Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 3
Immunisations recommandées

Immunisation des sujets immunodéprimés

Le nombre de personnes immunodéprimées dans la société canadienne croît régulièrement pour diverses raisons, notamment : notre meilleure compréhension de ce qui constitue une immunité « normale » et « altérée », la reconnaissance des immunodéficiences subtiles associées aux maladies chroniques (p. ex. maladies hépatiques et rénales), le nombre accru de personnes souffrant d'asplénie anatomique ou fonctionnelle, le nombre de plus en plus grand de maladies traitées au moyen d'agents immunomodulateurs (p. ex. maladies auto-immunes, états inflammatoires), la pandémie d'infection à VIH, le nombre accru de personnes survivant durant une longue période à une transplantation d'organe, et enfin, le recours accru à l'immunosuppression radicale dans les cas de cancers et d'autres affections.

Le nombre de vaccins qu'une personne immunodéprimée est susceptible de recevoir est également à la hausse. Il existe un éventail de plus en plus grand de vaccins disponibles, et le nombre de vaccins inclus dans les programmes d'immunisation systématique croît sans cesse. On s'efforce en outre d'offrir une immunisation complète aux adolescents, aux adultes et aux personnes âgées. Par ailleurs, les personnes ayant des maladies graves peuvent maintenant voyager assez facilement, p. ex. les personnes infectées par le VIH. Pour plus de détails, veuillez consulter le site http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/catmat-ccmtmv/index_f.html.

La fréquence et la complexité des questions qui se posent dans le domaine de l'immunisation des sujets immunodéprimés ne feront donc que s'amplifier avec le temps. Un autre facteur qui ajoute à la complexité est la variation dans le temps du degré relatif d'immunodéficience chez de nombreuses personnes. La décision de recommander ou de déconseiller un vaccin particulier doit reposer sur une analyse rigoureuse des risques et des avantages dans chaque cas. La consultation d'un spécialiste expert en vaccination devrait être envisagée lorsqu'on doit immuniser des sujets immunodéprimés.

Tant la sous-immunisation que la surimmunisation des sujets immunodéprimés peuvent entraîner un risque de maladie grave ou de décès; il faut donc s'efforcer par tous les moyens de s'assurer que ces personnes sont protégées de façon adéquate au moyen de l'immunisation. Toutefois, l'usage inapproprié de vaccins vivants peut entraîner des effets secondaires graves chez certaines personnes immunodéprimées par suite d'une réplication anarchique des virus ou des bactéries. Les enfants pour qui l'administration de vaccins à virus vivants est contre-indiquée à cause de leurs antécédents familiaux connus ou présumés d'immunodéficience congénitale ou héréditaire ne devraient par recevoir de vaccins vivants à moins qu'on n'ait établi qu'ils soient immunocompétents. Comme de nombreuses immunodéficiences congénitales se transmettent suivant le mode récessif autosomique, les antécédents d'immunodéficience peuvent ne pas être présents chez les parents au premier degré. Les vaccinateurs devraient également être à l'affût de signaux comme le décès de plusieurs nouveau-nés ou nourrissons dans une famille. Bien qu'on recommande de poser des questions concernant les antécédents personnels ou familiaux d'immunodéficience avant d'administrer un vaccin vivant, les antécédents familiaux revêtent une importance cruciale si ces vaccins doivent être donnés avant l'âge de 1 an, car les signes ou symptômes d'immunodéficience congénitale peuvent ne pas être présents chez les jeunes enfants. Avant d'immuniser des sujets présentant un déficit immunitaire important, on devrait consulter des experts.

Principes généraux

Plusieurs principes généraux s'appliquent à l'immunisation des sujets immunodéprimés :

• maximiser les avantages tout en réduisant les risques au minimum;
• ne rien tenir pour acquis en ce qui concerne la réceptivité ou la protection
  
  
  • les antécédents d'infection durant l'enfance ou d'immunisation peuvent ne pas être pertinents;
• vacciner au moment où l'on prévoit que la réaction immunitaire sera optimale
  
  
  • vacciner tôt avant l'apparition d'une immunodéficience, si possible
  • retarder la vaccination si l'immunodéficience est temporaire (si on peut le faire en toute sécurité)
  • cesser ou réduire le traitement immunosuppresseur pour permettre une meilleure réponse au vaccin, s'il y a lieu;
• examiner le contexte global de la vaccination
  
