canada, soit en moyenne 343 hospitalisations par année. Parmi ces cas, plus de la moitié étaient de sexe masculin, et les groupes d'âge les plus touchés étaient les enfants de 1 à 4 ans (45 % des hospitalisations) et ceux de 5 à 9 ans (30 % des hospitalisations).

Les coûts médicaux et sociaux liés à la varicelle au Canada, qui ont été estimés dans une étude multicentrique, s'élèveraient à 122,4 millions de dollars par année, ou à 353 $ par cas. Quatre-vingt-un pour cent de ce montant a été imputé aux dépenses personnelles et aux coûts liés à la productivité, 9 % au coût des soins médicaux ambulatoires et 10 % au coût des soins médicaux en milieu hospitalier.

On a constaté aux États-Unis (É.-U.) les avantages du vaccin contre la varicelle après son homologation en 1995. Entre 1995 et 2005, les É.-U. ont recommandé que les enfants de 12 à 18 mois reçoivent une seule dose du vaccin contre la varicelle, et qu'un rattrapage soit effectué chez les enfants plus âgés et les adultes réceptifs. L'incidence de la varicelle chez les enfants de 19 à 35 mois a accusé une baisse de l'ordre de 70 à 85 % dans trois collectivités américaines qui avaient obtenu une couverture vaccinale de 75 à 85 %. Les hospitalisations liées à la varicelle aux É.-U., qui étaient de 2,3-5 pour 100 000 habitants avant l'introduction du vaccin (1993-1995), sont passées à 0,3-1,3 pour 100 000 en 2001-2002. De même, les consultations pour des soins ambulatoires liés à la varicelle ont diminué de 59 %. En 2000, le nombre de décès liés à la varicelle aux É.-U. a chuté de 78 % dans le groupe des < 20 ans et de 63 % dans le groupe des 20 à 49 ans, comparativement aux années précédant l'introduction du vaccin (1990-1994).

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

• Varivax^MD III (vaccin à virus vivant, atténué, contre la varicelle [Oka/ Merck]), Merck Frosst Canada Ltée.
• Varilrix^MD (vaccin contre la varicelle, à virus vivant, atténué [souche Oka]), GlaxoSmithKline Inc.

Chaque vaccin consiste en une préparation lyophilisée contenant le virus vivant atténué de la souche Oka, qui a été mise au point au Japon au milieu des années 70.

Pour obtenir une liste de tous les produits homologués au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

Chez les enfants en santé de 12 mois à 12 ans, une seule dose du vaccin a produit un taux de séroconversion de 98 % 4 à 6 semaines après la vaccination, les anticorps persistant dans 98 % des cas après 5 ans et dans 96 % des cas après 7 ans. Chez les adultes et les adolescents de ≥ 13 ans, deux doses du vaccin administrées à un intervalle de 4 à 8 semaines ont donné des taux de séroconversion de 99 % 4 à 6 semaines après la deuxième dose, les anticorps étant toujours présents dans 97 % des cas 5 ans plus tard.

Dans une étude prospective, des enfants qui avaient reçu une seule dose du vaccin contre la varicelle entre l'âge de 1 et 12 ans ont affiché un taux cumulatif d'infection post-vaccination de 7,2 % sur une période de suivi de 10 ans. Selon des études rétrospectives portant sur des éclosions de varicelle aux É.-U., le vaccin aurait une efficacité globale de l'ordre de 70 à 90 % contre la maladie sous toutes ses formes et de 95 % contre la varicelle grave pendant au moins 7 à 10 ans après la vaccination. L'infection post-vaccination a été classée comme bénigne dans 80 % des cas, étant accompagnée ou non d'une légère fièvre et d'un nombre beaucoup plus réduit de lésions (moins de 50, comparativement à plusieurs centaines chez les personnes non vaccinées).

Indications

À la différence des É.-U., le Canada ne s'est pas fixé comme objectif d'éliminer la varicelle, et le CCNI continue de recommander l'administration d'une seule dose du vaccin chez les enfants (deux doses pour les adultes et les adolescents de ≥ 13 ans). Les É.-U. ont adopté l'objectif d'éliminer la varicelle en 2005, recommandant au départ d'administrer une deuxième dose du vaccin contre la varicelle aux enfants afin de lutter contre les éclosions. En 2006, après l'homologation de la préparation combinant le vaccin contre la varicelle et le RRO (RROV) aux É.-U., un calendrier systématique prévoyant l'administration de deux doses de RROV a été recommandé pour les enfants. Le RROV n'est pas actuellement offert au Canada.

