Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre le pneumocoque

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Références choisies

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est la principale cause de la bactériémie, de la méningite, de la pneumonie bactérienne et de l'otite moyenne aiguë (OMA) chez l'enfant. Les pneumococcies invasives (PI) sont le plus souvent observées chez les très jeunes enfants, les personnes âgées et certains groupes particuliers à haut risque comme les personnes souffrant d'asplénie fonctionnelle ou anatomique ou d'un déficit immunitaire acquis ou congénital, notamment celles atteintes du syndrome d'immunodéficience acquise (sida).

Depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002, le vaccin antipneumococcique conjugué a été intégré aux programmes publics d'immunisation de toutes les provinces et des territoires du Canada, et des renseignements ont été diffusés sur l'effet du recours à ce vaccin sur l'épidémiologie de l'infection. Le présent chapitre a été mis à jour pour tenir compte de cette réalité. Il comprend également des recommandations qui visent spécifiquement les enfants dont le calendrier de vaccination a été interrompu ainsi que de l'information sur l'utilisation d'un calendrier de vaccination comportant l'administration de trois doses aux nourrissons. Enfin, il apporte des précisions sur les recommandations relatives à la revaccination.

Épidémiologie

La PI est devenue une infection à déclaration obligatoire à l'échelle nationale en 2000. Les taux d'incidence selon l'âge (pour 100 000 personnes par an) entre 2000 et 2004 étaient de 39,8 chez les nourrissons de < 1 an, de 24,6 chez les enfants de 1 à 4 ans et de 13,3 chez les adultes de ≥ 60 ans. Les enfants de < 1 an représentaient 7 % des cas de pneumococcie invasive au Canada (moyenne : 130 cas par an), ceux de 1 à 4 ans, 18 % (moyenne : 345 cas par an) et les adultes de ≥ 60 ans, 37 % (moyenne : 711 cas par an).

Le vaccin heptavalent comprend des sérotypes de pneumocoques en circulation avant l'introduction du vaccin au Canada : > 80 % des sérotypes isolés dans le sang ou le liquide céphalorachidien (LCR) d'enfants, 95 % des sérotypes isolés présentant une forte résistance à la pénicilline et 73 % des isolats présentant une résistance de niveau intermédiaire. La distribution des sérotypes peut être différente dans certaines populations ou collectivités, comme les enfants autochtones vivant dans des collectivités du Nord.

Dans les régions nordiques du Canada ayant participé au projet de Surveillance circumpolaire internationale entre 1999 et 2004 (soit le Yukon, les Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut et le Nord du Québec et du Labrador), 62,5 % des isolats de PI obtenus chez des enfants de < 2 ans renfermaient des sérotypes contenus dans le vaccin heptavalent. Chez les personnes de ≥ 65 ans, 86,4 % des isolats obtenus renfermaient des sérotypes contenus dans le vaccin 23-valent. Au Nunavut et dans le Nord du Québec, les deux régions qui s'étaient dotées de programmes universels prévoyant l'administration du vaccin conjugué en 2002, 19 cas de pneumococcie invasive évitable (autrement dit, causés par les sept sérotypes contenus dans le vaccin) ont été enregistrés chez des enfants de < 2 ans, avant la mise en œuvre du programme (1999-2002) et aucun, après (2003-2004).

L'implantation d'un programme d'immunisation universelle des nourrissons au moyen du vaccin conjugué antipneumococcique dans la région de Calgary, en Alberta, en septembre 2002, a entraîné rapidement une baisse importante de l'incidence des PI chez les enfants de < 2 ans (figure 13). On a également observé une diminution de l'incidence des PI causées par les sept sérotypes contenus dans le vaccin conjugué chez les adultes de ≥ 65 ans (voir la figure 14). Comme c'est le cas aux États -Unis, l'ampleur du déclin constaté chez les personnes âgées est sans doute davantage attribuable à l'effet indirect du vaccin conjugué qu'à l'effet direct du vaccin polysaccharidique, puisque la baisse observée chez les adultes de ≥ 65 ans ne concernait que les infections dues aux sérotypes contenus dans le vaccin conjugué, et son ampleur dépassait celle attendue à la suite de l'emploi du vaccin polysaccharidique.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

Vaccin conjugué

• Prevnar^MD (vaccin antipneumococcique heptavalent conjugué), Wyeth Canada.