  
  • vacciner les contacts familiaux s'il y a lieu (voir les recommandations spécifiques ci-dessous)
  • prendre en compte le statut vaccinal du donneur ou du receveur au moment de décider d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques;
• éviter l'administration de vaccins vivants, à moins que
  
  
  • des données ne soient disponibles à l'appui de leur utilisation
  • le risque d'infection naturelle ne l'emporte sur le risque lié à la vaccination;
• surveiller les sujets vaccinés attentivement et stimuler énergiquement le système immunitaire
  
  
  • le degré et la durée de l'immunité induite par les vaccins sont souvent réduits chez les sujets immunodéprimés.

Stratégie de vaccination dans les cas de déficit immunitaire

Maladie hépatique chronique

Les vaccins contre l'hépatite A et B sont recommandés chez les personnes qui souffrent d'une maladie hépatique chronique, vu qu'elles risquent de développer une hépatite fulminante. La vaccination devrait être effectuée au début de la maladie, car la réponse immunitaire au vaccin est sous-optimale lorsque la maladie est avancée. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Vaccin contre l'hépatite A et l'hépatite B (combiné).

Maladies rénales chroniques et patients en dialyse

Les infections bactériennes et virales constituent une importante cause de morbidité et de mortalité chez les patients souffrant d'une maladie rénale ou soumis à une dialyse de façon chronique. Bon nombre de ces infections peuvent être prévenues par un vaccin. Tous les vaccins standard sont requis (voir Calendriers d'immunisation recommandés).

Il faut particulièrement s'assurer que ces personnes bénéficient d'une protection optimale contre la varicelle, l'hépatite B, l'influenza et les maladies pneumococciques. Il est recommandé de les vacciner annuellement contre l'influenza, ainsi que les membres de leur famille. Les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique et les patients dialysés devraient suivre le calendrier proposé pour l'immunisation contre le pneumocoque des patients atteints de troubles spléniques (voir ci-dessous). Certaines données semblent indiquer que la réponse au vaccin contre l'hépatite B est faible chez les patients dialysés et que les titres d'anticorps dirigés contre l'antigène de surface du virus de l'hépatite B peuvent décliner rapidement. Chez les adultes, l'administration de doses plus fortes de vaccin est recommandée (voir le chapitre Vaccin contre l'hépatite B pour plus de détails). On dispose de données limitées sur les calendriers de vaccination de rechange pour les enfants en hémodialyse. Les titres d'anticorps dirigés contre l'antigène de surface du VHB devraient être mesurés chaque année et des doses de rappel devraient être données si ces titres tombent à moins de 10 UI/L (voir le chapitre Vaccin contre l'hépatite B pour plus de détails). Le vaccin contre la varicelle devrait être administré aux candidats à la transplantation qui sont réceptifs avant l'opération parce que la varicelle est une importante cause de morbidité et de mortalité, mais le vaccin est contre-indiqué chez les patients immunodéprimés après la transplantation (voir ci-dessous). Voir la section sur la transplantation d'organes pleins chez les greffés du rein.

Troubles spléniques

L'asplénie et l'hyposplénie peuvent être congénitales, chirurgicales ou fonctionnelles. Un certain nombre de troubles peuvent entraîner une hyposplénie fonctionnelle. Citons entre autres l'anémie falciforme (drépanocytose), la thalassémie majeure, la thrombopénie essentielle, la maladie cœliaque et les maladies inflammatoires de l'intestin. Aucun vaccin n'est contre-indiqué chez les patients souffrant d'hyposplénie fonctionnelle ou anatomique. Il faut veiller particulièrement à ce que ces personnes aient une protection optimale contre les bactéries encapsulées (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b [Hib] , Neisseria meningitidis), auxquelles elles sont très réceptives. On devrait également leur administrer le vaccin contre l'influenza chaque année et tous les vaccins systématiquement recommandés. Il faut vérifier de près le statut vaccinal lorsqu'on planifie une splénectomie chirurgicale « facultative » de façon que tous les vaccins nécessaires puissent être administrés au moins 2 semaines avant l'ablation de la rate. Dans le cas d'une splénectomie d'urgence, les vaccins devraient être administrés 2 semaines après l'opération. Si le patient obtient son congé tôt et qu'on craint qu'il ne revienne pas pour se faire vacciner, le vaccin devrait être administré avant la sortie de l'hôpital.