A. Enfants, adolescents et adultes en bonne santé (voir figure 18)

1. Les enfants de 12 à 18 mois, dans le cadre d'une immunisation systématique, de préférence en même temps que le RRO. Si le vaccin contre la varicelle est administré au cours de la même séance que le RRO, il devrait être injecté avec une aiguille et une seringue distinctes et à un site anatomique différent; s'il n'est pas administré lors de la même consultation, il faudrait donner le RRO d'abord, puis attendre au moins 28 jours avant d'administrer l'autre vaccin.

   Les enfants qui ont déjà eu la varicelle avant l'âge de 1 an peuvent recevoir le vaccin recommandé à l'âge de 12 à 18 mois. Vu que les anticorps maternels pourraient modifier la manifestation clinique de la varicelle durant la première année de vie, il peut être difficile de déterminer si une infection est vraiment survenue. En outre, certaines données montrent que les enfants qui ont contracté une varicelle de type sauvage au cours de la première année de vie peuvent ne pas acquérir une immunité de longue durée et pourraient être prédisposés à souffrir d'une infection varicelleuse récurrente plus tard dans la vie. Il n'existe aucun problème d'innocuité qui pourrait inciter à ne pas vacciner de tels enfants.

2. Les enfants plus âgés et les adolescents et adultes réceptifs, notamment les groupes prioritaires suivants :

   • Les femmes en âge de procréer. Il convient de noter que ce vaccin ne devrait pas être donné durant la grossesse.
   • Les contacts familiaux des sujets immunodéprimés.
   • Les travailleurs de la santé.
   • Les adultes qui peuvent être exposés dans leur travail à la varicelle (p. ex. enseignants de jeunes enfants, travailleurs en garderie).
   • Les immigrants et réfugiés issus de pays tropicaux qui risquent davantage d'être réceptifs à la varicelle.
   • Les enfants et les adolescents qui reçoivent un traitement prolongé à l'acide salicylique, à cause du risque théorique de syndrome de Reye (voir la section Précautions).
   • Les personnes atteintes de fibrose kystique du pancréas, parce que la varicelle peut entraîner une dégradation transitoire de la fonction pulmonaire.

B. Sujets immunodéprimés réceptifs (voir la figure 19)

Il faut consulter un spécialiste expert en vaccination contre la varicelle lorsqu'on envisage d'immuniser des personnes souffrant d'un déficit immunitaire. On dispose de données limitées sur l'efficacité et l'innocuité des vaccins dans cette population. Il manque également de données sur la durée de l'immunité après la vaccination. Au Canada, Varilrix^MD est le seul produit à avoir été homologué pour la vaccination de certains groupes de sujets immunodéprimés; toutefois, Varivax^MD III peut aussi être utilisé dans le cadre d'études.

Groupes pour qui la vaccination contre la varicelle est recommandée

1. Les personnes qui présentent des troubles isolés de l'immunité et dont le système lymphocytaire T est intact peuvent recevoir le vaccin, selon le même schéma posologique adapté à l'âge qui convient aux personnes en bonne santé :
   
   
   • Troubles isolés de l'immunité humorale (déficits en immunoglobulines [Ig]).
   • Déficits en polynucléaires neutrophiles.
   • Déficits en complément.
   • Asplénie - congénitale, chirurgicale ou fonctionnelle (p. ex. liée à une anémie falciforme).
2. Les personnes qui reçoivent des stéroïdes par inhalation ou topiques.

Groupes pour lesquels la vaccination contre la varicelle peut être envisagée, si les conditions préalables sont respectées

• Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) - les personnes atteintes de LLA doivent avoir été en rémission depuis ≥ 12 mois, le nombre total de lymphocytes doit être de ≥ 1,2 × 10⁹/L, les patients ne doivent pas être soumis à une radiothérapie, et si les patients suivent une chimiothérapie d'entretien, celle-ci doit être interrompue pendant au moins 1 semaine avant l'immunisation et 1 semaine après. On recommande l'administration de deux doses du vaccin, à un intervalle de 1 à 3 mois, vu que des études nord-américaines indiquent que deux doses sont plus immunogènes qu'une seule dose chez ces patients.
• Infection à VIH - les personnes de ≥ 12 mois infectées par le VIH qui sont asymptomatiques ou présentent des symptômes bénins (catégorie N1 ou A1 des CDC) et dont le pourcentage de CD4 adapté à l'âge est de ≥ 25 % peuvent recevoir deux doses à 3 mois d'intervalle.
• Personnes souffrant d'une maladie inflammatoire chronique dont le traitement immunosuppresseur prolongé a été interrompu pendant au moins 6 à 12 semaines.
• Avant la transplantation d'un organe plein - les personnes en attente d'une greffe rénale et hépatique peuvent recevoir une à deux doses du vaccin, la dernière dose étant donnée au moins 4 à 6 semaines avant la greffe. Elles ne devraient pas prendre des immunosuppresseurs au moment de la vaccination. À cause de la période d'attente suggérée, il peut être pratique de procéder à la vaccination surtout dans le contexte d'une greffe non urgente. Comme il n'existe pas actuellement de données sur l'immunisation contre la varicelle des candidats à une greffe cœur-poumons, aucune recommandation ferme ne peut être formulée pour l'instant à l'égard de ces groupes de patients.
• Après la transplantation d'un organe plein - l'immunisation peut être envisagée ≥ 2 ans après la transplantation, lorsqu'on juge que le patient reçoit un traitement immunosuppresseur minimal. Jusqu'à ce qu'on dispose de plus de données, le même régime posologique adapté à l'âge que celui prévu pour les adultes et les enfants en santé devrait être suivi.
• Après une greffe de moelle osseuse (GMO) ou une greffe de cellules souches (GCS) - la vaccination des personnes ≥ 2 ans après la greffe peut être envisagée, à la condition qu'elles reçoivent un traitement immunosuppresseur minimal et qu'il n'y ait aucune réaction du greffon contre l'hôte. Jusqu'à ce qu'on dispose de plus de données, on peut prescrire le même schéma posologique adapté à l'âge qui convient aux enfants et aux adultes en bonne santé.

C. Immunisation post-exposition

Il a été établi que le vaccin contre la varicelle prévenait de façon efficace la maladie ou en réduisait la gravité s'il était administré à une personne réceptive dans les 3 à 5 jours suivant l'exposition. La vaccination post-exposition est particulièrement utile pour prévenir la maladie chez les personnes immunocompétentes réceptives qui courent un plus grand risque de complications (p. ex. adultes) et pour prévenir ou limiter les éclosions dans les hôpitaux, les garderies et les refuges pour sans-abri.

Le vaccin ne devrait pas être administré aux femmes enceintes réceptives ni aux personnes immunodéprimées réceptives qui ont été exposées à un cas infectieux de varicelle; des immunoglobulines contre le varicelle et le zona (VarIg) peuvent être données dans les 96 heures suivant l'exposition afin de réduire la morbidité potentielle chez la mère; lorsque la VarIg est administrée aux femmes enceintes, on ignore si elle influe sur l'état futur du fœtus (voir la section sur l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona dans le chapitre Agents d'immunisation passive).

Calendrier et posologie

Enfants de 12 mois à 12 ans : une seule dose administrée après le premier anniversaire.

Personnes de ≥ 13 ans : deux doses données à au moins 4 semaines (28 jours) d'intervalle. Il n'est pas nécessaire de reprendre le schéma à zéro si l'administration de la seconde dose a été retardée. Le même vaccin devrait être utilisé pour terminer la série vaccinale.

La dose de 0,5 mL contient au moins 1 350 unités formatrices de plaques (UFP) de VVZ dans le cas de Varivax^MD III et pas moins de 1 995 UFP dans le cas de Varilrix^MD.

Voie d'administration

Le vaccin lyophilisé contre la varicelle devrait être reconstitué au moyen du diluant fourni à cette fin juste avant d'être administré et devrait être injecté par voie sous-cutanée. Bien que la voie intramusculaire ne soit pas recommandée, certaines données montrent qu'il n'est pas nécessaire de répéter une dose qui a été donnée par inadvertance par voie intramusculaire.

Ac anti-VVZ - anticorps dirigé contre le virus varicelle-zona;
AL - agglutination au latex;
DICS - déficit immunitaire combiné sévère;
ELISA - dosage immunoenzymatique;
GMO/GCS - greffe de moelle osseuse/greffe de cellules souches;
gpELISA - dosage immunoenzymatique de la glycoprotéine;
IFI - immunofluorescence indirecte;
Ig - immunoglobuline;
LLA/LMA - leucémie lymphocytique aiguë/leucémie myéloblastique aiguë;
LNM - Laboratoire national de microbiologie, Winnipeg;
PCR - amplification par la polymérase;
SIDA - Syndrome d'immunodéficience acquise;
VarIg - immunoglobuline contre la varicelle et le zona;
VIH - virus de l'immunodéficience humaine.