Ce vaccin conjugué contre le pneumocoque est homologué au Canada pour les enfants âgés de 6 semaines à 9 ans. Il se compose de polysaccharides purifiés d'antigènes capsulaires de sept sérotypes de S. pneumoniae conjugués chacun au support protéique CRM197, un mutant atoxique purifié de la toxine diphtérique. Le vaccin est commercialisé sous forme de suspension liquide. Chaque dose de 0,5 mL de Prevnar ^MD renferme les composants suivants : 2 µg de polysaccharide de chacun des sérotypes 4, 9V, 14, 18C, 19F et 23F et 4 µg du sérotype 6B (au total, 16 µg de polysaccharides); environ 20 µg de support protéique CRM197 et 0,125 mg d'aluminium utilisé sous forme de phosphate d'aluminium (adjuvant). Le vaccin ne contient ni thimérosal ni aucun autre agent de conservation.

Vaccin polysaccharidique

• Pneumovax^MD 23 (vaccin 23-valent antipneumococcique), Merck Frosst Canada Ltée.
• Pneumo 23^MD (vaccin antipneumococcique polysaccharidique), Sanofi Pasteur Ltée.

Les deux vaccins polysaccharidiques contre le pneumocoque actuellement sur le marché au Canada contiennent 25 µg de polysaccharides capsulaires de chacun des 23 types de pneumocoques suivants : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F (nomenclature danoise). Environ 90 % des cas de bactériémie et de méningite pneumococciques sont attribuables à ces 23 types. Le vaccin renferme les six sérotypes le plus souvent associés à la résistance à un ou plusieurs antibiotiques.

Pour obtenir une liste de tous les produits homologués au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

Vaccin conjugué

Chez les nourrissons qui ont reçu une série vaccinale primaire de trois doses, à compter de l'âge de 2 mois et à intervalle de 4 à 8 semaines, les titres d'anticorps sériques spécifiques des sérotypes du vaccin sont de 3,4 à 20 fois plus élevés. La concentration minimale d'anticorps sériques qui doit être présente pour assurer une protection contre n'importe quel sérotype n'a pas encore été déterminée. La production d'anticorps fonctionnels est induite chez les nourrissons et associée à des réponses anamnestiques efficaces et rapides lors de l'administration de doses de rappel des vaccins conjugué ou polysaccharidique dans les 6 à 12 mois suivant la série vaccinale primaire. La protection observée contre l'infection invasive due à des sérotypes du vaccin est de 89 à 97 %. La protection conférée contre l'otite moyenne aiguë (OMA) varie de 6 % par épisode, peu importe la cause, à 34 % contre les OMA d'origine pneumococcique et 54 % contre l'ensemble des OMA dues aux sérotypes inclus dans le vaccin. La paracentèse avec pose de drains transtympaniques a aussi chuté de 20 % par suite de l'utilisation du vaccin. Il a été prouvé que le vaccin antipneumococcique conjugué induisait la formation d'anticorps chez les enfants atteints d'anémie falciforme ainsi que chez les enfants infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH).

L'efficacité à long terme des vaccins conjugués contre le pneumocoque est mal connue, mais on a observé que la mémoire immunologique persistait 18 mois après l'administration de deux ou trois doses durant la première année de vie et jusqu'à 20 mois après une dose unique chez les enfants de 2 à 3 ans.

