Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre la coqueluche

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration

Doses de rappel et revaccination Tests sérologiques Conditions d'entreposage Effets secondaires Contre-indications et précautions Références choisies

La coqueluche est une infection très contagieuse des voies respiratoires causée par Bordetella pertussis. La maladie peut frapper à tout âge, mais elle est plus grave chez les jeunes nourrissons. On enregistre chaque année au Canada de un à trois décès attribuables à la coqueluche chez des nourrissons non encore immunisés ou partiellement immunisés (p. ex. une dose ou deux du vaccin). Le nombre d'adolescents et d'adultes atteints ne cesse d'augmenter, et la morbidité dans ces cas n'est pas négligeable. La lutte contre la coqueluche a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité dues à la coqueluche tout au cours de la vie. La protection des adolescents et des adultes est un objectif louable qui non seulement apporte des bienfaits aux membres de ces groupes, mais qui peut aussi protéger indirectement les nourrissons.

Au Canada, nous sommes parvenus à endiguer la coqueluche grâce à la vaccination, et au cours des 50 dernières années, son incidence a diminué de > 90 % (voir la figure 4), bien que des éclosions se produisent encore.

Depuis la parution du Guide canadien d'immunisation en 2002, une déclaration sur la prévention de la coqueluche chez les adolescents et les adultes a été publiée, de même que de l'information sur les intervalles à respecter dans l'administration des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. Les éléments d'information sur ces sujets ont été intégrés au présent chapitre.

Épidémiologie

Le vaccin à germes entiers contre la coqueluche a été introduit au Canada au cours des années 40. Il a été graduellement remplacé par le vaccin adsorbé à germes entiers dans les années 80 et par le vaccin acellulaire en 1997-1998. Depuis le début de la vaccination contre la coqueluche au Canada, le nombre de cas signalés a chuté de façon spectaculaire, passant de 160 cas pour 100 000 juste avant l'introduction du vaccin à < 20 cas pour 100 000 dans les années 80. L'incidence de la coqueluche au Canada a été faible durant les années 80, mais a progressé depuis 1990. Entre 1990 et 2004, le nombre annuel de cas déclarés a varié de 2 165 à 10 151, bien que ces chiffres sous-estiment probablement l'incidence réelle de la maladie en raison du sous-diagnostic et de la sous-déclaration des cas. Le retour en force de la coqueluche est sans doute attribuable à un ensemble de facteurs, dont la faible efficacité du vaccin adsorbé à germes entiers contre la coqueluche associé aux anatoxines diphtérique et tétanique utilisé au Canada entre 1980 et 1997, le déclin de l'immunité chez les adolescents et les adultes, ainsi qu'une sensibilisation accrue des médecins et une amélioration du diagnostic et de la déclaration de la maladie. La cohorte d'enfants qui n'avaient reçu que le vaccin utilisé entre 1980 et 1997 était mal protégée et forme le groupe le plus touché depuis 1990. L'augmentation de l'âge des cas reflète celle des enfants appartenant à la cohorte vulnérable.

La proportion de cas de coqueluche chez les adolescents (de ≥ 15 ans) et les adultes est passée de 9,6 % en 1995 à 16,4 %, 21,2 % et 31,3 % en 1998, 2001 et 2004, respectivement. Cette progression est due non seulement à la hausse de l'incidence mais également à l'amélioration de la reconnaissance, du diagnostic et de la déclaration de la coqueluche chez les adolescents et les adultes ainsi qu'à la baisse de l'immunité. Une augmentation de l'incidence chez les adolescents a été observée également aux États-Unis, en France et dans d'autres pays. Le déclin de l'immunité induite par le vaccin est un phénomène universel qui touche les adolescents et les adultes partout dans le monde. Ces personnes représentent un réservoir important de la maladie et une source majeure de transmission de l'infection aux nourrissons.