Doses de rappel et revaccination

Le CCNI ne recommande pas d'administrer de dose(s) de rappel après la primovaccination adaptée à l'âge (voir calendrier décrit précédemment). Une évaluation de contrôle des enfants immunisés durant des essais cliniques menés avant l'homologation du vaccin aux É.-U. a révélé que la protection dure au moins 14 ans chez la plupart des enfants vaccinés, et des études effectuées au Japon indiquent que la protection persiste au moins 20 ans.

Tests sérologiques

Comme les antécédents de varicelle sont un indicateur très fiable, la réalisation de tests sérologiques pour prouver la réceptivité avant l'immunisation des jeunes enfants n'est pas nécessaire (figure 18). Ces tests pourraient cependant être rentables chez les adolescents et les adultes qui n'ont jamais eu la varicelle et auxquels il serait indiqué d'administrer deux doses du vaccin.

Il convient de demander aux femmes en âge de procréer si elles ont déjà eu la varicelle dans le passé. Celles qui n'ont pas d'antécédents de varicelle devraient être invitées à subir des tests sérologiques pour connaître leur immunité, car jusqu'à 85 % d'entre elles peuvent être immunes par suite d'une infection infraclinique durant l'enfance. Les femmes réceptives qui ne sont pas enceintes devraient recevoir la série standard de deux doses.

Il n'est pas recommandé d'effectuer des tests sérologiques après la vaccination chez les enfants et les adultes en bonne santé en raison du taux élevé d'immunité conféré par le vaccin. Il existe sur le marché des tests de détection des anticorps contre le virus de la varicelle, tels que le dosage immunoenzymatique (ELISA), l'immunofluorescence indirecte (IFI) et l'agglutination au latex (LA), mais ils ne sont pas assez sensibles pour détecter les anticorps après la vaccination, bien qu'ils soient utiles pour établir l'immunité après une infection par une souche de type sauvage. L'infection par une souche sauvage de la varicelle induit des titres d'anticorps qui sont jusqu'à dix fois plus élevés que ceux obtenus après la vaccination. On ne recommande pas non plus d'effectuer de test de vérification de l'immunité à médiation cellulaire après la vaccination, car ce test n'est pas disponible dans la plupart des laboratoires, et les résultats sont difficiles à interpréter.

Les adultes qui ont déjà reçu deux doses du vaccin et qui sont testés par mégarde ont bien des chances d'être immuns même s'ils ne présentent pas de titres détectables d'anticorps aux tests ELISA, IFI ou LA. Aucune étude n'a été effectuée pour déterminer si la prophylaxie par VarIg est nécessaire lors d'une exposition future à la varicelle de type sauvage chez ces personnes, et l'utilisation de la VarIg dans cette situation n'est pas recommandée.

Une recherche des anticorps peut être effectuée chez les personnes immunodéprimées 6 à 8 semaines après l'administration de la dernière dose (figure 19). Les tests de détection des anticorps qui existent sur le marché ne permettent pas de déceler la présence d'anticorps après l'immunisation; le dosage immunoenzymatique de la glycoprotéine (gpELISA), qui est plus sensible, peut être demandé. Ce test peut être effectué au Laboratoire national de microbiologie à Winnipeg, tél. : 204-789-6085. Si l'on ne peut détecter d'anticorps par gpELISA, on devrait offrir la VarIg au patient lors d'expositions subséquentes à la varicelle de type sauvage et l'on devrait envisager un traitement à l'acyclovir s'il survient une infection post-vaccination (voir la section sur l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona dans le chapitre Agents d'immunisation passive).

Conditions d'entreposage

Le vaccin contre la varicelle et le diluant correspondant fourni pour sa reconstitution devraient être conservés au réfrigérateur à une température située entre +2º et +8 ºC. Ni le vaccin ni le diluant ne devraient être conservés au congélateur.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la varicelle peut être administré en même temps mais à des points d'injection différents que le vaccin RRO, le vaccin DCaT-VPI-Hib, le vaccin pour adultes et adolescents contre la diphtérie, le tétanos, acellulaire contre la coqueluche (dcaT), le vaccin conjugué contre le pneumocoque, le vaccin conjugué contre le méningocoque, les vaccins contre l'hépatite B et l'influenza. S'il n'est pas administré durant la même consultation que d'autres vaccins à virus vivants (p. ex. RRO), il faut prévoir un intervalle d'au moins 4 semaines entre deux vaccins vivants.

