Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 2
Innocuité des vaccins et effets secondaires suivant l'immunisation

Anaphylaxie : traitement initial en milieu non hospitalier

• Traitement de l'anaphylaxie
• Références choisies

La présente section se veut un guide pour la prise en charge initiale des patients dans une clinique de santé publique, un cabinet de médecin ou dans un autre milieu non hospitalier semblable. Chez un patient qui présente une anaphylaxie sévère potentiellement mortelle, il faudra établir un abord intraveineux pour l'administration de médicaments et de solutés et il peut être nécessaire de procéder à une intubation endotrachéale ou à d'autres manœuvres. De façon générale, ces interventions devraient idéalement être pratiquées au service des urgences d'un hôpital.

Depuis la publication du Guide canadien d'immunisation en 2002, les changements suivants ont été apportés : 1) le traitement de l'éruption urticarienne au point d'injection a été décrit; 2) l'emploi d'auto-injecteurs (Epipen^MD ou Twinject^MC ) a été passé en revue; 3) l'utilisation du chlorhydrate de diphenhydramine (Benadryl^MC ) a été étendue et la dose réduite pour certains groupes d'âge.

L'anaphylaxie est une réaction allergique potentiellement fatale à des antigènes protéiques étrangers tels que des aliments ou le venin d'abeille. C'est une complication rare de la vaccination qui doit néanmoins être anticipée chez toutes les personnes qui reçoivent un vaccin. La prévention constitue la meilleure approche. Le dépistage avant la vaccination devrait inclure des questions au sujet des allergies éventuelles à un constituant quelconque du ou des vaccins prévus afin de pouvoir reconnaître toute contre-indication. Étant donné qu'il n'est pas toujours possible de prévenir une telle réaction, tout vaccinateur doit bien connaître les symptômes de l'anaphylaxie et être prêt à mettre en route le traitement et à administrer les médicaments appropriés. Dans la plupart des cas, la réaction se manifeste dans les 30 minutes qui suivent l'injection du vaccin; un intervalle plus court laisse habituellement présager une réaction plus sévère. Aussi, les vaccinés doivent-ils demeurer sous surveillance pendant au moins 15 minutes après la vaccination, mais une période de 30 minutes est plus sûre lorsqu'on craint particulièrement une allergie possible à un vaccin. Lorsque le risque est faible, on peut demander au vacciné de ne pas trop s'éloigner du vaccinateur (p. ex. demeurer dans l'école où a lieu la séance de vaccination) et de revenir immédiatement s'il éprouve un malaise.

L'anaphylaxie compte parmi les incidents les plus rares signalés dans le cadre du système de surveillance post-commercialisation des effets secondaires des vaccins. Si l'on se fonde sur la dernière analyse des données nationales complètes de la surveillance passive, le taux annuel d'anaphylaxie varie de 0,4 à 1,8 cas pour 1 000 000 de vaccins distribués.

Il importe de distinguer l'anaphylaxie du simple évanouissement (syncope vasovagale), de l'anxiété et des spasmes de sanglot, qui sont des réactions plus courantes et essentiellement bénignes. Une personne qui s'évanouit devient pâle, perd conscience et s'effondre. Dans certains cas, l'évanouissement s'accompagne de brefs spasmes cloniques (c.-à-d. mouvements saccadés des membres), mais en général, il ne nécessite ni traitement ni investigation spécifiques. Il suffit simplement d'étendre le sujet sur le dos. Il reprendra conscience après une minute ou deux, mais il se peut qu'il reste pâle, légèrement hypotendu et qu'il transpire abondamment pendant quelques minutes. Il est possible de réduire le risque d'évanouissement en prenant des mesures pour atténuer le stress chez les personnes en attente d'un vaccin (période d'attente brève, température ambiante confortable, préparation des vaccins à l'abri des regards et administration des vaccins dans un endroit privé). Afin de diminuer le risque de blessures en cas d'évanouissement, il est recommandé de vacciner les personnes à risque quand elles sont assises.

Les personnes en proie à une crise d'anxiété peuvent être craintives, pâles, transpirer abondamment et se plaindre d'étourdissements, de vertiges, d'engourdissements et de picotements au niveau du visage et des extrémités. L'hyperventilation est habituellement manifeste. Il suffit généralement de rassurer ces personnes et de les faire respirer dans un sac en papier jusqu'à la disparition des symptômes.

Les spasmes de sanglot se produisent chez certains jeunes enfants lorsqu'ils sont bouleversés et qu'ils pleurent abondamment. L'enfant devient soudainement silencieux mais il est manifestement agité. On observe une rougeur du visage et une cyanose péri-buccale qui s'intensifient pendant toute la durée de la crise. Dans certains cas, le spasme prend fin avec la reprise des sanglots alors que dans d'autres, il se produit une brève perte de conscience pendant laquelle la respiration reprend. Des spasmes semblables peuvent s'être produits dans d'autres circonstances. Aucun traitement n'est nécessaire et il suffit de rassurer l'enfant et ses parents.

