Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre la rage

• Épidémiologie
• Préparations homologuées au Canada
• Calendrier et posologie
• Voie d'administration
• Doses de rappel et revaccination
• Tests sérologiques
• Conditions d'entreposage
• Administration simultanée d'autres vaccins
• Effets secondaires
• Contre-indications et précautions
• Autres considérations
• Références choisies

La rage est une maladie mortelle causée par un virus neurotrope. Elle se présente sous deux formes cliniques. La période d'incubation du virus est habituellement de 20 à 60 jours; ce délai peut toutefois varier de plusieurs jours à plusieurs années. La forme la plus commune, la rage agitée (furieuse), se manifeste par les symptômes classiques d'hydrophobie ou d'aérophobie avec une encéphalite à évolution rapide et le décès du sujet infecté. Quant à la forme paralytique, elle se caractérise par une paralysie flasque progressive qui évolue plus lentement et est plus difficile à diagnostiquer.

Depuis la publication en 2002 du précédent Guide canadien d'immunisation, un nouveau vaccin contre la rage a été mis sur le marché, et de nouvelles recommandations ont été faites concernant l'administration intradermique de ce vaccin dans certaines situations de pré-exposition.

Épidémiologie

Rage humaine

En 2000 et en 2003, deux personnes sont décédées au Canada à la suite d'une infection rabique, une au Québec (2000) et une en Colombie-Britannique (2003). Il s'agissait des premiers cas de rage humaine enregistrés au Canada depuis 1985. La source la plus probable de l'infection chez ces deux personnes était une exposition non décelée à des chauves-souris. Depuis 1924, 23 personnes sont mortes de la rage dans six provinces canadiennes (figure 16) : Québec (12), Ontario (6), Saskatchewan (2) et Alberta, Colombie-Britannique et Nouvelle-Écosse (1 cas chacune). En 2004, les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont confirmé le premier cas de rage déclaré après une greffe d'organe plein.

Rage animale

Le virus de la rage peut infecter tous les mammifères. En Amérique du Nord, on le trouve surtout chez certaines espèces carnivores terrestres sauvages, qui peuvent le transmettre au bétail et aux animaux de compagnie. Ces dernières années, au Canada, le nombre total de cas de rage animale n'a cessé de diminuer. À l'échelle du pays, il subsiste des différences régionales dans la prévalence de la rage animale, et les espèces infectées dans chaque région varient au fil des ans. Pour obtenir de l'information à jour sur l'activité rabique au Canada, on peut consulter le site Web de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) : <http://www.inspection.gc.ca/francais/anima/heasan/disemala/rabrag/statsf.shtml>.

Au cours des 6 dernières années (2000 à 2005), 2 238 cas confirmés de rage animale ont été déclarés au Canada (pour une moyenne de 373 par année). Les mouffettes représentaient 40 % des cas totaux, suivies des chauves-souris (26 %), des renards (11 %) et des ratons laveurs (8 %). Des cas de rage ont été détectés chez la chauve-souris dans la plupart des régions du Canada, à l'exception des trois territoires et de l'Île-du-Prince-Édouard (Î.-P.-É.). Trois provinces regroupaient la majorité des cas : Ontario (43 %), Manitoba (24 %) et Saskatchewan (14 %). Durant la période de 6 ans, les espèces le plus souvent infectées, par région, ont été les suivantes : mouffettes au Manitoba (434/540, ou 80 %) et en Saskatchewan (243/316, ou 77 %); chauves-souris en Colombie-Britannique (91/95, ou 96 %), en Alberta (20/21, ou 95 %) et au Québec (66/118, ou 56 %); renards dans les Territoires du Nord-Ouest/le Nunavut (57/74, ou 77 %) et à Terre-Neuve-et-Labrador (33/44, ou 75 %); et ratons laveurs au Nouveau-Brunswick (55/70, ou 79 %). En Ontario, les espèces le plus touchées étaient les chauves-souris (356/956, ou 37 %) et les mouffettes (226/956, ou 24 %). Dans les 6 dernières années, l'Île-du-Prince-Édouard a signalé un cas de rage animale (chez un chat), et la Nouvelle-Écosse, trois cas. Le Yukon n'a quant à lui déclaré aucun cas de rage animale. Par ailleurs, on a répertorié des cas de transmission à des espèces animales domestiques, tels des animaux de compagnie (p. ex. chiens et chats) et du bétail (chevaux et vaches). Les chiens et les chats représentaient 4,5 % des cas de rage animale.

