Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 4
Agents d'immunisation active

Vaccin Bacille de Calmette-Guérin (BCG)

Épidémiologie Préparations homologuées au Canada Efficacité et immunogénicité Indications Calendrier et posologie Voie d'administration Doses de rappel et revaccination

Tests sérologiques Conditions d'entreposage Administration simultanée d'autres vaccins Effets secondaires Contre-indications et précautions Autres considérations Références choisies

La tuberculose (TB) est une maladie bactérienne transmissible causée par Mycobacterium tuberculosis qui entraîne diverses manifestations cliniques, dont la pneumonie, la méningite, l'ostéomyélite et l'infection disséminée. Une réactivation de l'infection latente peut également survenir plus tard dans la vie. Le vaccin BCG, dérivé d'une souche atténuée du bacille tuberculeux bovin vivant, est l'un des vaccins les plus largement utilisés dans le monde et est actuellement administré aux enfants à la naissance ou peu après dans plus de 100 pays afin de réduire le risque de contracter des formes graves de tuberculose active.

Depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002, dans lequel on recommandait d'administrer le vaccin BCG aux nourrissons et aux enfants dans les groupes où le taux d'incidence dépassait 1 % par année, un examen des cas d'effets secondaires suivant la vaccination par le BCG ont incité les autorités à se demander si la vaccination systématique des nouveau-nés dans les communautés des Premières nations et les communautés inuites ne pouvait pas être associée à des risques inacceptables pour la santé. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a révisé par la suite sa recommandation concernant l'usage du vaccin BCG en 2004 (voir Indications).

Épidémiologie

L'incidence signalée de la TB au Canada a connu un déclin important depuis son sommet au début des années 40 (figure 3). En 2003, 1 630 cas de TB ont été recensés, ce qui représente un taux d'incidence de 5,1 pour 100 000. Cette année-là, 4,8 % des cas (78/1 630) étaient âgés de < 15 ans, et l'incidence dans ce groupe d'âge s'élevait à 1,3 pour 100 000 (Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada [ASPC], Ottawa).

La TB est une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. On est de plus en plus préoccupé à l'échelle mondiale par l'émergence de souches résistantes aux médicaments, qui risquent de rendre de nouveau la TB incurable; de plus, la propagation du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) a pour effet d'accélérer le retour en force de la maladie. En 1993, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a déclaré que la tuberculose constituait une « urgence mondiale ».

La distribution du risque de TB active dans la population canadienne a changé au cours des dernières décennies. Le risque chez les non-Autochtones nés au Canada est en général faible, car la TB sévit maintenant dans certaines régions géographiques et groupes démographiques considérés comme des « groupes à haut risque », notamment les sans-abri et les utilisateurs de drogues illicites, les immigrants issus de régions où l'incidence de la TB infectieuse est élevée et les Autochtones nés au Canada.

Les mesures de lutte contre la TB comprennent : 1) l'identification précoce des cas de maladie active (infectieuse) et le traitement de chaque cas jusqu'à sa guérison au moyen d'un traitement sous observation directe (TOD); 2) le traitement de l'infection tuberculeuse latente chez les sujets qui ont récemment été infectés ou dont l'infection risque par ailleurs d'évoluer vers la maladie active; 3) les mesures de prévention et de lutte contre l'infection dans les établissements de santé et d'autres établissements qui visent à prévenir les infections nosocomiales ou institutionnelles; et 4) l'administration du vaccin BCG à certains groupes afin de prévenir les complications graves de l'infection.

Préparations homologuées au Canada

Le présent chapitre ne traitera que des vaccins qui sont actuellement vendus au Canada :

• BCG (Bacille de Calmette-Guérin, lyophilisé), Sanofi Pasteur Ltée.

Le vaccin BCG provient de la culture d'une souche atténuée du bacille tuberculeux bovin vivant (bacille de Calmette-Guérin). Il est offert en fi ole multidose sous forme de produit lyophilisé, qui est reconstitué avec un diluant fourni de soluté physiologique stérile tamponné au phosphate.

