Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 3
Immunisations recommandées

Immunisation des adultes

La prévention des maladies infectieuses par l'immunisation doit se poursuivre pendant toute la vie. Il existe un certain nombre de vaccins que doivent recevoir tous les adultes (≥ 18 ans). L'administration d'autres vaccins doit par ailleurs être adaptée, dans chaque cas, au risque inhérent au travail, aux voyages à l'étranger, aux maladies sous-jacentes, au mode de vie et à l'âge.

L'immunisation n'est pas une affaire d'enfants!

Les programmes d'immunisation des enfants ont considérablement réduit l'incidence des maladies évitables par la vaccination chez les enfants, mais la population canadienne compte un nombre croissant d'adultes qui demeurent vulnérables à ces maladies. Par exemple, une enquête téléphonique à composition aléatoire menée en 2002 chez des Canadiens de ≥ 18 ans a révélé que seulement 54 % des répondants étaient adéquatement vaccinés contre le tétanos, et le taux de couverture vaccinale était plus faible chez les personnes de ≥ 60 ans. En outre, bien que les taux de vaccination en général soient en hausse par rapport aux années précédentes, seulement deux tiers des Canadiens de ≥ 65 ans ayant participé à l'enquête en 2000-2001 ont dit se faire vacciner contre l'influenza, et seulement 47 % de ceux de ≥ 20 ans qui souffraient d'au moins une complication chronique les exposant davantage à contracter l'influenza avaient été vaccinés.

Raisons pour lesquelles les adultes ne sont pas immunisés

Voici quelques-unes des raisons courantes expliquant pourquoi l'immunisation est incomplète chez les adultes :

• absence de recommandations de la part de leur médecin
• mauvaise information/malentendu concernant les risques du vaccin et les avantages liés à la prévention de la maladie chez les adultes
• mauvaise compréhension de l'innocuité et de l'efficacité du vaccin
• occasions ratées de recevoir le vaccin lors de consultations au cabinet du médecin, à l'hôpital et en maison de soins
• absence de vaccins payés par l'État et de remboursement accordé aux soignants
• absence de programmes coordonnés d'immunisation pour tous les adultes
• absence d'exigences réglementaires ou légales
• peur des injections
• fait de ne pas avoir accès à des dossiers à jour et à des systèmes d'enregistrement.

Rôle de promoteur de la santé joué par le personnel soignant

Les professionnels de la santé ont la responsabilité de prévenir les maladies évitables par la vaccination chez les personnes dont ils ont soin. Le fait de ne pas s'assurer que l'immunisation chez les adultes soit à jour entraîne un risque important pour ces derniers et augmente le risque de mortalité et le risque d'acquisition communautaire de maladies évitables. La société non seulement s'attend à ce que les praticiens dans le domaine de la santé encouragent les interventions nouvellement approuvées qui visent à préserver la santé et à prévenir les maladies mais également à ce qu'ils veillent à ce que la population dont ils ont soin bénéficie d'une protection continue et à jour contre les maladies grâce à une immunisation appropriée. Les professionnels de la santé sont reconnus comme des chefs de file dans leur collectivité, et leurs comportements et attitudes peuvent exercer un effet positif dans le domaine de la promotion de la santé. Ils doivent présenter des renseignements factuels sur l'immunisation et les vaccins et être aussi en mesure de passer en revue les avantages et les risques de ces interventions. Ce travail doit se faire de manière à favoriser le bien-être de l'individu, de la famille et de la collectivité.

Stratégies visant à améliorer le taux de vaccination chez les adultes

Quatre catégories d'intervention efficace qui accroissent le taux de vaccination ont été décrites par Shefer et coll. Au nombre des interventions qui augmentent la demande de vaccins figurent l'éducation communautaire, les rappels transmis aux patients, les mesures d'encouragement et les carnets de vaccination. Les programmes d'éducation destinés aux soignants professionnels de la santé sont également efficaces. Les deux interventions qui avaient le plus contribué cependant à accroître l'accès à l'immunisation ont été les programmes qui ont réduit les coûts et ceux qui comportaient des interventions juridiques ou réglementaires. Dans leur méta-analyse des essais cliniques comparatifs, Stone et coll. ont conclu que des changements organisationnels, tels que la mise sur pied de cliniques spécifiques et la participation du personnel non médical à la mise en oeuvre des stratégies spécifiques de prévention, étaient les moyens les plus efficaces d'accroître le taux d'immunisation. Johnston et Conly ont effectué un excellent survol de ces questions.