La coqueluche est une cause répandue de toux prolongée chez les adolescents et les adultes. La surveillance active de la coqueluche au moyen d'un ensemble de méthodes de laboratoire a révélé la présence d'une infection coquelucheuse chez 10 à 20 % des adolescents et des adultes qui avaient présenté une toux pendant sept jours ou plus. Dans un essai clinique du vaccin acellulaire contre la coqueluche contrôlé contre placebo qui a été réalisé aux États-Unis auprès de 2 781 adultes, neuf participants du groupe placebo ont présenté une coqueluche durant la période de suivi de deux ans, soit un taux estimatif annuel de 3 pour 1 000 personnes-années. Ce résultat a été enregistré au cours des années où il n'y a pas eu d'épidémie et équivaudrait à 60 000 cas par année chez les adultes au Canada.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

• Adacel^MD (anatoxines tétanique et diphtérique adsorbées combinées à un vaccin anticoquelucheux composé, [dcaT]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Pentacel^MD (Act-HIB^MD [vaccin conjugué contre Haemophilus b (protéine tétanique conjugué)] reconstitué avec Quadracel^MD), Sanofi Pasteur Ltée.
• Quadracel^MD (vaccin anticoquelucheux combiné et anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées combinés au vaccin antipoliomyélitique inactivé, [DCaT-VPI]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Tripacel^MD (vaccin anticoquelucheux associé aux anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées [formulation classique et formulation hybride], [DCaT]), Sanofi Pasteur Ltée.

Les seuls vaccins anticoquelucheux actuellement offerts au Canada sont des vaccins acellulaires préparés à partir d'antigènes purifiés de B. pertussis; les préparations à germes entiers ne sont plus utilisées. Les vaccins acellulaires ont permis de réduire la fréquence et la gravité des effets secondaires locaux et généraux, comparativement aux vaccins à germes entiers. Le vaccin acellulaire monovalent contre la coqueluche n'est pas vendu au Canada. Le vaccin contre la coqueluche n'est offert qu'en association avec d'autres agents, dont les anatoxines diphtérique (D) et tétanique (T), associées ou non au vaccin inactivé contre la poliomyélite (VPI) et au vaccin conjugué contre Hib (Hib).

Il existe deux préparations vaccinales acellulaires contre la coqueluche, celle qui est utilisée chez les nourrissons et les enfants (Ca) et celle qui est utilisée chez les adolescents et les adultes (ca), laquelle contient une plus faible concentration d'antigènes de la coqueluche que la préparation pour nourrissons et enfants. Dans le cas des vaccins combinés, la teneur en anatoxines diphtériques est aussi plus faible dans la préparation pour adolescents et adultes que dans la préparation pour nourrissons et enfants. C'est pourquoi l'abréviation dcaT renvoie à la préparation pour adolescents et adultes alors que l'abréviation DCaT renvoie à la préparation pour nourrissons et enfants. Il est permis d'utiliser la préparation pour nourrissons et enfants chez des sujets dès l'âge de 2 mois et jusqu'au septième anniversaire. La préparation pour adolescents et adultes est approuvée pour des personnes de 11 à 54 ans.

Pour obtenir une liste de tous les produits homologués au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

Les indicateurs immunologiques de la protection contre la coqueluche ne sont pas encore bien définis. En général, tous les produits combinés contenant le vaccin acellulaire contre la coqueluche qui sont actuellement homologués ont une bonne immunogénicité vis-à-vis des antigènes qu'ils contiennent et une réactogénicité plus faible que celle des produits à germes entiers. Il est donc probable que les anticorps dirigés contre les différents antigènes vaccinaux jouent tous un rôle dans la protection contre la maladie clinique, l'apport de l'anatoxine coquelucheuse étant particulièrement important. Tous les vaccins acellulaires contre la coqueluche homologués au Canada ont une efficacité d'environ 85 %. Un essai clinique a montré que leur efficacité, chez les adultes, s'élève à 92 % pendant les 2,5 années suivant l'immunisation.

On ne connaît pas la durée de la protection que confèrent les vaccins contre la coqueluche, mais les données semblent indiquer que la protection ne diminue pas durant les 4 premières années de suivi. Le suivi à long terme se poursuivra chez plusieurs des cohortes qui ont participé aux études sur l'efficacité et guidera les recommandations à venir.

