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Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

Guide canadien d'immunisation 2006

Table des matières

Partie 1: Lignes directrices générales

Partie 2: Innocuité des vaccins et effets secondaires suivant l'immunisation

Partie 3: Immunisations recommandées

Partie 4: Agents d'immunisation active

Partie 5: Immunisation passive

Annexe: Noms abrégés des produits disponibles au Canada

Comparaison des effets des maladies et des vaccins

Site web du CCNI www.ccni.gc.ca

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Partie 2
Innocuité des vaccins et effets secondaires suivant l'immunisation

Contre-indications et précautions générales

Contre-indications
Précautions
Situations qui ne sont pas des contre-indications
Détermination des contre-indications et des précautions à prendre avant l'immunisation
Références choisies

Contre-indications

Une contre-indication est un état ou une affection qui accroît considérablement le risque de survenue d'effets secondaires graves si le vaccin est administré. En général, les vaccins ne devraient pas être donnés lorsqu'il existe une contre-indication.

Les trois seules contre-indications possibles des vaccins homologués au Canada sont les suivantes :

Réaction anaphylactique à un composant du vaccin (peut survenir avec tout vaccin)
- Un patient qui a présenté une réaction anaphylactique à un vaccin ou qui a des antécédents de réaction anaphylactique à un composant d'un vaccin ne devrait pas recevoir à nouveau le même vaccin. Ces patients devraient être adressés à un allergologue qui déterminera la cause précise de la réaction allergique, et évaluera quels vaccins devraient être évités et pendant combien de temps. Les réactions anaphylactiques aux vaccins sont rares (environ 2 pour un million de doses administrées) mais sont potentiellement mortelles. Tous les vaccinateurs devraient être prêts à intervenir en cas de réaction anaphylactique à un vaccin. Pour plus d'information, prière de consulter le chapitre Anaphylaxie : traitement initial en milieu non hospitalier.
Immunodépression importante (vaccins vivants seulement)
- Chez les patients qui souffrent d'un important déficit immunitaire, les vaccins contenant des bactéries ou des virus vivants peuvent causer de graves effets secondaires à cause de la réplication anarchique des virus ou des bactéries. Pour plus d'information, prière de consulter le chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.
Grossesse (vaccins vivants seulement) (voir le tableau 5)
- Si une femme enceinte reçoit un vaccin vivant, l'infection par la souche vaccinale du virus ou de la bactérie peut porter atteinte au fœtus. Bien qu'on ait confirmé qu'une telle possibilité ne survient que pour le vaccin contre la variole, les données sur l'innocuité d'autres vaccins à virus vivants chez les femmes enceintes sont très limitées. Les femmes ne devraient donc pas recevoir de vaccins vivants durant la grossesse à moins que le risque de souffrir de la maladie soit nettement plus important que le risque potentiel associé au vaccin. Pour plus d'information, prière de consulter le chapitre Immunisation durant la grossesse et l'allaitement.

Précautions

Une précaution est une mesure prise lorsqu'un état ou une maladie peut accroître le risque d'effets secondaires suivant l'immunisation ou peut empêcher le vaccin d'induire l'immunité. De façon générale, l'administration d'un vaccin est reportée lorsqu'un état ou une affection justifie la prise de précautions. Il existe cependant des cas où les avantages liés à l'administration du vaccin l'emportent sur les dangers possibles ou encore des cas où l'immunogénicité réduite d'un vaccin procure malgré tout des avantages importants à un sujet immunodéprimé réceptif.

Les précautions associées à chaque vaccin sont abordées en détail dans les chapitres consacrés à chacun des vaccins. Voir également le tableau 6 sur les craintes concernant les vaccins multiples.

Deux situations où des précautions doivent être prises méritent d'être examinées plus à fond :

Les personnes qui souffrent d'une maladie chronique sous-jacente ou qui sont immunodéprimées et dont la réponse aux vaccins peut être réduite.
- Même si la réponse n'est pas optimale, le vaccin peut apporter des avantages à ces patients, qui courent également un risque élevé de morbidité et de mortalité associées à une infection pouvant être prévenue par la vaccination. Pour plus de détails, prière de consulter le chapitre Immunisation des sujets immunodéprimés.
Les personnes ayant déjà souffert d'un syndrome de Guillain-Barré (SGB) dans les 8 semaines ayant suivi une immunisation.
- Des doses subséquentes du même vaccin ne devraient être administrées que si les avantages de la vaccination l'emportent sur le risque potentiel de récidive du SGB.