Le calendrier d'immunisation suivant est recommandé pour les personnes souffrant d'hyposplénie et d'asplénie.

• Vaccin contre le méningocoque :
  • Les enfants de < 2 ans atteints d'asplénie ou d'hyposplénie devraient recevoir le Men-C-C tel qu'indiqué dans le calendrier de vaccination systématique des nourrissons (prière de se reporter au chapitre Calendriers d'immunisation recommandés), puis le vaccin quadrivalent Men-P-ACYW à l'âge de 2 ans et au moins 2 semaines après le Men-C-C.
  • Les enfants de > 2 ans et les adultes devraient recevoir le Men-C-C et le Men-P-ACYW. Le Men-C-C devrait être administré d'abord, puis le Men-P-ACYW au moins 2 semaines plus tard. Si le vaccin Men-P-ACYW est donné d'abord, il faut respecter un intervalle de 6 mois avant l'administration de l'autre vaccin; une réponse adéquate au Men-C-C a en effet été observé après un délai de 6 mois chez des adultes et, jusqu'à ce qu'on dispose de plus de données, c'est l'intervalle recommandé.
  • Une dose de rappel de Men-P-ACYW est recommandée tous les 2 à 5 ans, selon l'âge au moment de l'immunisation. Prière de se reporter au chapitre Vaccin contre le méningocoque, pour plus d'information sur les indications.
• Vaccin contre le pneumocoque :
  • Enfants de ≤ 23 mois : le Pneu-C-7 est recommandé tel qu'indiqué dans le calendrier de vaccination systématique des nourrissons (prière de se reporter au chapitre Calendriers d'immunisation recommandés). Ils devraient recevoir le Pneu-P-23 à l'âge de 2 ans et ≥ 8 semaines après la dernière dose du Pneu-C-7.
  • Enfants de 24 à 59 mois qui n'ont pas déjà été vaccinés : deux doses du Pneu-C, administrées à 2 mois d'intervalle, suivies d'une dose de Pneu-P-23 administrée > 8 semaines après la deuxième dose de Pneu-C-7.
  • Enfants de 24 à 59 mois qui ont déjà terminé la série de vaccins Pneu-C-7 avant l'âge de 2 ans : une dose du Pneu-P-23 ( ≥ 8 semaines après la dernière dose de Pneu-C-7).
  • Enfants de 24 à 59 mois qui ont déjà reçu le Pneu-P-23 mais pas le Pneu-C-7 : deux doses du Pneu-C-7 administrées à 2 mois d'intervalle. L'administration du Pneu-C-7 devrait commencer ≥ 8 semaines après celle du Pneu-P-23.
  • Enfants de ≥ 5 ans et adultes qui n'ont jamais été vaccinés contre le pneumocoque : ils devraient recevoir le Pneu-P-23. Le Pneu-C-7 n'est pas contre-indiqué chez les enfants de ≥ 5 ans qui souffrent de troubles à haut risque. Lorsque les circonstances le permettent, certains experts proposent que le vaccin conjugué soit administré comme dose initiale et suivi du vaccin polysaccharidique, car cela peut en théorie améliorer la réponse immunitaire et la mémoire immunologique. Toutefois, le vaccin polysaccharidique est le vaccin de choix chez ces personnes et si un vaccin seulement peut être donné, cela devrait être le vaccin polysaccharidique.
  • Une seule dose de rappel du Pneu-P-23 est recommandée après 5 ans chez les personnes qui étaient âgées de > 10 ans au moment de l'immunisation initiale et après un intervalle de 3 ans chez les sujets qui ont reçu leur premier vaccin lorsqu'ils avaient ≤ 10 ans.
• Vaccin contre Haemophilus influenzae de type b :
  L'administration de la série primaire appropriée pour l'âge du vaccin conjugué contre Hib devrait être menée à terme (si ce n'est pas déjà fait) dans le cas de tous les enfants de < 5 ans souffrant d'asplénie. Même si les données sur son efficacité sont limitées et qu'il existe un faible risque général de septicémie à Hib chez les personnes de > 5 ans, en particulier à une époque où la couverture vaccinale contre Hib est élevée dans la population, certains experts recommandent que tous les sujets aspléniques de > 5 ans reçoivent une seule dose du vaccin conjugué contre Hib, peu importe qu'ils aient déjà été vaccinés ou non.