Tous les adultes devraient recevoir des conseils concernant leur statut vaccinal personnel. Les professionnels de la santé devraient évaluer régulièrement les patients dont ils ont soin pour s'assurer non seulement que leur statut vaccinal est à jour, mais également que ceux-ci connaissent l'existence des nouveaux vaccins. Les praticiens devraient vérifier régulièrement les dossiers d'immunisation de leurs patients durant les consultations cliniques qui coïncident avec un anniversaire au milieu d'une décennie (c.-à-d. 15, 25, 35, 45, 55 ans, etc.).

Un certain nombre de rencontres avec le patient ou de situations offrent l'occasion de dispenser aux adultes des services généraux de counselling concernant les vaccins :

• « nouvelle » rencontre avec le patient/client, dans le cadre du « recueil des antécédents »;
• hospitalisation du patient, en particulier lorsque la maladie diagnostiquée est chronique;
• demande d'un ou de plusieurs vaccins précis de la part des patients, p. ex. vaccin contre le pneumocoque ou contre l'influenza;
• patients qui présentent des signes de comportements « à risque », tels que prise de drogues illicites ou maladies transmises sexuellement;
• personnes qui demandent conseil concernant un voyage à l'étranger;
• examens médicaux périodiques;
• consultations pour le traitement d'une maladie chronique;
• protocoles de prise en charge au moment de l'admission dans une maison de soins ou un établissement de soins de longue durée;
• grossesse et période suivant immédiatement l'accouchement;
• évaluation des nouveaux immigrants au Canada;
• évaluations des nouveaux employés dans le domaine de la santé et dans les établissements de santé;
• présence des parents lors de la vaccination de leur enfant.

Immunisations recommandées pour les adultes - administration systématique

Tous les adultes devraient être immunisés contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle. Le calendrier chez les adultes qui n'ont pas de preuves d'immunisation ou dont les antécédents d'immunisation ne sont pas clairs de même que le calendrier pour les doses de rappel chez ceux qui ont terminé la série primaire sont indiqués au tableau 5.

Tous les adultes canadiens doivent maintenir leur immunité à l'égard du tétanos et de la diphtérie, de préférence au moyen des anatoxines combinées (dT) et d'une seule dose du vaccin acellulaire contre la coqueluche. Il faut veiller en priorité à ce que les enfants reçoivent la série vaccinale recommandée, y compris la dose prévue à la fin du secondaire, soit entre 14 et 16 ans, et que les adultes aient reçu la série primaire complète d'anatoxines dT. Actuellement, une seule dose du vaccin acellulaire (dans le vaccin dcaT) est recommandée chez les adultes parce qu'on n'a pas encore déterminé la durée de la protection conférée par le dcaT. Chez les adultes non précédemment immunisés contre la coqueluche, une seule dose de dcaT est requise car on présume que la plupart des adultes auront été exposés dans le passé à l'infection coquelucheuse.

On utilisera de préférence le vaccin combiné contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) pour vacciner les personnes qui n'ont pas déjà été immunisées contre un ou plusieurs de ces virus. Les adultes nés avant 1970 peuvent être considérés comme immunisés naturellement contre la rougeole. Les adultes nés en 1970 ou après qui ne disposent pas de preuves d'immunisation ou qui sont séronégatifs devraient recevoir le vaccin RRO. Une dose additionnelle du vaccin devrait être offerte uniquement aux adultes nés en 1970 ou après qui courent un plus grand risque d'exposition et qui n'ont pas déjà reçu deux doses ni démontré leur immunité à l'égard de la rougeole. Parmi ces personnes, on retrouve les voyageurs qui se rendent dans une zone où la rougeole est endémique, les travailleurs de la santé, les étudiants dans les établissements d'enseignement postsecondaire et les recrues militaires. Le vaccin RRO est recommandé pour tous les adultes qui n'ont jamais eu les oreillons ni reçu le vaccin contre les oreillons. Ce vaccin devrait également être administré à tous les adultes qui n'ont jamais été vaccinés contre la rubéole. Les adolescentes et les femmes en âge de procréer devraient être vaccinées avant la grossesse ou après l'accouchement, à moins qu'elles présentent des titres d'anticorps détectables ou qu'elles aient déjà été vaccinées. De plus, il importe que les travailleurs de la santé de sexe masculin et féminin soient activement immunisés contre la rubéole parce qu'ils peuvent, lors de contacts personnels fréquents, exposer des femmes enceintes à la rubéole.

Des antécédents de varicelle constituent une preuve adéquate d'immunité contre la varicelle. Des tests sérologiques devraient être effectués chez les adultes qui n'ont jamais souffert de la maladie, car la majorité d'entre eux seront immuns et n'auront pas besoin de recevoir le vaccin. Il est particulièrement important de promouvoir la vaccination contre la varicelle chez les immigrants et les réfugiés issus de pays tropicaux, les femmes en âge de procréer, les personnes qui risquent d'être exposées dans leur travail, notamment les travailleurs de la santé et des services de garde d'enfants, les contacts familiaux des personnes immunodéprimées, les sujets atteints de fibrose kystique et les adultes réceptifs exposés à un cas de varicelle. On ne dispose d'aucune donnée pour le moment sur lesquelles on peut se fonder pour formuler les recommandations concernant les doses de rappel du vaccin contre la varicelle chez les adultes après la série primaire.

