Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin contre Haemophilus

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Références choisies

Haemophilus influenzae de type b (Hib) était la principale cause de méningite bactérienne et une cause importante d'autres infections invasives graves chez les jeunes enfants avant l'introduction des vaccins contre Hib. Environ 55 à 65 % des enfants touchés étaient atteints de méningite, et les autres souffraient d'épiglottite, de septicémie, de cellulite, de pneumonie ou d'arthrite septique. Le taux de létalité de la méningite est de l'ordre de 5 %. En outre, des séquelles neurologiques graves sont observées chez 10 à 15 % des survivants, et 15 à 20 % sont atteints de surdité (grave dans 3 à 7 % des cas). H. influenzae est aussi couramment associé à l'otite moyenne, à la sinusite, à la bronchite et à d'autres troubles des voies respiratoires, mais comme ces troubles sont rarement causés par des micro-organismes de type b, les vaccins contre Hib n'ont pas réduit leur incidence.

La vaccination universelle contre Hib a entraîné une réduction importante de l'incidence de la maladie invasive à Hib au Canada. La protection conférée par la vaccination chez le nourrisson semble être durable, et aucun cas n'a été signalé jusqu'à maintenant chez les adolescents en santé qui ont reçu la série vaccinale complète.

Depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002, des changements ont été apportés, notamment en ce qui concerne les préparations homologuées au Canada et les études récentes indiquant que les échecs vaccinaux peuvent être associés à un déficit immunitaire sous-jacent.

Épidémiologie

Depuis l'introduction des vaccins contre Hib au Canada en 1988, l'incidence générale de la maladie est passée de 2,6 pour 100 000 (686 cas) en 1988 à 0,3 pour 100 000 (81 cas) en 2004. Durant cette période, le nombre de cas signalés chez les enfants de < 5 ans a chuté de près de 97 %, passant de 526 à 17 cas. En 2004, l'incidence s'établissait à 2,4 pour 100 000 chez les enfants de < 1 an et à 0,7 pour 100  000 chez les enfants de 1 à 5 ans. La majorité des cas pédiatriques sont survenus chez des enfants non immunisés ou des enfants trop jeunes pour avoir reçu leur série primaire.

Entre 2001 et 2003, seulement 29 cas d'infection à Hib ont été signalés chez des enfants de < 16 ans par les 12 centres participant au Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT) mis en œuvre à l'échelle du pays. Seulement deux cas ont été enregistrés chez des enfants auparavant en santé qui avaient reçu la série vaccinale complète. Vingt des 29 cas n'avaient jamais été vaccinés ou n'avaient pas reçu toute la série primaire, dont 11 enfants âgés de < 6 mois. En outre, huit cas présentaient soit un déficit immunitaire ou une autre maladie chronique.

Les souches non typables de H. influenzae de même que d'autres souches typables non b de H. influenzae peuvent rarement causer la maladie invasive. Au Canada, seule la maladie invasive à Hib fait l'objet d'une surveillance à l'échelle nationale. Entre 2000 et 2004, 51 cas de maladie invasive à H. influenzae ont été détectés dans les régions nordiques du Canada qui participent au projet de Surveillance circumpolaire internationale (Yukon, Territoires du Nord-Ouest, Nunavut et régions nordiques du Québec et du Labrador). De ce nombre, seulement cinq cas (11 % des 47 cas pour lesquels on disposait de données sur le sérotype) étaient dus au sérotype b. Cinquante-cinq pour cent des cas ont été causés par le sérotype a, et dans 28 % des maladies invasives, les isolats étaient non typables. Les sérotypes c, d et e ont été isolés dans un cas de maladie invasive chacun.