Les cas de rage humaine transmise par des chauves-souris infectées totalisent 58 % des cas recensés aux États-Unis depuis 1980, et la fréquence de ces cas semble à la hausse. L'incidence accrue est en partie due au fait qu'on ne reconnaît pas la petite plaie provoquée par la morsure d'une chauve-souris et qu'on n'a donc pas recours à la prophylaxie post-exposition. Dans la plupart des cas déclarés récemment, aucune morsure par une chauve-souris n'a été signalée, bien que les sujets aient eu des contacts, reconnus ou non au début de la maladie, avec des colonies infectées. Dans le passé, l'exposition des muqueuses à des aérosols chargés du virus a été considérée comme le mode de transmission dans quatre cas.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

Deux vaccins antirabiques sont actuellement vendus au Canada pour l'immunisation active des humains :

• Imovax^MD Rage, Sanofi Pasteur Ltée.
• RabAvert^MD, Merck Frosst (distributeur).

Les deux produits peuvent être utilisés en pré-exposition ou en traitement prophylactique post-exposition. Imovax^MD Rage est préparé à partir du virus de la rage cultivé sur cellules diploïdes humaines (VCDH), concentré par ultrafiltration, puis inactivé au moyen de bêta-propiolactone. Un diluant stérile est fourni pour la reconstitution en une dose unique de 1,0 mL. RabAvert^MD est un vaccin préparé sur cellules d'embryons de poulet purifiées (VCEPP). Il est fabriqué à partir de la souche virale fixe Flury LEP (low egg passage) reproduite dans des cultures primaires de fibroblastes de poulet. Le virus est inactivé par la bêta-propiolactone et traité par centrifugation zonale. Le vaccin ne renferme pas d'agent de conservation. Un diluant stérile est fourni pour la reconstitution en une dose unique de 1,0 mL.

On compte également deux préparations d'immunoglobulines humaines antirabiques (RIg) homologuées au Canada pour l'immunisation passive. Les RIg contenues dans du plasma de donneurs hyperimmunisés sont concentrées par fractionnement à l'éthanol froid et sont soumises, durant leur préparation, à des procédés multiples de clairance du virus pathogène humain. Les RIg sont vendues à des concentrations normalisées de 150 UI/ mL. Pour plus de détails sur les préparations d'immunoglobulines, prière de se reporter au chapitre Agents d'immunisation passive.

Pour consulter la liste de tous les produits homologués au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Conduite en pré-exposition

La vaccination pré-exposition contre la rage au moyen du VCDH ou du VCEPP devrait être proposée aux sujets qui présentent un risque élevé de contact avec des animaux enragés, comme certains employés de laboratoire, les vétérinaires, les agents de protection de la faune et de contrôle des animaux domestiques, les spéléologues ainsi que les personnes qui chassent ou qui trappent dans des régions à haut risque. Les voyageurs qui doivent se rendre dans des zones d'endémie où l'accès à des traitements post-exposition sûrs et adéquats est limité devraient envisager de se faire vacciner contre la rage avant leur départ. De même, on considère que les enfants trop jeunes pour comprendre la nécessité d'éviter les contacts avec les animaux ou de signaler un contact traumatique avec ces derniers courent un plus grand risque d'être exposés à un animal enragé; aussi, la vaccination pré-exposition devrait-elle leur être proposée lorsqu'ils doivent se rendre dans une zone d'endémie. (Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Immunisation des voyageurs).

Conduite en post-exposition

Le vaccin préparé sur cellules diploïdes humaines (VCDH) ou le vaccin préparé sur cellules d'embryons de poulet purifiées (VCEPP), combiné aux RIg et au traitement local, est très efficace pour prévenir la rage chez les sujets exposés. Aucun échec vaccinal avec ces vaccins administrés après une exposition n'a été signalé au Canada ni aux États-Unis. Les quelques échecs déclarés ailleurs ont été attribués à l'administration tardive du traitement, à des plaies mal désinfectées, à des méthodes d'immunisation discutables ou au non-recours à l'immunisation passive. En outre, les réponses aux vaccins reçus dans d'autres pays sont plus difficiles à prévoir.