Tableau 5. Calendrier de vaccination des adultes - Administration systématique et universelle

Immunisations recommandées pour les adultes - groupes à risque particuliers

L'administration de certains vaccins est recommandée dans le cas de plusieurs groupes spécifiques d'adultes à cause de l'existence de facteurs de risque de maladies, facteurs qui sont résumés au tableau 6. Dans bien des cas, des facteurs individuels, et en particulier la présence de maladies concomitantes sous-jacentes, permettent d'identifier les groupes qui ont particulièrement intérêt à recevoir certains vaccins. Deux groupes courants d'adultes en santé doivent cependant faire l'objet d'une évaluation pour une série de vaccins : les travailleurs de la santé et les voyageurs internationaux. Dans ces deux groupes, la priorité devrait être de s'assurer que les immunisations systématiquement recommandées sont effectuées et que des doses de rappel sont administrées selon les indications.

Les travailleurs de la santé, notamment les employés d'hôpitaux, d'autres membres du personnel qui travaillent ou étudient dans les hôpitaux (p. ex. étudiants dans les disciplines de la santé et travailleurs à contrat), d'autres membres du personnel soignant (p. ex. ceux qui travaillent dans les laboratoires cliniques, les maisons de soins et les agences de soins à domicile) et les travailleurs des services de garde d'enfants courent le risque d'être exposés à des maladies transmissibles du fait qu'ils ont des contacts avec des patients ou du matériel provenant de cas d'infection, tant diagnostiqués que non diagnostiqués.

L'hépatite B est la principale maladie professionnelle évitable par la vaccination à laquelle sont exposés les travailleurs de la santé. Le risque d'infection est fonction de la prévalence du portage du virus dans la population soignée, de la fréquence d'exposition au sang et à d'autres liquides organiques et de l'infectivité du virus de l'hépatite B. Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé pour les travailleurs de la santé ou d'autres personnes qui peuvent être exposés à du sang ou à des produits sanguins, ou qui risquent davantage de se blesser avec un objet pointu ou tranchant, de subir des morsures ou d'autres blessures par pénétration (p. ex. la clientèle et le personnel des établissements pour déficients intellectuels). La vaccination annuelle contre l'influenza est recommandée pour tous les travailleurs de la santé qui ont des contacts avec les membres de groupes à haut risque. Ces travailleurs comprennent les médecins, les infirmières et d'autres employés dans des hôpitaux et les services de consultations externes; les employés des établissements de soins de longue durée; ainsi que les dispensateurs de soins à domicile, les infirmières visiteuses et les bénévoles. Il a été démontré que la vaccination des travailleurs de la santé contre l'influenza permet de réduire la mortalité et la morbidité chez les patients qu'ils soignent dans les établissements de soins de longue durée et de diminuer la morbidité et l'absentéisme au travail durant la saison grippale. D'autres vaccins peuvent être indiqués dans le cas de certains travailleurs qui courent particulièrement un grand risque d'être exposés, tels que les travailleurs dans les laboratoires de référence spécialisés ou de recherche. Citons entre autres les vaccins contre la typhoïde, le méningocoque, la rage, la variole et le BCG. Une évaluation personnalisée des avantages et des risques est nécessaire.

Les voyageurs internationaux constituent un autre groupe défini qui ont des besoins particuliers en matière de vaccination. Il faut en priorité s'assurer que les adultes qui voyagent ont terminé la série primaire de vaccins à administrer systématiquement (tableau 6). C'est d'autant plus important que de nombreuses maladies évitables par la vaccination demeurent endémiques dans les pays en développement. Bien que la plupart des adultes aient terminé la série primaire contre la polio, une dose de rappel unique contre la polio (> 10 ans après la primovaccination) est recommandée chez les adultes qui n'ont pas déjà reçu une dose de rappel ou qui se rendent dans des pays où la polio est endémique. Il importe également que les voyageurs qui font partie de groupes à risque particuliers auxquels les vaccins devraient systématiquement être administrés (tels que les vaccins contre le pneumocoque et la grippe chez les personnes de ≥ 65 ans) reçoivent les vaccins indiqués. Dans le cas des vaccins destinés particulièrement aux voyageurs, il importe d'adopter une approche personnalisée qui tient compte de l'état de santé du patient, du risque d'exposition et de complications de la maladie évitable par la vaccination, de même que du lieu visité et de la durée du voyage. Le plus souvent, il s'agit d'immuniser les personnes contre la fièvre jaune, l'encéphalite japonaise, la typhoïde, le choléra, le méningocoque, la rage et l'hépatite A et B, comme il est indiqué au tableau 6.