Effets secondaires

Le vaccin contre la varicelle est très sûr. Les réactions sont généralement bénignes et on observe entre autres une douleur locale, un œdème et un érythème chez 10 à 20 % des vaccinés. On a fait état de la présence d'une fébricule chez 10 à 15 % des vaccinés. Une éruption varicelliforme apparaîtra au point d'injection chez 3 à 5 % des vaccinés après la première dose et chez 1 % d'entre eux après la deuxième dose. Une proportion similaire de vaccinés (5 % après la première dose et 1 % après la deuxième) présenteront une éruption généralisée caractérisée par un petit nombre de papules ou de vésicules varicelliformes. Les lésions apparaissent habituellement dans les 5 à 26 jours suivant l'immunisation.

La plupart des éruptions varicelliformes qui surviennent dans les deux premières semaines suivant la vaccination sont dues au virus de type sauvage. Les travailleurs de la santé qui présentent une éruption au point d'injection après un vaccin peuvent continuer de travailler si la zone cutanée touchée est recouverte. Ceux qui présentent une éruption varicelliforme non limitée au point d'injection ne devraient pas pouvoir travailler dans les zones où se trouvent des patients à haut risque (p. ex. bébés prématurés et patients immunodéprimés) tant que les lésions ne sont pas couvertes de croûtes.

Des cas de zona ont été signalés après l'administration du vaccin contre la varicelle et peuvent être dus à une réactivation soit de la souche vaccinale, soit de la souche de type sauvage. Le risque de développer un zona est cependant plus faible chez les enfants vaccinés (estimé à 2,6/100 000 doses de vaccin) que chez les enfants non vaccinés (68/100 000 enfants de moins de 20 ans).

Les effets secondaires graves sont rares après l'immunisation et, dans la plupart des cas, on ne dispose pas de suffisamment de données pour établir une relation de cause à effet.

Les vaccinateurs sont invités à signaler les réactions suivantes en utilisant le formulaire de rapport du Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation : a) tout effet secondaire survenu dans les 6 semaines suivant la vaccination, b) une infection post-vaccination qui est modérée (de 50 à 500 lésions vésiculaires) ou graves (soit > 500 lésions vésiculaires, associées à des complications, soit l'admission dans un hôpital) et c) toute personne qui développe une varicelle due à la souche vaccinale dans les 6 semaines suivant un contact avec un sujet vacciné.

Contre-indications et précautions

Contre-indications

Les personnes ayant des antécédents de réaction anaphylactique au vaccin ou à un de ses composants (notamment la gélatine ou la néomycine) ne devraient pas recevoir d'autres doses. Le vaccin ne contient pas de protéines d'œuf, de thimérosal ni d'aluminium.

Bien que la vaccination contre la varicelle puisse être envisagée chez les patients présentant certains déficits immunitaires, elle est contre-indiquée chez les personnes souffrant d'une immunodéficience touchant les lymphocytes T. L'administration par inadvertance du vaccin contre la varicelle à des patients présentant un déficit en lymphocytes T non soupçonné a entraîné une maladie disséminée ou prolongée imputable à la souche vaccinale.

Le vaccin contre la varicelle est contre-indiqué chez les sujets immunodéprimés suivants :