À moins d'avoir l'assurance que la rage est absente dans la population animale locale, on doit envisager une prophylaxie antirabique dans tous les cas d'exposition possible à un animal enragé. On devrait consulter les représentants locaux des services de santé publique chaque fois qu'on évalue un cas. S'il n'y a pas eu d'exposition d'un type décrit ci-après, le traitement post-exposition n'est pas indiqué.

1. Espèces animales

Au Canada, les animaux chez lesquels la rage est le plus fréquemment confirmée sont les carnivores terrestres sauvages (mouffettes, renards et ratons laveurs), les chauves-souris, les bovins ainsi que les chiens et chats errants. Comme la distribution de la rage animale et des espèces atteintes varie considérablement au Canada, il est important de consulter le médecin hygiéniste local ou le vétérinaire du gouvernement si une personne a pu être exposée. L'exposition des humains au bétail se limite habituellement à une contamination par la salive, bien qu'on ait déjà signalé quelques morsures par des chevaux et des porcs. Le risque d'infection après une exposition à du bétail enragé est faible. Les écureuils, les hamsters, les cochons d'Inde, les gerbilles, les suisses, les rats, les souris et autres rongeurs, les lapins et les lièvres ne sont que rarement infectés par le virus de la rage et n'ont pas causé, que l'on sache, la rage humaine en Amérique du Nord. Il faudrait envisager une prophylaxie post-exposition uniquement si l'animal avait un comportement très inhabituel.

La symptomatologie de la rage et les périodes d'incubation varient selon les espèces. Ce n'est que chez les chiens, les chats et les furets domestiques qu'on a établi la durée de la période d'excrétion du virus dans la salive avant l'apparition des symptômes afin de caractériser l'exposition à la rage. Chez ces animaux, il ne s'écoule généralement pas plus de 10 jours entre l'excrétion du virus et l'apparition des symptômes. On ignore toujours si des animaux sauvages infectés par le virus de la rage peuvent être des porteurs asymptomatiques.

2. Type d'exposition

La rage se transmet par inoculation du virus dans les tissus, le plus souvent à la suite de morsures. Cependant, la transmission est aussi possible lorsque des coupures ou des plaies sont contaminées par le virus présent dans de la salive ou des tissus infectés. Il est rare que le virus se transmette par inhalation ou par transplantation de greffons ou d'organes infectés. Il y a donc trois grandes catégories d'exposition qui justifient une prophylaxie post-exposition : exposition liée à une morsure, exposition non liée à une morsure et exposition à des chauves-souris.

Exposition liée à une morsure : Elle désigne toute pénétration de la peau par les dents. Les morsures infligées par la plupart des animaux sont facilement visibles, à l'exception des morsures de chauves-souris (voir ci-après). Les animaux sauvages ou errants, ou tout animal domestique ayant un comportement inhabituel, ne devraient jamais être manipulés par une personne non compétente. Les enfants devraient apprendre qu'il ne faut pas toucher à de tels animaux.

Exposition non liée à une morsure : Cette catégorie englobe la contamination d'égratignures, d'éraflures et de coupures de la peau ou encore des muqueuses par la salive ou une autre substance pouvant être infectée, tel le tissu cérébral d'un animal atteint de la rage. Le contact avec la fourrure d'un animal enragé et la manipulation du sang, de l'urine ou des excréments d'un tel animal ne constituent pas une exposition, mais devraient être évités. De même, le fait d'être arrosé par une mouffette n'est pas considéré comme une exposition. Ces incidents ne justifient pas un traitement prophylactique.

En théorie, l'infection pourrait se transmettre lors des soins prodigués à une personne atteinte de la rage. Aucun cas du genre n'a jamais été signalé, mais une prophylaxie post-exposition devrait être envisagée pour les personnes exposées de cette façon.

Exposition à des chauves-souris : Ces dernières années, la majorité des personnes qui sont mortes de la rage en Amérique du Nord à la suite d'une transmission par des chauves-souris n'avaient aucun antécédent de morsure, ni même, dans plusieurs cas, aucun antécédent connu d'exposition à des chauves-souris. De plus, les morsures infligées par des chauves-souris pendant le sommeil pourraient ne pas être ressenties par la personne mordue ni laisser de marques visibles. Par conséquent, lorsque des personnes dorment sans surveillance dans une pièce où une chauve-souris est découverte, lorsqu'il y a eu contact étroit avec des chauves-souris ou lorsque la possibilité d'une morsure ne peut raisonnablement être exclue (p. ex. quand une chauve-souris est découverte à proximité d'une personne ayant une déficience intellectuelle ou d'un jeune enfant), il y a lieu d'instaurer une prophylaxie post-exposition. Les chauves-souris ne devraient jamais être manipulées à mains nues.