Comme il est indiqué au tableau 6, les enfants et les adultes souffrant de troubles neurologiques autres que le SGB ne risquent pas davantage de subir des effets secondaires après la vaccination, mais ils peuvent courir un plus grand risque de morbidité et de mortalité associées à des maladies évitables par la vaccination que les personnes en santé. Il ne faudrait pas éviter d'administrer les vaccins recommandés aux enfants ou aux adultes souffrant de troubles neurologiques. Pour plus d'information, prière de consulter le chapitre Immunisation des personnes atteintes de troubles neurologiques.

Tableau 5. Contre-indications de la vaccination et certaines précautions à prendre

Problème (voir la page indiquée pour plus de détails)	Type de vaccin
	Inactivé/sous-unitaire	Vivant
Allergie à un composant du vaccin	Contre-indication si le vaccin en question contient le composant particulier
Déficit immunitaire grave	Précaution	Contre-indication
Grossesse	Aucune	Contre-indication
Administration récente d'un produit sanguin contenant des anticorps	Aucune	Précaution
Administration récente d'un vaccin à virus vivant	Aucune	Précaution
Troubles hémorragiques graves	Précaution	Précaution

Situations qui ne sont pas des contre-indications

Certains soignants considèrent à tort un certain nombre d'états ou de situations comme étant des contre-indications de la vaccination. On peut ainsi rater la chance d'administrer un vaccin dont la personne a besoin. On trouvera au tableau 6 de l'information sur ces états ou affections.

Plus particulièrement, des maladies bénignes courantes (p. ex. infections des voies respiratoires supérieures, otite moyenne, rhume, diarrhée) ou une antibiothérapie concomitante n'inhibent PAS la réponse immunitaire et ne sont PAS une contre-indication de la vaccination. Presque aucune maladie aiguë, si grave soit-elle, n'entrave grandement la réponse immunitaire aux vaccins. Certaines personnes soutiennent que la survenue d'effets secondaires généraux peut compliquer la prise en charge médicale de l'autre maladie aiguë ou que des événements associés à la maladie aiguë peuvent être considérés par erreur comme des effets secondaires liés au vaccin. Ce sont dans les deux cas des préoccupations d'ordre théorique. Presque toujours, le risque potentiel est beaucoup moins important que le risque associé au fait de rater l'occasion d'administrer un vaccin recommandé.

Tableau 6. États ou affections qui ne sont PAS des contre-indications de l'immunisation