Déficits immunitaires congénitaux

Il s'agit d'un groupe d'affections diverses qui inclut les anomalies de production d'anticorps (p. ex. agammaglobulinémie, déficits en isotypes et en anticorps de la sous-classe des IgG, et déficit immunitaire commun variable), les déficits en complément, les anomalies concernant au moins un aspect de l'immunité à médiation cellulaire et les déficits combinés. Les personnes ayant des déficits en anticorps et en complément sont anormalement réceptives aux infections causées par les bactéries encapsulées et les entérovirus (p. ex. poliovirus, virus coxsackie et échovirus), et les sujets présentant des déficits à lymphocyte T et combinés sont particulièrement susceptibles aux agents pathogènes intracellulaires (pratiquement tous les virus et certains champignons, bactéries et parasites). Bien que les anomalies et les profils de réceptivité varient grandement, la stratégie d'immunisation est assez similaire pour toutes ces personnes. Les vaccins inactivés et les composants vaccinaux peuvent et devraient être administrés dans tous les cas, même si la réponse immunitaire est faible ou nulle chez un grand nombre de vaccinés. Les vaccins vivants ne sont généralement pas recommandés dans le cas de ces patients, mais certaines exceptions demeurent (voir ci-dessous).

• Déficits en anticorps :
  La réponse immunitaire à un vaccin peut être réduite et les titres d'anticorps peuvent diminuer plus rapidement chez les personnes souffrant d'un déficit congénital en lymphocytes B. En règle générale, les personnes présentant des déficits en anticorps peuvent être protégées contre un grand nombre d'infections pouvant être prévenues par un vaccin grâce à l'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ou de préparations d'Ig spécifiques. La vaccination est cependant recommandée chez ces personnes afin d'accroître leur degré de protection.

  Il faut veiller en particulier à administrer aux sujets présentant ce type de déficit les vaccins contre le pneumocoque, le méningocoque et Hib. La vaccination annuelle contre l'influenza est également recommandée. Bien que le vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) ne soit plus administré au Canada, il est toujours homologué et est utilisé dans de nombreux autres pays. Le VPO ne devrait pas être administré aux personnes ayant ce type de déficit ni aux membres de leur famille. Les vaccins contre la rougeole (sous forme de RRO) et contre la varicelle pourraient éventuellement leur être administrés s'ils ne reçoivent pas de traitement régulier de remplacement par Ig (qui peut influer sur l'efficacité des vaccins); mais tous les autres vaccins vivants sont contre-indiqués (sauf dans les cas de déficit isolé en IgA).

• Déficits en lymphocytes T, en cellules tueuses naturelles et déficits de l'immunité à médiation cellulaire :
  Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Si un vaccin vivant a été administré par inadvertance ou si un sujet est exposé à une infection naturelle, il faut lui administrer rapidement des Ig sériques ou des Ig spécifiques à un pathogène en association ou non avec un traitement antiviral ou un antibiotique approprié. La vaccination annuelle contre l'influenza est recommandée.
• Déficits phagocytaires :
  Les vaccins bactériens vivants (BCG [bacille de Calmette-Guérin] et le vaccin oral contre la typhoïde) sont contre-indiqués. La vaccination annuelle contre l'influenza est recommandée.
• Déficit en complément :
  Aucun vaccin n'est contre-indiqué. Toutefois, l'immunité peut diminuer avec le temps. Le dosage des anticorps et la revaccination, au besoin, devraient être envisagés. Les personnes qui souffrent d'un déficit en complément devraient recevoir le vaccin contre le méningocoque parce qu'elles sont davantage susceptibles aux infections causées par ce pathogène (voir la section sur les groupes à risque élevé dans le chapitre Vaccin contre le méningocoque, pour plus de détails). Les vaccins contre des bactéries courantes telles que le pneumocoque et Hib sont également recommandés.
• Contact familial :
  Même si le RRO est contre-indiqué chez les patients, leurs contacts familiaux peuvent recevoir le vaccin, s'il est indiqué. Le vaccin contre la varicelle est recommandé pour les contacts réceptifs des sujets immunodéprimés. Il n'est pas nécessaire de prendre des précautions après la vaccination à moins que le vacciné ne présente une éruption cutanée. Dans ces circonstances, il faudrait recouvrir l'érythème, et le vacciné devrait éviter tout contact direct avec la personne immunodéprimée pendant toute la durée de l'éruption cutanée. La vaccination annuelle contre l'influenza et la mise à jour des vaccins systématiquement administrés sont également recommandées pour les contacts familiaux des sujets immunodéprimés.