Indications

Le vaccin acellulaire contre la coqueluche est recommandé pour tous les enfants de ≥ 2 mois pour qui il n'existe aucune contre-indication. Tous les adolescents devraient recevoir une seule dose de rappel de la préparation pour adolescents et adultes. Il faudrait administrer une seule dose de dcaT aux adultes n'ayant pas déjà reçu une dose du vaccin acellulaire. Il est souhaitable de prévenir la survenue de la coqueluche chez les adultes, surtout ceux qui sont régulièrement en contact avec des nourrissons (travailleurs de la santé, parents et grands-parents de jeunes enfants). Il convient d'utiliser la préparation acellulaire pour nourrissons et enfants chez les sujets de < 7 ans, et la préparation pour adolescents et adultes chez les sujets plus vieux. La préparation pour adolescents et adultes contenant l'anatoxine coquelucheuse devrait être administrée aux enfants de ≥ 7 ans qui n'ont pas reçu toute la série vaccinale primaire ou dont l'état vaccinal n'est pas connu (p. ex. les enfants immigrants).

Les personnes qui ont déjà été atteintes de la coqueluche devraient continuer de recevoir des vaccins comportant un composant anticoquelucheux. Cette précaution s'impose parce qu'on ignore la durée de la protection conférée par l'infection coquelucheuse (on peut déjà commencer à observer la baisse de l'immunité sept ans après l'infection) et parce qu'il peut être difficile de confirmer le diagnostic de la coqueluche, surtout lorsqu'on se fie à des résultats de tests autres qu'une culture positive de B. pertussis. Rien n'indique que l'administration de vaccins contre la coqueluche à des personnes ayant déjà eu la maladie comporte des risques. De même, la poursuite de l'immunisation au moyen d'un vaccin acellulaire contre la coqueluche pourrait également conférer une meilleure protection aux nourrissons de < 6 mois, qui présentent souvent une réponse immunitaire humorale sous-optimale à la suite d'une infection coquelucheuse naturelle.

La série vaccinale primaire devrait, dans la mesure du possible, se poursuivre avec le même vaccin combiné. Toutefois, si l'on ne sait pas quel vaccin original a été administré ou si celui-ci n'est pas disponible, un autre produit associant le vaccin DCaT, le VPI et le vaccin contre Hib devrait être utilisé pour terminer la série vaccinale primaire. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommande que les vaccins combinés DCaT-VPI/Hib et DCaT-VPI qui sont actuellement homologués au Canada puissent être utilisés de façon interchangeable pour la dose de rappel à l'âge de 18 mois et de 4 à 6 ans, respectivement. Étant donné que le vaccin acellulaire monovalent contre la coqueluche n'est pas vendu au Canada, il convient d'utiliser un produit combiné, le dcaT, lorsqu'il faut administrer un vaccin anticoquelucheux de rappel à des adolescents et à des adultes ayant récemment reçu le vaccin dT. Le CCNI a conclu que rien ne permet de craindre un risque accru d'effets secondaires graves chez les adolescents canadiens qui recevraient à des intervalles de < 5 ans des vaccins renfermant les anatoxines diphtérique et tétanique. Dans le contexte de programmes de rattrapage et étant donné la vulnérabilité de ce groupe à la coqueluche, la dose de rappel du vaccin anticoquelucheux (dcaT) ne devrait pas être retardée de peur de déclencher des effets secondaires liés aux anatoxines diphtérique ou tétanique, peu importe le délai écoulé depuis le dernier vaccin renfermant ces anatoxines. Cependant, comme les données disponibles sont encore limitées, la conduite d'études post-commercialisation demeure une priorité.