Efficacité et immunogénicité

Il existe aujourd'hui dans le monde de nombreux vaccins BCG, mais ils ont tous été obtenus à partir de la souche originale. Ils peuvent différer sur les plans de l'immunogénicité, de l'efficacité et de la réactogénicité. Aucun lien n'a pu être établi entre un marqueur biologique et la protection contre l'infection tuberculeuse ou la maladie. Ni la présence d'une réaction au test tuberculinique, ni sa taille ne permettent de prédire si le sujet est protégé. L'efficacité du vaccin BCG est estimée à partir d'essais cliniques prospectifs et d'études cas/témoins rétrospectives. Bien que des essais cliniques aient donné des résultats contradictoires pour ce qui est de l'efficacité du vaccin BCG, des méta-analyses ont estimé l'efficacité du vaccin à 51 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 30-66 %) comme moyen de prévenir la TB active. L'effet protecteur du BCG contre la TB chez des nouveau-nés vaccinés par rapport à des enfants non vaccinés est estimé à 74 % (IC à 95 %, 62-83 %) et à 64 % (IC à 95 %, 30-82 %) pour la méningite, et il atteint 78 % (IC à 95 %, 58-88 %) pour la maladie disséminée.

Plus la région est éloignée de l'équateur, plus l'effet protecteur de la vaccination augmente. On ignore pour le moment comment interpréter cette observation. De nombreux facteurs ont été envisagés pour expliquer les variations d'une étude à l'autre, y compris la souche du BCG, l'infection par des mycobactéries non tuberculeuses, le climat, l'entreposage du vaccin, l'apport en vitamine D, l'exposition au soleil et les caractéristiques génétiques de la population. Dans les méta-analyses, les différences dans les souches du BCG n'étaient pas un facteur de risque indépendant.

Le BCG ne confère pas une protection absolue ni permanente contre la TB. On ne devrait donc pas écarter ce diagnostic chez une personne vaccinée qui présente des antécédents évocateurs ou des signes ou symptômes de TB, peu importe si elle a déjà reçu le vaccin.

Les préparations lyophilisées de BCG pour instillation intravésicale qui sont administrées aux patients souffrant d'un cancer in situ primitif ou récidivant de la vessie contiennent des doses beaucoup plus fortes et ne doivent pas être utilisées à des fins de vaccination contre la TB.

Indications

Parce que le vaccin BCG entraîne un virage de la réaction tuberculinique (de négatif à positif), il faut soupeser soigneusement les avantages de la vaccination par rapport à la perte éventuelle de cet important outil de diagnostic de l'infection par M. tuberculosis. Au Canada, les taux de TB sont relativement faibles, et le test cutané à la tuberculine (Mantoux, 5 unités de dérivé de protéine purifiée) est devenu un outil de plus en plus utile pour les études épidémiologiques, la recherche de cas et le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente. Le BCG devrait être administré uniquement aux personnes qui présentent une réaction non significative (négative) au test tuberculinique. Les nourrissons de < 6 semaines n'ont pas besoin de subir ce test avant de recevoir le BCG, vu que la réactivité au vaccin ne se développe pas avant cet âge. Le BCG ne préviendra pas l'apparition de la TB active chez les personnes qui sont déjà infectées par M. tuberculosis.

Le CCNI ne recommande l'administration systématique du BCG dans aucune population canadienne. Il reconnaît cependant que dans certains milieux, des considérations relatives à l'épidémiologie locale de la TB et l'accès aux services diagnostiques pourraient inciter les autorités à offrir le BCG dans les cas suivants :

1. Le vaccin BCG peut être envisagé pour les nourrissons des communautés des Premières nations et des communautés inuites ou ceux vivant dans des groupes dont le taux annuel moyen de TB pulmonaire avec frottis positif a dépassé 15 pour 100 000 habitants (tous âges confondus) au cours des 3 années précédentes ou les nourrissons vivant dans une population dont le risque annuel d'infection tuberculeuse est supérieur à 0,1 %, s'ils n'ont pas accès à des services de détection précoce et de traitement de l'infection tuberculeuse. Le dépistage des anticorps anti-VIH chez la mère de l'enfant devrait avoir donné des résultats négatifs, et il ne devrait y avoir aucun facteur de risque connu d'immunodéficience chez l'enfant qui doit être vacciné, notamment aucun antécédent familial d'immunodéficience. Ce taux de TB pulmonaire avec frottis positif (15 pour 100 000) est le même que celui recommandé par le Comité canadien de lutte antituberculeuse et l'ASPC pour la désignation des zones géographiques à l'extérieur du Canada où le taux d'incidence de l'infection tuberculeuse est élevé. Il est environ cinq fois plus élevé que le taux de TB pulmonaire avec frottis positif dans la population canadienne en général, selon l'estimation de l'OMS. Pour plus d'information sur les taux internationaux de TB pulmonaire avec frottis positif, prière de consulter <http://www.phac-aspc. gc.ca/tbpc-tatb/index_f.html>.
   
