Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre l'hépatite A

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Références choisies

Le virus de l'hépatite A (VHA) est un virus à ARN comptant un seul sérotype. L'infection par ce virus cause habituellement une hépatite clinique chez les adultes et les enfants d'âge scolaire, mais est souvent asymptomatique chez les enfants plus jeunes. Un ictère apparaît chez < 10 % des enfants de 6 ans et moins. Les symptômes habituels sont l'anorexie, les nausées, la fatigue, la fièvre et l'ictère. La gravité de la maladie augmente avec l'âge. Le malade peut prendre 4 à 6 semaines et parfois des mois à s'en remettre. Dans environ 15 % des cas, on observe une hépatite récurrente persistant jusqu'à un an, mais on ne connaît pas de cas d'infection chronique qui ait duré plus longtemps. Dans environ 25 % des cas signalés chez des adultes, il faut hospitaliser le malade. La maladie fulminante avec nécrose hépatique est rare, mais elle peut être mortelle. Les personnes qui souffrent d'une maladie hépatique chronique préexistante courent un risque accru de complications graves associées à une infection à VHA. On estime que le taux de létalité due à l'hépatite A se situe entre 0,1 et 0,3 % mais il peut atteindre 1,8 % chez les personnes de plus de 50 ans. Il atteint 12,5 % chez les patients de plus de 60 ans qui sont hospitalisés à cause de la maladie.

Depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002, de nouvelles données ont été recueillies sur l'épidémiologie de l'hépatite A au Canada et sur la couverture vaccinale des voyageurs qui se rendent dans des pays où la maladie est endémique.

Épidémiologie

La transmission du VHA se fait le plus souvent par voie fécale-orale, par contact direct avec des personnes infectées ou, de façon indirecte, par la consommation d'eau ou d'aliments contaminés. Dans de rares cas, la transmission a été associée à une exposition à du sang ou à des produits sanguins contaminés par le VHA. Le virus peut également être transmis lors d'activités sexuelles comportant des contacts oro-anaux directs ou indirects, mais pas à la suite d'une exposition à la salive, au sperme ou à l'urine. Le virus peut survivre pendant des jours, voire des semaines, dans l'environnement. Le virus est excrété dans les selles durant la dernière partie de la période d'incubation; l'infectiosité est alors maximale et atteint un sommet durant les 2 semaines précédant l'apparition des symptômes. L'infectiosité diminue rapidement par la suite, et le malade cesse d'être infectieux peu après l'apparition de l'ictère. Les humains sont le principal réservoir du VHA. L'infection ne persiste pas. La période d'incubation varie de 15 à 50 jours, la moyenne étant de 20 à 30 jours. L'infection confère habituellement une immunité pour la vie entière.

Au Canada, le nombre annuel de cas d'infection à VHA signalés entre 1990 et 2004 a varié entre 3 562 (1991) et 396 (2003), les taux correspondants étant de 10,8 et de 1,2 pour 100 000 habitants, respectivement. Durant cette période, on a observé des éclosions chez des hommes qui avaient eu des relations sexuelles avec d'autres hommes (HRSH) dans de grandes villes canadiennes. Depuis l'introduction du vaccin en 1996, aucune nouvelle éclosion majeure n'est survenue, et le taux d'incidence a diminué lentement. On ignore si c'est dû à l'impact des programmes ciblés d'immunisation. On ne dispose d'aucune information sur la proportion de membres des groupes ciblés qui sont immunisés, mais elle est probablement faible. La couverture vaccinale estimative chez les HRSH à la fin de la campagne de vaccination de masse entreprise durant l'éclosion à Montréal n'était que de 35 %. Au Canada, les variations géographiques dans les taux d'incidence signalés ont été considérables et ce, même durant les périodes de déclin à l'échelle nationale. Au cours de la période de 5 ans entre 1999 et 2004, aucune différence importante selon le sexe n'a été relevée dans les taux signalés. En 2004, le taux signalé était de 1,4 chez les femmes et de 1,6 chez les hommes pour 100 000 habitants. L'incidence par âge était la plus élevée chez les 15 à 24 ans (2,3 pour 100  000), groupe suivi de près par les 5 à 14 ans (2,2 pour 100 000).