Traitement immunosuppresseur

Le traitement immunosuppresseur au long cours (p. ex. stéroïdes administrés sur une longue période [voir ci-dessous]), la chimiothérapie anticancéreuse, la radiothérapie/azathioprine, la cyclosporine, le cyclophosphamide/infliximab) est utilisé dans les cas de transplantation d'organe et d'un éventail croissant de maladies inflammatoires et infectieuses chroniques (p. ex. maladies inflammatoires de l'intestin, psoriasis, lupus érythémateux aigu disséminé). Ces traitements ont le plus d'effet sur l'immunité à médiation cellulaire, bien que la production d'anticorps dépendant des lymphocytes T peut également être inhibée.

Aucun vaccin inactivé n'est contre-indiqué chez ces sujets, et il faut veiller particulièrement à mener à terme les vaccinations prévues pour les enfants, la vaccination annuelle contre l'influenza et l'immunisation contre le pneumocoque (avec une dose de rappel après 3 à 5 ans). Idéalement, tous les vaccins ou doses de rappel appropriés devraient être administrés à ces personnes au moins 14 jours avant le début du traitement. Si cette mesure est risquée, il faudra attendre au moins 3 mois après l'arrêt du traitement immunosuppresseur avant d'administrer des vaccins inactivés et des composants vaccinaux (pour établir l'immunogénicité, bien que les vaccins inactivés puissent être administrés au besoin pour la prophylaxie post-exposition ou la gestion des éclosions) de même que les vaccins vivants (pour réduire le risque de dissémination). L'intervalle peut cependant varier selon l'intensité du traitement immunosupresseur, la maladie sous-jacente et d'autres facteurs. Si le traitement immunosuppresseur ne peut être interrompu, les vaccins inactivés ou les composants vaccinaux devraient être administrés lorsque le traitement est à son plus bas niveau. Les vaccins vivants sont en général contre-indiqués, bien que le rapport risques-avantages pour plusieurs de ces vaccins puisse être en faveur de l'immunisation uniquement si de petites doses de médicaments immunosuppresseurs sont requises et s'il existe un risque important d'infection par un agent de type sauvage (p. ex. vaccin contre la varicelle chez les personnes séronégatives).

Les enfants atteints de leucémie lymphoblastique aiguë peuvent recevoir le vaccin contre la varicelle si la maladie est en rémission depuis > 12 mois, si le nombre total de lymphocytes des patients est de ≥ 1,2 x 10⁹/L, si les patients ne sont pas soumis à une radiothérapie et si la chimiothérapie est suspendue pendant au moins 1 semaine avant l'immunisation et 1 semaine après. Deux doses du vaccin sont recommandées, à intervalle de 1 à 3 mois, vu que des études nord-américaines indiquent que deux doses sont plus immunogènes qu'une seule dose chez ces patients. Pour plus de détails, prière de se reporter au chapitre Vaccin contre la varicelle.