Le risque de méningite causée par Hib est au moins deux fois plus élevé chez les enfants qui fréquentent la garderie à temps plein que chez ceux qui restent à la maison. Le risque est également plus élevé chez les enfants qui présentent un trouble splénique (p. ex. anémie falciforme ou drépanocytose, asplénie) ou un déficit immunitaire, ainsi que chez les enfants inuits. En 2002, une association possible entre le port d'un implant cochléaire et l'acquisition d'une méningite bactérienne a été établie. Les personnes qui ont reçu un implant cochléaire devraient également être considérées comme des sujets à haut risque de maladie invasive à Hib.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

La grande majorité des vaccins conjugués contre Hib actuellement utilisés au Canada contiennent un polysaccharide capsulaire purifié de Hib, le polyribose ribitol phosphate (PRP), lié par covalence à une protéine tétanique (PRP-T), et sont administrés en association avec d'autres vaccins. Voici les vaccins PRP-T qui sont offerts :

• Act-HIB^MD (vaccin conjugué contre Haemophilus b [protéine tétanique-conjugué]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Pentacel^MD (Act-HIB^MD [vaccin conjugué contre Haemophilus b (protéine tétanique-conjugué)] reconstitué avec Quadracel^MD [vaccin anticoquelucheux combiné et anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées combinés au vaccin antipoliomyélitique inactivé]), Sanofi Pasteur Ltée.

Un vaccin conjugué contenant le PRP et une protéine de la membrane externe (OMP) est offert au Canada, le polysaccharide capsulaire (PRP) purifié de Hib étant lié par covalence à un complexe protéique de la membrane externe de Neisseria meningitidis du sérogroupe B. Aucune reconstitution n'est nécessaire.

• PedvaxHIB^MD, suspension (vaccin conjugué contre Haemophilus b [complexe protéique méningococcique]), Merck Frosst Canada Ltée.

Pour obtenir une liste de tous les produits homologués au Canada, prière de se reporter au tableau 1 du chapitre Considérations générales.

Toutes les provinces et tous les territoires canadiens incluent le vaccin conjugué contre Hib dans leur programme d'immunisation pour enfants. Les vaccins conjugués polysaccharide-protéine contre Hib font partie de la deuxième génération de vaccins contre les maladies dues à Hib et ont remplacé un ancien produit à base de polysaccharides. Les antigènes du conjugué protéine-polysaccharide ont l'avantage d'induire, chez les nourrissons et les jeunes enfants, une réponse immunitaire supérieure à celle du vaccin polysaccharidique purifié. Ce dernier ne stimule que les lymphocytes B, alors que le premier active les macrophages, les lymphocytes T auxiliaires et les lymphocytes B, ce qui se traduit par une réponse immunitaire nettement supérieure et par la création d'une mémoire immunologique.

Les vaccins conjugués contre Hib diffèrent les uns des autres à divers égards, notamment pour ce qui est du support protéique, de la taille du polysaccharide et du type de diluant et d'agent de conservation utilisé. Le PRP-OMP se démarque des autres vaccins conjugués contre Hib en ce qu'il est capable de produire une forte réponse immunitaire chez les jeunes nourrissons après la première dose. Une troisième dose de PRP-OMP à l'âge de 6 mois ne renforce pas les titres d'anticorps ni n'augmente la proportion de répondeurs; c'est la raison pour laquelle une série primaire comportant uniquement deux doses a été recommandée pour les nourrissons. Depuis 1997, cependant, toutes les provinces et tous les territoires canadiens utilisent le vaccin PRP-T parce qu'il s'agit du seul vaccin conjugué contre Hib homologué qui peut être utilisé en association avec le vaccin acellulaire contre la coqueluche et les anatoxines diphtérique et tétanique, avec ou sans le vaccin inactivé contre la poliomyélite.

Les supports protéiques des vaccins conjugués contre Hib ne doivent pas être considérés comme des agents d'immunisation active contre la diphtérie, le tétanos ou la méningococcie.

Efficacité et immunogénicité

Les vaccins PRP-T et PRP-OMP suscitent une bonne réponse immunitaire après la primovaccination chez les nourrissons de 2 à 3 mois et permettent d'avoir une excellente réponse secondaire à l'âge de 15 à 18 mois. La réponse secondaire peut être induite par n'importe lequel des vaccins conjugués contre Hib.

Plusieurs études ont mis en évidence une réduction des réponses immunitaires au composant anti-Hib lorsque celui-ci est administré dans un vaccin combiné avec les antigènes coquelucheux. Toutefois, après l'administration de chacun des produits actuellement sur le marché au Canada, les titres d'anticorps anti-Hib se situent tous dans la gamme des niveaux jugés protecteurs, les anticorps fonctionnels ne sont pas réduits, et la mémoire immunologique demeure inchangée.