Étant donné qu'il y a sous-déclaration des cas et que l'infection est souvent asymptomatique ou non diagnostiquée, le nombre réel de cas est environ 10 fois plus élevé que le nombre de cas signalés. Une étude pancanadienne de séroprévalence a mis en évidence une séroprévalence de 2,0 % chez les jeunes de 8 à 13 ans non vaccinés. Dans la même étude, la prévalence des anticorps anti-VHA était de 1,1 % chez les enfants non autochtones non vaccinés nés au Canada qui n'avaient pas voyagé dans des pays où la maladie est endémique. On ne dispose pas d'autres données nationales sur la séroprévalence. Une recension systématique de toutes les études de séroprévalence menées au Canada a été publiée récemment et révèle que les taux augmentent avec l'âge, ce qui est probablement dû tant à l'incidence cumulative avec l'âge qu'à un effet de cohorte attribuable à une incidence plus élevée dans le passé.

Voici quelques-uns des facteurs de risque d'infection à VHA au Canada :

• Les comportements sexuels accompagnés de contacts anaux, en particulier entre hommes (HRSH). C'est la cause des importantes éclosions des années 90.
• Le fait de voyager ou d'habiter dans des pays où l'hépatite A est endémique. Ces dernières années, 40 % de tous les cas signalés d'hépatite A ont été détectés chez des voyageurs. Dans 40 % de ces cas, il s'agissait de voyages à faible risque (séjours pendant de courtes périodes dans des hôtels de luxe où les repas étaient fournis). Plus de 5 millions de Canadiens visitent, au cours d'une année, des pays où l'infection à VHA est endémique. Sur une période de 5 ans, 30 % des Canadiens se rendront dans un pays d'endémie, mais moins de 15 % de ces voyageurs consultent une clinique santé-voyage et reçoivent le vaccin contre l'hépatite A.
• Le fait d'être un immigrant ou un enfant de néo-Canadien qui retourne dans son pays d'origine pour rendre visite à des amis et à des parents.
• Le fait d'être un contact familial d'un cas aigu.
• Le fait de résider dans certaines collectivités dans des régions rurales ou éloignées qui ne disposent pas d'installations sanitaires adéquates ni d'une source sûre d'approvisionnement en eau potable.
• Le fait de vivre dans certains établissements, comme les centres correctionnels ou les centres pour défi cients intellectuels.
• L'usage de drogues illicites. Dans ce groupe, la transmission est rarement liée à du matériel d'injection contaminé. Elle est plutôt associée à un certain nombre de facteurs de risque : mauvaises conditions d'hygiène, drogues contaminées et partage du matériel pour l'administration de drogues par voie orale ou nasale.

Plus de 25 % des cas ne présentent aucun facteur de risque identifiable. Les personnes qui manipulent des aliments ne courent pas un plus grand risque d'hépatite A à cause de leur travail. Toutefois, elles peuvent appartenir à un groupe démographique où l'incidence de l'hépatite A est plus élevée et peuvent ainsi causer d'importantes éclosions. Elles peuvent aussi être à l'origine d'interventions de très grande envergure en santé publique mises en branle lorsqu'on découvre qu'une personne qui manipule des aliments est contagieuse, même si le nombre de cas secondaires en bout de ligne est faible.

Préparations homologuées au Canada

Ce chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

• Avaxim^MD (vaccin inactivé contre l'hépatite A), Sanofi Pasteur Ltée.
• Avaxim^MD Pédiatrique, Sanofi Pasteur Ltée.
• Havrix^MD (vaccin inactivé contre l'hépatite A), GlaxoSmithKline Inc.
• Vaqta^MD (vaccin inactivé contre l'hépatite A), Merck Frosst Canada Ltée.

Certaines données montrent que ces vaccins peuvent être interchangeables, malgré les différences dans les calendriers d'administration et les systèmes de mesure de la teneur en antigènes.

Dans ces vaccins, on utilise diverses souches de virus adaptés pour les cultures cellulaires qui sont inoculées dans des fibroblastes humains, purifiés par des lysats cellulaires, puis inactivés par un traitement au formaldéhyde et adsorbés sur de l'hydroxyde d'aluminium.

On peut avoir recours aux immunoglobulines (Ig) pour assurer une protection de courte durée contre le VHA chez les nourrissons et les sujets immunodéprimés (qui peuvent ne pas avoir une réponse complète au vaccin contre l'hépatite A) et chez les personnes pour lesquelles le vaccin est contre-indiqué. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Agents d'immunisation passive.

Des formulations associant des antigènes contre le VHA et le VHB sont également commercialisées au Canada. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Vaccin contre l'hépatite A et l'hépatite B (combiné).

