Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 3
Immunisations recommandées

Immunisation durant la grossesse et l'allaitement

Introduction

La grossesse est une période où les femmes adultes en bonne santé sont peut-être suivies le plus près par un médecin au cours de leur vie. C'est l'occasion d'évaluer l'état vaccinal de ces femmes et de déterminer les vaccins qui pourraient être bénéfiques pour les nouveau-nés s'ils étaient administrés à leur mère en vue de réduire le risque de maladies néonatales évitables par la vaccination.

Le présent chapitre traite des questions générales touchant l'immunisation durant la grossesse, les questions particulières étant abordées dans les chapitres consacrés à chaque vaccin. Il importe que les dispensateurs de soins obstétricaux connaissent bien les risques potentiels de la vaccination durant la grossesse et les avantages potentiels liés à la prévention de la maladie durant cette période et à la protection des nouveau-nés. Idéalement, cette planification devrait se faire avant la conception. Si une femme en âge de procréer consulte avec l'intention de tomber enceinte, le calendrier d'immunisation des adultes devrait être passé en revue et la vaccination mise à jour s'il y a lieu. Pour plus de détails, prière de consulter le chapitre Calendriers d'immunisation recommandés.

Avantages pour la mère

Bien que pendant la grossesse, l'état immunologique de la mère soit modifié, rien n'indique que la réponse aux vaccins soit inadéquate. C'est ce que confirment les données d'essais de l'anatoxine tétanique et du vaccin contre la polio où l'on a observé des réponses immunologiques normales pour les adultes chez des femmes enceintes. Il y a un certain nombre de cas où l'immunisation des femmes enceintes est indiquée pour protéger leur santé. Parmi les vaccins recommandés figurent le vaccin contre l'hépatite B chez une personne exposée de façon continue, le vaccin contre l'hépatite A chez la voyageuse ou le contact étroit d'une personne atteinte de l'hépatite A, l'anatoxine tétanique, le vaccin contre le méningocoque dans le cadre d'une éclosion, et les vaccins contre le pneumocoque et l'influenza pour toutes les indications prévues pour les adultes.

Questions liées à la sécurité de la mère

L'administration de vaccins durant la grossesse ne semble pas entraîner un risque accru de réactions indésirables. Les réactions aux vaccins administrés aux femmes enceintes se limitent habituellement à des réactions locales, et aucune augmentation des réactions anaphylactiques ou d'événements pouvant déclencher un travail prématuré n'a été observée.

Innocuité et avantage de l'immunisation durant la grossesse pour le fœtus et le nourrisson

Un des points importants à considérer en ce qui a trait à l'immunisation durant la grossesse est le risque ou les avantages associés à la vaccination pour le fœtus ou le nouveau-né. Aucunes données publiées n'ont montré qu'un des vaccins actuellement homologués est tératogène ou embryotoxique ou a été associé à une issue défavorable particulière de la grossesse. En revanche, on dispose d'un grand nombre de données à l'appui des effets bénéfiques des vaccins prénatals sur la prévention de la maladie chez les nouveau-nés. Pour qu'un vaccin soit bénéfique pour un nouveau-né, des titres d'anticorps maternels protecteurs doivent être transférés au bébé par voie transplacentaire. Comme on le sait, toutes les sous-classes d'IgG sont transportées de la mère à l'enfant à travers le placenta, mais une bonne part de ce transfert survient durant le troisième trimestre. Le transfert placentaire actif d'IgG est spécifique et son efficacité est variable. Le mécanisme n'est pas encore bien compris, mais les taux dans le sang du cordon peuvent varier de 20 % à 200 % par rapport aux taux maternels. Les IgG maternels ont habituellement une demi-vie de 3 à 4 semaines chez le nouveau-né, disparaissant durant les 6 à 12 premiers mois de vie. Les calendriers actuels de vaccination des enfants tiennent compte de l'effet potentiel du transfert des anticorps maternels sur les vaccins administrés au nourrisson et cette éventualité est prise en compte dans les calendriers de vaccination et la dose.