Quatre cas de rage seraient probablement attribuables à un contact des muqueuses avec des aérosols porteurs du virus. Toutefois, ces quatre cas ont probablement tous été exposés à de grandes quantités du virus en aérosol, étant donné que deux d'entre eux étaient des spéléologues, et les deux autres, des employés de laboratoire. Il est donc justifié et recommandé d'administrer une prophylaxie post-exposition dans les rares cas d'exposition par une voie autre que la morsure, par exemple, l'inhalation d'aérosols contenant le virus par des spéléologues explorant des cavernes infestées de chauves-souris infectées ou par des techniciens de laboratoire homogénéisant des tissus infectés par le virus de la rage; cependant, l'efficacité de la prophylaxie après une telle exposition n'a pas été établie.

3. Enquête

Chaque exposition possible nécessite une enquête approfondie. On doit notamment évaluer le risque de rage chez l'espèce animale incriminée et, dans une région où la prévalence est faible, comme au Canada, le comportement de l'animal domestique en cause. Une attaque sans provocation par un animal peut constituer un signe de la rage. Néanmoins, les chats et les chiens enragés peuvent être anormalement calmes. On devrait généralement considérer comme étant provoquées les morsures infligées à une personne qui tente de nourrir ou de manipuler un animal apparemment en bonne santé.

Les animaux domestiques qui ont reçu tous les vaccins prévus sont peu susceptibles de contracter la rage. Si des animaux vaccinés présentent des signes évocateurs de la rage, ils doivent être soigneusement examinés par un vétérinaire.

Tout animal qui a mordu un humain ou que l'on soupçonne d'être enragé devrait faire l'objet d'un signalement au médecin hygiéniste local et au vétérinaire de l'ACIA le plus proche. Ces vétérinaires connaissent bien la réglementation concernant la rage, et, au besoin, ils prélèveront les échantillons appropriés et les feront parvenir à un laboratoire fédéral pour analyse. Pour obtenir plus d'information et des conseils, on peut communiquer avec un bureau régional ou le bureau de district de l'ACIA, dont les coordonnées figurent sur le site Web de l'ACIA, ou consulter les pages bleues de l'annuaire téléphonique local.

Il est difficile d'interpréter les signes de rage chez les animaux sauvages. Il est donc recommandé de sacrifier immédiatement et sans cruauté ces animaux, ainsi que les chiens et chats errants ou abandonnés et les autres animaux mordeurs, en préservant leur tête, qui devrait faire l'objet d'un examen en laboratoire. Pour obtenir des conseils concernant les méthodes indiquées pour sacrifier les animaux, on peut communiquer avec le bureau local des services de santé publique. Les chiens, les chats et les furets domestiques qui sont jugés normaux par un vétérinaire devraient être gardés en observation dans un lieu sûr pendant 10 jours, et ce, même s'ils ont été vaccinés. Si, après cette période, l'animal est toujours en bonne santé, on peut en conclure qu'il n'excrétait pas le virus de la rage au moment de l'exposition et qu'il ne pouvait donc pas transmettre la maladie. Si l'animal présente des signes évocateurs de rage durant la période d'observation, on devrait l'abattre sans cruauté, et sa tête devrait être examinée. La présence du virus de la rage ne peut être facilement démontrée que dans le cerveau des animaux qui présentent des symptômes neurologiques.

Si l'animal s'enfuit durant la période d'observation de 10 jours, il faut réévaluer avec soin la nécessité d'administrer une prophylaxie post-exposition. Les animaux familiers exotiques (autres que les furets) devraient être considérés comme des animaux sauvages parce que l'on ne connaît pas la durée de la période d'incubation et d'excrétion du virus chez ces animaux. Des renseignements récents concernant la pathogenèse de la rage chez les furets domestiques font en sorte qu'ils sont classés dans la même catégorie que les chiens et les chats plutôt que parmi les carnivores sauvages.