• Stéroïdes à fortes doses :
  De fortes doses de stéroïdes à action générale (p. ex. une dose de prednisone de ≥ 2 mg/kg par jour ou ≥ 20 mg par jour pendant ≥ 14 jours) peuvent inhiber les réponses immunitaires induites par un vaccin. Il est clair qu'un bon jugement clinique s'impose dans l'évaluation des risques et des avantages inhérents à chaque cas. Les stéroïdes topiques, inhalés et injectés localement (dans les articulations, les bourses ou les tendons) n'influent pas sur les vaccins à moins qu'il n'y ait des preuves cliniques ou biologiques d'une immunosuppression induite par un tel traitement. Une période d'au moins 1 mois devrait s'écouler entre la prise de doses élevées de stéroïdes et l'administration de vaccins inactivés ou de composants vaccinaux (pour établir l'immunogénicité, à moins qu'on n'en ait besoin pour la prophylaxie post-exposition ou la gestion des éclosions) et les vaccins vivants (pour réduire le risque de dissémination). Les enfants atteints d'un syndrome adrénogénital et ceux qui reçoivent des doses de glucocorticoïdes de substitution peuvent suivre le calendrier d'immunisation normal sans aucune restriction.

Greffe de cellules souches hématopoïétiques

Si l'on dispose de suffisamment de temps, on devrait examiner attentivement le statut vaccinal avant le traitement immunosuppresseur radical chez le patient et, dans le cas d'une greffe de moelle osseuse (GMO) allogénique chez le donneur. Il est bien établi que les antécédents de maladie et d'immunisation tant chez le receveur que chez le donneur (c.-à-d. dans le transfert adoptif) peuvent influer sur l'immunité après l'ablation ou la greffe. Les titres d'anticorps dirigés contre les maladies évitables par la vaccination diminuent après une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique ou autologue si le greffé n'est pas revacciné. Les personnes qui ont reçu des cellules souches hématopoïétiques courent un plus grand risque de souffrir de certaines maladies évitables par la vaccination (p. ex. infections à pneumocoque et à Hib).

Recommandations relatives à l'immunisation après une greffe :

• Le DCaT (< 7 ans) ou une dose du dcaT suivie de deux doses de dT (personnes de ≥ 7 ans) devrait être administré à partir de 12 mois suivant la greffe. Trois doses sont requises, 12, 14 et 24 mois après la greffe.
• Le vaccin contre Hib est recommandé 12 mois après la greffe. Trois doses sont requises (12, 14 et 24 mois après la greffe).
• Le vaccin inactivé contre la poliomyélite (VPI) devrait être administré 12 mois après la greffe. Trois doses sont requises, 12, 14 et 24 mois après la greffe.
• L'administration du vaccin contre le pneumocoque 12 mois après la greffe est recommandée pour toutes les personnes. Les adultes et les enfants de > 5 ans devraient recevoir le Pneu-P-23. Les enfants de < 5 ans devraient recevoir le Pneu-C-7 conformément au calendrier recommandé selon leur âge, comme s'ils n'avaient jamais été immunisés. Les enfants de 2 à 5 ans devraient recevoir le vaccin conjugué et le vaccin polysaccharidique (voir le chapitre Vaccin contre le pneumocoque pour connaître les calendriers recommandés). Comme on sait que la réponse immunitaire au vaccin contre le pneumocoque est faible chez ces patients, certains experts recommandent que tous les greffés âgés de > 2 ans reçoivent une dose de rappel du vaccin polysaccharidique 1 an après l'administration initiale du Pneu-P-23.
• Le vaccin contre le méningocoque devrait être administré 12 mois après la greffe s'il y a lieu (voir le chapitre Vaccin contre le méningocoque, pour connaître les recommandations appropriées à l'âge). Il existe actuellement différentes stratégies possibles d'immunisation pour prévenir l'infection à méningocoque, et de nouveaux vaccins conjugués sont en train d'être mis au point (consulter le site Web du CCNI pour des mises à jour futures).
• Le vaccin inactivé contre l'influenza devrait être administré chaque année au début de l'automne, dès qu'un intervalle d'au moins 6 mois s'est écoulé depuis la greffe.
• Le vaccin contre l'hépatite B devrait être donné à tous les patients. La vaccination devrait débuter 12 mois après la greffe, et trois doses sont requises, 12, 14 et 24 mois après la greffe.
• Le RRO devrait être administré au moins 2 ans après la greffe et seulement si le greffé est jugé immunocompétent par le spécialiste de la transplantation. Il ne devrait pas être donné à ceux qui souffrent d'un syndrome chronique de réaction du greffon contre l'hôte. Une deuxième dose devrait être administrée 6 à 12 mois plus tard.
• La vaccination des greffés contre la varicelle > 2 ans après la transplantation peut être envisagée, à condition que l'immunosuppression soit minimale et qu'il n'y ait pas de syndrome de réaction du greffon contre l'hôte. Jusqu'à ce qu'on dispose de plus de données, le même calendrier approprié à l'âge que celui recommandé pour les enfants en santé devrait être suivi. Actuellement, le seul vaccin dont l'usage chez les sujets immunodéprimés est approuvé au Canada est Varilrix^MD.
• D'autres vaccins vivants (BCG, vaccin contre la fièvre jaune et vaccin oral contre la typhoïde) sont habituellement contre-indiqués chez les patients ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques qui souffrent d'un syndrome actif de réaction du greffon contre l'hôte ou d'une immunodépression. Si ces vaccins sont nécessaires, il est recommandé de consulter un spécialiste.
• Les contacts familiaux non immuns devraient recevoir les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle et l'influenza. Le VPI et le vaccin contre l'hépatite A devraient être administrés s'il y a lieu.

