Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Anatoxine diphtérique

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Références choisies

La diphtérie est une maladie transmissible aiguë causée par des souches productrices de l'exotoxine de la bactérie Corynebacterium diphtheriae. Les symptômes résultent d'une infection locale des voies respiratoires (pouvant entraîner des difficultés respiratoires) ou d'une infection de la peau ou des muqueuses, ou encore de la dissémination de la toxine diphtérique (pouvant causer des atteintes cardiaques et neurologiques). Le taux de létalité demeure à environ 5 à 10 %, le taux de mortalité culminant chez les très jeunes et chez les personnes âgées. Environ 3 à 5 % des personnes en santé peuvent être colonisées au niveau de la peau et du rhinopharynx par C. diphtheriae sans présenter de symptômes, ce qui complique l'éradication de la maladie.

Des changements ont été apportés depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002, notamment les suivants : 1) recommandation d'administrer aux adolescents de 14 à 16 ans l'anatoxine tétanique, l'anatoxine diphtérique et le vaccin acellulaire contre la coqueluche (dcaT); et 2) nouvelle recommandation concernant les vaccinations subséquentes des personnes qui ont présenté un syndrome de Guillain-Barré (SGB) dans les 8 semaines suivant une dose antérieure du vaccin contre le tétanos.

Épidémiologie

L'immunisation systématique des nourrissons et des enfants contre la diphtérie a été couramment pratiquée au Canada depuis 1930. En 1924, 9 000 cas de diphtérie ont été signalés, soit le nombre le plus élevé jamais enregistré dans une année au Canada (voir la figure 1). La diphtérie était à cette époque l'une des causes les plus répandues de décès chez les enfants de 1 à 5 ans. Vers le milieu des années 50, l'immunisation systématique avait permis d'obtenir une baisse remarquable de la morbidité et de la mortalité dues à la maladie. Des souches toxinogènes du bacille de la diphtérie sont détectées chaque année, mais la diphtérie classique est rare. Au Canada, de 0 à 5 isolats sont signalés chaque année. Dans les pays industrialisés, des cas occasionnels de diphtérie importée sont détectés.

Des enquêtes sérologiques portant sur des populations adultes en santé au Canada indiquent qu'environ 20 % des répondants (proportion plus élevée dans certains groupes d'âge) ne possèdent pas de titres protecteurs d'anticorps contre la diphtérie. Le risque de retour en force de la maladie si on laisse le taux d'immunisation décliner a été mis en évidence récemment dans la Communauté des États indépendants (ancienne Union soviétique), où plus de 140 000 cas et 4 000 décès ont été signalés.

Préparations homologuées au Canada

Ce chapitre ne portera que sur les vaccins actuellement vendus au Canada.

• Adacel^MD (anatoxines tétanique et diphtérique adsorbées combinées à un vaccin anticoquelucheux composé, [dcaT]), Sanofi Pasteur Ltée.
• DT Polio adsorbées (anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées et vaccin antipoliomyélitique inactivé), Sanofi Pasteur Ltée.
• Pentacel^MD (Act-HIB^MD [vaccin conjugué contre Haemophilus b (protéine tétanique-conjugué)] reconstitué avec Quadracel^MD, [DCaT-VPI-Hib]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Quadracel^MD (vaccin anticoquelucheux combiné et anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées combinés au vaccin antipoliomyélitique inactivé, [DCaT-VPI]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Td adsorbées (anatoxines tétanique et diphtérique adsorbées [pour adultes]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Td Polio adsorbées (anatoxines tétanique et diphtérique adsorbées et vaccin antipoliomyélitique inactivé [pour adultes]), Sanofi Pasteur Ltée.
• Tripacel^MD (composant anticoquelucheux combiné aux anatoxines diphtérique et tétanique adsorbées, [DCaT]), Sanofi Pasteur Ltée.

L'anatoxine diphtérique est une préparation acellulaire de toxine diphtérique détoxifiée au formaldéhyde. Elle est offerte dans une préparation adsorbée avec du phosphate d'aluminium et est combinée à d'autres anatoxines ou vaccins (p. ex. tétanos [T], poliomyélite [VPI], acellulaire contre la coqueluche [Ca], Haemophilus influenzae de type b [Hib]). La quantité d'anatoxine présente est mesurée en unités de floculation (Lf). La quantité d'anatoxine diphtérique varie selon le produit particulier et le fabricant. Les préparations contenant de 15 à 25 Lf par dose de 0,5 mL (couramment appelées « D ») sont destinées aux enfants de < 7 ans (formulation pour enfants). Les préparations contenant 2 Lf par dose de 0,5 mL (couramment désignées par l'abréviation « d ») sont destinées aux personnes de ≥ 7 ans (formulation pour adolescents/adultes). Cette quantité réduite risque moins de causer des réactions chez des personnes qui ont déjà reçu le vaccin). Les vaccins polysaccharidiques qui sont conjugués à la protéine CRM (cross-reacting material) n'assurent pas l'immunité contre la diphtérie.

