Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Anatoxine tétanique

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Autres considérations Références choisies

Le tétanos est une maladie aiguë, et souvent mortelle, due à une neurotoxine extrêmement puissante produite par Clostridium tetani. Le bacille est partout présent dans le sol et a également été détecté dans les intestins des animaux et des humains. Le tétanos se développe le plus souvent dans des plaies qui sont contaminées par de la terre ou des excréments d'animaux ou d'humains et qui sont associées à une lésion ou à une nécrose tissulaires. Des cas de tétanos liés à l'injection de drogues, à des morsures d'animaux et à des lacérations ont été signalés, de même que de rares cas consécutifs à une chirurgie intestinale ou à une broncho-aspiration de sol ou d'excréments. En Amérique du Nord, environ 27 % des cas s'observent chez des personnes qui n'ont signalé aucune lésion antérieure.

Les changements qui ont été apportés depuis la publication de l'édition antérieure du Guide canadien d'immunisation, en 2002, sont les suivants : 1) une recommandation en faveur de l'administration du vaccin dcaT (contre le tétanos, la diphtérie et acellulaire contre la coqueluche) chez les adolescents de 14 à 16 ans; 2) une mention nouvelle selon laquelle aucune donnée ne permet de conclure à un risque accru d'effets secondaires graves chez les adolescents canadiens qui reçoivent le vaccin contenant les anatoxines diphtérique et tétanique à des intervalles de < 5 ans; 3) une nouvelle recommandation concernant l'administration d'une dose subséquente aux personnes ayant développé le syndrome de Guillain-Barré (SGB) dans les 8 semaines après l'administration d'une dose antérieure du vaccin antitétanique.

Épidémiologie

Le tétanos est rare au Canada. Durant les années 20 et 30, on enregistrait chaque année 40 à 50 décès attribuables au tétanos. Après l'introduction de l'anatoxine tétanique au Canada, en 1940, la morbidité et la mortalité ont décliné rapidement (voir la figure 2). De 1980 à 2004, le nombre de cas signalés annuellement variait de 1 à 10, et la moyenne s'établissait à 4 par année. Durant cette période, les personnes de ≥ 60 ans représentaient 49 % des cas, et 57 % étaient de sexe masculin. Aucun cas n'a été répertorié chez les nouveau-nés. Le statut vaccinal de la plupart des cas déclarés était inconnu. Parmi les 53 cas pour lesquels on disposait de renseignements, 11 % étaient nés dans un pays étranger. Cinq décès seulement ont été déclarés depuis 1980, et le dernier est survenu en 1997.

La vaccination antitétanique est très efficace. Elle offre une protection durable et est recommandée pour l'ensemble de la population. Cependant, selon des enquêtes sérologiques, les titres d'antitoxine ne seraient pas suffisants pour assurer une protection chez une forte proportion de Canadiens. Au nombre des facteurs qui expliquent l'absence d'immunité contre le tétanos figurent notamment l'âge, le fait d'être né à l'extérieur du Canada et l'absence de dossiers de vaccination. Il faudrait s'attacher à améliorer l'immunisation contre le tétanos dans ces groupes.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

• Adacel^MD (anatoxines tétanique et diphtérique adsorbées combinées à un vaccin anticoquelucheux composé, [dcaT]), Sanofi Pasteur Ltée.
• DT Polio adsorbées (anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées et vaccin antipoliomyélitique), Sanofi Pasteur Ltée.
• Pentacel^MD (Act-HIB^MD [vaccin conjugué contre Haemophilus b (protéine tétanique-conjugué)] reconstitué avec Quadracel^MD, [DCaT-VPI-Hib]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Quadracel^MD (vaccin anticoquelucheux combiné et anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées combinés au vaccin antipoliomyélitique inactivé, [DCaT-VPI]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Td adsorbées (anatoxines tétanique et diphtérique adsorbées), Sanofi Pasteur Ltée.
• Td Polio adsorbées (anatoxines tétanique et diphtérique adsorbées et vaccin antipoliomyélitique inactivé, [dT-VPI]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Anatoxine tétanique adsorbée, Sanofi Pasteur Ltée.
• Tripacel^MD (vaccin anticoquelucheux combiné aux anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées, [DCaT]), Sanofi Pasteur Ltée.

