Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre la typhoïde

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Autres considérations Références choisies

La fièvre typhoïde est causée par Salmonella typhi qui, contrairement à la plupart des autres espèces du genre Salmonella, n'infecte que les humains et entraîne souvent une grave maladie généralisée. Le micro-organisme est généralement transmis par des aliments qui ont été contaminés par les selles ou l'urine de personnes atteintes de la maladie ou de porteurs de S. typhi. Le taux de létalité se situe à environ 16 % chez les cas non traités et à 1 % chez ceux qui reçoivent une antibiothérapie appropriée. De 2 à 5 % des cas deviennent des porteurs chroniques, excrétant parfois des bactéries dans leurs selles pendant des années. Le risque de maladie grave est supérieur chez les personnes immunodéprimées (p. ex. à cause du VIH) ou chez celles qui produisent moins d'acide gastrique.

Aucun changement important n'a été apporté aux recommandations concernant la vaccination contre la typhoïde depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002. Un deuxième vaccin polysaccharidique capsulaire Vi (virulence) contre Salmonella typhi est maintenant disponible au Canada. Un vaccin polysaccharidique capsulaire Vi combiné au vaccin inactivé contre l'hépatite A est accessible depuis septembre 2005. De plus en plus, les souches de S. typhi développent une résistance à un ou plusieurs des antibiotiques couramment utilisés dans le traitement des infections, notamment dans le sous-continent indien.

Épidémiologie

Dans les zones d'endémie (telles que l'Afrique [à l'exception de l'Afrique du Sud], l'Asie [à l'exception de Singapour et du Japon], le Proche-Orient [à l'exception d'Israël et du Koweït], l'Amérique centrale et l'Amérique du Sud, la République dominicaine et Haïti dans les Antilles), la fièvre typhoïde est depuis longtemps considérée comme une maladie qui frappe surtout les personnes de 5 à 19 ans. L'incidence selon l'âge varie toutefois d'un pays à l'autre, mais des taux élevés de morbidité et de mortalité ont été signalés chez les enfants de < 5 ans dans certains milieux. Plusieurs facteurs peuvent expliquer la plus faible incidence, du moins en apparence, de la fièvre typhoïde chez les très jeunes enfants, notamment les modifications de la réponse immunitaire selon l'âge, la présence de formes atypiques ou moins sévères de la maladie dans cette population et la sous-déclaration. Quelles qu'en soient les causes, cette observation est importante vu qu'on ne connaît pas bien l'immunogénicité ni l'efficacité du vaccin dans ce groupe d'âge.

L'incidence de la fièvre typhoïde est très faible dans les pays industrialisés. Au Canada, on a signalé en moyenne 70 cas par année au cours des cinq dernières années. La faible incidence observée dans les pays industrialisés est attribuable à l'existence de bonnes conditions de vie, en particulier à la qualité de l'eau potable et au traitement des eaux usées. Les taux sont bas malgré l'absence de vaccination, et celle-ci ne joue pas actuellement de rôle dans la lutte contre la maladie.

Les Canadiens courent le plus grand risque de contracter la fièvre typhoïde lorsqu'ils voyagent dans des pays susceptibles d'avoir de mauvaises conditions d'hygiène. Les personnes qui se rendent dans ces pays ne courent pas toutes cependant un risque nettement accru. En fait, le risque de souffrir de la fièvre typhoïde est minime dans de nombreux milieux de vie dans les pays en développement (p. ex. hôtels de classe affaires, centres de congrès et hôtels de villégiature). Le risque maximal semble être associé à l'exposition à des aliments et à de l'eau dans des milieux non contrôlés (p. ex. marchés publics, étals de vente dans la rue, restaurants privés et familles). Même des visites relativement courtes chez des amis et des parents peuvent exposer les voyageurs canadiens (catégorie appelée « visites à des amis ou parents » ou VAP) à un risque important de fièvre typhoïde dans certaines régions.

Peu importe les conditions de séjour, l'immunisation contre la typhoïde ne remplace pas les précautions à prendre dans le choix et la manipulation de l'eau et des aliments. Les vaccins disponibles n'assurent qu'une protection de 50 à 55 % et ne préviennent pas la maladie chez les personnes qui ingèrent une grande quantité de micro-organismes. On peut raisonnablement s'attendre toutefois à ce que l'immunisation réduise le risque de fièvre typhoïde chez les personnes en bonne santé qui se rendent dans des régions où la maladie sévit à l'état endémique ou épidémique.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

Il existe actuellement trois types de vaccin contre la fièvre typhoïde.