Lutte contre les éclosions

Même si on manque de données à l'appui de son efficacité, le vaccin acellulaire contre la coqueluche a été utilisé en toute sécurité pour lutter contre les éclosions de coqueluche au sein de populations définies, comme celles fréquentant les écoles et les hôpitaux. Si on envisage de donner le vaccin dcaT à des personnes de ≥ 7 ans pour lutter contre une éclosion, cette initiative devrait être assortie d'une évaluation de l'efficacité du vaccin. La mesure préventive qui contribue le plus à l'efficacité de la lutte contre la coqueluche demeure l'immunisation complète de tous les enfants et adolescents. Les autorités sanitaires devraient s'assurer que l'immunisation des contacts dans les garderies, les écoles et la collectivité est à jour.

Contacts

Il faut revoir l'état vaccinal des enfants exposés à un cas de coqueluche. S'ils n'ont pas reçu la série vaccinale complète et qu'il n'existe aucune contre-indication, on devrait leur administrer les doses nécessaires (voir Calendrier et posologie).

Le rôle de la chimioprophylaxie dans la prise en charge des contacts n'est pas abordé dans le présent chapitre. Pour en savoir plus long, prière de consulter le compte rendu de la Conférence de concertation sur la coqueluche de 2002.

Calendrier et posologie

La primovaccination contre la coqueluche au moyen de la préparation pour nourrissons et enfants (Ca) consiste en l'administration de trois doses à l'âge de 2, 4 et 6 mois. Des doses de rappel de la préparation pour nourrissons et enfants (Ca) devraient être administrées à l'âge de 18 mois et de 4 à 6 ans. Une dose de rappel de la préparation pour adolescents et adultes (ca) devrait être administrée entre 14 et 16 ans. Il est très important que la vaccination contre la coqueluche commence à l'âge de 2 mois et se termine dans les délais prévus de manière à assurer la meilleure protection possible au jeune nourrisson, chez qui la maladie peut être très grave.

Les enfants de < 7 ans n'ayant pas été immunisés dans les premiers mois de leur vie devraient recevoir trois doses de la préparation pour nourrissons et enfants (Ca) à deux mois d'intervalle, suivies d'une quatrième dose administrée de 6 à 12 mois après la troisième. Une dose de rappel de la préparation pour nourrissons et enfants (Ca) devrait être administrée entre 4 et 6 ans. Cette dose est superflue si la quatrième dose a été administrée après le quatrième anniversaire. Une dose de rappel de la préparation pour adolescents et adultes (ca) devrait être donnée à l'âge de 14 à 16 ans.

Lorsqu'on désire conférer une protection plus rapide, on peut donner les trois premières doses à intervalle de 4 semaines et la quatrième dose, 6 mois après la troisième. La dose à administrer est celle recommandée par le fabricant.

Chez les enfants de 7 à 17 ans non immunisés, y compris les immigrants dont l'état vaccinal n'est pas connu, il convient de donner trois doses de la préparation pour adolescents et adultes du vaccin acellulaire (dcaT) selon un calendrier prévoyant l'administration de 3 doses : aux mois 0, 2 et 6 à 12. Les adultes de ≥ 18 ans n'ayant pas été immunisés, y compris les immigrants dont l'état vaccinal est inconnu, devraient recevoir une seule dose de la préparation pour adolescents et adultes (dcaT) et deux autres doses de dT, selon le calendrier approprié. On considère qu'il est inutile d'administrer trois doses de vaccin anticoquelucheux aux sujets de plus de 17 ans puisqu'il est très probable qu'ils aient été en contact avec un cas de coqueluche, tant au Canada qu'ailleurs dans le monde. Cette recommandation est fondée sur l'avis de spécialistes, faute de données en la matière; elle pourrait être modifiée à la lumière de recherches ultérieures.

Dans le cas des adultes qui n'ont pas déjà reçu une dose du vaccin acellulaire, il est recommandé de remplacer la dose de rappel d'anatoxines diphtérique et tétanique (dT) par le vaccin combiné dcaT. La durée de la protection offerte par la dose de rappel n'a pas encore été précisée et on ne recommande pas pour le moment d'administrer d'autres doses de rappel. Cette recommandation pourrait être modifiée à la lumière de recherches ultérieures.