Injectés en une seule dose à des enfants non immunisés de ≥ 15 mois, les vaccins PRP-OMP et PRP-T produisent une excellente réponse immunitaire (> 1 µg/mL) chez 80 à 100 % des enfants. La durée de l'immunité, lorsque la vaccination a lieu conformément au calendrier adapté à l'âge, n'a pas encore été établie et doit faire l'objet d'études plus poussées. Des données récentes semblent indiquer que la protection serait durable.

On peut détecter l'antigène polysaccharidique capsulaire dans l'urine des vaccinés jusqu'à 2 semaines après l'administration du vaccin conjugué. Ce phénomène pourrait être faussement interprété comme une antigénurie imputable à une infection invasive à Hib; on ne devrait donc pas utiliser uniquement cette méthode pour diagnostiquer la maladie invasive chez un enfant qui vient d'être vacciné.

Un échec vaccinal consécutif à l'administration du vaccin conjugué contre Hib, défini comme la survenue d'une infection invasive à Hib confirmée plus de 28 jours après la fin de la série primaire, est possible mais est rare avec les produits qui sont actuellement utilisés. Des études récentes donnent à penser que les échecs vaccinaux peuvent être associés à un déficit immunitaire sous-jacent. Il est donc recommandé de rechercher la présence d'un déficit immunitaire sous-jacent chez les enfants qui ont souffert d'une maladie invasive à Hib après avoir reçu la série vaccinale à 2, 4 et 6 mois, bien qu'on s'attende à ce qu'un tel déficit soit rare.

Indications

On recommande l'administration systématique du vaccin conjugué contre Hib à tous les nourrissons à partir de l'âge de 2 mois. Il est préférable d'utiliser le même produit pour toutes les doses de la série primaire. Selon les données actuellement disponibles, des séries primaires comportant trois doses de vaccins conjugués différents contre Hib produisent toutefois des réponses immunitaires adéquates.

Les enfants qui sont atteints d'une maladie invasive à Hib avant l'âge de 24 mois devraient quand même recevoir le vaccin tel que recommandé, étant donné que la maladie naturelle peut ne pas induire une protection contre l'infection.

Les infections dues à des bactéries encapsulées, dont H. influenzae, surviennent plus souvent chez les enfants qui présentent des troubles primitifs ou secondaires de l'immunité humorale, notamment des troubles de la production ou de la fonction des anticorps, des lymphoréticulopathies malignes et des cancers hématopoïétiques, des dyscrasies, une fonte protéique, une asplénie anatomique ou fonctionnelle, une greffe de moelle osseuse et une infection à VIH. Quant aux enfants de > 5 ans ou aux adultes qui n'ont pas été immunisés et qui sont atteints de ces maladies sous-jacentes, l'efficacité de la vaccination contre Hib n'a pas été établie. Même si les données sur l'efficacité sont limitées, le vaccin contre Hib est couramment administré aux personnes qui présentent une asplénie anatomique ou fonctionnelle et peut être envisagé chez d'autres personnes immunodéprimées qui sont à risque accru d'infection invasive à Hib. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés, pour obtenir plus d'information sur les recommandations relatives à l'administration de ce vaccin aux personnes qui ont reçu une greffe de cellules souches ou d'un organe plein. On considère également que les porteurs d'un implant cochléaire courent un grand risque de souffrir d'une maladie invasive à Hib et devraient être vaccinés. Il peut être utile de consulter un expert en maladies infectieuses dans ces cas.

Le rôle de la chimioprophylaxie dans la prise en charge des contacts ne sera pas abordé en détail ici. Il n'est pas nécessaire d'administrer de la rifampicine ni d'autres médicaments appropriés aux contacts familiaux des cas d'infection invasive à Hib lorsque les contacts ont reçu la série vaccinale complète, c.-à-d. la série primaire et la dose de rappel du vaccin contre Hib indiquées au tableau 4. Lorsque les contacts de < 48 mois ne sont pas complètement immunisés, il convient de consulter l'unité locale de santé publique.