Dans le cas de l'anaphylaxie, les changements se manifestent sur une période de quelques minutes et intéressent habituellement au moins deux appareils ou systèmes de l'organisme (peau, respiration, circulation). La perte de conscience est rarement la seule manifestation de l'anaphylaxie. Elle n'est généralement qu'une manifestation tardive dans les cas sévères.

Les signes classiques de l'anaphylaxie sont :

• une éruption urticarienne prurigineuse (dans plus de 90 % des cas);
• un œdème indolore et progressif (œdème de Quincke) au niveau du visage et de la bouche qui peut être précédé par des démangeaisons, des larmoiements, une congestion nasale ou des bouffées vasomotrices;
• des symptômes respiratoires, notamment des éternuements, une toux, une respiration sifflante et laborieuse et un œdème des voies respiratoires supérieures (marqué par un enrouement ou une difficulté à avaler) qui peut causer une obstruction des voies respiratoires;
• une hypotension, qui survient généralement plus tard et peut progresser jusqu'à l'état de choc et au collapsus cardio-vasculaire.

La réaction anaphylactique peut s'accompagner de symptômes gastro-intestinaux, comme les nausées, les vomissements et la diarrhée.

Un œdème et une éruption urticarienne au point d'injection peuvent survenir mais ne sont pas toujours causés par une réaction allergique. La conduite à tenir devant une telle réaction est la mise en observation. De la glace peut être appliquée au site de la réaction pour assurer le confort du patient. Un traitement au chlorhydrate de diphenhydramine (Benadryl^MD, voir étape 7 dans la prochaine section) exclusivement est également possible. Si de la diphenhydramine est administrée pour traiter une telle réaction, le patient devrait rester sous surveillance étroite pendant l'heure qui suit la réception de la dose. Si l'urticaire ou l'œdème disparaissent sans traitement additionnel, il n'est pas nécessaire de garder le patient en observation. Toutefois, si d'autres symptômes se manifestent, même s'ils sont jugés bénins (p. ex. éternuements, congestion nasale, larmoiements, toux, bouffées vasomotrices) ou si l'urticaire progresse malgré la prise de diphenhydramine, on devrait administrer de l'épinéphrine (voir ci-dessous). La prise inutile d'épinéphrine comporte peu de risques, alors qu'un retard dans son administration lorsque le patient en a besoin peut entraîner une anaphylaxie difficile à traiter, voire la mort.

Au nombre des caractéristiques de l'anaphylaxie sévère figurent un œdème obstructif des voies respiratoires supérieures, des bronchospasmes importants et une hypotension.

Traitement de l'anaphylaxie

Voici les étapes à suivre dans le traitement de l'anaphylaxie. Les étapes 1 à 4 doivent être exécutées rapidement ou simultanément. L'administration prompte d'épinéphrine (étape 1) constitue l'intervention prioritaire : il ne faut pas retarder cette étape si l'on ne peut pas appliquer les autres mesures préalables rapidement.

1. Administrer sans tarder 0,01 mL/kg (maximum 0,5 mL) d'une solution aqueuse d'épinéphrine 1:1000 par voie sous-cutanée ou intramusculaire dans le membre opposé de celui où l'on a administré le vaccin . La rapidité de l'intervention est un facteur primordial : en effet, il est plus dangereux de ne pas administrer de l'épinéphrine promptement que de l'administrer à mauvais escient (voir texte ci-dessous, sur l'épinéphrine).
2. Demander de l'aide, notamment une ambulance.
3. Étendre le patient sur le dos, en lui soulevant les jambes si possible.
4. Rétablir la perméabilité des voies respiratoires au besoin.
5. Si l'on a accès à de l'oxygène, on devrait en administrer au patient présentant une cyanose, une dyspnée ou toute autre réaction sévère. Exercer une surveillance par oxymétrie pulsée si possible.
6. Si le vaccin a été injecté par voie sous-cutanée, une dose additionnelle de 0,005 mL/kg (maximum 0,3 mL) de solution aqueuse d'épinéphrine 1:1000 peut être injectée au site de la vaccination pour ralentir l'absorption du vaccin. Cette dose peut être administrée peu après la dose initiale d'épinéphrine (tableau 7) dans les cas modérés à sévères. Elle n'est généralement pas répétée. Une injection locale d'épinéphrine au site de la vaccination intramusculaire est contre-indiquée parce qu'elle dilate les vaisseaux et accélère l'absorption du vaccin.
7. En plus de l'épinéphrine, une dose de chlorhydrate de diphenhydramine (Benadryl^MD ) peut être administrée. Un traitement par voie orale (dose orale : 1-2 mg/kg jusqu'à concurrence d'une dose unique maximale de 50 mg) est privilégié dans le cas des patients conscients qui ne sont pas gravement malades, parce que l'administration intramusculaire de Benadryl^MD est douloureuse. Comme ce médicament offre une bonne marge de sécurité, une posologie précise est moins importante. On trouvera au tableau 8 un aperçu des doses approximatives à injecter (solution de 50 mg/mL).
8. Si l'on dispose de β-agonistes en inhalation, envisager de les utiliser en cas de bronchospasme résistant à une dose adéquate d'épinéphrine  
   (p. ex. nébulisation de 2,5 à 5,0 mg de salbutamol dans 3 mL de soluté physiologique ou une inhalation par 3 kg jusqu'à concurrence de 10 inhalations par aérosol-doseur).
9. Surveiller les signes vitaux et réévaluer la situation fréquemment afin de déterminer l'usage à faire des médicaments.
10. Faire transporter le sujet rapidement à un service des urgences. Puisque 20 % des épisodes d'anaphylaxie sont biphasiques avec récurrence de la réaction après une période asymptomatique de 2 à 9 heures, on recommande une hospitalisation ou une longue période d'observation à des fins de surveillance. Sauf dans les cas où l'anaphylaxie est très légère, il est recommandé d'hospitaliser les patients au moins une nuit ou de les garder en observation pendant au moins 12 heures.