Vaccins polysaccharidiques capsulaires à administration parentérale (Typh-I)

• Typhim Vi^MD, produit par Sanofi Pasteur Ltée. Chaque dose de 0,5 mL du vaccin contient 25 µg de polysaccharide purifié.
• Typherix^MD, produit par GlaxoSmithKline Inc. Offert sous forme de dose unique de 0,5 mL contenant 25 µg du polysaccharide Vi de Salmonella typhi.

Il s'agit dans chaque cas d'une solution injectable de l'antigène Vi préparée à partir du polysaccharide capsulaire de la souche TY2 de S. typhi.

Vaccin combiné

• ViVaxim^MC, produit par Sanofi Pasteur Ltée, combine le vaccin contre la typhoïde à base du polysaccharide Vi purifié en solution (25 µg du vaccin polysaccharidique Vi contre la typhoïde) et le vaccin inactivé contre l'hépatite A en suspension (160 unités d'antigène) dans une seringue unidose à deux compartiments.

Vaccins vivants oraux atténués contre la typhoïde (Typh-O)

• Vivotif^MD, produit par Berna Biotech. Gélules à enrobage entérique (quatre doses contenant la bactérie lyophilisée).
• Vivotif L^MD, produit par Berna Biotech. Sachets en pellicule métallique (trois doses de la bactérie lyophilisée).

Les deux préparations orales contiennent un tampon pour faciliter le passage à travers la barrière gastrique. Les vaccins renferment la souche atténuée Ty21a de S. typhi, produite par mutagenèse chimique. Cette bactérie a perdu certains facteurs de virulence et ne se réplique que pendant une courte période chez les hôtes humains.

Pour obtenir une liste de tous les produits approuvés au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

Vaccins Typh-I

Les vaccins parentéraux stimulent la production d'anticorps spécifiques (c.-à-d. multiplication par quatre ou plus du titre d'anticorps) chez environ 93 % des adultes en bonne santé. Des essais comparatifs ont mis en évidence une corrélation entre la réponse sérologique au vaccin et la protection immunitaire. Deux essais comparatifs randomisés à double insu de Typh-I dans des zones d'endémie ont fait ressortir des taux protecteurs de 55 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, entre 30 et 71 %). On n'a pas étudié systématiquement l'efficacité du vaccin Typh-I chez les habitants des pays industrialisés qui voyagent dans des zones d'endémie ni chez les enfants de < 5 ans. Le vaccin Typh-I n'a pas non plus fait l'objet d'études chez les enfants de < 1 an. Le degré de protection qu'il confère aux personnes qui ont déjà reçu des préparations parentérales ou le vaccin oral n'a pas été établi. Même si les titres d'anticorps chutent avec le temps après la vaccination, on estime que l'immunité conférée par le vaccin persiste de 2 à 3 ans.

Dans certaines régions du monde, des souches virulentes qui ne contiennent pas le polysaccharide Vi de S. typhi ont été signalées. Le vaccin Typh-I ne devrait pas assurer une protection contre ces isolats rares.

Vaccins Typh-O

Les vaccins vivants atténués Typh-O induisent une réponse immunitaire à médiation cellulaire, tout en entraînant la production d'anticorps sécrétoires et humoraux. Comme les personnes en santé n'excrètent pas de micro-organismes de la souche vaccinale dans leurs selles, il n'y a pas de transmission secondaire de l'infection à des contacts. Même si la bactérie de souche vaccinale a de la difficulté à se répliquer, les personnes immunodéprimées ne devraient pas recevoir de vaccins Typh-O. Dans les études comportant l'administration d'au moins trois doses de la gélule à enrobage entérique du vaccin en zones d'endémie, une efficacité protectrice de 51 % (IC à 95 % entre 35 et 63 %) est à prévoir. Bien qu'on dispose de moins d'informations tirées d'essais sur le terrain concernant la formulation orale offerte en sachets, les données disponibles semblent indiquer que trois doses de cette formulation sont au moins aussi efficaces que quatre doses de la forme capsulaire. Les vaccins oraux semblent prévenir moins efficacement la maladie chez les enfants de 5 à 9 ans (17-19 %) que chez les enfants plus âgés et les adultes (54-72 % chez les 10 à 19 ans). Après l'administration de trois doses du vaccin, des anticorps protecteurs sont détectables pendant trois à quatre ans et peuvent persister plus longtemps chez certaines personnes.