Pour les recommandations concernant les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques et d'organes pleins, prière de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

Voie d'administration

Tous les vaccins acellulaires combinés contre la coqueluche sont des vaccins adsorbés et doivent être donnés par injection intramusculaire.

Doses de rappel et revaccination

Les recommandations relatives aux doses de rappel varient selon l'âge. Voir la section Calendrier et posologie.

Tests sérologiques

Aucune sérologie avant ou après l'immunisation n'est indiquée.

Conditions d'entreposage

Les vaccins qui contiennent le composant anticoquelucheux doivent être conservés à une température de +2 ^oC à +8 ^oC; ils ne doivent pas être congelés. À l'instar de tous les vaccins adsorbés, ceux qui contiennent le composant anticoquelucheux qui ont été congelés ne doivent pas être administrés.

Administration simultanée d'autres vaccins

Les vaccins qui associent des antigènes contre plusieurs maladies facilitent la conformité au programme de vaccination en réduisant le nombre d'injections et de visites nécessaires; il convient donc d'encourager leur utilisation. Les vaccins acellulaires contre la coqueluche peuvent être administrés en association avec les anatoxines diphtérique et tétanique, ainsi qu'avec le vaccin inactivé contre la poliomyélite et le vaccin conjugué contre Hib.

Si c'est commode ou nécessaire, les vaccins acellulaires contre la coqueluche peuvent être donnés en même temps que d'autres vaccins inactivés ou vivants, mais à des sites anatomiques différents et à l'aide de seringues distinctes. Si l'on ne saisit pas cette occasion, il y a de fortes chances que l'immunisation en bout de ligne soit insuffisante. Aucun des produits ne devrait être mélangé dans une même seringue à d'autres vaccins, à moins que cette pratique ne soit expressément approuvée et décrite dans la notice du fabricant.

Effets secondaires

Les effets secondaires graves consécutifs à la vaccination sont rares, et on ne possède pas suffisamment de données pour établir un lien de causalité.

Le taux d'effets secondaires aux vaccins acellulaires contre la coqueluche est inférieur à celui qui a été signalé avec les préparations à germes entiers. Dans des essais cliniques, les taux d'incidence des effets secondaires localisés, dont la sensibilité, l'érythème, l'œdème et des effets généraux comme la fièvre, l'irritabilité et la somnolence, étaient de beaucoup inférieurs après l'administration des vaccins acellulaires qu'après celle des vaccins à germes entiers. Les effets secondaires plus rares, comme les pleurs persistants et les épisodes d'hypotonie et d'hyporéactivité, étaient également moins fréquents après l'administration des vaccins acellulaires contre la coqueluche, alors que leur fréquence était la même parmi ceux qui avaient reçu des vaccins ne contenant pas le composant anticoquelucheux. Les convulsions étaient inhabituelles et ont été signalées moins souvent après l'administration des vaccins acellulaires dans certaines des études d'efficacité mais non dans d'autres.

L'extension et la fréquence des réactions locales croît avec le nombre de doses administrées. Ces réactions locales se traduisent par de grandes zones de tuméfaction, mais la douleur est généralement faible. Même si des réactions locales étendues sont survenues après l'injection d'une dose antérieure, il n'est pas contre-indiqué de suivre le calendrier recommandé.

Contre-indications et précautions

Le vaccin contre la coqueluche ne doit pas être donné aux personnes qui ont eu une réaction anaphylactique à une dose antérieure ou à un composant quelconque du vaccin. Comme ces incidents sont rares, on ne sait pas quel composant du vaccin combiné DCaT-VPI-Hib, DCaT-VPI, DCaT ou dcaT est à l'origine des réactions allergiques. Par conséquent, aucune autre dose de n'importe quel composant du vaccin ne doit être donnée à moins qu'un allergologue ne soit parvenu à identifier l'antigène ou l'autre composant du vaccin responsable. L'évaluation doit être faite rapidement, de manière à maximiser les bienfaits du vaccin chez l'enfant.