États ou affections	Commentaires
États ou affections concomitants chez le vacciné
Accouchement prématuré	Bébés prématurés répondent adéquatement aux vaccins utilisés durant la première année de vie ne courent pas un risque beaucoup plus grand d'effets secondaires. Immuniser selon le calendrier, conformément à l'âge chronologique de l'enfant. EXCEPTION : le vaccin contre l'hépatite B chez les nourrissons de < 2 000 g Mère négative pour le VHB : reporter le vaccin jusqu'à ce que l'enfant pèse > 2 000 g ou jusqu'à l'âge de 1 mois. Mère positive pour le VHB : donner des immunoglobulines contre l'hépatite B au bébé et la première dose du vaccin contre l'HB immédiatement après la naissance. Il aura besoin d'une 4^e dose du vaccin (voir le chapitre Immunisation des bébés prématurés).
Allaitement maternel	Après l'immunisation d'une mère ou de son enfant, il n'y a, durant l'allaitement, aucune réduction de la réponse de la mère ou de l'enfant aux vaccins aucune augmentation du risque d'effets secondaires chez la mère ou le nourrisson, après la vaccination de l'un ou de l'autre.
Grossesse (vaccins inactivés)	Tous les vaccins inactivés sont sûrs durant la grossesse et devraient être administrés s'ils sont indiqués.
Troubles neurologiques	Aucune preuve de risque accru d'effets secondaires suivant l'immunisation. Ces personnes peuvent courir un plus grand risque de complications de maladies évitables par la vaccination telles que l'influenza et devraient être vaccinées comme il convient. EXCEPTION : Précaution à prendre en cas de doses répétées d'un vaccin qui a été associé dans le temps à un épisode de syndrome de Guillain-Barré (apparition dans les 8 semaines suivant l'immunisation).
Cancer (vaccins inactivés)	Aucune augmentation de l'incidence de réactions indésirables à des vaccins inactivés. Les vaccins inactivés ne nuisent pas au traitement du cancer. La réponse immunitaire peut être plus faible que chez les adultes et les enfants en santé, mais toute protection conférée par l'immunisation est importante en raison du risque accru d'infection et de complications connexes.
Maladie aiguë mineure (avec ou sans fièvre de ≥ 39,5 ^o C)	Ne nuit pas à la réponse aux vaccins. Aucune augmentation du risque d'effet(s) secondaire(s) suivant l'immunisation.
Antibiothérapie	Aucun effet sur la réponse à la plupart des vaccins inactivés ou vivants utilisés au Canada. EXCEPTIONS Vaccin vivant oral contre la typhoïde : On devrait attendre 48 heures après la dernière dose d'antibiotiques actifs contre Salmonella typhi (pénicillines, céphalosporines, triméthoprime-sulfaméthoxazole, fluoroquinolones, azithromycine, tétracyclines). Le vaccin vivant atténué contre la varicelle peut avoir une moins grande efficacité s'il est administré en même temps que des antiviraux actifs contre les herpèsvirus. Si possible, interrompre les antiviraux actifs contre les herpèsvirus ≥ 24 heures avant l'immunisation et attendre 4 semaines après la vaccination avant de reprendre le traitement.
Convalescence à la suite d'une exposition à un agent infectieux	Ne nuit pas à la réponse aux vaccins. Aucune augmentation du risque d'effet(s) secondaire(s) suivant l'immunisation.
Test cutané à la tuberculine	N'importe quel vaccin peut être administré en même temps qu'un test tuberculinique ou après. Les tests cutanés à la tuberculine peuvent être administrés en même temps que des vaccins ou n'importe quand par la suite. Toutefois, le vaccin RRO peut inhiber la réaction tuberculinique et entraîner des résultats faussement négatifs aux tests si ceux-ci sont administrés dans les 4 à 6 semaines suivant la vaccination. L'effet d'autres vaccins à virus vivants tels que celui contre la varicelle et la fièvre jaune sur la réactivité à la tuberculine n'a pas été établi, et on ne peut pour le moment formuler aucune recommandation relativement au report du test tuberculinique.
États ou maladies concomitants chez un contact familial du vacciné
Femmes enceintes ou personnes immunodéprimées vivant dans le même ménage que le vacciné	Aucun vaccin vendu au Canada ne présente de risques pour les contacts familiaux des vaccinés. L'immunisation des contacts familiaux des patients immunodéprimés et des nouveau-nés assure une protection importante contre la transmission de maladies au sein du ménage. Il ne faudrait pas rater l'occasion de vacciner ces personnes.
Craintes concernant une allergie possible chez le vacciné
Intolérance gastro-intestinale aux œufs	L'incapacité de manger des œufs pour des raisons autres que les allergies n'est pas associée à une augmentation de la fréquence des effets secondaires, quel que soit le vaccin.
Enfant, pas encore exposé aux protéines d'œuf	Il n'y a aucune raison d'éviter d'administrer un vaccin recommandé. Il est très peu probable que ces enfants aient une allergie aux œufs qui soit assez grave pour qu'ils réagissent à l'infime quantité de protéines d'œuf contenue dans certains vaccins.
Antécédents d'allergies qui ne mettent pas en cause un vaccin ou un composant d'un vaccin	Il n'y a pas de danger à vacciner une personne qui présente les problèmes suivants : allergies non spécifiques allergies environnementales antécédents familiaux d'allergies administration d'une immunothérapie (désensibilisation en cas d'allergie) allergies à des antibiotiques couramment utilisés EXCEPTION : Les vaccins contenant de la néomycine et/ou de la polymyxine (voir le tableau 1, chapitre Considérations générales) sont contre-indiqués chez les personnes souffrant d'allergies à ces antibiotiques médiées par des IgE.
Craintes concernant une réaction indésirable antérieure
Antécédents de réaction locale importante après l'immunisation	Une réaction locale importante à un vaccin n'est pas associée à un risque accru de réactions locales à d'autres vaccins. Une réaction locale importante à la quatrième dose du vaccin DCaT-VPI-Hib n'est pas un prédicteur d'une réaction importante à la cinquième dose de rappel (DCaT-VPI), qui devrait être administrée conformément au calendrier. Dans d'autres circonstances, l'administration d'une dose répétée d'un vaccin qui a déjà provoqué une réaction locale importante peut entraîner une autre réaction locale importante. Mais il n'y a aucun risque accru d'effets secondaires généraux.
Convulsions fébriles	Les vaccins destinés aux enfants préviennent des maladies graves qui peuvent comporter un risque beaucoup plus grand pour la santé de la plupart des enfants que les convulsions pouvant être associées à une réaction fébrile après la vaccination.
Antécédents familiaux de réactions indésirables à des vaccins	Il n'a pas été établi que les réactions indésirables à des vaccins pouvaient être transmises. EXCEPTION : Des antécédents familiaux d'infections qui débordent les défenses de l'organisme ou de décès après l'administration d'un vaccin vivant peuvent indiquer la présence d'un déficit immunitaire grave héréditaire; on devrait écarter une telle possibilité avant d'administrer des vaccins vivants.
Craintes concernant la capacité de répondre à un vaccin
Inquiétude concernant l'exposition à un trop grand nombre d'antigènes	Cette inquiétude n'est pas fondée, compte tenu des faits suivants : Les vaccins utilisés aujourd'hui sont beaucoup plus purifiés que ceux qui étaient employés dans le passé, de sorte que même si des nourrissons ou des enfants reçoivent maintenant un plus grand nombre de vaccins qu'il y a 30 ans, le nombre total d'antigènes vaccinaux auxquels ils sont exposés est beaucoup plus faible aujourd'hui. La capacité du système immunitaire humain de répondre à des antigènes est énorme. Le système immunitaire des nourrissons peut répondre à environ 10 000 antigènes différents à n'importe quel moment. L'immunisation n'alourdit pas de façon importante la charge quotidienne d'antigènes étrangers même chez un bébé de 2 mois. Les vaccins administrés à l'âge de 2, 4 et 6 mois au Canada mobilisent moins de 0,01 % de la réponse immunitaire d'un nourrisson.
Inquiétude concernant le trop grand nombre d'injections	Une étude canadienne a montré que les vaccinateurs sont plus préoccupés par les injections multiples que les parents la plupart des parents acceptent les injections multiples si cela contribue à réduire les effets secondaires.