Prise en charge des personnes ayant pu être exposées à la rage

Les recommandations relatives à la prise en charge des personnes ayant pu être exposées à la rage sont énoncées au tableau 13. Ces recommandations sont données à titre indicatif et pourraient devoir être modifiées en fonction des circonstances de l'exposition.

Il est impératif de nettoyer sur-le-champ la plaie avec une grande quantité d'eau savonneuse; il s'agit probablement de la mesure de prévention la plus efficace contre la rage. On évitera, si possible, de suturer la plaie. Si nécessaire, la prophylaxie contre le tétanos devrait être administrée et des produits antibactériens prescrits.

Lorsque l'exposition au virus de la rage est jugée probable, la prophylaxie post-exposition ne devrait jamais être retardée. Si un animal (p. ex. chat, chien ou furet domestique) en observation est toujours asymptomatique après 10 jours, ou si un animal est testé et qu'aucun signe pathologique de la rage n'est observé, le traitement peut être interrompu.

Calendrier et posologie

Immunisation pré-exposition

Trois doses de 1,0 mL du VCDH ou du VCEPP devraient être administrées par voie intramusculaire aux jours 0, 7 et 21 dans le muscle deltoïde ou, chez les nourrissons, dans la cuisse. Voir la section sur l'administration intradermique plus loin.

Prophylaxie post-exposition chez les sujets non vaccinés

Cinq doses de 1,0 mL du VCDH ou du VCEPP devraient être administrées, la première dose (jour 0) le plus tôt possible après l'exposition, et les autres doses aux jours 3, 7, 14 et 28 après la première dose. On devrait administrer le vaccin par voie intramusculaire, dans le deltoïde (jamais dans la fesse) ou, chez les nourrissons, dans la partie supérieure de la face antérolatérale de la cuisse. Une dose adéquate de RIg, tel qu'indiqué plus bas, devrait également être administrée au jour 0.

La prophylaxie post-exposition devrait débuter le plus tôt possible après l'exposition et être proposée aux sujets exposés, sans égard au délai écoulé. Si l'animal présumé enragé est domestique et qu'il est possible de le mettre en quarantaine, l'immunisation peut être retardée jusqu'à ce qu'on ait déterminé, au terme de la période d'observation de 10 jours, si l'animal est infecté ou non. Toutefois, si la morsure a été infligée à la tête ou dans la région du cou, on devrait commencer le traitement prophylactique immédiatement, sans attendre la fin de la période de 10 jours. Lorsqu'une exposition est signalée tardivement, la prophylaxie peut être amorcée jusqu'à 6 mois, ou même plus, après l'exposition.

La série vaccinale peut être interrompue après consultation d'experts en santé publique ou en maladies infectieuses si l'épreuve d'immunofluorescence directe sur le cerveau de l'animal abattu au moment de l'attaque s'avère négative. Néanmoins, si, en dépit des résultats négatifs obtenus, on soupçonne toujours une infection par le virus de la rage chez l'animal, il faudrait poursuivre la série vaccinale.

La dose recommandée de RIg humaines est de 20 UI/kg de poids corporel. Cette dose s'applique à tous les groupes d'âge, y compris aux enfants. Il est préférable d'infiltrer toute la dose de RIg directement dans la plaie et dans les tissus avoisinants. Si c'est impossible sur le plan anatomique, tout volume restant doit être injecté par voie intramusculaire à un site différent de celui où a été administré le vaccin. S'il y a plus d'une plaie, il faut infiltrer une partie des RIg dans chaque plaie en se servant, si possible, d'une aiguille et d'une seringue différentes. Dans un tel cas, on peut diluer les RIg par deux ou par trois avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % de façon à fournir la quantité de RIg humaines nécessaire à une bonne infiltration aux sites possiblement exposés au virus de la rage. Si le site de la plaie ne peut être localisé, on doit administrer toute la dose par voie intramusculaire. On ne doit pas dépasser la dose recommandée, ce qui pourrait nuire à la production active d'anticorps. Puisque les anticorps induits par la vaccination commencent à apparaître dans la semaine qui suit, il est inutile d'administrer des RIg plus de 8 jours après avoir amorcé la série vaccinale recommandée.