Les vaccins inactivés et les anatoxines sont généralement considérés comme sûrs pour le fœtus, mais l'effet de l'administration du dcaT sur le développement de l'embryon et du fœtus n'a pas été évalué. Il est possible que les anticorps maternels confèrent une protection passive au nourrisson, au début de sa vie; toutefois on ignore dans quelle mesure les anticorps maternels acquis passivement nuisent à la capacité du nourrisson de développer une réponse adéquate au vaccin DCaT durant sa première année de vie. L'immunisation d'une femme enceinte peut être indiquée lorsque le risque de contracter la maladie l'emporte sur le risque associé au vaccin chez la mère et le fœtus. Si tel n'est pas le cas, il faudrait reporter la vaccination jusqu'après l'accouchement. Les professionnels de la santé qui choisissent d'administrer le dcaT devraient informer la femme enceinte de l'absence de données confirmant l'innocuité et l'immunogénicité de ce produit chez la femme enceinte, ainsi que de ses possibles avantages et effets secondaires pour le fœtus.

Bien qu'aucun lien de causalité n'ait été établi entre le tétanos et le syndrome de Guillain- Barré (SGB), il est pour l'instant prudent de s'abstenir d'administrer tout autre vaccin antitétanique aux enfants et aux adultes qui présentent le SGB dans les 8 semaines suivant une dose antérieure de vaccin contre le tétanos. Les sujets qui développent le SGB en dehors de cet intervalle ou chez qui une autre cause a été détectée (p. ex. une infection due à Campylobacter jejuni) peuvent recevoir des vaccins antitétaniques subséquents. Comme le vaccin anticoquelucheux est donné en association avec le vaccin antitétanique, le refus de donner le vaccin contre le tétanos équivaudrait à ne pas administrer non plus le composant anticoquelucheux.

États ou affections qui ne sont pas considérés comme des contre-indications de la vaccination contre la coqueluche

Certains autres incidents qui étaient liés dans le temps à l'administration d'un vaccin à germes entiers contre la coqueluche étaient à une époque considérés comme des contre-indications de l'administration de doses subséquentes du vaccin ou, à tout le moins, exigeaient que l'on prenne certaines précautions. Depuis l'avènement des vaccins acellulaires, ces incidents ne sont plus considérés comme des contre-indications.

• Une forte fièvre dans les 48 heures suivant la vaccination, attribuée à l'immunisation et non à une maladie intercurrente, évoque la probabilité d'une récurrence de la fièvre après l'injection de doses subséquentes. Les convulsions fébriles risqueront davantage de se produire chez un enfant sujet aux convulsions qui a une forte fièvre. Cependant, ces convulsions ne laissent pas de séquelles durables, et l'on peut poursuivre l'immunisation.
• Il n'a pas été démontré que les convulsions afébriles sont causées par le vaccin contre la coqueluche, et elles ne sont pas une contre-indication de l'immunisation.
• Les pleurs persistants et inconsolables et des cris perçants inhabituels après l'administration du vaccin contre la coqueluche ne sont associés à aucune séquelle et sont vraisemblablement une réaction à la douleur au point d'injection chez les jeunes nourrissons. Ces réactions ne sont pas une raison d'interrompre la série vaccinale. La prophylaxie à l'acétaminophène peut atténuer l'inconfort lors de l'injection des doses subséquentes.
• Les épisodes d'hypotonie-hyporéactivité ne sont pas une contre-indication de l'usage du vaccin acellulaire contre la coqueluche. Comme ces épisodes surviennent aussi bien après l'administration du DCaT que du DT, il est difficile d'en attribuer la cause au composant anticoquelucheux du vaccin DCaT. Il est recommandé de poursuivre l'immunisation avec tous les antigènes.
• Rien n'indique que l'apparition d'une encéphalopathie associée dans le temps à la vaccination contre la coqueluche est causée par le vaccin. L'encéphalopathie elle-même, quelle qu'en soit la cause, n'est pas une contre-indication de l'immunisation contre la coqueluche. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Immunisation des personnes atteintes de troubles neurologiques.

Références choisies

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