L'anatoxine tétanique est préparée par détoxification de la toxine avec du formol. Elle est combinée à un sel d'aluminium, habituellement du phosphate d'aluminium, sous forme adsorbée. L'anatoxine tétanique est offerte seule ou en combinaison avec un ou plusieurs des produits suivants : anatoxine diphtérique, vaccin acellulaire contre la coqueluche, vaccin inactivé contre la poliomyélite, vaccin contre l'hépatite B et vaccin contre Haemophilus influenzae de type b. Toutes les préparations vaccinales renferment des quantités comparables d'anatoxine tétanique. Les préparations qui renferment également le vaccin inactivé contre la poliomyélite peuvent contenir des traces de polymyxine B et de néomycine provenant du milieu de culture.

Pour obtenir la liste de tous les produits homologués au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

Les tests servant à mesurer la réponse immunitaire à l'anatoxine tétanique comprennent l'épreuve biologique de séroneutralisation de la toxine chez la souris, ainsi que le dosage immunoenzymatique (EIA) et d'autres tests sérologiques. Comme la séroneutralisation est longue et coûteuse, l'EIA est une méthode plus utilisée. Le titre d'anticorps considéré comme protecteur dépend du type d'épreuve utilisée. Il est utile d'établir une corrélation entre les résultats des tests sérologiques et ceux de la séroneutralisation, étant donné que cette dernière évalue la neutralisation réelle in vivo.

Des titres protecteurs d'antitoxine s'observent pour ainsi dire chez tous les nourrissons et enfants en santé qui sont primovaccinés. Un essai comparatif randomisé à double insu mené en Amérique du Sud, en milieu rural, a révélé que deux ou trois doses d'anatoxine tétanique administrées à des femmes en âge de procréer qui n'avaient jamais été vaccinées protégeaient leurs bébés. L'efficacité des schémas habituels d'administration de doses de rappel chez l'adulte avant l'exposition et après une blessure n'a pas été évaluée dans le cadre d'essais randomisés, mais elle a été démontrée dans des études par observation menées au cours de la Deuxième Guerre mondiale.

La plupart des enfants infectés en période périnatale par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) développent une quantité suffi sante d'antitoxine à la suite de l'administration de vaccins contenant l'anatoxine tétanique. La réponse immunitaire aux doses de rappel administrées aux adultes infectés par le VIH ou présentant d'autres déficits immunitaires humoraux est sous-optimale. L'immunité contre le tétanos se perd chez environ la moitié des patients qui se soumettent à une chimiothérapie contre un lymphome ou une leucémie. Les patients qui subissent une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches devraient être revaccinés. Prière de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

De très rares cas de tétanos ont été signalés chez des personnes ayant reçu une série vaccinale complète et présentant des anticorps neutralisants. Dans ces cas, le tableau variait d'une atteinte légère ou localisée à une atteinte grave. Parmi les raisons théoriques évoquées pour expliquer leur survenue figurent le « débordement » des défenses de l'hôte attribuable à la présence de grandes quantités de toxine, la suppression sélective de la réponse immunitaire et des différences antigéniques entre la toxine et l'anatoxine.

Indications

La vaccination dans l'enfance au moyen de la série primaire de l'anatoxine tétanique, suivie de doses de rappel tous les 10 ans, est recommandée pour tous les Canadiens. Les adultes qui n'ont jamais reçu la série vaccinale primaire doivent recevoir trois doses d'anatoxine dans le cadre d'un schéma de primovaccination pour les adultes (voir la section Calendrier et posologie).

Les patients qui ont déjà été atteints du tétanos doivent tout de même se faire vacciner, car la maladie ne confère pas d'immunité.