• Les personnes qui présentent une immunodéficience touchant les lymphocytes T, tels le DICS et le sida. Des cas de maladie disséminée ou prolongée attribuable à la souche vaccinale ont été signalés après l'administration par inadvertance du vaccin. Les personnes qui présentent des antécédents médicaux suspects d'immunodéficience (p. ex. antécédents familiaux d'immunodéficience congénitale ou d'infection à VIH ou antécédents de retard staturo-pondéral et d'infections récurrentes) ne devraient pas être vaccinées tant que leur cas n'a pas été étudié à fond et que la possibilité d'un déficit en lymphocytes T n'a pas été écartée.
• Les personnes soumises à un traitement immunosuppresseur pour une leucémie myéloblastique aiguë (LMA) ou toute tumeur maligne solide et les adultes traités pour une LLA. Les données sur l'innocuité et l'efficacité du vaccin dans ce groupe sont limitées, voire inexistantes.
• Les personnes souffrant d'une maladie inflammatoire chronique (p. ex. maladie inflammatoire de l'intestin, collagénose avec manifestations vasculaires, syndrome néphrotique), qui suivent déjà un traitement immunosuppresseur prolongé (p. ex. au moyen de fortes doses de stéroïdes, de méthotrexate, d'azathioprine) ou dont le traitement immunosuppresseur a été interrompu moins de 6 à 12 semaines auparavant. Le traitement à fortes doses de stéroïdes est défini comme l'administration quotidienne de ≥ 2 mg/kg de prednisone ou de ≥ 20 mg/jour pendant > 2 semaines.
• Après toute transplantation d'un organe plein, les personnes ne devraient pas être vaccinées pendant au moins 2 ans, puisqu'elles prennent des médicaments anti-rejet, comme la prednisone, la cyclosporine, le tacrolimus, le sirolimus, le mycophénolate ou l'OKT-3, etc.
• Avant une GMO ou une GCS - les patients en attente d'une GMO ou d'une GCS ne devraient pas recevoir le vaccin contre la varicelle, car ils subiront un traitement myélosuppresseur qui annulera sans doute les bienfaits du vaccin. Il n'est pas non plus recommandé de vacciner les donneurs juste avant un prélèvement de moelle osseuse ou de cellules souches puisqu'on ne possède actuellement aucune donnée sur l'innocuité du vaccin ni aucune preuve concernant le transfert de l'immunité du donneur au receveur.

Les femmes enceintes ne devraient pas recevoir le vaccin contre la varicelle parce qu'on ignore ses effets sur le développement du fœtus. Elles devraient attendre un mois après l'administration de la série de deux doses avant de tomber enceinte. Les cas d'administration par inadvertance du vaccin contre la varicelle durant la grossesse ou de survenue d'une grossesse dans les 3 mois suivant l'administration de Varivax^MD III devraient être signalés au registre tenu par les Services médicaux de Merck Frosst Canada, (tél. 1-800-684-6686). Entre 1995 et 2002, 58 femmes séronégatives qui avaient été vaccinées au cours du premier ou du deuxième trimestre de leur grossesse ont été incluses dans le registre; chez ce groupe de femmes, on a relevé 56 naissances vivantes, deux avortements spontanés et aucun syndrome de varicelle congénitale. L'administration par mégarde du vaccin à des femmes enceintes ne justifie pas l'interruption de la grossesse.

GlaxoSmithKline ne tient pas un registre similaire de l'issue de la grossesse pour le vaccin Varilrix^MD.

L'allaitement n'est pas une contre-indication de l'immunisation contre la varicelle de la mère ou de l'enfant. Le vaccin peut être administré aux membres de la famille qui accueille un nouveau-né.

Précautions

Les vaccinés qui présentent une éruption varicelliforme après la vaccination transmettent rarement la souche vaccinale du virus. Des données provenant des É.-U. indiquent qu'après la distribution de plus de 20 millions de doses du vaccin contre la varicelle, on a détecté seulement trois cas où la souche vaccinale a été transmise à des contacts étroits; tous les contacts ont présenté une légère éruption cutanée.

Les vaccins homologués pour la prévention de la varicelle au Canada (Varivax^MD III et Varilrix^MD) ne sont pas indiqués pour la prévention du zona chez les adultes. Une étude contrôlée contre placebo sur la prévention du zona à l'aide d'une préparation plus concentrée du vaccin contre la varicelle a été publiée, mais ce vaccin contre le zona n'est pas actuellement offert au Canada.

Le fabricant recommande aux personnes soumises à un traitement prolongé à l'acide salicylique d'éviter de prendre des salicylates pendant 6 semaines après la vaccination contre la varicelle à cause d'une association entre la varicelle de type sauvage, le traitement aux salicylates et le syndrome de Reye. Les médecins devraient soupeser les risques théoriques associés au vaccin et les risques connus liés à la varicelle de type sauvage. Aucun effet secondaire n'a encore été signalé en association avec l'usage de salicylates après l'immunisation contre la varicelle. Les enfants et les adolescents souffrant de troubles nécessitant un traitement prolongé aux salicylates devraient donc être considérés comme des candidats à l'immunisation, à la condition qu'ils soient suivis de près par la suite.