Pour obtenir une liste de tous les produits homologués au Canada, le lecteur est prié de se reporter au tableau 1 du chapitre sur les Considérations générales.

Efficacité et immunogénicité

L'immunité conférée par le vaccin contre la diphtérie est dirigée contre la toxine et non contre la bactérie. La vaccination protège donc contre les effets généraux potentiellement létaux de la toxine diphtérique, mais non directement contre une infection locale. Après la série primaire, plus de 99 % des personnes produisent des titres d'anticorps jugés protecteurs contre la maladie (titres d'antitoxine de > 0,1 UI/mL). On pense que l'antitoxine persiste à des niveaux protecteurs pendant 10 ans ou plus. Les titres diminuent lentement avec le temps, mais peuvent être amplifiés par des doses additionnelles. Le portage de C. diphtheriae est possible chez les personnes immunisées, mais le taux semble inférieur dans les populations vaccinées.

Indications

La vaccination systématique contre la diphtérie est recommandée pour tous, peu importe l'âge au moment où la série vaccinale débute.

Primovaccination des enfants de < 7 ans

La série primaire d'anatoxine diphtérique comprend trois doses d'un vaccin combiné offert à partir de l'âge de 2 mois, suivies d'une dose de rappel administrée environ 1 an après la troisième dose. Il est plus commode d'administrer l'anatoxine diphtérique dans le cadre du calendrier de vaccination systématique recommandé (voir le chapitre Calendriers d'immunisation recommandés. Il est préférable d'utiliser une préparation où l'anatoxine diphtérique est associée au vaccin acellulaire contre la coqueluche et à l'anatoxine tétanique (DCaT), avec ou sans vaccin inactivé contre la poliomyélite (DCaT-VPI) et le vaccin conjugué contre Hib (DCaT-VPI-Hib).

Primovaccination des personnes de ≥ 7 ans

Il est recommandé d'administrer la préparation adsorbée associant les anatoxines tétanique et diphtérique et le vaccin contre la coqueluche (dcaT), qui contient moins d'anatoxine diphtérique que les préparations destinées aux enfants plus jeunes.

Calendrier et posologie

Les enfants de < 7 ans devraient recevoir 0,5 mL de la formulation pour enfants du vaccin contenant l'anatoxine diphtérique, DCaT-VPI-Hib, à l'âge de 2, 4, 6 et 18 mois. Si pour une raison ou pour une autre, ce calendrier est retardé, trois doses de 0,5 mL devraient être administrées à un intervalle de 4 à 8 semaines, suivies d'une quatrième dose de 0,5 mL environ 1 an après la troisième dose.

Une dose de rappel de 0,5 mL de DCaT-VPI devrait être administrée entre l'âge de 4 et 6 ans (entrée à l'école). Cette dose de rappel n'est pas nécessaire si la quatrième dose de la série primaire a été administrée après le quatrième anniversaire.

On devrait administrer une dose de rappel de la formulation pour adolescents/adultes des anatoxines tétanique et diphtérique et du vaccin acellulaire contre la coqueluche (dcaT) à l'âge de 14 à 16 ans.

Le calendrier de vaccination systématique des personnes de ≥ 7 ans consiste en une série de trois doses de la formulation pour adolescents/adultes du vaccin contenant l'anatoxine diphtérique, comme il est indiqué dans le chapitre Calendriers d'immunisation recommandés. La deuxième dose est donnée 2 mois après la première, et la troisième 6 à 12 mois plus tard.

Le lecteur est prié de se reporter au chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés, pour connaître les recommandations concernant les personnes qui ont reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques et d'un organe plein.

Voie d'administration

Les vaccins contre la diphtérie sont des préparations sous forme adsorbée. Il importe de s'assurer que les vaccins adsorbés sont administrés par voie intramusculaire parce que l'injection sous-cutanée de produits adsorbés entraîne un taux beaucoup plus élevé de réactions locales.

Doses de rappel et revaccination

Pour maintenir l'immunité contre la diphtérie, il est recommandé que tous les Canadiens reçoivent une série primaire du vaccin contre la diphtérie (associé à d'autres vaccins), comme nous l'avons déjà décrit, suivie de doses de rappel à l'âge de 18 mois, de 4 à 6 ans, de 14 à 16 ans, puis tous les 10 ans.