Vaccin polysaccharidique

Une dose unique de vaccin administrée à de jeunes adultes en santé induit une réponse immunitaire à l'égard de chacun des polysaccharides capsulaires qui le composent. Le vaccin confère une immunité spécifique à chacun des sérotypes. L'efficacité mesurée d'après la protection spécifique du sérotype contre la pneumococcie invasive peut dépasser 80 % chez les jeunes adultes en bonne santé. Chez les personnes âgées et parmi certains groupes de patients souffrant entre autres de diabète sucré, d'asplénie anatomique ou fonctionnelle, d'insuffisance cardiaque congestive ou de pneumopathie chronique, cette efficacité varie de 50 à 80 %. La réponse immunitaire et la protection contre la maladie sont réduites dans certains groupes qui courent un risque particulièrement élevé d'infection à pneumocoque, comme les patients souffrant d'insuffisance rénale et d'anémie falciforme ou qui présentent un déficit immunitaire, notamment, les personnes infectées par le VIH. En règle générale, la réponse au vaccin polysaccharidique n'est pas satisfaisante chez les enfants de < 2 ans, et l'innocuité et l'efficacité du vaccin dans ce groupe d'âge n'ont pas été établies. À la suite de la vaccination polysaccharidique contre le pneumocoque, les titres d'anticorps spécifiques des sérotypes diminuent après 5 à 10 ans, leur baisse étant plus rapide dans certains groupes que dans d'autres. On ne connaît pas précisément la durée de l'immunité.

Indications

L'administration systématique du vaccin conjugué contre le pneumocoque est recommandée pour tous les enfants de ≤ 23 mois. Le vaccin est également indiqué pour ceux de 24 à 59 mois qui courent un risque plus élevé de contracter une PI. Parmi ces enfants, on compte ceux qui fréquentent une garderie, ceux qui sont autochtones, et ceux qui souffrent d'anémie falciforme ou d'autres hémoglobinopathies à hématies falciformes, d'autres types d'asplénie fonctionnelle ou anatomique, d'une infection à VIH, les enfants immunodéprimés (p. ex. ceux qui présentent des déficits immunitaires congénitaux, des tumeurs malignes, des problèmes découlant d'un traitement immunosuppresseur, d'une transplantation d'organe plein ou de l'usage prolongé de corticostéroïdes systémiques, ou un syndrome néphrotique), ceux qui souffrent de problèmes de santé chroniques (p. ex. maladies cardiaques et pulmonaires chroniques telles que dysplasie broncho pulmonaire, diabète sucré, néphropathie chronique ou écoulement de LCR) ainsi que ceux qui portent déjà ou qui doivent recevoir un implant cochléaire. Le vaccin conjugué devrait également être envisagé pour tous les autres enfants de ce groupe d'âge.

Le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque n'est pas indiqué chez les enfants de < 2 ans parce qu'il est relativement inefficace et que le vaccin conjugué lui est supérieur. Les enfants de 2 à < 5 ans qui présentent un risque accru d'infection pneumococcique invasive (définie plus haut) devraient recevoir le vaccin conjugué. Dans ce groupe d'âge, le vaccin polysaccharidique peut être utilisé tant comme dose de rappel que pour étendre la protection contre d'autres sérotypes (voir plus loin la section Calendrier et posologie)

Le vaccin polysaccharidique devrait être donné à tous les sujets de ≥ 5 ans n'ayant pas déjà reçu le vaccin et qui présentent un risque accru d'infection pneumococcique invasive. Parmi ces facteurs de risque figurent les problèmes évoqués plus haut ainsi que la cirrhose et l'alcoolisme. Le vaccin polysaccharidique devrait également être administré aux personnes qui fument, parce qu'elles courent aussi un plus grand risque. De l'avis de certains experts, lorsque les circonstances le permettent, le vaccin conjugué peut être administré pour la dose initiale, suivi du vaccin polysaccharidique, lequel peut théoriquement améliorer la réponse immunitaire et la mémoire immunologique. Il reste que le vaccin polysaccharidique est le vaccin de choix à utiliser auprès de ces personnes, et que si on doit leur administrer un seul vaccin, c'est celui qui doit être privilégié.