L'épinéphrine peut être injectée par voie sous-cutanée ou intramusculaire. La dose peut être répétée deux fois à 5 minutes d'intervalle au besoin, jusqu'à concurrence de trois doses, en évitant encore une fois le membre où le vaccin a été administré. On choisira un membre différent pour chaque dose afin de maximiser l'absorption du médicament.

La dose d'épinéphrine doit être calculée de façon très précise. Il est préférable de fonder les calculs sur le poids corporel lorsque celui-ci est connu. Il est donc recommandé de noter le poids de l'enfant avant la vaccination, si possible. Des doses excessives d'épinéphrine peuvent accroître la détresse du patient car elles peuvent causer des palpitations, une tachycardie, des bouffées vasomotrices et des maux de tête. Bien qu'ils soient désagréables, ces effets secondaires sont peu dangereux. Des troubles du rythme cardiaque peuvent se manifester chez les adultes plus âgés mais sont rares chez les enfants par ailleurs en bonne santé.

Lorsqu'on ne connaît pas le poids corporel, on peut déterminer approximativement la dose d'épinéphrine aqueuse 1:1000 d'après l'âge du sujet (tableau 7).

Tableau 7. Dose appropriée d'épinéphrine (1:1000) selon l'âge

Tableau 8. Dose appropriée de chlorhydrate de diphenhydramine

Un auto-injecteur d'épinéphrine (Epipen^MD ou Twinject^MC ) peut également être utilisé si la personne qui s'en sert connaît bien son mode d'emploi. Les préparations « Junior » contiennent 0,15 mL d'épinéphrine 1:1000, ce qui est idéal pour les enfants de 15 kg. Les préparations ordinaires renferment 0,3 mL d'épinéphrine 1:1000 et devraient être réservées aux personnes qui pèsent ≥ 30 kg. Dans le cas des patients qui pèsent moins de 15 kg ou entre 15 et 30 kg, on usera de son jugement pour déterminer, le cas échéant, quel auto-injecteur utiliser.

Les patients qui prennent des inhibiteurs des récepteurs β-adrénergiques (contre l'hypertension) répondront moins bien au traitement à l'épinéphrine.

Il faut vérifier régulièrement les flacons d'épinéphrine et les autres fournitures d'urgence et les remplacer lorsqu'elles sont périmées.

Contenu recommandé de la trousse d'épinéphrine

• Copie des procédures et doses recommandées d'épinéphrine et de diphenhydramine selon le poids et l'âge en cas d'anaphylaxie
• 2 seringues de 1 cc avec aiguilles attachées (1 aiguille de 5/8 po. de calibre 25; 1 aiguille de 1 po. de calibre 25)
• 2 flacons d'épinéphrine 1:1000 (vérifier la date de péremption tous les mois et les remplacer s'ils sont périmés)
• 1 flacon de diphenhydramine (comprimés ou solutions buvables facultatives, vérifier la date de péremption tous les mois et le remplacer s'il est périmé)
• 1 aiguille de 5/8 po. de calibre 25 (en supplément)
• 1 aiguille de 1 po. de calibre 25 (en supplément)
• 2 tampons d'alcool (facultatifs)

Références choisies

Ellis AK, Day JH. Anaphylaxis: diagnosis and treatment. Allergy Asthma 2000;13(3): 22-35.

Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005;115(3 Suppl 2):S483-523.

Thibodeau JL. Office management of childhood vaccine-related anaphylaxis. Canadian Family Physician 1994;40:1602-10.

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