Transplantation d'un organe plein

L'idéal est d'immuniser tous les patients avant la transplantation. De nombreux enfants subissent cependant une transplantation d'organe plein avant d'avoir terminé leur série vaccinale. Les personnes qui reçoivent un organe plein demeurent sous traitement immunosuppresseur toute leur vie. Aucune recommandation officielle n'a été formulée concernant le moment auquel l'immunisation peut être reprise. En général, il faudrait attendre au moins 6 à 12 mois après la transplantation avant de recommencer la vaccination.

Voici quelques-uns des vaccins recommandés dans ces circonstances :

• VPI : recommandé chez les enfants et les adultes avant ou après la transplantation pour terminer le calendrier vaccinal systématique.
• DCaT chez les enfants de < 7 ans et dT (première dose sous forme de dcaT) chez les personnes de ≥ 7 ans : recommandé chez les enfants et les adultes avant ou après la transplantation pour terminer le calendrier vaccinal systématique.
• Vaccin contre Hib : recommandé chez les enfants avant ou après la transplantation pour terminer le calendrier vaccinal systématique. Devrait être administré à tous les greffés du poumon.
• Vaccin contre le pneumocoque : recommandé avant ou après la transplantation à cause du risque accru de pneumococcie invasive chez ces patients. Voir le calendrier présenté à la section sur les troubles spléniques. Une dose de rappel du vaccin Pneu-P-23 devrait être administrée une fois après 3 à 5 ans (voir le chapitre Vaccin contre le pneumocoque).
• Vaccin contre le méningocoque : recommandé avant ou après la transplantation si son administration systématique est indiquée (voir le chapitre Vaccin contre le méningocoque pour connaître les recommandations adaptées à l'âge). Diverses stratégies d'immunisation sont actuellement possibles pour prévenir la méningococcie, et de nouveaux vaccins conjugués sont en train d'être mis au point (consulter le site Web du CCNI pour des mises à jour futures).
• Vaccin RRO : recommandé avant la transplantation chez les enfants, contre-indiqué après la transplantation. Certains experts examinent la possibilité d'utiliser le RRO chez les femmes séronégatives avant la grossesse ≥ 2 ans après la transplantation, lorsqu'on pense que le traitement immunosuppresseur est à un niveau minimal chez la patiente.
• Vaccin inactivé contre l'influenza : recommandé chaque année.
• Vaccin contre l'hépatite B : recommandé chez les enfants et les adultes avant ou après la transplantation pour terminer le calendrier vaccinal (voir le chapitre Vaccin contre l'hépatite B).
• Vaccin contre l'hépatite A : recommandé pour tous les candidats à la transplantation qui souffrent d'une maladie chronique du foie et pour tous les autres candidats à la transplantation s'il y a lieu. On peut envisager de l'administrer à tous les candidats à la transplantation d'un organe plein avant ou après leur opération.
• Vaccin contre la varicelle : recommandé avant la transplantation chez les adultes et les enfants non immuns (suivant les données sérologiques), mais non recommandé après la transplantation. Il peut cependant être envisagé ≥ 2 ans après la transplantation, lorsqu'on pense que le traitement immunosupresseur est à son niveau minimal. Jusqu'à ce qu'on dispose de plus de données, les mêmes calendriers adaptés à l'âge que ceux prévus pour les enfants en santé devraient être suivis. Les enfants en attente d'une greffe de rein et de foie peuvent recevoir une à deux doses du vaccin contre la varicelle (selon leur âge), la dernière dose étant administrée au moins 4 à 6 semaines avant la transplantation. Ils ne devraient pas suivre un traitement immunosuppresseur au moment de la vaccination. Comme on ne dispose pas actuellement de suffisamment d'information concernant la vaccination contre la varicelle des candidats à une transplantation cardiaque et pulmonaire, aucune recommandation définitive ne peut être formulée pour le moment en ce qui concerne ces patients.