Pour obtenir une liste de tous les produits homologués au Canada, le lecteur est prié de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

Tous les vaccins contre l'hépatite A ont été associés à des taux élevés d'immunogénicité et, dans au moins 85 à 90 % des cas, ils réussissent à prévenir la maladie clinique. Des études épidémiologiques portant sur des éclosions d'hépatite A ont montré à maintes reprises que l'utilisation du vaccin dans la population réceptive met fin à l'éclosion, ce qui donne à penser que l'administration du vaccin avant l'exposition confère presque toujours une protection. Cette conclusion est également corroborée par une étude italienne où l'administration du vaccin aux contacts familiaux a permis de prévenir la survenue de cas secondaires. La protection semble survenir rapidement, dans les 2 semaines suivant l'immunisation. Compte tenu de la longue période d'incubation de l'hépatite A (de 2 à 7 semaines), un vaccin administré quelques jours après l'exposition peut encore produire une réponse immunitaire adéquate et protéger le vacciné. Dans des études sérologiques menées sur les différents vaccins contre l'hépatite A, de 95 à 100 % des personnes présentaient des titres protecteurs d'anticorps sériques contre le VHA 4 semaines après l'administration d'une seule dose de n'importe quel vaccin.

Dans les pays où l'on a instauré une vaccination universelle, l'incidence a diminué beaucoup plus que ce que laissait prévoir la couverture vaccinale. Cette baisse témoigne de l'effet lié à l'immunité collective.

Indications

Prophylaxie pré-exposition

Le vaccin contre l'hépatite A est recommandé pour la prophylaxie pré-exposition des personnes qui courent un risque accru d'infection à VHA ou d'hépatite A grave :

• les voyageurs qui se rendent dans des pays où l'hépatite A est endémique;
• les résidents de collectivités où les taux d'endémicité sont élevés ou qui risquent de connaître des éclosions d'infection à VHA;
• les membres des forces armées canadiennes, les travailleurs des secours d'urgence et d'autres personnes susceptibles d'être envoyées après un court préavis à l'étranger, dans des régions où le taux d'infection à VHA est élevé;
• les personnes qui courent des risques d'infection à cause de leurs habitudes de vie, notamment les personnes qui consomment des drogues illicites et les HRSH;
• les personnes atteintes d'une maladie hépatique chronique ou qui prennent des médicaments hépatotoxiques, notamment celles qui sont infectées par le virus de l'hépatite C qui, même si elles ne sont pas nécessairement exposées à un risque accru d'infection à VHA, courent un risque plus élevé d'hépatite A fulminante lorsqu'elles sont infectées;
• les personnes atteintes d'autres affections qui risquent d'être traitées au moyen de médicaments hépatotoxiques dans l'avenir;
• les sujets atteints d'hémophilie A ou B qui reçoivent des facteurs de coagulation dérivés du plasma; la méthode faisant appel à un solvant-détergent qui est actuellement utilisée pour préparer tous les concentrés de facteur VIII et certains concentrés de facteur IX ne permet pas d'inactiver complètement le VHA, vu que le virus n'a pas d'enveloppe;
• les gardiens de zoo, les vétérinaires et les chercheurs qui travaillent avec des primates non humains;
• les travailleurs participant à des recherches sur le VHA ou à la production du vaccin contre l'hépatite A qui peuvent être exposés au VHA.

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) encourage également tous ceux qui désirent réduire leur risque d'infection à VHA à se faire vacciner.

Prophylaxie post-exposition

Selon une étude randomisée, le vaccin contre l'hépatite A serait au moins aussi efficace que les Ig pour prévenir l'infection à VHA. Bien qu'il soit nécessaire de disposer de plus d'études sur l'utilisation du vaccin dans le cadre de la prophylaxie post-exposition afin d'étayer complètement son effet, le vaccin contre l'hépatite A utilisé dans la première semaine suivant l'exposition semble être très efficace comme mesure de prévention de l'infection après une exposition chez les contacts identifiés. Le vaccin est alors préférable aux Ig. On devrait donc administrer une dose du vaccin contre l'hépatite A, dans la semaine suivant l'exposition, aux sujets qui ont été en contact avec le VHA. La vaccination doit également être envisagée s'il s'est écoulé plus de 1 semaine depuis l'exposition, vu qu'on ne possède aucune donnée sur l'efficacité du vaccin après une période plus longue.