L'usage concomitant d'antiviraux tels que l'acyclovir, le valacyclovir ou le famciclovir qui sont efficaces contre les virus de l'herpès peut réduire l'efficacité du vaccin contre la varicelle durant la période où le virus vivant atténué devrait se répliquer. En l'absence de données publiées et sur la foi de l'opinion d'experts, le CCNI recommande que les personnes qui suivent un traitement prolongé aux antiviraux cessent de prendre ces médicaments, si possible pendant au moins 24 heures avant l'administration du vaccin contre la varicelle et jusqu'à 4 semaines après la vaccination.

Autres considérations

Immunisation passive

Pour connaître les recommandations relatives à l'utilisation de la VarIg, prière de se reporter à la section sur l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona dans le chapitre Agents d'immunisation passive.

Pour les recommandations concernant l'utilisation d'agents d'immunisation passive avant ou après la vaccination contre la varicelle, on consultera le chapitre Administration récente d'immunoglobulines humaines. Comme il s'agit d'un vaccin vivant, la réponse immunitaire peut être atténuée si le vaccin est administré après une transfusion de plasma, de sang (à l'exception des érythrocytes lavés), d'immunoglobulines (Ig) et de VarIg. Bien que ce soit possible en théorie, on ne sait pas si l'administration d'immunoglobulines anti-Rh (RhIg) à des femmes négatives pour le Rh durant la période postnatale nuira à la réponse immunitaire au vaccin contre la varicelle. Jusqu'à ce qu'on dispose de plus de données, les femmes réceptives qui viennent d'accoucher devraient attendre 2 mois après avoir reçu les RhIg pour se faire vacciner contre la varicelle.

Surveillance

Les systèmes de surveillance ne permettent pas actuellement d'évaluer l'impact de l'immunisation contre la varicelle au Canada. Les cas de varicelle sont sous-déclarés, et le zona n'est pas une maladie à déclaration obligatoire dans la plupart des provinces et des territoires. Les hospitalisations liées à la varicelle chez les enfants sont comptabilisées dans le système IMPACT, qui fournit des données de base pour la période précédant l'introduction des programmes provinciaux et territoriaux d'immunisation.

Une identification des virus en laboratoire à partir d'échantillons cliniques (p. ex. raclage des vésicules) afin de distinguer la souche de type sauvage de la souche vaccinale devrait être envisagée lorsque a) survient une grave éruption cutanée après la vaccination, b) une infection post-vaccination nécessite l'hospitalisation, c) un zona se déclare chez une personne déjà immunisée (en particulier une personne immunodéprimée), d) une maladie varicelliforme survient chez un travailleur de la santé immunisé et se propage par la suite dans l'établissement de santé et e) une maladie varicelliforme apparaît chez un sujet immunodéprimé ou une femme enceinte en contact avec un vacciné présentant une éruption varicelliforme. Une amplification par la polymérase peut être effectuée par le Laboratoire national de microbiologie à Winnipeg, tél. : 204-789-6085, pour distinguer la souche vaccinale du virus de type sauvage.

Références choisies

Arbeter AM, Starr SE, Plotkin SA. Varicella vaccine studies in healthy children and adults. Pediatrics 1986;78(4 pt 2):748-56.

Asano Y, Suga S, Yoshikawa T et al. Experience and reason: twenty year follow-up of protective immunity of the Oka strain live varicella vaccine. Pediatrics 1994;94(4 Pt 1):524-26.

Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ et al.Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. Vaccine 2002;20(19-20):2500-07.

Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur l'usage recommandé du vaccin antivaricelleux. Relevé des maladies transmissibles au Canada 1999;25(DCC-1):1-16.

Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration mise à jour sur l'usage recommandé du vaccin antivaricelleux. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2002;28(DCC-3):1-8.

Comité consultatif national de l'immunisation. Mise à jour sur la varicelle. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2004;30(DCC-1):1-26.

Davies HD, McGeer A, Schwartz B et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. Ontario Group A Streptococcal Study Group. New England Journal of Medicine 1996;335(8):547-54.

Furth SL, Arbus GS, Hogg R et al. Varicella vaccination in children with nephrotic syndrome: a report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Journal of Pediatrics 2003;142(2):145-48.

Galil K, Lee B, Strine T et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. New England Journal of Medicine 2002;347(24):1909-15.

Gershon AA, Steinberg SP. Live attenuated varicella vaccine: protection in healthy adults compared with leukemic children. Journal of Infectious Diseases 1990;161(4):661-66.

Kuter B, Matthews H, Shinefield H et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal 2004;23(2):132-37.