Le vaccin et les RIg devraient être administrés au même moment pour que la prophylaxie post-exposition contre la rage donne des résultats optimaux, sauf chez certaines personnes déjà vaccinées, comme on le verra ci-après. Quelles que soient les circonstances, le vaccin ne doit jamais être administré avec la même seringue ni au même site d'injection que les RIg.

Prophylaxie post-exposition chez les sujets déjà vaccinés

La prophylaxie post-exposition destinée aux personnes déjà vaccinées contre la rage varie selon la préparation vaccinale déjà reçue.

1. Il est recommandé de donner deux doses du VCDH ou du VCEPP, la première immédiatement et la deuxième 3 jours plus tard, sans RIg, aux personnes exposées ayant les antécédents suivants en matière d'immunisation contre la rage :

   • prophylaxie complète approuvée pré- ou post-exposition au moyen du VCDH ou du VCEPP dans les 2 dernières années;

   • immunisation complète au moyen d'autres types de vaccins contre la rage ou du VCDH ou VCEPP selon des calendriers non approuvés, pourvu que la présence d'anticorps neutralisants de la rage dans le sérum ait été démontrée (voir les tests sérologiques plus loin).
     
     

2. Il est recommandé de donner une série complète du VCDH ou du VCEPP et des RIg aux personnes qui ont peut-être déjà été vaccinées contre la rage, mais qui ne répondent pas aux critères énoncés à la section 1. On peut prélever un échantillon de sérum avant l'administration du vaccin, et, si l'on décèle des anticorps protecteurs (> 0,5 UI/mL), on peut interrompre la série vaccinale, à condition qu'au moins deux doses du vaccin aient été administrées. En cas de doute, il est recommandé de consulter un infectiologue ou un médecin hygiéniste.

Voie d'administration

Les RIg sont toujours administrées par voie intramusculaire, de préférence directement dans les lèvres de la plaie.

La vaccin contre la rage utilisé pour la prophylaxie post-exposition doit être donné par voie intramusculaire. Le VCDH et le VCEPP sont tous deux homologués au Canada pour un usage intramusculaire (IM).

Pour la prophylaxie pré-exposition, la voie intradermique (ID) peut être utilisée dans certaines situations : bien que l'administration par voie IM du vaccin antirabique soit la méthode de référence, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) considère la voie ID comme une autre voie d'administration acceptable étant donné qu'elle nécessite une moins grande quantité de vaccin pour un degré de protection comparable contre la rage. La voie ID ne devrait pas être utilisée chez tous les sujets. La réponse immunitaire à la vaccination par voie ID chez les personnes immunodéprimées ou prenant des stéroïdes ou de la chloroquine n'est pas toujours satisfaisante. Chez ces personnes, le vaccin devrait être administré par voie IM seulement. Il est également important de noter qu'une technique inadéquate pourrait se solder par une injection sous-cutanée du vaccin. De plus, une dose sous-optimale du vaccin pourrait être donnée. Il est impératif d'utiliser la bonne seringue et la bonne aiguille pour s'assurer que la voie d'administration et la dose sont adéquates. Les vaccins injectés par voie ID ne devraient donc être administrés que par du personnel compétent, dans des situations dans lesquelles la chaîne de froid a été bien respectée et, de préférence, lorsqu'un grand nombre de personnes doivent être vaccinées en même temps. Les titres d'anticorps post-immunisation devraient être mesurés pour s'assurer qu'un degré de protection acceptable a été atteint au moins 1 mois après l'administration de la série vaccinale complète.

Pour la vaccination pré-exposition, trois doses de 0,1 mL du VCDH ou du VCEPP peuvent être données par voie intradermique (dans le haut du bras, au-dessus du deltoïde) aux jours 0, 7 et 21 ou 28. L'OMS recommande que le vaccin contienne au moins 2,5 UI par dose IM.

Si l'on décide d'administrer la prophylaxie pré-exposition par voie ID, il faut disposer du temps nécessaire pour retarder d'au moins 1 mois l'utilisation de la chloroquine après la vaccination.