Calendrier et posologie

La dose recommandée pour les diverses formes d'anatoxine tétanique homologuées au Canada est de 0,5 mL. Chez les enfants de < 7 ans, les formulations utilisées pour la vaccination systématique renferment l'anatoxine tétanique combinée à l'anatoxine diphtérique, au vaccin acellulaire contre la coqueluche, au vaccin inactivé contre la poliomyélite et à des antigènes de H. influenzae de type b. Pour les adolescents de 14 à 16 ans, l'administration du vaccin dcaT (contre le tétanos, la diphtérie et acellulaire contre la coqueluche) est recommandée. Cette préparation renferme moins d'anatoxine diphtérique que celle donnée aux jeunes enfants. Les adultes peuvent se faire vacciner contre le tétanos au moyen des anatoxines tétanique et diphtérique combinées ou de l'anatoxine tétanique combinée à l'anatoxine diphtérique et au vaccin acellulaire contre la coqueluche. Pour plus de détails, prière de se reporter aux chapitres Anatoxine diphtérique et Vaccin contre la coqueluche.

Lorsque l'immunisation débute dans les premiers mois de la vie, la série primaire d'anatoxine tétanique adsorbée consiste en une dose administrée à l'âge de 2, 4 et 6 mois, en une quatrième dose administrée à 18 mois et en une cinquième dose donnée entre 4 et 6 ans (entrée à l'école). Les enfants qui reçoivent la quatrième dose après leur quatrième anniversaire n'ont pas besoin de recevoir la cinquième dose. Pour plus de détails sur le calendrier vaccinal des enfants non vaccinés dans les premiers mois de la vie, prière de se reporter au chapitre Calendriers d'immunisation recommandés.

Chez les adultes qui doivent recevoir la série vaccinale primaire, il doit s'écouler 4 à 8 semaines entre les deux premières doses d'anatoxine tétanique, et la troisième dose doit être administrée 6 à 12 mois plus tard (donnée sous forme de dT sauf pour l'une des doses où le dcaT est utilisé pour protéger contre la coqueluche).

Pour voir les recommandations concernant les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques ou d'organes pleins, prière de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

Voie d'administration

L'anatoxine tétanique s'administre par voie intramusculaire.

Doses de rappel et revaccination

Pour maintenir l'immunité antitétanique après la primovaccination complète, il est recommandé d'administrer une dose de rappel de dT tous les 10 ans. Des rappels plus fréquents peuvent provoquer des réactions locales et générales graves. Certains experts sont d'avis que les rappels pourraient être moins fréquents. Bien que les cas de tétanos soient rares chez les sujets ayant reçu la série vaccinale primaire sans recevoir de dose de rappel tous les 10 ans, certains cas sont survenus. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) continue de recommander l'administration d'une dose de rappel tous les 10 ans, s'appuyant sur la baisse du titre d'anticorps avec l'âge et la possibilité qu'une seule dose de rappel puisse ne pas procurer des titres protecteurs chez les personnes âgées. L'examen médical périodique des adultes devrait constituer une occasion de revoir les vaccins dont l'administration est recommandée, y compris la dose de rappel du vaccin antitétanique.

Tests sérologiques

Aucune sérologie avant ou après l'immunisation n'est indiquée.

Conditions d'entreposage

Les préparations d'anatoxine doivent être conservées au réfrigérateur, à une température de +2 °C à +8 °C. Elles ne devraient pas être congelées, et celles qui l'ont été ne devraient pas être utilisées.

Administration simultanée d'autres vaccins

Les préparations renfermant l'anatoxine tétanique peuvent être données en même temps que d'autres vaccins, mais avec une aiguille et une seringue différentes.

Effets secondaires

Les effets secondaires graves sont rares après l'immunisation et, dans la plupart des cas, les données sont insuffisantes pour déterminer l'existence ou non d'un lien de causalité.

Les effets secondaires de la primovaccination à l'aide de l'anatoxine tétanique sont rares, surtout chez l'enfant. Chez l'adulte, ils deviennent plus courants avec l'âge. Après l'administration d'une dose de rappel, il est fréquent d'observer un œdème et un érythème locaux. Les réactions locales graves sont rares et pourraient être associées à des titres élevés d'anticorps circulants. Une adénopathie et une fièvre s'observent occasionnellement. En outre, de rares cas de maladie sérique, de neuropathie du plexus brachial, d'encéphalomyélite et de myélite transverse ont été signalés en association avec la vaccination antitétanique. Il peut être difficile d'imputer des effets secondaires à l'anatoxine tétanique si d'autres antigènes sont présents dans la préparation. Les réactions anaphylactiques à l'anatoxine tétanique sont rares. Cependant, dans une étude, on a noté que sur les 95 personnes ayant déclaré avoir déjà présenté des symptômes anaphylactiques à la suite de l'administration antérieure de l'anatoxine tétanique, 94 ne présentaient aucune réaction au test intradermique ni à un test de provocation ultérieur par l'anatoxine tétanique. Après consultation d'un allergologue, une recherche d'anticorps de classe IgE dirigés contre l'anatoxine tétanique (et d'autres composants du vaccin administré) devrait être effectuée chez les cas suspects d'anaphylaxie.