LaRussa P, Steinberg S, Gershon AA. Varicella vaccine for immunocompromised children: results of collaborative studies in the United States and Canada. Journal of Infectious Diseases 1996;174(Suppl 3):S320-23.

Law B, Scheifele D, MacDonald N et coll. Surveillance prospective, par le Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), des infections causées par le virus varicelle-zona parmi les enfants canadiens hospitalisés : 1991-1996. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2000;26(15):125-31.

Lee BR, Feaver SL, Miller CA et al. An elementary school outbreak of varicella attributed to vaccine failure: policy implications. Journal of Infectious Diseases 2004;190(3):477-83.

Levin MJ, Gershon AA, Weinberg A et al. and the AIDS Clinical Trials Group 265 Team. Immunization of HIV-infected children with varicella vaccine. Journal of Pediatrics 2001;139(2):305-10.

Levy O, Orange JS, Hibberd P et al. Disseminated varicella infection due to the vaccine strain of varicella-zoster virus, in a patient with a novel deficiency in natural killer T-cells. Journal of Infectious Diseases 2003;188(7):948-53.

Mandal BK, Mukherjee PP, Murphy C et al. Adult susceptibility to varicella in the tropics is a rural phenomenon due to the lack of previous exposure. Journal of Infectious Diseases 1998;178(Suppl 1):S52-54.

Mullooly J, Black S. Simultaneous administration of varicella vaccine and other recommended childhood vaccines - United States, 1995 to 1999. Morbidity and Mortality Weekly Report 2001;50(47):1058-61.

Ndumbe PM, Cradock-Watson J, Levinsky RJ. Natural and artificial immunity to varicella zoster virus. Journal of Medical Virology 1988;25(2):171-78.

Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. New England Journal of Medicine 2005;352(22):2271-84.

Preblud SR. Age-specific risks of varicella complications. Pediatrics 1981;68(1):14-17.

Salzman MB, Garcia C. Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella. Pediatric Infectious Disease Journal 1998;17(3):256-57.

Santé Canada. Travaux de la Conférence nationale de concertation sur la varicelle. Montréal, Québec, 5 au 7 mai 1999. Relevé des maladies transmissibles au Canada 1999;25(S5).

Scheifele DW, Halperin SA, Diaz-Mitoma F. Three-year follow-up of protection rates in children given varicella vaccine. Canadian Journal of Infectious Diseases 2002;13(6):382-86.

Seward JF, Watson BM, Peterson CL et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000. Journal of the American Medical Association 2002;287(5):606-11.

Sharrar RG, LaRussa P, Galea SA et al. The postmarketing safety profile of varicella vaccine. Vaccine 2000;19(7-8):916-23.

Shields KE, Galil K, Seward J et al. Varicella vaccine exposure during pregnancy: data from the first 5 years of the pregnancy registry. Obstetrics and Gynecology. 2001;98(1):14-19.

Shinefield HR, Black SB, Staehle BO et al. Vaccination with measles, mumps and rubella vaccine and varicella vaccine: safety, tolerability, immunogenicity, persistence of antibody and duration of protection against varicella in healthy children. Pediatric Infectious Disease Journal 2002;21(6):555-61.

Surveillance prospective, par le Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), des infections causées par le virus varicelle-zona parmi les enfants canadiens hospitalisés : 1991-1996. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2000;26(15):125-32.

Takashi M, Gershon AA. Varicella vaccine. In: Plotkin SA, Mortimer EA, eds. Vaccines, 2nd edition. WB Saunders Co, 1994:387-419.

Vazquez M, LaRussa PS, Gershon AA et al. The effectiveness of the varicella vaccine in clinical practice. New England Journal of Medicine 2001;344(13):955-60.

Vessey SJ, Chan CY, Kuter BJ et al. Childhood vaccination against varicella: persistence of antibody, duration of protection, and vaccine efficacy. Journal of Pediatrics 2001;139(2):297-304.

Watson B, Seward J, Yang A et al. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000;105(1 Pt1):85-88.

Weibel RE, Neff BJ, Kuter BJ et al. Live attenuated varicella virus vaccine. Efficacy trial in healthy children. New England Journal of Medicine 1984;310(22):1409-15.

Wise RP, Salive ME, Braun MM et al. Postlicensure safety surveillance for varicella vaccine. Journal of the American Medical Association 2000;284(10):1271-79.

Zhou F, Harpaz R, Jumaan AO et al. Impact of varicella vaccination on health care utilization. Journal of the American Medical Association 2005;294(7):797-802.

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