Calendrier et posologie

Le calendrier recommandé pour la vaccination contre Hib est présenté au tableau 4. La dose de vaccin conjugué est de 0,5 mL. Les nourrissons et les enfants qui entreprennent la série primaire après l'âge de 2 mois devraient être vaccinés le plus tôt possible conformément aux calendriers indiqués au tableau.

Tableau 4. Calendrier de vaccination détaillé pour les vaccins conjugués contre Haemophilus b*

Les vaccins conjugués contre Hib qui sont vendus sous forme de poudre lyophilisée (p. ex. Pentacel^MD) devraient être reconstitués uniquement avec les produits fournis par le même fabricant, tel qu'il est recommandé dans la notice du fabricant. PedvaxHIB^MD suspension n'a pas besoin d'être reconstitué.

Voie d'administration

Les vaccins conjugués devraient être administrés par voie intramusculaire.

Doses de rappel et revaccination

On peut obtenir des titres protecteurs d'anticorps (anti-PRP) chez 99 % des enfants après la fin de la série primaire de PRP-T comprenant trois doses. Les titres d'anticorps chutent par la suite, c'est pourquoi il faut administrer à l'âge de 15 à 18 mois une dose de rappel de l'un des vaccins conjugués contre Hib approuvés pour l'immunisation des nourrissons.

Dans le cas des enfants atteints d'affections qui les prédisposent à une infection par des bactéries encapsulées et qui ont déjà reçu la série vaccinale primaire contre Hib et la dose de rappel, on ignore si des doses supplémentaires du vaccin contre Hib sont bénéfiques. Pour plus de détails, prière de consulter le chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.

Tests sérologiques

Un test sérologique avant ou après la vaccination n'est pas indiqué.

Conditions d'entreposage

Les vaccins conjugués contre Hib doivent être conservés à une température variant entre +2º et +8 ºC et ne doivent pas être congelés. Après leur reconstitution, les vaccins devraient être utilisés immédiatement.

Administration simultanée d'autres vaccins

Au Canada, les vaccins contre Hib sont habituellement administrés en association avec d'autres antigènes. Les produits combinés permettent l'administration de plusieurs antigènes en une seule injection et présentent des profils d'innocuité comparables à ceux des vaccins administrés séparément.

Tous les vaccins conjugués contre Hib peuvent être administrés en même temps que les vaccins contre la polio, la rougeole, la rubéole et les oreillons, l'hépatite B et la varicelle, ainsi que les vaccins conjugués et les vaccins polysaccharidiques contre soit le pneumocoque ou le méningocoque. On ne dispose d'aucune donnée sur l'administration des vaccins conjugués contre Hib avec le vaccin contre l'influenza, mais selon l'opinion d'experts, les deux peuvent être donnés simultanément. Les vaccins qui sont donnés en même temps doivent être administrés dans des sites distincts avec des seringues différentes.

Effets secondaires

Les effets secondaires graves sont rares après l'immunisation et, dans la plupart des cas, les données ne permettent pas d'établir une relation de cause à effet.

On a signalé des cas de fièvre de > 38,3 ºC chez une minorité de nourrissons qui avaient reçu le vaccin conjugué contre Hib, seul ou en association avec d'autres vaccins. Une réaction locale au point d'injection, notamment de la douleur, un érythème et un œdème, survient chez 5 à 30 % des enfants immunisés. Ces symptômes sont bénins et se résorbent généralement en 24 heures. Une méta-analyse ayant porté sur 257 000 nourrissons n'a fait état d'aucun effet secondaire grave après l'administration du vaccin conjugué contre Hib.

Contre-indications et précautions

La vaccination est contre-indiquée chez les sujets qui sont allergiques à l'un des composants du vaccin.

Références choisies

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Comité consultatif national de l'immunisation. Interchangeabilité des vaccins combinés contre la diphtérie, le tétanos, acellulaire contre la coqueluche, contre la poliomyélite, Haemophilus influenzae de type b actuellement approuvés au Canada pour les enfants de < 7 ans. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2005(DCC-1):1-10.

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Swingler G, Fransman D, Hussey G. Conjugate vaccines for preventing Haemophilus influenzae type b infections. Cochrane Database Systematic Reviews 2003(4):CD001729.

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