Le vaccin antipneumococcique polysaccharidique est recommandé pour tous les sujets de ≥ 65 ans. Les personnes dont les antécédents vaccinaux ne sont pas connus devraient recevoir le vaccin.

Les anomalies immunologiques peuvent atténuer à la fois la réponse immunitaire et la protection offerte par l'un ou l'autre des vaccins. Dans la mesure du possible, le vaccin doit être administré au moins 2 semaines avant une splénectomie ou l'instauration d'un traitement immunosuppresseur et au cours des premiers stades de l'infection à VIH. Comme l'efficacité du vaccin est variable dans certains groupes d'âge, les personnes les plus à risque (et les membres de leur famille) devraient recevoir des conseils au sujet du risque de septicémie pneumococcique fulminante, même si elles ont déjà été immunisées.

Calendrier et posologie

La dose du vaccin conjugué, comme du vaccin polysaccharidique, est de 0,5 mL pour tous les groupes d'âge.

Pour le vaccin conjugué, le calendrier optimal recommandé dans le cas des nourrissons est de quatre doses administrées à l'âge de 2, 4 et 6 mois et entre 12 et 15 mois (tableau 12). Les enfants de ≤ 6 ans devraient recevoir la première dose à 2 mois (âge minimal : 6 semaines), et les autres doses à intervalle d'environ 2 mois (intervalle minimal : 4 semaines). La quatrième dose devrait être donnée après l'âge de 12 mois et au moins 2 mois après la troisième. Les nourrissons de très petit poids à la naissance (de < 1 500 grammes) devraient recevoir une première dose selon leur âge chronologique, pas selon leur âge gestationnel calculé. Les enfants de 7 à 11 mois qui n'ont jamais été immunisés contre l'infection pneumococcique invasive devraient recevoir deux doses à un intervalle d'au moins 4 semaines, suivies d'une troisième dose après l'âge de 12 mois et au moins 2 mois après la seconde. Les enfants de 12 à 23 mois qui n'ont pas été vaccinés auparavant devraient recevoir deux doses, à au moins 2 mois d'intervalle. Chez les enfants de 2 à 5 ans, une seule dose suffit s'ils sont en bonne santé, mais il est recommandé d'administrer deux doses, à 2 mois d'intervalle aux enfants qui souffrent d'une affection chronique qui les rend plus susceptibles de contracter l'infection pneumococcique invasive.

Les enfants dont le calendrier d'immunisation par le vaccin conjugué contre le pneumocoque a été interrompu et qui se présentent pour recevoir le vaccin devraient faire l'objet d'une évaluation visant à déterminer le nombre de doses requises pour compléter la série vaccinale. Cette façon de procéder s'impose parce que le calendrier varie selon l'âge de l'enfant. En ce qui concerne les enfants de < 12 mois qui se représentent, leur calendrier vaccinal devrait être mené à terme comme si aucune interruption n'avait eu lieu. Les enfants âgés de 12 à 23 mois n'ayant pas reçu auparavant une première série complète (soit trois doses) ont besoin de deux doses, à deux mois d'intervalle. Les enfants âgés de 12 à 23 mois ayant déjà reçu une première série complète (soit trois doses) n'ont besoin que d'une dose (soit la dose de rappel). Les enfants de ≥ 2 ans en bonne santé qui se présentent pour être immunisés n'ont besoin que d'une dose.

Lorsque l'administration du vaccin conjugué précède celle du vaccin polysaccharidique, il faut laisser s'écouler au moins 8 semaines avant d'administrer ce dernier vaccin. Le vaccin polysaccharidique devrait être administré en une seule dose.