Les adultes de ≥ 65 ans et ceux souffrant d'une affection qui accroît le risque de complications devraient recevoir une dose du vaccin contre le pneumocoque ainsi que le vaccin annuel contre l'influenza. Il faut saisir toutes les occasions de promouvoir la vaccination contre l'influenza; on estime que moins de la moitié des Canadiens à risque élevé reçoivent chaque année le vaccin contre l'influenza. L'augmentation du taux de vaccination contre cette maladie chez les travailleurs de la santé et les contacts familiaux de personnes qui courent un grand risque de souffrir de complications de l'influenza aura non seulement un effet bénéfique sur les personnes vaccinées mais apportera également des avantages secondaires à d'autres.

La vaccination contre l'hépatite A est recommandée dans le cas de ceux qui courent un plus grand risque d'être exposés à la maladie (voir le chapitre Vaccin contre l'hépatite A). L'immunisation universelle contre l'hépatite B est recommandée chez les enfants au Canada, et l'on devrait aussi offrir aux adultes la possibilité de recevoir ce vaccin. Les adultes qui courent un risque accru d'être exposés à l'hépatite B à cause de leur travail, de leur mode de vie ou de leur environnement devraient recevoir le vaccin à la première consultation clinique possible. Les patients peuvent être vaccinés simultanément contre l'hépatite A et l'hépatite B à l'aide d'un vaccin combiné. Parce qu'ils risquent davantage de souffrir de complications, tous les patients non immuns souffrant d'une maladie chronique du foie devraient être vaccinés contre l'hépatite A et B.

L'administration du vaccin contre le choléra devrait être envisagée chez les voyageurs à risque élevé qui se rendent dans des pays où le choléra est endémique (prière de se reporter au chapitre Immunisation des voyageurs).

Les vaccins conjugués contre le méningocoque de sérogroupe C sont recommandés chez les jeunes adultes afin de prévenir la survenue de la maladie dans ces groupes d'âge à risque. Le vaccin contre le méningocoque est recommandé dans le cas de certains groupes qui sont à risque de souffrir de la maladie (prière de se reporter au chapitre Vaccin contre le méningocoque). Au nombre de ces personnes figurent celles qui souffrent d'asplénie fonctionnelle ou anatomique; les personnes présentant un déficit en complément, en properdine ou en facteur D; les recrues militaires; le personnel des laboratoires de recherche, industriels et cliniques qui sont régulièrement exposés à des cultures de Neisseria meningitidis; et les voyageurs qui se rendent dans des zones à haut risque. Dans les cas où le risque se limite aux méningococcies de sérogroupe C, le vaccin conjugué monovalent contre le méningocoque de sérogroupe C peut être privilégié. Le vaccin contre le méningocoque est également utilisé pour gérer les éclosions.

Bien que le vaccin oral contre la poliomyélite ne soit plus utilisé au Canada, les personnes qui ont reçu la série primaire de ce vaccin sont considérées immunes. La vaccination des adultes contre la polio devrait être envisagée dans les cas qui présentent un risque accru (voir le chapitre Vaccin contre la poliomyélite).

Le vaccin contre la rage devrait être offert avant que les personnes à risque élevé ne soient exposées à des animaux enragés dans le cadre de leur travail ou d'un voyage. Citons entre autres les vétérinaires, les travailleurs de laboratoire, les agents de protection de la faune et de contrôle des animaux, les spéléologues, les chasseurs et les trappeurs et les voyageurs visitant des régions où le virus est endémique et où il est peu probable qu'ils aient accès à des mesures post-exposition sûres et adéquates.

Le vaccin contre la typhoïde est recommandé pour les voyageurs internationaux à haut risque, notamment ceux qui sont exposés pendant une longue période (> 4 semaines) dans une zone d'endémie ou ceux qui sont placés dans des situations particulièrement à risque pendant une plus courte période (prière de se reporter au chapitre Vaccin contre la typhoïde). Bien que la vaccination systématique des travailleurs de la santé ne soit pas requise, les travailleurs de laboratoire qui manipulent souvent des cultures de Salmonella typhi vivant devraient être vaccinés.

La variole à l'état naturel a été éradiquée de la surface du globe, et la vaccination contre la maladie est maintenant très restreinte. Les travailleurs de laboratoire qui manipulent la vaccine ou d'autres orthopoxvirus devraient être des candidats à la vaccination.

Tableau 6. Calendrier d'immunisation des adultes - Situations à risque particulières

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