Les contacts familiaux et les proches des cas avérés ou suspects d'infection à VHA devraient faire l'objet d'une immunoprophylaxie post-exposition. Un tel traitement devrait être administré lorsque l'hépatite A survient dans des garderies et des maternelles. La prophylaxie post-exposition n'est pas nécessaire dans le cas d'autres contacts, comme à l'école, au travail ou lors de la prestation de soins à des cas infectés par le VHA, à moins qu'une éclosion ne soit soupçonnée ou probable (voir Lutte contre les éclosions, ci-dessous).

Si le vaccin contre l'hépatite A n'est pas disponible pour une prophylaxie post-exposition, des Ig peuvent être administrées à la place. Les Ig sont encore l'agent immunoprophylactique recommandé pour les nourrissons de < 1 an, pour les personnes immunodéprimées, qui peuvent ne pas avoir une réponse satisfaisante au vaccin, et dans les cas où le vaccin est contre-indiqué. Pour plus de détails sur la posologie, prière de se reporter au chapitre Agents d'immunisation passive.

Lutte contre les éclosions

Lors de plusieurs éclosions, le vaccin contre l'hépatite A a été utilisé pour interrompre la transmission du virus dans des collectivités. Cette expérience confirme l'utilité du vaccin dans le cadre de la lutte contre les éclosions. Le vaccin a été utilisé efficacement lors d'éclosions à Toronto et à Vancouver en 2002, à Kitchener-Waterloo en 1997, à Montréal en 1997-1998 et sur l'île de Vancouver en 1995-1996. Selon les données et l'expérience décrites dans ces rapports, le vaccin contre l'hépatite A devrait être considéré comme une importante mesure de lutte dans le cadre d'une intervention coordonnée de santé publique contre des éclosions d'hépatite A dans la collectivité et dans certains établissements (centres correctionnels, centres pour déficients intellectuels, etc.). Lorsqu'une personne qui manipule des aliments est infectée, les camarades de travail et les clients devraient recevoir une prophylaxie post-exposition.

Vaccination universelle

Des programmes de vaccination universelle contre l'hépatite A pourraient être offerts, car on dispose de vaccins sûrs et efficaces. Aux États-Unis, il existe de tels programmes à l'intention des enfants de 2 ans dans les États où l'incidence de l'infection à VHA dépasse la moyenne nationale. Comme ces États affichent maintenant des taux d'incidence inférieurs à ceux des États qui avaient autrefois des taux d'incidence faibles, la vaccination universelle a été étendue à l'ensemble du pays. Israël et certaines provinces d'Espagne et d'Italie ont également introduit des programmes universels.

Le Canada devrait envisager d'adopter des programmes de vaccination universelle contre l'hépatite A, mais la décision de mettre en place de tels programmes dépendra des circonstances particulières dans chaque province ou territoire.

L'établissement d'un programme universel procurerait des avantages aux personnes qui peuvent courir un risque mais qui ne se font pas vacciner avant d'être exposées. Par exemple, plus de 85 % des voyageurs qui se rendent dans des zones d'endémie ne consultent pas une clinique santé-voyage pour obtenir le vaccin. Un programme universel est également la seule façon pratique d'obtenir des taux d'immunisation élevés chez les personnes qui manipulent les aliments parce que ces travailleurs sont très nombreux et que leur taux de roulement est élevé.

Au Canada, il est également possible d'administrer le vaccin efficacement en utilisant les vaccins combinés contre l'hépatite. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Vaccin contre l'hépatite A et l'hépatite B (combiné).

Calendrier et posologie

Les calendriers d'administration aux adultes et aux enfants des trois vaccins contre l'hépatite A sont indiqués au tableau 5, de même que la teneur en antigènes et la posologie.

Si la deuxième dose du vaccin contre l'hépatite A n'a pas été reçue, elle peut être administrée plus tard sans qu'on ait à répéter la première dose.

Étant donné que tous les vaccins contre le VHA homologués au Canada sont composés du même antigène du VHA et que chaque vaccin est capable seul d'induire de hauts taux d'anticorps protecteurs, il est probable que n'importe quel vaccin pourrait être utilisé pour la seconde dose afin de renforcer l'immunité induite par les autres vaccins. Si le même produit n'est pas disponible pour la seconde dose, cela ne devrait donc pas être une raison pour ne pas l'administrer. Il n'est pas non plus nécessaire de répéter la première dose de vaccin dans de telles circonstances. Le moment d'administration de la dose dépendra dans ce cas du vaccin utilisé pour la deuxième dose.