On ne possède aucune donnée sur l'efficacité du vaccin ni sur la durée de la protection qu'il assure aux voyageurs de pays industrialisés ou aux enfants de < 5 ans (préparation capsulaire) ou de < 3 ans (préparation liquide). Il n'y a pas non plus de rapports sur la protection immunitaire que confèrent les vaccins oraux chez les personnes qui ont déjà reçu un vaccin parentéral. On ne connaît pas l'activité des vaccins Typh-O contre les isolats rares qui ne contiennent pas le polysaccharide Vi.

Indications

La vaccination systématique contre la fièvre typhoïde n'est pas recommandée au Canada. On devrait toutefois envisager une vaccination sélective chez les groupes suivants :

• Les voyageurs qui seront exposés pendant une longue période (> 4 semaines) à des aliments ou à de l'eau potentiellement contaminés, en particulier les personnes qui se rendent dans de petites villes, des villages ou des régions rurales dans des pays où l'incidence de la maladie est élevée. Les personnes logées ou en visite chez des membres de la famille dans ces régions sont particulièrement à risque. La vaccination systématique n'est toutefois pas recommandée dans le cas des voyages d'affaires ou des séjours de courte durée (< 4 semaines) dans des hôtels de villégiature de ces pays.
• Les voyageurs qui sécrètent peu d'acide gastrique ou qui n'en sécrètent pas du tout.
• Les contacts familiaux ou les proches d'un porteur de S. typhi.
• Les travailleurs de laboratoire qui manipulent souvent des cultures de S. typhi. Les techniciens qui travaillent dans des laboratoires de microbiologie effectuant des analyses courantes n'ont pas besoin de recevoir ce vaccin.

La vaccination contre la fièvre typhoïde n'est pas systématiquement recommandée pour les travailleurs des usines d'épuration, pour les populations qui font face à une éclosion provenant d'une même source, pour les gens qui fréquentent des colonies de vacances ou des camps de travail ni pour ceux qui vivent dans des régions touchées par des catastrophes naturelles, telles que des inondations. Elle n'est pas non plus recommandée pour contrer ou contenir les éclosions de fièvre typhoïde au Canada. Le vaccin contre la fièvre typhoïde ne confère pas une protection complète contre la maladie. Cette protection peut être annulée par un inoculum important de S. typhi. Il est donc nécessaire d'informer les voyageurs que le vaccin n'est qu'une mesure complémentaire de prévention de la fièvre typhoïde dans les situations à risque élevé, et que la prudence dans le choix de l'eau et des aliments revêt une importance primordiale.

Calendrier et posologie

Tableau 14. Comparaison des vaccins Typh-O, Typh-I et du vaccin combiné Vi et hépatite A

Voie d'administration

Le vaccin contre la typhoïde se présente sous deux formes. Le vaccin vivant est administré par voie orale en plusieurs doses. Le vaccin polysaccharidique capsulaire Vi est offert en une seule dose de 0,5 mL à injecter par voie intramusculaire.

Vaccins Typh-I

Les adultes et les enfants de ≥ 2 ans devraient recevoir une seule dose de 0,5 mL (25 µg) par voie intramusculaire.

Vaccin polysaccharidique Vi purifié combiné à un vaccin inactivé contre l'hépatite A

Les personnes de ≥ 16 ans devraient recevoir par voie intramusculaire une seule dose de 1,0 mL du vaccin mélangé.

Vaccin Typh-O, préparation sous forme de gélules

Les adultes et les enfants de > 5 ans devraient prendre au total quatre gélules à enrobage entérique (Vivotif^MD Berna) à raison d'une capsule aux deux jours. Chaque capsule devrait être prise à jeun avec un liquide dont la température ne dépasse pas 37 °C. Il faut prendre les quatre gélules pour obtenir la protection maximale.