Les risques associés aux vaccins durant la grossesse sont des risques surtout théoriques associés à l'administration de vaccins à virus vivants. Dans certaines circonstances, l'administration d'un vaccin à virus vivant atténué peut être envisagée (p. ex. vaccin contre la fièvre jaune). Si un vaccin vivant est administré par erreur à une femme enceinte, il n'est pas recommandé d'interrompre la grossesse (voir les chapitres portant sur ces vaccins particuliers pour avoir plus de détails).

Immunisation durant la grossesse : étude de certaines catégories de vaccins

1. Vaccins vivants atténués

De façon générale, les vaccins à virus vivants atténués (tels que ceux contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) ou la varicelle) sont contre-indiqués durant la grossesse, car il existe un risque théorique pour le fœtus. Il importe toutefois de mentionner qu'à ce jour, rien n'indique que ces vaccins comportent un risque tératogène.

• Vaccin contre la rubéole : voir le chapitre Vaccin contre la rubéole
  Le vaccin contre la rubéole est offert sous forme de vaccin combiné avec les vaccins contre la rougeole et les oreillons (RRO). Comme il s'agit d'un vaccin à virus vivants atténués, il est contre-indiqué durant la grossesse. Il est cependant indiqué après l'accouchement ou avant la conception chez les femmes réceptives. On recommande que les femmes retardent leur grossesse d'un mois après une telle immunisation.

  Entre 1971 et 1989, l'administration par mégarde du vaccin contre la rougeole durant la grossesse devait obligatoirement être déclarée aux U.S. Centers for Disease Control and Prevention. L'analyse des données accumulées a révélé qu'une infection infraclinique était détectée chez 1 à 2 % des fœtus mais qu'aucun cas de rubéole congénitale n'avait été observé chez les enfants de 226 femmes vaccinées par erreur. De plus, dans une étude prospective effectuée par Motherisk à Toronto, les enfants de 94 femmes vaccinées 3 mois avant la conception ou durant la grossesse ne présentaient pas un taux accru de malformations comparativement à une cohorte non exposée. On ne devrait pas recommander l'interruption de la grossesse après une vaccination malencontreuse contre la rubéole à cause des risques pour le fœtus. Toutefois, compte tenu du faible risque théorique pour le fœtus, l'administration du vaccin contre la rubéole devrait être reportée après l'accouchement. L'allaitement et l'administration d'immunoglobulines anti-Rh ne sont pas des contre-indications de l'immunisation. Néanmoins, parce que l'immunogénicité du vaccin peut diminuer en présence d'immunoglobulines anti-Rh, on recommande de vérifier les titres d'anticorps contre la rubéole 2 mois après l'accouchement.

• Vaccination contre la varicelle : voir le chapitre Vaccin contre la varicelle
  Il faut vérifier l'immunité à l'égard de la varicelle chez les femmes en âge de procréer et recommander la vaccination à celles qui ne sont pas enceintes. Comme le vaccin contre la varicelle est un vaccin à virus vivant atténué, il ne devrait pas être donné durant la grossesse. Il convient de mettre en place un programme visant à s'assurer que le vaccin contre la varicelle est administré aux femmes réceptives qui viennent d'accoucher, avec un intervalle d'au moins 4 semaines entre les deux doses. Chez les femmes qui reçoivent des immunoglobulines anti-Rh après l'accouchement, on devrait attendre 2 mois avant d'administrer le vaccin contre la varicelle. Ces intervalles devraient être respectés en raison du risque théorique d'altération de l'immunogénicité.

  L'allaitement n'est pas une contre-indication de la vaccination ni le fait d'être un contact familial d'un nouveau-né.

  Dans une étude portant sur 362 femmes, aucun cas de varicelle congénitale n'a été causé par l'exposition accidentelle au vaccin durant la grossesse. Une telle exposition ne justifie donc pas l'interruption de la grossesse. Il est cependant recommandé que les femmes non enceintes qui sont vaccinées attendent 1 mois avant de concevoir.