D'autres vaccins vivants sont habituellement contre-indiqués après une transplantation. Si certains vaccins vivants sont néanmoins requis, il convient de consulter un spécialiste.

Les contacts familiaux non immuns devraient être vaccinés contre Hib, la rougeole, la rubéole, les oreillons, la varicelle et l'influenza. Le VPI, les vaccins contre l'hépatite A et l'hépatite B et tout autre vaccin devraient être administrés s'il y a lieu.

Maladies qui affaiblissent progressivement le système immunitaire
(p. ex. infection par le virus de l'immunodéficience humaine [VIH], myélodysplasie)

À l'exception du BCG, aucun vaccin n'est contre-indiqué (y compris le RRO) dans les premiers stades de ces maladies. Toutefois, à mesure que celles-ci progressent, l'administration de vaccins vivants devient de plus en plus dangereuse. Les risques et les avantages d'un vaccin particulier (et des autres traitements possibles) doivent donc être soigneusement soupesés.

La vaccination précoce est non seulement plus sûre, mais aussi plus efficace dans ces cas. L'utilisation de vaccins inactivés ou de composants vaccinaux n'est en aucun temps contre-indiquée. Il faudrait s'assurer en particulier que la vaccination des enfants est complète et que les doses du vaccin antipneumococcique (voir le chapitre Vaccin contre le pneumocoque), du vaccin annuel contre l'influenza et peut-être des doses de rappel contre Hib ont toutes été administrées. Dans le cas du VIH, un consensus a été établi concernant les valeurs limites à l'intérieur desquelles certains vaccins vivants peuvent être administrés. Les nourrissons infectés par le VIH qui sont asymptomatiques devraient recevoir systématiquement le RRO. En outre, le RRO est recommandé pour la plupart des personnes infectées par le VIH qui sont symptomatiques, y compris les enfants qui présentent des symptômes mais pas de signes d'immunodépression graves. Prière de consulter un spécialiste des maladies infectieuses ou un immunologue pour avoir des conseils plus précis concernant l'administration du RRO aux personnes infectées par le VIH.

On devrait envisager l'administration du vaccin contre la varicelle chez les enfants de > 12 mois qui ne présentent que des symptômes bénins ou aucun symptôme d'infection à VIH (classe N1 ou A1 des CDC) et dont le pourcentage de CD4 spécifique à l'âge est de > 25 %. Deux doses doivent être administrées à 3 mois d'intervalle. Bien que certaines questions théoriques aient été soulevées concernant les augmentations (probablement transitoires) de la charge virale du VIH qui peuvent être observées après un certain nombre de vaccinations systématiques, ces changements sont temporaires et ne devraient pas influer sur la décision de vacciner ou non.

Voyageurs immunodéprimés

Bien que le degré et la gamme des risques associés aux maladies infectieuses puissent augmenter considérablement lorsqu'une personne immunodéprimée voyage dans d'autres pays ou sur d'autres continents, les principes de base énoncés précédemment s'appliquent. De plus en plus de données montrent que plusieurs vaccins vivants (y compris le vaccin contre la fièvre jaune) pourraient être administrés aux personnes infectées par le VIH dont le nombre de lymphocytes T CD4+ est de > 200/mm³. Les risques et les avantages associés à chaque vaccin vivant doivent cependant être évalués avec soin pour chacun des voyageurs. Lorsqu'un certificat de vaccination contre la fièvre jaune est exigé, mais que le vaccin est contre-indiqué, une lettre d'exemption devrait être fournie au patient.

Tableau 8. Vaccination des personnes qui présentent un déficit immunitaire

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