Certaines provinces ou certains territoires envisagent d'adopter ou ont déjà adopté un calendrier de vaccination comportant l'administration de trois doses du vaccin conjugué à l'âge de 2 et 4 mois et entre 12 et 15 mois. Les données disponibles ne permettent pas pour le moment de faire une comparaison directe de l'efficacité des calendriers à trois et à quatre doses. Les données que l'on possède indiquent que l'efficacité à court terme du calendrier à trois doses après l'administration de la troisième dose est comparable. L'efficacité à long terme d'un calendrier à trois doses n'a pas été établie, mais elle n'est généralement pas connue dans le cas de la plupart des vaccins au moment de l'homologation. Étant donné que des études évaluant un calendrier à trois doses n'ont pas été menées auprès d'enfants à risque élevé de contracter une PI, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) est d'avis que ces enfants devraient continuer d'être immunisés selon le calendrier à quatre doses recommandé dans les provinces et territoires qui ont mis en oeuvre un calendrier systématique à trois doses.

Tableau 12. Tableau sommaire pour le vaccin conjugué contre le pneumocoque chez les enfants non immunisés

Voie d'administration

Le vaccin conjugué est donné par voie intramusculaire. Le vaccin polysaccharidique peut être administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée.

Doses de rappel et revaccination

Vaccin conjugué

On ne possède pas encore de données sur une quelconque diminution de l'immunité observée au fil du temps après l'emploi du vaccin conjugué chez les nourrissons et les jeunes enfants, et on ne croit pas nécessaire, pour l'instant, d'administrer d'autres doses de rappel.

Vaccin polysaccharidique

Les résultats d'études sérologiques et d'études cas/témoins indiquent que l'immunité conférée par le vaccin polysaccharidique diminue avec le temps. À l'heure actuelle, il n'est pas recommandé de revacciner systématiquement les personnes ayant reçu le vaccin polysaccharidique. La revaccination devrait toutefois être envisagée chez les personnes de tout âge qui risquent le plus de souffrir d'une infection invasive, notamment celles qui présentent une asplénie anatomique ou fonctionnelle ou une anémie falciforme, une cirrhose, une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique, une infection à VIH et une immunodépression associée à une maladie ou à un traitement. Au chapitre de la revaccination, l'expérience est encore limitée. Si on y a recours, il est recommandé de procéder à une seule revaccination après 5 ans chez les sujets qui étaient âgés de > 10 ans lorsqu'ils ont été immunisés pour la première fois à l'aide du vaccin polysaccharidique et après 3 ans chez ceux qui avaient ≤ 10 ans lorsqu'ils ont reçu leur premier vaccin. Pour plus de détails sur les personnes qui reçoivent une greffe de cellules souches hématopoïétiques, prière de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

Tests sérologiques

La sérologie avant ou après l'immunisation n'est pas systématiquement indiquée.

Conditions d'entreposage

Ces vaccins doivent être réfrigérés à une température se situant entre +2 ^oC et +8 ^oC, conformément à la notice du fabricant. Ils ne doivent pas être congelés.

Administration simultanée d'autres vaccins

S'il y a lieu ou si c'est opportun, le vaccin antipneumococcique conjugué peut être administré en même temps que le vaccin contre la diphtérie, la coqueluche (acellulaire) et le tétanos (DCaT), le vaccin inactivé contre la poliomyélite (VPI), le vaccin contre l'infection à Haemophilus influenzae de type b (Hib), le vaccin contre l'hépatite B, le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO), le vaccin antivaricelleux ou le vaccin antiméningoccique conjugué, à un site anatomique distinct et à l'aide de seringues différentes. Le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque peut aussi être donné en même temps que d'autres vaccins (sauf le vaccin conjugué antipneumococcique), un site anatomique et du matériel d'injection distincts devant toujours être utilisés pour chacun. Lorsqu'il est administré après le vaccin antipneumococcique conjugué, le vaccin antipneumococcique polysaccharidique ne doit être donné qu'après un délai d'au moins 8 semaines. De même, lorsqu'il est administré après le vaccin antipneumococcique polysaccharidique, le vaccin antipneumococcique conjugué doit être donné après un délai d'au moins 8 semaines. Les vaccinateurs devraient savoir qu'il existe très peu de données sur l'innocuité ou l'efficacité des vaccins administrés dans ces ordres.