Vaccin Typh-O en suspension, présenté sous forme de sachets à double compartiment

La suspension emballée dans un sachet métallique à double compartiment (Vivotif L^MD Berna) est homologuée pour les adultes et les enfants de ≥ 3 ans. Chaque emballage contient trois sachets en pellicule métallique à double compartiment dont une moitié renferme le vaccin lyophilisé et l'autre moitié, la solution tampon. Le contenu des deux moitiés du sachet doit être mélangé avec un liquide dont la température ne dépasse pas 37 ºC; il ne doit pas être mélangé avec du lait, du jus ou une boisson gazeuse.

Le contenu du sachet devrait être remis en suspension en le mélangeant doucement pendant 5 à 10 secondes, puis devrait être avalé le plus tôt possible après le mélange. Le mélange vaccin-tampon dilué devrait être pris à jeun (p. ex. 1 heure avant un repas). On répétera le processus tous les deux jours pour un total de trois doses. Il faut prendre les trois doses pour obtenir la protection optimale.

Considérations applicables aux deux préparations orales

Les antibiotiques qui sont efficaces contre S. typhi ou d'autres espèces de Salmonella (p. ex. pénicillines à large spectre ou céphalosporines, fluoroquinolones, triméthoprime-sulfaméthoxazole) peuvent nuire à la réplication de la bactérie de souche vaccinale. La vaccination des personnes prenant ce type d'antibiotiques devrait donc être reportée à au moins 48 heures après la fin de l'antibiothérapie. Le vaccin Typh-O est inactivé in vitro par la méfloquine à des concentrations pouvant être obtenues dans l'intestin et dans une moindre mesure par la chloroquine et le proguanil. Idéalement, la vaccination contre la fièvre typhoïde devrait être terminée avant que la chimioprophylaxie du paludisme ne débute. Si la vaccination doit être administrée durant la prophylaxie avec l'un de ces antipaludéens, il faut prévoir un intervalle d'au moins 8 heures entre la prise du vaccin oral et celle de l'antipaludéen.

Doses de rappel et revaccination

Il existe relativement peu de données permettant de formuler des recommandations sur la fréquence ou le moment de l'administration des doses de rappel chez les Canadiens résidant à l'étranger et chez les voyageurs. Il y a néanmoins tout lieu de s'attendre à ce que l'administration périodique de doses de rappel aux personnes continuellement à risque augmente les titres d'anticorps et la protection. On administrera une dose de la préparation parentérale tous les 2 à 3 ans et une dose de la préparation orale tous les 7 ans. Aucune donnée ne permet de déterminer si les vaccins contre la fièvre typhoïde sont interchangeables, mais on présume que toutes les préparations disponibles peuvent renforcer l'immunité quel que soit le vaccin utilisé au départ.

Des variations mineures dans le régime posologique ne devraient pas nuire à l'efficacité de l'une ou de l'autre des préparations orales. Toutefois, si l'on juge nécessaire de répéter la série à cause des longs intervalles entre les doses (> 4 jours), il n'y aurait pas de danger à administrer une série vaccinale additionnelle. Bien que l'observance du régime posologique puisse être un problème dans le cas de ces produits parce qu'ils sont auto-administrés, des données récentes semblent indiquer que la plupart des voyageurs prennent bien les vaccins s'ils ont reçu de bonnes instructions.

Tests sérologiques

Aucune sérologie avant ou après l'exposition n'est indiquée.

Conditions d'entreposage

Tous les vaccins contre la fièvre typhoïde devraient être conservés à une température située entre +2 ºC et +8 ºC jusqu'à leur utilisation.

Administration simultanée d'autres vaccins

Même si toutes les combinaisons possibles n'ont pas été expressément étudiées, il n'existe pas d'interaction connue entre les vaccins Typh-I et un certain nombre d'autres vaccins recommandés pour les voyageurs, tels que les vaccins contre l'hépatite A, contre la fièvre jaune et contre l'hépatite B. L'administration concomitante du vaccin contre la fièvre jaune n'affaiblit pas la réponse immunitaire induite par les vaccins Typh-O.

Effets secondaires

Les vaccins Typh-I sont beaucoup moins réactogènes que le vaccin parentéral antérieur (bactéries entières). Une méta-analyse révèle qu'environ 4 % des personnes vaccinées (IC à 95 % 1,3-10 %) ont des réactions locales (p. ex. douleur, érythème, œdème) et qu'environ 1 % seulement (IC à 95 % 0,1 %-12,3 %) ressentent des effets généralisés comme de la fièvre. Pratiquement toutes les données disponibles concernant les effets secondaires de l'administration du vaccin polysaccharidique Vi ont été recueillies au cours d'études portant sur des enfants et jeunes adultes (< 25 ans).