   Un risque annuel d'infection tuberculeuse de >0,1 % est le seuil recommandé par l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (UICTMP) pour envisager l'interruption sélective des programmes de vaccination par le BCG. Si le vaccin BCG est offert à tous les nourrissons dans une collectivité qui ne répond pas à l'un des critères ci-dessus, le programme de vaccination devrait être abandonné dès qu'un programme de détection précoce et de traitement de l'infection tuberculeuse latente peut être mis en œuvre.
2. On peut offrir le BCG aux personnes, y compris les travailleurs de la santé et le personnel de laboratoire, qui sont exposées de façon répétée à des sujets non traités ou non adéquatement traités, ou à des cas de TB active pharmacorésistante ou au bacille tuberculeux lorsque des mesures de protection contre l'infection sont impossibles à appliquer (même si le traitement primaire de la source, l'éloignement de la source ou l'administration d'un traitement prophylactique à la personne exposée sont généralement privilégiés). La consultation d'un expert en TB ou en maladies infectieuses est recommandée.
3. Le vaccin BCG peut être envisagé pour les voyageurs qui prévoient séjourner durant une longue période dans des régions où l'incidence de la TB est élevée, en particulier lorsque des tests cutanés à la tuberculine (TCT) répétés et une chimiothérapie adéquate ne peuvent être administrés ou que le taux de pharmacorésistance, notamment de TB multirésistante (MR), est élevé. Cette décision devrait être prise en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses ou de la médecine des voyages. Les voyageurs qui projettent de vivre pendant plus de 12 mois dans un zone où la prévalence est élevée peuvent choisir de subir un TCT tous les ans ou 8 à 12 semaines après leur retour au pays. Un traitement préventif conforme aux lignes directrices actuelles devrait être envisagé en cas de virage tuberculinique. Au nombre des facteurs qui militent en faveur du BCG figurent un accès réduit à des TCT répétés, le refus personnel de prendre de l'isoniazide (INH), les contre-indications de la prise d'INH, telles qu'une maladie du foie ou une intolérance antérieure à l'INH, et le nombre limité d'options thérapeutiques en cas d'infection par une souche MR. L'efficacité du BCG chez les adultes n'est pas certaine. Les voyageurs ayant des problèmes de santé, notamment une infection par le VIH, qui peuvent être associés à un risque accru de progression de l'infection tuberculeuse latente à la maladie active, devraient soupeser soigneusement avec leur médecin le risque de voyager dans une zone où l'incidence est élevée et déterminer avec ce dernier les meilleures méthodes de prévention.

Calendrier et posologie

La dose recommandée est de 0,05 mL (0,05 mg) chez les nourrissons de < 12 mois. Chez les personnes de > 12 mois, la dose est de 0,1 mL (0,1 mg). Il faut toujours suivre les instructions fournies dans la notice du fabricant pour la remise en suspension et l'administration du vaccin.

Voie d'administration

Le vaccin BCG est administré en une seule injection intradermique au niveau du muscle deltoïde du bras. Il est injecté avec une seringue de 1,0 mL de calibre 26, le biseau dirigé vers le haut.

Doses de rappel et revaccination

Il n'est pas recommandé de répéter la vaccination par le BCG. Le test cutané à la tuberculine ne devrait pas être utilisé comme moyen de déterminer si la vaccination antérieure par le BCG a été efficace.

Tests sérologiques

La sérologie avant ou après l'immunisation n'est pas indiquée.