  Lorsqu'une femme enceinte a été exposée à la varicelle, il faudrait vérifier si elle a déjà été vaccinée ou a eu la varicelle, car ces deux situations sont étroitement associées à une immunité à l'égard de la maladie. Si elle n'a pas été vaccinée ou n'a pas eu la maladie, il faut vérifier son immunité en recherchant les IgG contre la varicelle. Les femmes réceptives exposées devraient être invitées à recevoir des immunoglobulines contre la varicelle (VarIg) dans les 96 heures suivant l'exposition afin de prévenir la maladie ou de réduire la gravité de l'infection. La posologie recommandée est de 125 UI par 10 kg de poids corporel jusqu'à concurrence de 625 UI. Bien qu'une étude ait montré qu'aucun syndrome de varicelle congénitale n'était survenu chez le fœtus de 97 femmes enceintes qui avaient reçu la VarIg, cette étude est de trop petite taille pour qu'on puisse conclure que la VarIg préviendra ou modifiera la maladie chez le fœtus (prière de se reporter au chapitre Agents d'immunisation passive, pour obtenir des recommandations plus spécifiques). Les femmes enceintes réceptives devraient recevoir le vaccin contre la varicelle après l'accouchement à condition qu'il se soit écoulé 5 mois ou plus depuis l'administration de la VarIg.

• Autres vaccins à virus vivants atténués :
  Pour les autres vaccins à virus vivants atténués, il faut évaluer dans chaque cas le rapport risques/avantages. Par exemple, si une femme enceinte doit se rendre dans une région où la fièvre jaune est endémique, le vaccin peut être administré lorsque le risque d'exposition est élevé et que le voyage ne peut être reporté.

2. Anatoxines, vaccins bactériens, vaccins viraux inactivés

Rien n'indique qu'il existe un risque pour le fœtus ou l'issue de la grossesse si la mère reçoit ces vaccins.

• Vaccination contre l'influenza :

  Toutes les femmes enceintes qui risquent grandement de souffrir de complications de l'influenza devraient être particulièrement ciblées pour la vaccination contre l'influenza (voir le chapitre Vaccin contre l'influenza). L'étude des tendances récentes a mis en évidence une augmentation de l'âge maternel et des taux de grossesse multiple, deux facteurs qui peuvent accroître le risque de complications médicales, notamment de maladies cardiorespiratoires, et qui pourraient justifier la vaccination contre l'influenza suivant les indications pour les adultes. Certaines données, en nombre limité cependant, semblent indiquer que les femmes enceintes en bonne santé courent un plus grand risque de complications de l'influenza. Les taux de mortalité chez les femmes enceintes lors des pandémies de 1918 et de 1957 atteignaient 45 %. Ces taux élevés peuvent être dus au fait que la grossesse est associée à des besoins cardiovasculaires et respiratoires importants, à une augmentation du volume des accidents vasculaires cérébraux, de la fréquence cardiaque et de la consommation d'oxygène. Un rapport plus récent a montré que les femmes enceintes étaient 4 fois plus nombreuses à devoir être hospitalisées que les femmes non enceintes souffrant de l'influenza. Les risques étaient en fait équivalents à ceux des femmes non enceintes atteintes de maladies à haut risque pour qui l'immunisation a toujours été recommandée.

  Les données étant limitées, il faut approfondir les recherches afin de clarifier les avantages fœto-maternels du vaccin contre l'influenza. Les données concernant l'innocuité du vaccin semblent être rassurantes. Une étude de 252 femmes enceintes vaccinées durant la grossesse après en moyenne 26,1 semaines de gestation (intervalle de 14 à 39 semaines) n'a mis au jour aucun événement indésirable ni de différence dans l'issue de la grossesse comparativement à un groupe non vacciné.

Immunisation et allaitement maternel

L'allaitement maternel est jugé sûr après l'immunisation de la mère et il n'a pas été établi qu'il entravait la réponse immunitaire de la mère. Il ne s'agit donc pas d'une contre-indication de l'immunisation maternelle, et les femmes qui allaitent qui n'ont pas reçu tous les vaccins recommandés pour les adultes peuvent être immunisées en toute sécurité. Les nourrissons qui sont allaités devraient recevoir tous les vaccins recommandés aux moments prévus.

Tableau 7. Indication durant la grossesse

Immunisation passive

L'administration d'immunoglobulines durant la grossesse ne comporte pas de risques connus pour le fœtus ni pour la mère. Ces produits devraient donc être administrés au besoin.

Références choisies

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