Les effets secondaires liés à l'administration des préparations orales sont aussi relativement rares et bénins. Il est peu fréquent que des réactions locales, telles que des vomissements (2,1 % : IC à 95 % 0,6 %-7,8 %) et la diarrhée (5,1 % : IC à 95 % 1,7 %-14,5 %), empêchent de terminer la série vaccinale. Une fébricule peut être observée chez environ 2 % des vaccinés (IC à 95 % 0,7 %-5,3 %). Des rapports de cas récents indiquent que les vaccins Ty21a pourraient, dans des cas très rares, prédisposer les personnes vaccinées à l'arthrite réactionnelle.

Contre-indications et précautions

Contre-indications

Pour ce qui est des vaccins Typh-I, la seule contre-indication est une réaction locale ou générale grave à une dose antérieure du vaccin. De même, les vaccins Typh-O sont contre-indiqués chez les sujets présentant une hypersensibilité à un des composants du vaccin ou de la gélule à enrobage entérique. Les vaccins oraux ne devraient pas être administrés aux personnes atteintes d'une affection gastro-intestinale aiguë ou d'une maladie inflammatoire de l'intestin. Les vaccins Typh-O ne devraient pas non plus être donnés aux sujets souffrant d'un trouble de la fonction phagocytaire, notamment une granulomatose chronique, un défaut d'adhérence des leucocytes et une carence en myéloperoxidase.

Précautions

• Usage chez les enfants :
  Les vaccins Typh-I peuvent être administrés à des enfants de ≥ 2 ans. Le vaccin combiné (vaccin polysaccharidique Vi et vaccin inactivé contre l'hépatite A) peut être administré aux sujets de ≥ 16 ans. Le vaccin Typh-O en gélules peut être donné aux enfants de > 5 ans, et le vaccin Typh-O en sachets (suspension) convient aux enfants de ≥ 3 ans.
• Immunisation des femmes enceintes et des mères qui allaitent :
  Bien qu'il n'y ait pas lieu de croire que les vaccins Typh-I aient des effets secondaires, aucune étude directe n'a été réalisée afin de déterminer leur innocuité pendant la grossesse. Par conséquent, il faut soupeser avec soins les avantages du vaccin Typh-I et ses effets nocifs possibles avant de l'injecter à des femmes enceintes. Les vaccins vivants atténués Typh-O ne devraient pas être administrés aux femmes enceintes. Même si l'on ne dispose pas de données, on peut vraisemblablement penser que tous ces vaccins peuvent être administrés en toute sécurité aux femmes qui allaitent.
• Immunisation des sujets immunodéprimés :
  Les vaccins Typh-O ne devraient pas être donnés aux personnes immunodéprimées par suite d'une maladie ou d'un traitement, notamment celles qui ont une infection à VIH connue. Il convient de noter que ces préoccupations à l'égard des sujets immunodéprimés sont purement théoriques et qu'aucun cas d'infection disséminée par la bactérie atténuée n'a été signalé. La capacité de réplication limitée de la souche atténuée est surtout due à son degré d'inactivation plutôt qu'à l'état immunitaire du sujet.

Autres considérations

• Il faudrait offrir le vaccin parentéral ou oral aux personnes qui sécrètent moins d'acide gastrique (p. ex. à cause d'une achlorhydrie, de médicaments qui réduisent l'acidité gastrique, de la consommation abusive d'antiacides) et qui se rendent dans des régions où la fièvre typhoïde est endémique.
• L'administration du vaccin contre la typhoïde devrait être envisagée dans le cadre d'un programme de lutte contre une épidémie de fièvre typhoïde (p. ex. dans des communautés fermées, des camps de réfugiés).
• Dans le cas des Canadiens qui ne voyagent pas, le vaccin contre la typhoïde est recommandé UNIQUEMENT pour les personnes qui manipulent régulièrement ce micro-organisme dans des laboratoire cliniques ou de recherche, ainsi que pour les membres de la famille et les contacts étroits d'un porteur chronique de S. typhi.

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