Conditions d'entreposage

Avant sa reconstitution, le vaccin BCG devrait être gardé au réfrigérateur à une température entre +2^o et +8 ºC. Le vaccin est reconstitué par introduction du diluant fourni dans la fiole du vaccin en utilisant une technique aseptique. Des instructions détaillées pour le maintien de l'asepsie pendant la manipulation de la fiole multidose sont fournies dans la notice du fabricant. Le produit reconstitué doit être conservé à une température entre +2º et +8 ºC et être utilisé dans les 8 heures ou jeté. Ni le vaccin lyophilisé, ni le vaccin reconstitué ne devraient être exposés directement ou indirectement au soleil, et l'exposition à la lumière artificielle devrait être réduite au minimum.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le BCG ne devrait pas être donné moins de 4 semaines après l'administration de vaccins à virus vivants, car il est connu que les vaccins de ce type inhibent la réponse immunitaire, réduisant l'immunogénicité. Des vaccins vivants (p. ex. RRO) peuvent être administrés en même temps que le BCG, mais à un site différent. L'administration simultanée des vaccins inactivés contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et la polio n'entrave pas la réponse immunitaire au BCG; ces vaccins peuvent donc être donnés en même temps, mais à un site différent.

Effets secondaires

Les effets secondaires graves suivant l'immunisation sont rares et, dans la plupart des cas, on ne dispose pas de données suffisantes pour établir une relation de cause à effet.

La réponse habituelle à l'administration (intradermique) du vaccin BCG est l'apparition d'un érythème et soit d'une papule ou d'une ulcération, suivie d'une cicatrice au site d'injection.

La plupart des réactions sont en général bénignes et ne nécessitent pas de traitement. Les effets secondaires sont plus fréquents chez les jeunes vaccinés (nourrissons par opposition aux enfants plus âgés) et sont souvent attribuables à une mauvaise technique d'administration du vaccin (surtout une dilution incorrecte). Au nombre des réactions courantes figurent une ulcération cutanée au site d'injection qui persiste ou s'étend, une adénopathie régionale et la formation d'une chéloïde.

Des réactions modérément graves, telles qu'une adénite marquée ou une adénite suppurée, surviennent chez 0,2 à 4,0 vaccinés pour 1 000. Les taux de réactions indésirables semblent varier selon la souche du vaccin, la dose et la méthode d'immunisation, ainsi que l'âge du vacciné. Un examen des données publiées et non publiées, notamment une enquête parrainée par l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, a recensé 10 371 complications après presque 1,5 milliard de vaccinations par le BCG chez les adultes et les enfants. La complication la plus grave était l'infection disséminée par le BCG, qui est survenue chez 3,0 vaccinés pour 1 million. Dans cette recension, l'infection disséminée était mortelle chez 0,02 vacciné pour 1 million et a touché les enfants qui présentaient des déficits immunitaires primaires.

Le Comité consultatif sur l'évaluation de la causalité (CCEC) de l'ASPC a effectué une recension des effets secondaires associés au vaccin BCG au Canada après que des cas d'infection disséminée par le BCG eurent été signalés au système de surveillance en milieu hospitalier IMPACT (Programme de surveillance active des vaccins). Ce programme a identifi é 21 événements indésirables associés au vaccin BCG entre 1993 et 2002, qui ont été examinés par le CCEC. Quinze de ces cas ont été classés comme graves (patient décédé ou hospitalisé pendant 3 jours ou plus) et comprenaient six cas de maladie disséminée due au BCG (cinq chez des enfants inuits et des Premières nations, qui sont tous décédés par la suite), deux cas d'ostéomyélite, cinq abcès et deux cas d'adénite. Lorsqu'on a évalué la causalité, 14 des 21 cas ont été jugés « très probablement-certainement » associés au vaccin (incluant les six cas d'infection disséminée), cinq étaient probablement associés au vaccin, un était peut-être associé au vaccin et un autre ne pouvait être classé. Un autre cas mortel d'infection disséminée par le BCG a été détecté en 2003 et évalué par le CCEC comme étant « très probablement-certainement » associé au vaccin.