Doses de rappel et revaccination

Certaines personnes qui présentent de façon continue un risque élevé d'exposition au virus de la rage pourraient devoir recevoir des doses de rappel pré-exposition si leur titre d'anticorps descend sous 0,5 UI/mL (voir la section Tests sérologiques). Les personnes qui présentent un risque élevé continu d'exposition, tels certains vétérinaires, devraient faire vérifier leur taux sérique d'anticorps tous les 2 ans; les personnes qui manipulent le virus vivant en laboratoire ou dans des établissements où l'on fabrique le vaccin et qui risquent d'être exposées sans s'en rendre compte devraient subir un test tous les 6 mois. Si leur titre d'anticorps est insuffisant, il faudrait leur administrer une dose de rappel du VCDH ou du VCEPP. Les personnes qui ont déjà reçu d'autres vaccins devraient subir des tests visant à établir leur titre d'anticorps protecteurs et, si ce titre est insuffisant, recevoir une dose de rappel du VCDH ou du VCEPP.

Les personnes déjà immunisées doivent tout de même recevoir deux doses additionnelles aux jours 0 et 3 après une exposition à la rage. Une personne dont la vaccination est incomplète ou inadéquate doit recevoir la série complète des produits d'immunisation active et passive après une exposition à la rage.

Les vaccins RabAvert^MD et Imovax^MD Rage réussissent tous deux à stimuler l'immunité chez les personnes déjà immunisées, que ce soit lors du rappel pré-exposition ou lors de la prophylaxie post-exposition. Une réponse anamnestique rapide est obtenue quel que soit le produit utilisé pour la primovaccination (VCEPP ou VCDH).

Tests sérologiques

Trois doses du VCDH ou du VCEPP administrées par voie IM sur une période de 21 à 28 jours induisent la production d'anticorps protecteurs chez 100 % des personnes vaccinées de tous les groupes d'âge. Nombre d'études comparant les réponses immunogènes au VCEPP et au VCDH administrés avant une exposition ont montré que les deux vaccins avaient une efficacité comparable en ce qui concerne l'induction de la production d'anticorps ainsi que l'ampleur et la persistance de la réponse immunitaire.

Par conséquent, le dosage systématique des anticorps après la vaccination n'est pas nécessaire chez les personnes en bonne santé qui ont été adéquatement vaccinées, sauf si elles ont reçu le vaccin par voie ID.

Les anticorps neutralisants apparaissent 7 jours après la vaccination et peuvent demeurer dans l'organisme pendant au moins 2 ans. Le Laboratoire provincial de la santé publique de l'Ontario, qui est le laboratoire national canadien de référence pour la rage, considère comme une réponse acceptable un titre d'anticorps antirabiques supérieur à 0,5 UI/mL (mesuré par la méthode d'inhibition rapide des foyers fluorescents, ou RFFIT). Il pourrait être souhaitable de procéder à un dosage des anticorps après la vaccination chez les personnes dont la réponse immunitaire peut être réduite par la maladie, les médicaments ou la vieillesse.

Les corticostéroïdes, les agents immunosuppresseurs et les maladies qui entraînent une immunodépression pourraient inhiber la réponse immunitaire. Après l'administration complète de la série vaccinale post-exposition dans ces populations, il faudrait doser les anticorps pour s'assurer que le titre est acceptable. Le dosage des anticorps peut également être indiqué après une immunisation pré-exposition dans ces populations.

Des anticorps protecteurs sont présents immédiatement après l'administration de RIg, mais leur demi-vie n'est que de 21 jours, environ.

Conditions d'entreposage

Le VCDH et le VCEPP doivent être conservés à l'abri de la lumière à une température de +2 °C à +8 °C.

Administration simultanée d'autres vaccins

Aucune donnée d'essai clinique n'est disponible concernant l'administration simultanée d'un vaccin contre la rage et d'autres vaccins. On peut donner d'autres vaccins inactivés essentiels en même temps que le vaccin contre la rage, mais il faut utiliser un point d'injection différent ainsi qu'une aiguille et une seringue distinctes.

Effets secondaires

Les effets secondaires graves sont rares après l'immunisation et, dans la plupart des cas, les données sont insuffisantes pour déterminer l'existence ou non d'un lien de causalité.