Effets secondaires

Vaccin conjugué

Le vaccin conjugué contre le pneumocoque est généralement bien toléré lorsqu'il est administré en même temps que d'autres vaccins destinés aux enfants. Une fièvre a été signalée plus souvent chez les enfants primovaccinés lorsque la série vaccinale incluait le vaccin conjugué. Peu d'effets secondaires graves ont été signalés. On observe parfois un érythème, un œdème et une sensibilité au point d'injection, surtout chez les sujets qui reçoivent de multiples injections. Or, rien ne prouve que la gravité ou la fréquence de ces réactions augmentent lorsque des doses subséquentes du vaccin sont ajoutées à la série primaire ou lorsque des doses de rappel sont administrées.

Vaccin polysaccharidique

Les effets secondaires provoqués par le vaccin polysaccharidique sont habituellement bénins. On observe assez souvent une sensibilité et un érythème au point d'injection et, parfois, une fébricule. La revaccination d'adultes en bonne santé moins de 2 ans après la dose initiale est associée à une augmentation du nombre de réactions locales et généralisées. Selon des études subséquentes, la revaccination après un intervalle de ≥ 4 ans n'entraîne pas une augmentation de l'incidence d'effets secondaires. Les réactions localisées graves sont rares.

Contre-indications et précautions

Une réaction anaphylactique à un vaccin conjugué ou polysaccharidique contre le pneumocoque est une contre-indication de toute revaccination au moyen de ce produit.

L'administration du vaccin polysaccharidique n'est pas contre-indiquée chez les femmes enceintes ou allaitantes.

Il ne faut pas considérer les vaccins conjugués contenant la protéine CRM197 comme des agents immunisants contre la diphtérie, et il n'est pas recommandé de changer le calendrier d'administration des vaccins contenant l'anatoxine diphtérique.

Autres considérations : stratégies pour améliorer l'utilisation du vaccin

L'immunisation est un moyen sûr et efficace de prévenir la PI parmi les individus appartenant à des groupes qui courent un risque accru de souffrir d'une maladie grave, voire d'en mourir. Elle permet de résoudre partiellement le problème que soulève l'émergence de maladies causées par des souches pneumococciques antibiorésistantes. En règle générale, les recommandations relatives à l'immunisation des jeunes enfants sont bien suivies. Des sondages récents ont toutefois révélé que moins de 5 % de la population de > 2 ans à haut risque avait reçu le vaccin polysaccharidique. Plusieurs provinces et territoires ont lancé un programme visant à faciliter l'accès au vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque dans les populations cibles.

Voici quelques stratégies recommandées pour l'administration du vaccin pneumococcique chez les personnes qui courent un risque accru de maladie invasive :

• Veiller à ce que toutes les personnes qui reçoivent le vaccin contre l'influenza se fassent également vacciner contre le pneumocoque, s'il y a lieu. Les vaccinateurs devraient avoir les deux vaccins disponibles pour faciliter leur administration simultanée.
• Établir des consignes prévoyant l'administration du vaccin contre le pneumocoque aux résidents au moment de leur admission dans des établissements de soins de longue durée, lorsque c'est indiqué.
• Établir des consignes dans les hôpitaux afin que les personnes faisant partie des groupes à haut risque soient immunisées contre le pneumocoque au moment de leur congé ou lorsqu'elles se présentent en consultation externe.
• Administrer le vaccin contre le pneumocoque aux adultes à risque dans les centres de jour et les centres communautaires.
• Promouvoir conjointement les programmes de vaccination contre l'influenza et le pneumocoque tant auprès des consommateurs que des vaccinateurs.

Références choisies

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