Contre-indications et précautions

Le vaccin BCG est contre-indiqué chez les personnes souffrant d'un déficit immunitaire, notamment d'une immunodéficience congénitale, d'une infection par le VIH, d'une altération de l'état immunitaire due à une affection maligne, et d'une dysfonction immunitaire associée à une corticothérapie, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Il est également contre-indiqué dans le cas des personnes qui souffrent d'une affection cutanée ou de brûlures étendues. Le BCG est contre-indiqué chez les personnes dont la réaction au test cutané à la tuberculine est positive, bien que le vaccin ait souvent été administré sans problème à ces personnes. Avant d'administrer le vaccin à un nouveau-né, il faut être sûr que sa mère est séronégative pour le VIH et qu'il n'y a pas d'antécédents familiaux d'immunodéficience. Un certain nombre d'indices peuvent signaler la présence d'un déficit immunitaire héréditaire dans une famille, notamment le décès de nourrissons ou de nouveau-nés dans la famille immédiate ou élargie. L'immunisation des femmes enceintes devrait être reportée de préférence jusqu'après l'accouchement, bien qu'aucun effet nocif n'ait été observé chez le fœtus. Le vaccin ne devrait pas être administré aux personnes qui prennent des médicaments antituberculeux parce que ceux-ci peuvent être actifs contre la souche vaccinale.

Autres considérations

Lorsqu'on interprète les résultats du test cutané à la tuberculine, au moins trois éléments doivent être pris en considération : 1) la taille de la réaction; 2) la valeur prédictive d'un test positif fondée sur la probabilité relative de réactions vraiment positives et faussement positives; et 3) le risque de contracter une TB active. Les paragraphes qui suivent sont basés sur les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, produites par l'Association pulmonaire canadienne, la Société canadienne de thoracologie et l'ASPC (édition de 2006; sous presse).

Une vaccination antérieure par le BCG peut entraîner un résultat faussement positif. Le vaccin peut avoir été administré à plusieurs groupes, notamment les immigrants originaires de nombreux pays d'Europe et de la plupart des pays en développement. Au Canada, de nombreux Autochtones et personnes nées au Québec et à Terre-Neuve-et-Labrador entre les années 40 et la fin des années 70 ont été vaccinés. Pour plus d'information sur l'usage actuel et passé du vaccin BCG au Canada selon la province et le territoire, prière de se reporter au site sur la lutte antituberculeuse <http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/index_f.html>.

Des études effectuées au Canada et dans plusieurs autres pays révèlent que si le vaccin BCG est administré durant la première année de vie, il est très peu probable que la réaction au test tuberculinique soit de 10 mm ou plus chez les personnes de ≥ 5 ans. Par conséquent, lorsqu'on interprète une réaction à la tuberculine de 10 mm ou plus, on peut faire abstraction des antécédents de vaccination par le BCG pendant la première année de vie dans le cas de toutes les personnes de ce groupe d'âge. Chez les enfants vaccinés entre l'âge de 1 et 5 ans, une réaction positive persistante est observée chez 10 à 15 % des sujets, même 20 à 25 ans plus tard. Chez les sujets vaccinés à l'âge de ≥ 6 ans, jusqu'à 40 % d'entre eux présenteront une réaction positive persistante. Les réactions associées au BCG peuvent mesurer jusqu'à 25 mm et même plus. Si la personne a été immunisée après sa première année de vie, le BCG peut donc être une cause importante de réactions faussement positives au test tuberculinique, en particulier dans les populations où la prévalence théorique de l'infection tuberculeuse (c.-à-d. les vraies réactions positives) est inférieure à 10 %.

En résumé, on peut écarter le BCG comme cause d'une réaction positive au test tuberculinique dans les situations suivantes :

• le BCG a été administré durant la première année de vie, et le sujet testé est maintenant âgé de ≥ 5 ans;
• la personne fait partie d'un groupe dans lequel le taux de prévalence de l'infection tuberculeuse est élevé (vrais positifs), p. ex. les contacts étroits d'un cas de TB infectieuse, les Autochtones canadiens vivant dans une communauté à risque élevé ou les immigrants issus de pays où l'incidence de la TB est élevée;
• la personne présente un risque élevé de contracter la maladie si elle est infectée (se reporter aux Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse pour plus de détails).

Le BCG devrait être considéré comme la cause probable d'une réaction positive au test tuberculinique s'il a été administré après l'âge de 12 mois ET si le sujet n'a pas été exposé à un cas de TB active ni ne présente d'autres facteurs de risque ET si la personne est un non-Autochtone né au Canada OU un immigrant issu d'un pays où l'incidence de la TB est faible (p. ex. Europe de l'Ouest, É.-U.).

Références choisies

Association pulmonaire du Canada, Société canadienne de thoracologie et Agence de santé publique du Canada. Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. 6^e édition (sous presse).

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