Tableau 5. Calendrier et posologie des vaccins monovalents contre l'hépatite A

Voie d'administration

Les vaccins contre l'hépatite A devraient être administrés par voie intramusculaire.

Doses de rappel et revaccination

Comme on ne connaît pas la durée de la protection conférée par le vaccin, on ignore s'il est nécessaire d'administrer des doses de rappel additionnelles après les deux doses de vaccin contre l'hépatite A, mais des modèles cinétiques de déclin des anticorps semblent indiquer que des titres protecteurs d'anticorps devraient persister pendant au moins 20 ans. On a démontré l'existence d'une mémoire immunologique dans un certain nombre d'études, ce qui impliquerait que la protection peut persister même lorsque les anticorps ne sont plus mesurables, comme c'est le cas du vaccin contre l'hépatite B. Si des études futures révèlent qu'il est nécessaire d'administrer des doses de rappel, de nouvelles recommandations seront alors présentées.

Tests sérologiques

Avant l'immunisation

Les tests sérologiques effectués avant l'immunisation ne sont rentables que dans les populations où le taux d'immunité est élevé. Des variations dans le coût des tests et du vaccin influeront sur ces analyses et sur le taux précis d'immunité dans la population à partir duquel le test devient rentable. Il faut néanmoins envisager d'effectuer des tests avant la vaccination pour déterminer l'immunité à l'égard du VHA dans les populations susceptibles d'avoir des taux plus élevés d'immunité préexistante. Les Canadiens âgés et les personnes vivant dans des pays où le VHA est endémique en sont deux exemples. En outre, on devrait envisager d'évaluer l'immunité avant de vacciner les personnes qui ont des antécédents d'hépatite ou d'ictère pouvant avoir été causés par le VHA.

Après l'immunisation

À cause du taux élevé de réponse au vaccin, il n'est pas nécessaire d'effectuer des tests sérologiques systématiques. De plus, les trousses commerciales ne sont pas toujours un moyen fiable de détecter les anticorps induits par un vaccin.

Conditions d'entreposage

Le vaccin contre l'hépatite A devrait être conservé à une température située entre +2 ^oC et +8 ^oC et ne devrait pas être congelé.

Administration simultanée d'autres vaccins

L'administration concomitante d'autres vaccins à d'autres points d'injection risque peu de compromettre la réponse immunitaire au vaccin contre le VHA. Des études ont montré que l'administration simultanée de certains des vaccins contre l'hépatite A et de divers autres vaccins, tels que ceux contre la fièvre jaune, la typhoïde et le choléra, ne réduit pas la réponse immunitaire à l'un ou l'autre des vaccins, mais on ne dispose pas de données complètes sur tous les vaccins contre le VHA.

Effets secondaires

Les effets secondaires signalés chez le vacciné sont habituellement bénins et temporaires, se limitant à une sensibilité et à une rougeur au point d'injection. Au nombre des effets secondaires moins fréquents figurent les céphalées, les malaises, la fièvre, la fatigue et des symptômes gastro-intestinaux. Les enfants semblent présenter moins souvent d'effets secondaires locaux que les adultes. On n'a pas constaté de différence significative entre la dose initiale et les doses subséquentes dans les réactions provoquées, ni de différence significative lorsque le sujet est déjà immun. De rares cas de réactions anaphylactiques ont été signalés.

Contre-indications et précautions

Le vaccin contre le VHA ne devrait pas être administré à une personne qui a déjà eu une réaction anaphylactique à un composant de la préparation vaccinale. Comme chaque vaccin contient des composants différents, il importe d'établir si possible la cause spécifique de la réaction anaphylactique et de se reporter à la notice du fabricant.

On n'a pas étudié l'innocuité du vaccin contre le VHA durant la grossesse dans le cadre d'essais cliniques. Comme le vaccin est préparé à partir du virus inactivé, il ne semble pas y avoir de risque pour le fœtus en développement. Le vaccin peut donc être administré aux femmes enceintes lorsqu'il est indiqué. Il ne présente aucun danger pour les femmes qui allaitent.

Le vaccin contre le VHA peut également être administré sans danger aux personnes souffrant d'une maladie chronique ou immunodéprimées. Bien que l'efficacité du vaccin puisse être réduite chez les sujets immunodéprimés, le vaccin confère malgré tout une protection contre le VHA dans cette population et devrait être envisagé comme mesure avant l'exposition dans les cas où le vaccin est indiqué. Il est toujours recommandé d'administrer des Ig aux sujets immunodéprimés pour une immunoprophylaxie post-exposition.

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