Détermination des contre-indications et des précautions à prendre avant l'immunisation

Chez tous les patients, on devrait déterminer s'il y a des contre-indications et des précautions à prendre avant d'administrer une dose d'un vaccin. Des listes de contrôle et des questions courantes sont utiles à cet égard. Seules quelques questions sont nécessaires : des exemples de questions se rapportant à deux situations sont présentées dans l'encadré (veuillez vous reporter au chapitre Méthodes d'administration des vaccins).

Références choisies

Centers for Disease Control and Prevention. An ounce of prevention... what are the returns? 2nd edition, 1999. URL : <www.cdc.gov/epo/prevent.htm>.

Ess SM, Szucs TD. Economic evaluation of immunization strategies. Clinical Infectious Diseases 2002;35:294-97. URL : <http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/ v35n3/011581/011581.html>.

Halperin BA, Eastwood BJ, Halperin SA. Comparison of parental and health care professional preferences for the acellular or whole cell pertussis vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal 1998;17(2):103-9.

Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS. F ive hundred live-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Analysis 1995;15(3):369-90.

US National Immunization Program. Guide to contraindications to vaccinations. URL : <http://www.cdc.gov/nip/recs/contraindications.htm#micro>.

Exemples de questions préalables destinées aux parents d'enfants qui doivent recevoir une dose d'un vaccin :

Comment votre enfant se sent-il aujourd'hui?
Votre enfant souffre-t-il d'allergies à des aliments ou à des médicaments?
Votre enfant a-t-il eu des problèmes avec des vaccins ou des injections dans le passé?

Si le vaccin à administrer est un vaccin à bactéries ou à virus vivants, ajouter la question suivante :

Votre enfant souffre-t-il de problèmes immunitaires?
Votre enfant a-t-il reçu des transfusions ou des produits sanguins au cours de l'année écoulée?

Exemples de questions préalables destinées aux adultes qui doivent recevoir un vaccin contre l'influenza :

Avez-vous déjà été vacciné contre l'influenza? Si oui, avez-vous éprouvé des problèmes après la vaccination?
Avez-vous déjà eu des réactions à des vaccins?
Vous êtes-vous déjà évanoui après une injection ou un vaccin?
Souffrez-vous d'allergies à des aliments ou à des médicaments?