Indications additionnelles :

• Les personnes qui voyagent dans des régions où elles risquent d'être exposées à la diphtérie peuvent recevoir une dose de rappel de dT ou de dcaT si > 10 années se sont écoulées depuis leur dernière dose de rappel.
• Si un cas de diphtérie se produit, les personnes qui ont été en contact étroit avec le malade (maison, classe ou autre situation semblable) devraient recevoir une dose de la préparation d'anatoxine diphtérique adaptée à leur âge à moins qu'on sache qu'elles ont été complètement immunisées et qu'elles ont reçu leur dernière dose de rappel au cours des 10 années précédentes. Les autres doses nécessaires pour assurer l'immunisation complète doivent être administrées à tous les contacts qui n'étaient pas immunisés auparavant ou qui ne l'étaient que partiellement. Les patients qui ont souffert de diphtérie devraient recevoir une série primaire complète d'anatoxine diphtérique intégrée dans un produit adapté à leur âge et à leurs antécédents de vaccination, à moins qu'un test sérologique n'indique qu'ils ont des taux protecteurs d'antitoxine, vu que l'infection diphtérique ne confère pas toujours l'immunité.

Les personnes qui doivent recevoir une dose de rappel d'anatoxine tétanique après avoir subi une blessure devraient également recevoir le dT ou le dcaT afin de renforcer leur protection contre la diphtérie. La recommandation actuelle du Comité consultatif national de l'immunisation concernant le dcaT chez les adultes se limite à l'administration d'une dose (le lecteur est prié de se reporter au chapitre Vaccin contre la coqueluche).

Tests sérologiques

Aucun test sérologique avant ou après l'immunisation systématique n'est indiqué.

Conditions d'entreposage

Il faut consulter la notice du fabricant concernant les conditions d'entreposage du produit combiné utilisé.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la diphtérie devrait toujours être administré sous forme de préparation combinée adaptée à l'âge et aux antécédents d'immunisation (p. ex. coqueluche, polio, tétanos, Hib). D'autres vaccins peuvent être administrés en même temps dans un site différent (p. ex. vaccin conjugué contre le pneumocoque).

Pour plus de détails sur l'usage de vaccins particuliers et les précautions à prendre, le lecteur est prié de se reporter aux sections pertinentes du Guide.

Effets secondaires

Il est rare que surviennent des effets secondaires après l'immunisation et, dans la plupart des cas, les données ne permettent pas d'établir une relation de cause à effet. Les effets secondaires les plus courants suivant l'administration de vaccins combinés contenant l'anatoxine diphtérique chez les enfants sont l'érythème, l'œdème et la douleur au point d'injection. Des réactions générales telles que la fièvre et l'irritabilité sont moins courantes. Un érythème et un œdème de > 3,5 cm de diamètre, accompagnés d'une douleur minimale, sont plus fréquents chez les enfants qui reçoivent la cinquième dose consécutive du vaccin à l'âge de 4 à 6 ans; ces réactions ont été signalées chez une proportion pouvant atteindre 16 % des enfants. Environ 10 % des personnes plus âgées qui reçoivent la dose de rappel de dT présentent une réaction au point d'injection.

Contre-indications et précautions

Les personnes de ≥ 7 ans ne devraient recevoir que les préparations destinées aux enfants plus âgés et aux adultes (dT ou dcaT). Avant d'administrer un vaccin combiné, il est très important de vérifier si l'administration des autres composants du vaccin n'est pas contre-indiquée.

Comme le vaccin contre la diphtérie est administré en association avec le vaccin contre le tétanos, la décision de ne pas injecter l'anatoxine tétanique (p. ex. chez les personnes qui ont développé un SGB dans les 8 semaines suivant une dose antérieure de vaccin contre le tétanos - voir le chapitre Anatoxine tétanique) reviendrait à empêcher le sujet de recevoir le composant contre la diphtérie également.

Références choisies

Comité consultatif national de l'immunisation. Intervalle dans l'administration des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2005;31(DCC-9).

David ST, Hemsley C, Pasqualit PE et coll. Surveillance accrue des effets secondaires associés aux vaccins : Rattrapage pour le dCaT chez les élèves du secondaire au Yukon. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2005;31(11):117-26.

Dittmann S, Wharton M, Vitek C et al. Successful control of epidemic diphtheria in the states of the former Union of Soviet Socialist Republics: lessons learned. Journal of Infectious Diseases 2000;181(Suppl 1):S10-22.

Galazka AM, Robertson SE. Immunization against diphtheria with special emphasis on immunization of adults. Vaccine 1996;14(9):845-57.

Halperin SA, Sweet L, Baxendale D et al. How soon after a prior tetanus-diphtheria vaccination can one give adult formulation tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine? Pediatric Infectious Disease Journal 2006;25(3):195-200.

Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines, 4^th Edition. Philadelphia: W.B Saunders Company, 2003: 211-228.

Varughese P. La diphtérie au Canada - Résumé de surveillance. Rapport hebdomadaire des maladies au Canada 1978;4:65-68.

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