VCDH : Des réactions locales (douleur, érythème, œdème et démangeaisons au point d'injection) peuvent survenir chez 30 à 74 % des vaccinés. Des réactions générales bénignes telles que des céphalées, des nausées, des douleurs abdominales, des myalgies et des étourdissements peuvent se manifester chez 5 à 40 % des sujets. On a déjà observé des réactions allergiques générales, caractérisées par une urticaire généralisée accompagnée, dans certains cas, d'arthralgies, d'angio-œdème, de fièvre, de nausées et de vomissements. Ces réactions sont peu fréquentes chez les personnes qui reçoivent une série vaccinale pour la première fois, mais sont survenues de 2 à 21 jours après l'injection chez jusqu'à 7 % des personnes recevant une dose de rappel. Il a été établi que ces réactions suivaient l'apparition d'anticorps de classe IgE dirigés contre l'albumine sérique humaine modifiée par la bêta-propiolactone dans le vaccin. Des réactions anaphylactiques immédiates ont été observées chez une personne sur 10 000 qui avaient reçu le VCDH. Les complications neurologiques sont rares, mais on a signalé, au début des années 80, trois cas d'atteinte neurologique ressemblant au syndrome de Guillain-Barré qui ont guéri sans séquelles en 12 semaines.

VCEPP : Les réactions locales mentionnées le plus couramment (chez > 10 % des sujets vaccinés) à la suite de la vaccination par RabAvert^MD sont la douleur, la sensibilité et une induration au point d'injection. Ces effets persistent 2 ou 3 jours. D'autres réactions locales, dont l'érythème, les démangeaisons et l'œdème, ont aussi été signalées. Les réactions générales sont habituellement moins courantes (de 1 à 10 % des personnes vaccinées) et peuvent consister en un malaise, une myalgie, une arthralgie, des céphalées ou de la fièvre. Une adénopathie, des nausées et des éruptions cutanées ont été recensées à l'occasion. Des événements de nature neurologique et anaphylactique associés temporellement à la vaccination ont été déclarés, quoique très rarement, à la suite de l'administration de RabAvert^MD.

RIg : L'administration de RIg peut être suivie de douleurs locales et d'une légère fièvre.

Contre-indications et précautions

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication absolue de la vaccination contre la rage après une exposition significative à un animal dont la rage a été confirmée.

Précautions

Les personnes allergiques aux œufs ne présentent pas nécessairement un risque plus important de réaction d'hypersensibilité à RabAvert^MD. Toutefois, pour la vaccination pré-exposition, il faudrait donner un autre vaccin (VCDH) aux personnes ayant déjà eu des réactions graves d'hypersensibilité aux œufs ou à des produits renfermant des œufs. Si aucun autre vaccin n'est disponible, une prophylaxie post-exposition devrait être instaurée sous surveillance médicale stricte. Des installations pour le traitement d'urgence des réactions anaphylactiques devraient être accessibles. Si possible, les personnes ayant déjà présenté une hypersensibilité au vaccin ou à l'un de ses composants ne devraient pas recevoir le vaccin pour l'immunisation pré-exposition. Pour obtenir des conseils plus précis, il est recommandé de consulter un allergologue.

Les réactions allergiques ou neuroparalytiques graves qui surviennent durant l'administration du vaccin contre la rage à la suite d'une exposition posent un grave dilemme. Le risque que court le patient d'être atteint de la rage doit être soigneusement soupesé avant que l'on décide d'arrêter la vaccination. L'utilisation éventuelle de corticostéroïdes à des fins thérapeutiques pourrait inhiber la réponse immunitaire. Il faut rechercher la présence d'anticorps contre la rage dans le sang du patient et consulter un expert pour déterminer comment prendre en charge une telle personne.

La prophylaxie post-exposition n'est pas contre-indiquée chez les femmes enceintes, mais il serait prudent de reporter l'immunisation pré-exposition après l'accouchement, à moins qu'il n'existe un risque important d'exposition.

Autres considérations

Interchangeabilité des vaccins : Dans la mesure du possible, une série vaccinale devrait être poursuivie avec le même produit. Toutefois, en cas d'impossibilité, RabAvert^MD et Imovax^MD Rage sont considérés comme interchangeables pour ce qui est des indications, de l'immunogénicité, de l'efficacité et de l'innocuité.

Références choisies

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Varughese P. La rage humaine au Canada - 1924-2000. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2000:26(24):210-11.

World Health Organization. WHO recommendations on rabies post-exposure treatment and the correct technique of intradermal immunization against rabies. Geneva: World Health Organization, 1997. WHO/EMC/Zoo.96.6. (en anglais seulement)

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