Le trismus associé à l'administration de l'anatoxine tétanique n'a été observé que dans de rares cas, dont l'issue a été favorable. La pathogenèse de cette affection demeure toutefois inexpliquée.

Contre-indications et précautions

On ne doit pas administrer d'anatoxine tétanique si une dose antérieure a provoqué une réaction générale grave (notamment une hypersensibilité ou un effet neurologique graves). Les personnes qui ont présenté des réactions locales graves ou une forte fièvre après l'administration d'une dose d'anatoxine tétanique ne doivent pas recevoir une autre dose avant au moins 10 ans. Dans de tels cas, on peut envisager l'utilisation de l'anatoxine simple pour les rappels suivants, puisqu'on signale moins de réactions associées à cette préparation qu'à la forme adsorbée. Lorsque l'emploi d'anatoxine tétanique est contre-indiqué chez un sujet présentant une plaie majeure ou souillée, il est recommandé d'administrer des immunoglobulines antitétaniques.

Bien qu'aucune association causale n'ait été établie entre le vaccin antitétanique et le SGB, il serait prudent, pour l'heure, d'éviter la vaccination subséquente des enfants et adultes ayant développé ce syndrome dans les 8 semaines suivant l'administration d'une dose du vaccin. Si le syndrome est apparu après cette période ou si une autre cause a été déterminée (p. ex. infection à Campylobacter jejuni), on peut administrer d'autres doses du vaccin antitétanique.

Avant de donner un vaccin combiné, il est important de s'assurer que l'administration d'aucun des composants du vaccin n'est contre-indiquée.

Rien n'indique que l'anatoxine tétanique soit tératogène. Si une femme enceinte présente une plaie qui pourrait constituer un terrain propice pour le tétanos, il faut suivre les recommandations du tableau 1. On pourrait observer des cas de tétanos néonatal chez les bébés de mères non vaccinées qui sont nés dans de mauvaises conditions d'hygiène.

Selon le CCNI, rien n'indique que les adolescents canadiens qui reçoivent un vaccin renfermant les anatoxines diphtérique et tétanique à des intervalles de < 5 ans courent un risque accru d'effets secondaires graves. (Pour plus de détails, se reporter au chapitre Vaccin contre la coqueluche.)

Autres considérations

Prévention post-exposition du tétanos lors du traitement des plaies

Le tableau 1 résume l'usage recommandé des agents d'immunisation lors du traitement des plaies. Il est important de s'assurer du nombre de doses d'anatoxine déjà données et du délai écoulé depuis la dernière dose. Lorsqu'une dose de rappel est nécessaire, la préparation combinée contre le tétanos et la diphtérie (dT) est utilisée chez les adultes. Chez les adolescents et les adultes n'ayant jamais reçu de dose de rappel de vaccin anticoquelucheux, la préparation combinant les anatoxines diphtérique et tétanique et le vaccin acellulaire contre la coqueluche (dcaT) est préférable.

Il est impératif de bien nettoyer et débrider les plaies. De plus, on peut envisager l'usage d'antibiotiques.

Certaines personnes présentant un déficit immunitaire humoral, notamment celles atteintes d'une infection à VIH, pourraient ne pas répondre adéquatement à l'anatoxine tétanique. Par conséquent, il faudrait administrer des immunoglobulines antitétaniques (TIg), en plus de l'anatoxine tétanique, aux personnes présentant ce type de déficit dont les plaies sont souillées, et ce, quel que soit le délai écoulé depuis le dernier rappel.

Tableau 1. Prophylaxie antitétanique recommandée lors du traitement des plaies

Références choisies

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